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县级综改 “点”尚未连成“面”(2015.09-2)

2015-10-20 15:12:26 来源:中国卫生
 
  近日,国务院医改办牵头,会同相关部门,组织有关专家,由部级领导带队,组成12个督查组,对有国家试点县的29个省开展督查工作。
 
  督查发现,在改革的重点领域和关键环节都形成了一些模式,只要能够“连点成面”,细化实化政策措施,就一定能将改革推向深入。但是,各地改革进展不平衡,各项改革任务进展也不平衡。由于改革时间尚短,配套政策还不完善,体制机制改革还需要继续深入推进,改革成效尚未充分体现。
 
  改革存在“肠梗阻”
 
  逐利机制不同程度存在。
 
  县级医院医药费用水平与人民群众期盼有一些差距,具体原因包括药品价格虚高问题比较普遍,县级医院取消药品加成后没有全部补偿到位,部分医院医务人员收入与业务收入间接挂钩等。截至2014年12月1日,全国66%的县(市)取消了药品加成,国家试点县基本已全面取消,10个省全面取消。
 
  县级医院债务负担较重。
 
  债务负担给医院正常运行带来较大的经济压力,也影响运行新机制的建立。造成这种现象主要有部分县级医院床位规模、设备配备和技术引入超越功能定位,财政投入落实不到位有两个方面原因。
 
  2014年,约有18%的试点县能够保障对县级医院基本建设和设备购置资金,超过60%的试点县政府全额保障离退休人员费用。各地普遍叫停了县级医院举借新债,山东、河北、安徽和陕西4省明确了县级医院债务的处理办法。
 
  改革的综合性有待加强,政策设计的可操作性需要进一步提升。
 
  改革距离“三医联动”的要求还有不小差距,最终影响了改革成效。县级医院体制机制改革进展不明显,支付方式对医疗机构的激励约束效果有限,药品生产流通、招标采购等方面改革进展迟缓。这些问题的出现,有些源于改革任务缺乏配套文件的支撑;有些源于存在现有政策障碍,地方在政策创新方面往往畏手畏脚。在医疗方面,需要解决两个方面问题:一是办医权力分散于多个部门,且都没有有效行使对医院的管理职能。二是县级医院经营管理自主权落实不到位;医保方面,需要解决两方面问题:一是支付方式改革所覆盖的患者数仍然有限。例如,在开展按病种付费的试点县中,只有24%的试点县按病种付费覆盖患者数占总住院人数的比例超过了10%。二是同一病种在不同地方覆盖的病例数量差别很大,医疗机构开展临床路径管理和按病种付费存在“挑肥拣瘦”,不利于控制费用;在改革药品招标采购机制方面,着力要解决两个方面问题:一是“一个平台、两个办法”,即基本药物和非基本药物在省级招标采购平台上采取不同的招采办法。二是药品招标与采购脱节,医疗机构降价动力不足。
 
  分类指导尚需强化,针对性有待提高。
 
  一些省份的试点方案没有做到分类指导,没有围绕省内不同区域县级医院面临的改革发展主要矛盾和矛盾的主要方面制定差异化的政策,也没有针对不同规模县级医院服务能力、管理水平和经济运行的不同特点制定有针对性的措施。
 
  组织实施机制尚未理顺。
 
  部分地方的机构改革尚未完成,工作还处于磨合过程中。一些地方改革由分管领导牵头,对调整利益格局怕承担改革风险,推动改革缺乏压力和动力。县级政府囿于权限,政策创新的空间有限。试点地区的改革主要着眼于解决两个方面问题:一是办医权力分散于多个部门,且都没有有效行使对医院的管理职能。二是县级医院经营管理自主权落实不到位。
 
  县级医院服务能力亟待提升,改革的技术和管理支撑不够。
 
  由于缺乏成本核算、临床路径、信息化等内部管理的支撑,不少体制机制改革在运行过程中并未产生理想效果。县级医院服务能力与群众需求还有较大差距,也影响了“基本实现大病不出县”这一改革目标的实现。
 
  确保10月底前全面推开
 
  (一)要坚持“三医联动”,增强改革的系统性和协同性。
 
  将县级公立医院改革纳入县域医改的总体范畴中,统筹谋划医疗、医保、医药3个方面的改革问题。坚持上下联动,进一步巩固基层医改成效,夯实网底,发挥县级医院的龙头带动作用,不断完善县域医疗卫生服务体系。坚持区域联动,以设区市为单位,统筹研究城市医院与县级医院、公立医院与专业公共卫生机构协同发展问题。坚持内外联动,将公立医院体制机制改革与外部政策调整、政府职能转变等结合,同时推进社会办医。
 
  (二)以建新机制为重点,完善县级医院改革配套政策。
 
  全面取消药品加成打响了县级医院破除以药补医的“第一枪”,要巩固和扩大改革成效,将改革向纵深推进,必须不失时机全面推动补偿机制、价格调整、药品采购、医保支付、人事分配、法人治理、监管机制等体制机制综合改革,中央层面要在总结地方经验的基础上,围绕建机制制定更具可操作性的配套政策。
 
  (三)明确功能定位,完善县域医疗卫生资源配置。
 
  明确县域内各级各类医疗机构在提供基本医疗服务方面的责任,在此基础上进一步完善县域内卫生资源规划并向社会公开,加强区域规划的约束引导作用,纠正制止盲目扩大建设规模和负债建设势头。以县级医院功能定位为基础,确定县级医院的床位规模、建设标准、设备配置标准、人力资源配备标准和专科发展要求,做到“五配套”。以县级医院为龙头,推动建立县级医院与乡村基层医疗卫生机构之间的分工协作机制,不断完善县域医疗服务体系。
 
  (四)加强县级医院能力建设。
 
  紧紧围绕降低患者县域外就诊率、实现“大病不出县”为目标,加快推进住院医师规范化培训,创新卫生人才使用评价,制定更加符合县域医疗卫生发展状况的职称评定办法。制定县级医院专科能力建设规划,将县外转出率较高的临床薄弱专科作为建设重点,在对口支援、人才培养、人才引进、信息化建设、临床路径管理等方面形成政策的叠加效应。出台有利于吸引人才在县级医院工作的优惠政策,研究设立专科特设岗位,合理确定财政补助标准,由中央和省级财政支持,加强县级医院人才队伍建设。发挥基本医保对医疗机构行为和患者就医选择的调控作用,主要做法有3个方面:一是调整报销政策。包括拉开不同等级医疗机构政策范围内报销比例的差距和起付线差距,对双向转诊病人不重复计算起付线等。二是改革支付方式。在明确县乡医疗机构功能定位的基础上,从部分病种起步实行分级诊疗,围绕病种明确诊疗规范、转诊标准和报销政策,探索通过实行定额付费引导患者在基层就诊,实行总额预付引导县级医院下转病人。三是实行约束性措施。青海省明确参保患者需住(转)院的,在统筹地区内实行逐级上转程序,转诊审批是患者办理住院手续和医保基金结算的必要依据。调查发现,64%的试点县患者县域外就诊比例已控制在15%以内;48%的试点县在10%以内,基本达到大病不出县的目标。
 
  (五)理顺领导体制和工作机制,切实落实责任。
 
  要进一步发挥省级政府的改革统筹和政策创新作用,围绕中央顶层设计出台更具有针对性和可操作性的改革实施方案,建立省级层面的督导考核制度。要充分调动地市级政府组织推动改革的积极性,在价格调整、药品采购、收入分配、医保管理体制改革等方面赋予地方更多自主权,鼓励设区市组织所辖县(市)突破现有政策藩篱,大胆探索,为改革创造经验。试点县政府一把手要亲自抓、负总责,分管领导同志要具体负责,切实将各项改革措施落实到位。国家卫生计生委、财政部、国务院医改办要会同相关部门建立督促检查和考核问责机制,及时发现问题,完善政策,对改革措施落实不到位的地区,要收回有关补助资金。
 
  (六)加强培训和宣传。
 
  在全面推开县级公立医院综合改革政策文件出台后,要及时对省、市、县各级政府和相关部门、县级公立医院院长开展政策培训,同时围绕政策实施加强技术培训,明确各项改革的操作办法,提升改革者落实政策的能力。要通过舆论宣传,一方面让医务人员切实理解改革,支持改革,提升参与改革的积极性;另一方面合理引导各方预期,营造有利于改革拓展和深化的社会氛围。同时不断总结挖掘县级公立医院综合改革的典型经验并予以宣传推广。
 
  (本文系国家卫生计生委体改司提供)
 
  编辑 王朝君

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