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利益调整要十分注重“稳”字(2015.09-4)

2015-10-20 15:09:59 来源:中国卫生
 
  文/安徽省卫生计生委主任 于德志
 
  作为国务院医改办确定的4个综合医改试点省之一,安徽省今年4月1日开始启动城市公立医院改革。在城市公立医院改革方面,安徽的策略是同步推进3项改革,即在取消药品加成的同时,调整医疗服务价格和启动药品带量采购。
 
  自2009年开始,我省启动了基层医改,6年来医改工作持续深化和完善。2012年全面启动了县级公立医院改革,今年4月又启动了城市公立医院改革,公立医院改革全面启动。改革中,安徽省全面取消药品加成并实施了配套改革,并以药品零差率为切入点,转换公立医院运行管理机制。
 
  在药品带量采购方面,我省实行的是“16+1”组织模式,16个地级市加一个省级医疗机构分别组成采购联合体。省级的招标价作为医保的支付价,然后各采购联合体,用采购数量大换取折扣收入,现在看来带量采购大部分的市已经完成,基层医疗卫生机构药品整体降幅是10%左右,县级以上城市医院可降20%左右。在带量采购中,该省把药品分为单品种谈判和打包批量采购,大幅压缩了配送企业。在这个过程中,也遇到一些困难和问题,但总体比较平稳。
 
  同时,我省还推出4个严控。
 
  一是严控药占比。改革前,药品占比占医疗总费用的40%,改革实施2个月后,下降了7个百分点左右;二是严控耗材占比,目前耗材价格畸高、临床滥用的问题严重,药品问题解决以后,耗材问题开始浮出;三是提高医务人员人力成本支出占医院总支出的占比,该省打破了原有工资总额对医院收入分配的束缚,用提高人力成本支出的占比来调动医务人员积极性。安徽省之所以这么做,是因为工资总额和现有编制、岗位相联系,而现在编制太少,岗位数少,工资标准低,不利于调动医务人员积极性;四是严控城市大医院的诊察时间和诊察数量,我们称为“双限”,就是限时限号。该省规定,一名专家一上午挂号不能多于25个号,每位患者就诊时间平均不少于10分钟。提出限时限号,是要改善患者的就诊体验,在一定程度上保证医疗质量,同时为推进分级诊疗形成倒逼机制。
 
  三个同步和四个严控,都是为了转换医院的运行机制,改变医务人员和医院不合理的逐利行为。逐利是必要的,但不合理、不规范的逐利必须取消。安徽省在改革过程中,始终把握两个基本原则。第一个原则:患者的费用负担不增反减,即改革不能增加患者的费用负担;第二个原则:医务人员的收入不减反增,若医改伤及了医务人员的积极性,改革就不会有可持续性。说到底,改革的落脚点是落在改革现有医院的管理行为,改革医生的医疗服务行为。改革的起点是政府的政策。“制度决定行为,行为决定绩效”。很多时候,是制度引导了医院和医务人员,从而产生了大处方、滥输液的问题,医患关系才会紧张,这是问题的制度根源。
 
  改革的起点一定是现行的规则、政策。所以,改革中要牢牢把握这两个基本原则。比如,我们在调整价格的时候,事先反复测算,哪些调整病人会受益,哪些调整病人肯定会增加负担。改革的前一周召开新闻通气会,告诉大家,慢性病的复诊病人不要到城市大医院看病,去了不值得。我们抽查了100个常见病种的住院费,住院病人的费用负担基本上都有所下降,下降的幅度不一样,平均下降200多元。另外,该省还测算了带量采购之后有效收入增加有多大的空间,对医护人员能产生多大激励。这两个原则得到了有效遵循。
 
  我们希望在改革中逐步建立5项制度:
 
  第一,建立以医疗联合体预约诊疗为切入点的分级诊疗制度。安徽的情况和很多地方不太一样,安徽以农村人口为主,我们强调县级建立医共体,把更多病人留在县里,如果做到80%~90%的病人不出县,分级诊疗制度也就基本建立起来了。
 
  第二,以规范技术使用、合理控制费用为特点的临床路径和支付制度。医改中,全社会都在关注控制费用、排队、挂号等问题,而忽略或者对医疗质量不够重视。我认为,医改要让老百姓的钱花得值,也就是医疗费用要有医疗质量保障,这需要规范技术使用,合理控制费用。目前有片面强调费用下降的苗头,所以要推进合理支付制度改革。国外支付制度和临床路径是以最低成本保证医疗质量的工具、管理方式,不是单一降费用。
 
  第三,信息化支持下的现代医院管理制度。现代医院离不开信息化,要用信息化推进医院精细化管理。
 
  第四,医疗服务信息社会公开制度。现在医院也公开一些信息,但老百姓关心的信息少。要解决信息不对称的问题。该省拟定了医疗服务信息公开制度,正在征求医院的意见。
 
  第五,构建共同减轻病人痛苦的和谐医患关系。现在每个病房、每位患者和护士每天只见几次面,只沟通几分钟。大医院的护士非常累非常辛苦,医患沟通严重不足,我们希望在这方面做出探索和推动。
 
  安徽省城市公立医院改革今年4月1日启动到6月底,我们监测得到的核心指标都是正向的,初步实现了改革初衷,5项制度正在逐步建立。此外,人事制度改革、重点监控药品目录也在研究当中,今后该省还会陆续出台一些比较具体的改革政策。这是安徽省城市公立医院改革的基本思考和实践。
 
  在安徽的医改中,我们还对医改政策做了两次较大的调整,一是在今年年初取消了收支两条线的做法,即对基层医疗卫生机构在一类公益单位保障的基础上,实施二类公益单位的分配,进一步提高了医务人员积极性。二是适时调整县级公立医院的诊察费收费标准。在调整医疗服务价格前,安徽省做了一次系统调研,发现2012年改革时做的价格调整,即增设诊察费每门诊人次35元,县级公立医院基本没有执行,全省105个县的144家县级医院只有一家医院在收取诊察费,其他医院都不敢收取。这是因为当时城市公立医院的诊察费只有10元~20元,而县级医院要收35元,形成了价格倒挂。价格倒挂造成了与分级诊疗政策意图相反的逆向调整,到城市公立医院看病反而更便宜,群众不到县级医院看病了。这次调研中系统研究了城市公立医院改革和县级公立医院改革的关系,把县级公立医院门诊诊察费价格下调,纠正了城乡医疗服务价格倒挂的现象。
 
  安徽省中部地区欠发达,受方方面面的限制,改革正在积极推进中。我认为有两点需要特别强调:第一,要遵循3个规律,医学规律,市场规律,社会规律。医改是社会实践,就要按规律办事,改革措施不可违背规律,如果违背就要受到很多教训,就要花很多时间去完善。第二,改革不要急于求成,尤其是医改。医改最核心的问题是利益调整,利益调整要潜移默化,要一步步推。医改处在攻坚阶段,今后的路还很漫长。欧美国家医改经历了六七十年的过程,我国的医改从2000年开始,到现在才15年时间。在社会保障制度不健全的情况下进行医改更加困难。本轮改革从2009年到现在6年时间,我们要做那么多事情,必须有个重点选择,路径安排。希望一步一步的走,让各方有个理解、接受、配合的过程。走稳了,走好了,中国的医改才会加快推进,否则就会出现问题。
 
  整理 姜天一

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