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别忽视正向激励的能量(2015.11-04)

2015-12-22 11:07:09 来源:中国卫生
 
  文/陈海啸
 
  新一轮医改,国家投入越来越多,药品器械降价越来越多,但就医总人数,均次费用和总费用却不断创新高,特别是城市三甲医院更为明显。有数据证明,患者个人的总负担在医改不断取得成就时,也大幅度提高,看病贵问题在医改后似乎变得更为严重。如何实现对医疗费用的总额控制,防止医改成果被稀释,抑制不合理的费用和不合理的医疗行为已成为当前亟须破解的难题。
 
  据统计,2014年全国医疗卫生总费用已超3.2万亿元。全国三级公立医院次均门诊费用为267.9元,较去年同期上涨4.8%;二级公立医院次均门诊费用为176.3元,上涨4.9%。全国三级公立医院人均住院费用为12136.5元,较去年上涨3.3%;二级公立医院人均住院费用为5171.5元上涨2.5%。
 
  控费需要正向激励
 
  目前,在政府行政干预下,各地纷纷采用对医院和医生以降价、设限、取消、分离和惩罚等“负性行为”为主要特征的调控,另外,多地政府还通过加大医疗卫生投入总额和改变机制,鼓励优质医疗资源下沉,积极开展医疗保险支付方式等改革。
 
  由于费用总额的大部分或相当份额由国家或工作机构负担,导致医疗消费是一个极容易表现为非理性的市场领域。世界各国的经验告诉我们,医疗费用控制的复杂性、艰巨性和长期性,远远超出我们的想像。
 
  目前,控费措施绝大多数均是直奔主题采用“降、减、限、停”等“负性行为”,和一次比一次严厉的规章制度和法律法规。但在如何主动预防、鼓励帮助医疗机构和医生提高医疗效率,减轻医务人员工作的生理负荷,增加医务人员福利报酬,提高医疗质量防止医疗差错,减少医疗工作中的不必要环节或低价值工作,减轻对医务人员犯错惩罚等“正向性激励行为”,更看不到如何鼓励医院自身、医务人员来共同参与努力改善目前医院低效能的生产运作方式。
 
  当我们在尝试大量“负性行为”效果有限时,是否该引入更多“正向性鼓励行为”来达到控费效果呢?医疗行业是一个以医生和医疗机构为主体涉及社会多系统的服务性行业,医生和医疗机构是这个系统面对患者和百姓的终端,虽然国家医疗保险的筹资支付机制、卫生政策、药品等医疗用品的价格和流通方式等对医院和医生的行为会产生巨大影响,但医生和医疗机构是社会中的独立主体,他们在医疗费用的产生中担当着守门员的角色,最终费用的直接控制者。
 
  长期以来,人们对医生的角色重要性的认识是有的,但更多被认为是费用过高的制造者,或为自己利益容易损害病人利益侵或占国家资源的“坏人”,采用检“烂苹果”打“蚊子”办法来管制医生和医疗机构。这种基于“恶为先”规章办法,是很难调动医务人员和医疗机构的主观能动性和控费欲望的。因为病人权利是否能实现,能否如何提供高效、合理医疗的服务和药品,医疗服务费用等管理只有与医生和医院达成共识,国家的意志和病人愿望才可能更好、更容易实现,也只有医生和医疗机构能认识到合理的医疗费用支出才能保证自身利益可持续发展。
 
  以临床路径控费为例
 
  浙江省台州医院在过去10年中坚持以合理规范医疗行为为过程,构建强大的信息化系统,全面推行临床路径,提高医院运行效率,提高医务人员生产力,降低医院运行成本,提高医务人员福利报酬的综合性措施,并将上述理念和行动落实到医院运行的各个子系统中,着力构建综合立体的“正向”鼓励服务医务人员医院管理体系,实现了医疗费用降低,医疗质量提高,医院运行效率提高,医务人员薪酬福利提高的预期医改效果。
 
  台州医院应用临床路径的主要特色:
 
  服务诊疗行为,实时工作内容项目清单路径实时展示、关键质量节点实时提醒和监控。通过设计统一的临床路径表单,对病种标准用药、化验检查和治疗措施项目进行合理资源配置。
 
  风险和变异实时提醒监测,实现了多项临床工作防错防呆措施自动运用,如每日工作内容和术前或特殊检查治疗准备工作完整性自检、各类医疗信息危机值报告、高额医疗单项费用和总医疗费用超预期自动提醒、多项有创风险操作作业手册实时在线查阅。根据医疗流程的核心质量关键点设置相应的预警提示及防控、关键日程提醒、围术期用药提醒等,有效降低了临床工作中的非主观性医疗差错,减轻临床工作对医务人员记忆依赖。
 
  减少管理环节和成本,和谐医患关系。“看病有张流程表,步骤费用全知晓”的新型诊疗方式,使医务人员自我业绩评估和价值得以实现,患者清楚自身诊疗项目和诊疗费用。在路径下医护及时与患者沟通,配合治疗,不仅改善医患关系,更有利于提高工作效率。
 
  合理分配资源,有效通过智能化规划现有医疗资源和治疗程序,实现“同病同治”“统一”医疗费用,合理按排出院后随访计划和临床资料结累,挤掉过度和无效的医疗成分。
 
  截至2014年年底,台州医院已累计实施临床路径管理15万余例次,涉及30个科室、116个病种,占出院人次的40%,平均住院日从2008年的11.66天降到2014年的7.36天,而同期医院的手术例次,4类手术比例和危重症患者收治率却在升高。在医疗质量、住院时间、术前待术日、费用结构、就医体验等管理方面取得了良好效果。按保守估算,2014年其中4.5万例的住院总费用和平均住院日呈现不同程度的下降,平均每例住院总费用下降700元左右,平均住院日缩短1.5天,经路径管理病例节约总住院费用3000万元以上,全院节约住院床日超过10万床/日。同期医院结余和职工薪酬福利实现同步增长。
 
  鼓励和惩罚是管理中的两个基本手段,但鼓励做好人比打击惩罚坏人更容易促进社会的进步和事业的成功。台州医院通过着力构建服务临床一线的综合立体服务医务人员医院“正向”鼓励管理体系,提高了主动管控医疗费的动机和行为。
 
  (作者系浙江台州恩泽医疗中心主任)
 
  编辑 王朝君

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