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政府手里有三种工具(2015.10-10)

2015-10-20 16:17:06 来源:中国卫生
 
  文/庄一强
 
  目前,全国很多地区都在探索建立分级诊疗制度,但改革的出发点有所不同,改革的成效和难点也会不一样。
 
  有些地方改革出发点是为了缓解老百姓看病难,让老百姓在家门口就能看病。这种从患者的角度推行分级诊疗的改革,要避免两种可能发生情形:由于医疗机构规划和设置等问题导致分级诊疗后患者看病更加不方便,或是尽管患者留在家门口看病,但基层的医疗能力不足,不能让患者看好病。如果出现这两种情况,那么改革方案就需要相应的调整和细化。
 
  有的地区推行分级诊疗时更多站在医院的角度考虑,目的是减少因无序就医而造成大型医院巨大的工作量,改变大医院不断扩容、小医院业务量萎缩的恶性循环。应该说这确实是分级诊疗要达到的目的之一,由于无序就医,大医院医生的工作量无限的增加、工作过于疲惫,导致医疗安全和服务质量受到影响,患者满意度不断下降,医患冲突频发。但现实来看,目前公立医院服务定价的机制并不利于分级诊疗模式的推进。由于公立医院服务的定价严重偏低,迫使公立医院采取“薄利多销”的经营策略,这需要以巨大的就诊量为基础。如果公立医院不转变经营思路,那么实施分级诊疗后患者的大量减少会对大医院的经济收入带来不小的冲击,这时大医院就成为分级诊疗潜在的障碍。
 
  当然,不排除也有地方政府部门是从官员政绩出发,把分级诊疗作为一项改革者的“面子工程”来抓,那么抱着这种心态的改革往往是走走形式、做做样子,不会取得实际效果。
 
  中国社会的治理特点,决定了政府往往是改革最主要的推动力量,具体到分级诊疗这项改革来看,政府(包括相关的政府部门)很可能是唯一的推手。那么政府作为改革唯一的推动者,它手中掌握着3种工具:行政手段、市场手段和价格杠杆。
 
  从各地的实践来看,行政手段显然是改革者使用最为“顺手”的工具。但需要注意的是,要避免地方执政者一味追求政绩,而在推进过程中急于求成、好大喜功。其表现往往是透过大量的行政命令,把患者硬性限定在基层首诊。当基层医疗服务能力没有相应提高的时候,客观上满足不了患者看病需求,行政手段强行推进往往会带来不良影响。
 
  除了行政手段外,政府还可利用市场手段,也就是通过医院之间竞争让患者“用脚投票”。另外,政府还可利用价格杠杆,在医保部门的配合下通过细化调整各级医疗机构的报销比例引导患者分流。要注意行政、市场和价格这3个手段必须要相互协调运用,不可偏废。
 
  推进分级诊疗必须要调动医院的积极性。分级诊疗要让老百姓获益,最终目标一定是实现诊疗格局的调整,因此调动医院积极性,争取医院的支持十分重要,这就需要我们倾听医院的呼声,尊重他们的诉求。而分级诊疗改革中大医院和小医院的诉求又是不一样的。
 
  对大医院来说,目前完全不愁没有患者,他们的问题恰恰是人满为患,医生工作压力大,服务质量也难以提高,老百姓越来越不满意。分级诊疗的实行,有望使大医院“升级转型”,从大病小病来者不拒,转变为只解决疑难杂症、增加高医疗价值患者的比例,打破过去“薄利多销”的模式,卸载过多的工作压力,把更多的精力投入到管理、服务以及教学和科研上。而与此相反的是,对于基层医院来讲困扰他们的问题是:在大型医院“双虹吸”的作用下,病人和优秀医生都往上走,基层医疗卫生机构门可罗雀,其维持运转也主要依靠政府财政投入和经费保障。对这些医院来说,如果分级诊疗把基层的病人留下来,其业务量和诊疗水平会相应提高,但必须对现有补偿机制和薪酬制度作出调整,使其付出劳动的增加能带来经济上的收益,只有这样才能真正调动基层医疗卫生机构的积极性,否则基层医院也宁愿安于现状。
 
  因此,调动医院的积极性,要充分发挥4个纽带作用。
 
  首先,经济纽带是动力。通过分级诊疗改革,城市中的大医院可以控制规模、减员增效,以县级医院为代表的小医院则可以增加病人量,从而提高技术能力和经济效益,也有利于留住人才。
 
  其次,技术纽带是核心。现在患者看病涌向大医院,最重要的原因是不相信基层医疗卫生机构的技术能力,因此实现分级诊疗迫切需要提高基层医疗技术。城市大医院可以通过医联体、专家下基层带教、出诊以及设备共用等形式和手段,向基层医院提供技术支撑,通过技术纽带三级医院也可及时筛选发现疑难病例增加自身经验积累,加强自身专科建设。
 
  第三,IT纽带是工具。目前科技发展和政策导向使IT技术在医院的应用已经十分普遍和成熟,今后可以在分级诊疗医院分工与合作中发挥重要的纽带作用,通过互联网实现远程医疗、远程会诊、双向转诊等,使整体的医疗资源利用效率得以提高。
 
  最后,行政纽带是方向。我国的公立医院是医疗服务的主体,因此卫生、医保等政府部门通过行政手段推进医疗机构之间分工协调,调节医保杠杆促进有序就医是十分必要的。但需要注意的是,行政纽带最终要通过另外3个纽带来发挥作用,一味注重行政推动而忽略了其他手段无疑是本末颠倒的。
 
  (作者系艾力彼医院管理研究中心主任)
 
  整理 姜天一

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