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浙江:守门有方(2015.10-2)

2015-10-20 16:22:24 来源:中国卫生
 
  文/本刊记者 刘也良
 
  健康守门人如何守住门,是分级诊疗的抓手,浙江省看懂了这一点。
 
  签约服务 向下转诊真灵
 
  2012年9月,浙江省出台《关于推进全科医生签约服务工作的通知》,为全科医生签约服务搭起了政策框架。目前,这项改革已在浙江省所有县(市、区)全面推开。
 
  为了吸引患者与全科医生签约,浙江省规定,社区不仅优先就诊,而且优先转诊,每人每月10元的签约服务费,财政予以专项补助,很多地方,比如杭州市,在服务推出初期,签约服务费个人免费,而全部由市、区两级财政承担。
 
  签约医生公布私人电话,承诺提供24小时服务,不仅提供医疗服务,还提供健康服务,在完成本职工作基础上,还要开展政策宣教。
 
  但光是签约还无法满足老百姓的多种需求,必须为老百姓分类,为他们提供多层次的服务模式,真正实现以人为本。
 
  第一,杭州市江干区探索开展医养护一体化服务,辖区的社区全科医生与户籍居民自愿签订协议,根据居民需求整合各级各类医疗资源提供医病、养病、康复护理一体化的健康服务新模式。这些服务很好的解决了老年人,尤其是失能老人,面临的医疗、护理、健康管理、远程监测等各种各样的难题。
 
  第二,针对慢病患者,浙江省开展了联合门诊。所谓联合门诊,就是针对高血压、糖尿病等慢病人群,市县级医院与基层合作,使患者平时在基层就诊开药,严重时及时上转到上级医院,两级医疗机构的医生共同为患者服务,预约挂号、检查更加便利,实现慢病诊疗的无缝衔接。
 
  第三,很多患者担心在大医院治疗后,回到社区无法获得相应的病床服务,杭州市为这些患者提供了家庭病床服务。只要跟社区医生签约,社区医生就可以上门为转诊下来的患者建病床,患者在家里就能解决胃管鼻饲、导尿、深静脉留置针护理、家庭雾化治疗等后续治疗问题。
 
  这些服务让患者更加信任签约医生,有什么事儿都愿意在基层解决,转诊时愿意听取全科医生的建议,也愿意在大医院治疗后,返回社区接受后续治疗和康复。
 
  设立“中转站”打通路径
 
  为更好开展签约服务,浙江省注重资源整合和调配,为打通路径设立“中转站”。
 
  比如,杭州市江干区为了推出医养护一体化服务,在江干区人民医院建立了医养护一体化服务管理中心,作为区级医疗资源管理调度中心,指导全区的卫生服务中心工作,对签约之后的相关服务进行管理。
 
  该院作为区属二级医院,更容易在全区范围内跟社区卫生服务中心沟通协调,行动一致,抽调骨干针对难度较高的服务项目为基层提供技术指导。
 
  医养护一体化服务管理中心不仅要负责制定标准、流程、病人评估,还是医养护一体化的服务培训中心,负责签约医生的考核培训等。
 
  “作为区域内的龙头和枢纽,区属医院打通了上下级医疗机构的转诊通道,承上启下,通过整体资源整合,提高医疗质量、管理能力和诊疗能力。”杭州市江干区卫生计生局副局长俞亚光说。
 
  联合门诊也是如此,在绍兴,记者看到,市县级医院建立了慢病诊疗中心,在社区卫生服务中心设立了慢病防治首席医生,两个层级共同对病人实行管理,资源得到了整合和有效利用,服务不缺位,不越位。
 
  配套政策非常给力
 
  政策配套是签约服务的有力保障,有关部门给予提供了很多优惠政策。
 
  医保部门出台了社区首诊后转诊的签约居民医保报销的倾斜政策,增加了社区卫生服务机构的总额预付标准,避免这些机构因为服务人次增加而突破医保预付总额,保障了社区首诊能够真正落地运行。
 
  杭州市医保新政规定,职工医保参保人员签约后,如果经签约医生转诊到大医院,减免门诊起付标准300元;城乡居民医保参保人员签约后,减免当年度门诊起付标准,通过签约转诊至上级医院的,按社区报销比例结算,签约居民省钱了,提高了签约的吸引力。
 
  物价部门也制定了配套政策,杭州市家庭建床费提高到80元/人次,中级职称以下和副高级职称以上医务人员上门服务费分别提高到40元/人次和60元/人次,保证了基层医务人员有积极性去做签约服务。
 
  浙江省除了制定一套签约服务规范外,还推出了签约服务考核办法,办法规定,规范签约服务率纳入市政府对各县(市、区)的责任制考核指标中,将全科医生签约服务工作作为对市直属各基层医疗卫生机构绩效考核的主要指标,考核结果与签约服务费补助直接挂钩。
 
  这样的行政力度保证了签约服务不走过场,扎实有效。
 
  为了提高基层医务人员动力,社区卫生服务机构开展签约服务后,其上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围,根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。
 
  杭州市规定,签约服务费不列入签约医生的绩效工资总量,以增量的形式补给医生,充分体现签约医生的工作量和服务价值,医生的付出得到了一定的补偿。
 
  目前,杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心还在探索将签约服务绩效考核的部分权力下放给全科团队,由团队长根据服务情况对团队成员进行考核,并鼓励医生护士自由组队,打破网格化,让居民自由选择,从而提高竞争性。
 
  同时,信息化为签约服务插上“腾飞的翅膀”。杭州市江干区与浙江大学医学院附属邵逸夫医院合作开发了纳里医生、纳里健康等手机App系统,通过移动可穿戴设备,远程测量血压、血糖,并实施监控,医生第一时间进行干预,帮助签约医生和患者快速便捷的完成就诊、转诊,提供智能化、移动化、人性化的优质医疗服务。
 
  江干区还同华数传媒电视网络公司合作,针对老年人不会用智能手机,看电视比较多,通过电视就医养护模块帮助老年人了解签约医生服务,并提供健康信息服务等。
 
  再加上市民就诊卡诊间结算、全市统一的双向转诊平台、建立影像、心电、消毒中心等举措,信息化不仅实现了优质医疗资源的共建共享,提高了基层的医疗服务能力,而且使社区卫生服务中心腾出人手和精力,开展新的、任务众多的签约服务,从而增强了患者黏性,提高了信任度。
 
  全科医生制度落地问题不少
 
  签约服务任务重、责任大、难点多,只有通过顶层设计,解决了动力、能力、合力等问题,全科医生制度才能落地。
 
  签约服务必须解决付费问题,按照政策设计,签约服务费要由政府投入、医保和个人共同承担。在改革初期,为了保障这项工作起步,浙江省的签约服务费几乎全部由财政负担,这种方式存在不少问题。
 
  对于财政来说,这项投入是一个不小的压力。由于签约服务费目前还没有固化成为制度性投入,服务可持续遭遇挑战。基层医疗卫生机构在基本医疗、公共卫生、公益性任务等方面的原有补偿尚且不足,随着签约服务开展,工作量进一步增加,如果只是在存量上做文章,医务人员的实际收入减少,动力变小。
 
  除了政府投入外,医保也将是重要的付费方。签约服务要从重点人群向健康人群扩散,实现全人群管理,签约服务的内容也包括健康管理,这决定了保险方式必须改革,必须立即研究施行如何从医疗险跨越到健康险,为开展健康服务买单。
 
  由于全科医生只是费用使用者,而不是费用管理者,因此缺少帮助老百姓控费的动力和手段,管得好没有奖励,预防疾病节省的费用无法用于补偿,必须考虑二者如何统一。
 
  付费制度牵扯到一个深层次问题,那就是如何对医疗服务职能进行科学合理的梳理和评定。过去,由于公共卫生服务采取项目付费机制,投入固定,导致基层出现了轻医疗重公卫的现象,事实上,基本医疗和公共卫生都是基层服务不可或缺的重要内容,缺一不可。随着签约服务的开展,其服务内容和目标同基本医疗和公共卫生又出现了新的交叉和不同,必须把这几条线同医联体建设等拧成一股绳,捆绑起来,让所有服务一块儿走,实现既不重复收费,又不遗漏收费。
 
  也只有医疗服务评定的确定,科学付费,考核才能合理。
 
  在签约服务初期,为了吸引老百姓,考核主要以数量为主。引导部分医生倾向于签约健康人群,因为同样的补偿,付出相对较少,而重点人群的管理要付出更多的技术和精力,因此随着签约人数的增加,服务的拓展,如果考核不改进,必然导致不公平。
 
  这就需要针对不同人群采取不同的绩效考核机制,采取层级考核,不仅鼓励多劳多得,更要鼓励优劳优得,做得好要奖励,提高签约全科医生的收入。
 
  建立一套符合实际、科学合理的独有的全科体系,提升全科医疗服务能力也很关键。
 
  采访中,不少业内人士表示,目前的培训,包括传统的医联体模式,以专科为引导,虽有一定效果,但并不能完全符合更讲究综合性、更讲究健康教育和公共卫生的全科服务的需求。这需要全社会加强对全科医学的认识,确立全科医学在体系内的价值,让全科医生能够有足够的底气、足够的能力去为社区居民服务。比如,探索设立全科医生单独职称序列和考试题目,论文发表考察管理类文章,将社区定位为二级医院,提高职称配比等。
 
  “在探索符合医疗行业特色的人事薪酬制度时,专科医生更依赖技术,全科医生更依赖服务,因此,全科医生的价值要体现服务数量、质量和难度的不同”,杭州市卫生计生委基层卫生与妇幼保健处处长周华对记者表示。
 
  只有这样,才能为基层医务人员指明未来发展方向,吸引、留住人才在基层服务。
 
  分级诊疗需要所有人参与
 
  在签约服务开展初期,出现了一种现象,一些老百姓认为签约后,看病就可以打折优惠,或者基层就是帮忙挂大医院的专家号,这是对分级诊疗的误解。
 
  这说明对于签约服务的认识还没有形成社会共识,剃头挑子一头热,签约服务是做不好的。
 
  签约服务的发展和所面临的问题说明,分级诊疗单兵突进是不行的,基层问题是整个医疗行业面对的问题,也是全社会的问题,需要一系列相关保障支持,需要所有人的共同参与。还有医保拉大报销差距、提高患者医药费用实际报销比例、加大医保支付方式改革力度、探索实现上下级医疗机构药物使用对接、同民政合作实现医疗护理和养老一体化等也要同步推进,这也就是为什么浙江一直强调要“三医联动”,因为只有这样才能形成纵向和横向的协同一致,签约服务才能真正落地。
 
  “杭州的改革走到今天,是政府为民办实事的体现,政府强有力的推进,协调各部门支持,卫生当好牵头人。”周华说。这样才能实现签约与否服务不同,让医生愿意留在基层,主动提供服务,有能力保证服务的质量和效果,老百姓自愿主动接受服务,医患双方建立起牢固的信任感,分级诊疗才有望实现。

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