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公立医院改革难点如何突破(2015.09-6)

2015-10-20 15:08:26 来源:中国卫生
 
  文/浙江省卫生计生委主任 杨 敬
 
  “五环联动” 公立医院改革全覆盖
 
  自2011年以来,在国家卫生计生委的支持下,在浙江省委、省政府的领导下,我省在两年半时间内,自下而上实现了省、县、市三级公立医院综合改革全覆盖。2011年年底,首批6个试点县(市)率先启动,到2012年年底所有县级公立医院全面启动。2013年年底,10个地级市(除杭州市外)启动了市级医院改革。2014年4月,启动了省级和杭州市市级公立医院综合改革。
 
  明确主线,全面破除以药补医。围绕破除以药补医这条主线,加强顶层设计,注重政策配套,“五环联动”整体推进。
 
  一是除了中药饮片外,所有实行药品零差率销售。
 
  二是合理上调诊察费、护理费、治疗费、手术费等医疗服务收费标准。药品加成取消后,主要通过调整医疗服务收费补偿,调价总量不超过药品差价的90%。各地及时调整医疗服务项目医保支付标准,对由于调价造成的医保基金赤字,财政兜底保障,确保患者个人医药费用负担基本持平。
 
  三是逐步推进医保支付方式改革,全面推行总额控制措施,开展按病种、按人头、按服务单元、按床日付费等改革试点。
 
  四是政府加大财政投入,保障公立医院基本建设、离退休人员费用和政策性亏损等支出。
 
  五是强化医院内部运行与监管。对于取消药品加成后10%的收入差额,由医院通过改进内部管理自行消化,倒逼公立医院加强成本核算、预算管理和绩效考核,建立健全经济运行新机制。
 
  重心下移
  大力推进优质医疗资源下沉
 
  自2012年年底以来,根据浙江省委、省政府统一部署,该省深入开展“双下沉、两提升” (医学人才和城市医疗资源下沉、提升县域医疗服务能力和群众满意度)工作,把优秀的医务人员、优质的医疗服务和先进的管理理念输送到基层,促进医疗卫生工作重心下移。
 
  截至2014年底,全省69家县级医院分别与省、市级三甲医院建立了紧密型合作办医关系,覆盖近2/3的县(市、区)。合作后的县级医院“借梯攀登”“补足短板”,服务意识、学科建设和管理水平全面提升,门急诊和出院人次及手术台次均大大超出全省县级医院平均水平,县域内就诊率提高近5个百分点。
 
  今年,浙江省委、省政府又两次召开专题会议,省委书记、省长亲自动员部署,要求今年年底前实现城市医院优质资源下沉县(市、区)全覆盖、县级医院优质资源下沉乡镇全覆盖,切实构建省市县联动、县乡村一体的公立医疗机构服务格局。
 
  同时,下发了促进资源下沉长效机制建设的政策意见,重点推动城市医院与县级医院建设发展共同体、利益共同体,着力形成有产权纽带的合作办医关系,促进优质资源下沉常态化、可持续。目前,有5家省级医院盘活存量资金2.8亿元,下沉到地方开展合作办医。
 
  着眼长效
  积极开展分级诊疗试点
 
  浙江省政府办公厅下发《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》和《关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》,制订了分级诊疗实施方案和分级诊疗服务规范,在温州、绍兴开展合作办医的24个县(市、区)分3批启动分级诊疗试点,通过实施差别化医保支付制度、加强县乡村卫生一体化建设、推进责任医师签约服务和基层首诊,构建有序就医秩序。
 
  建立了浙江省预约诊疗服务平台,为广大群众提供高效便捷的预约诊疗服务,截至2014年年底该省累计注册用户337万人,预约成功率达70%。杭州市开展了医养护一体化签约和责任医生签约服务等工作,开展签约服务的社区卫生服务机构门急诊总人次同比增长7.51%,其中签约对象就诊人次占22%。2014年,该省城市医院门急诊量占比首次出现下降,扭转了连续几年来的上升趋势。
 
  激活外力
  加快发展社会力量办医
 
  积极发挥浙江省民营经济发达、社会资本活跃的优势,充分激活公立医院综合改革的外部推力。2014年,浙江省政府出台促进健康服务业发展的实施意见,将健康产业列入全省重点发展的七大万亿产业;省级有关部门放宽市场准入,制定出台医师多点执业、中医药健康服务、健康信息服务业发展等配套措施,切实优化社会办医发展环境。各地通过建立社会办医部门联席会议、成立民营医院协会、探索医疗卫生PPP等措施,大力支持民营医院发展。
 
  2014年,浙江省社会办医签约项目190个,涉及床位2.8万张、投资额258亿元,非公立医疗机构床位数占比提高至17.52%。今年,省政府工作报告中提出要开展“做强做优公立医院、放开放活社会办医”改革试点,并纳入省委、省政府全面深化改革年度重点项目。目前,正在研究制定指导性意见,拟选择部分有条件的市、县开展改革试点。
 
  创新机制
  完善药品集中采购工作
 
  根据国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见,省政府办公厅下发《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》,坚持以省为单位集中招标采购,允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购,鼓励公立医疗机构直接与药品生产企业进行价格谈判,形成医疗机构自主采购、医保支付标准挂钩、政府阳光监管的新模式。7月1日,杭州、宁波、温州、绍兴等4个城市公立医院改革试点地区及省级公立医院将先行先试。
 
  浙江省公立医院综合改革实施以来,以药补医机制彻底取消,医疗服务价格体系趋向合理,医保支付制度改革合力加快形成,财政保障机制进一步加强。改革后,各级医院运行总体平稳、患者负担没有明显增加,医保支出增长能承受,基本达到了预期效果。通过2014年与改革前的2011年相比,主要体现在:一是人民群众得实惠。全省公立医院药品占比下降8.7%,门急诊和住院均次费用年均增长4.5%、4.5%,低于该省历史增长趋势;药品占比下降8.7%,耗材和检查收入占比基本没有增加。医疗费用个人自负比例连续3年实现零增长。二是医疗服务得提升。公立医院门急诊和住院人次年均增长9.3%、12.1%,业务收入年均增长16.2%。各级财政对公立医院补助年均增长17.6%,2014年达到了96亿元。三是医务人员得鼓舞。在门急诊量和住院人次大幅增加的同时,全省公立医院职工平均收入年均增长达10.3%,2014年达到了11.9万元。
 
  政策需要继续完善
 
  目前改革存在的问题,一是公立医院改革尽管起步早,但医院收支结构仍不合理,过度医疗、过度检查、过度用药的现象仍存在,控费压力大。二是现代医院管理制度、人事薪酬制度、绩效评价考核机制等体制机制改革涉及面广,需要协调的部门多,推进力度仍需加大。三是医疗资源配置仍不合理,基层医疗卫生服务能力是一个短板,构建分级诊疗制度任务还很重。四是医保支付方式改革进展不够快,城乡居民医保实际报销比例仍有待提高,医保基金的支付压力和运作风险加大,“三医联动”改革还需加强。五是部分药品和医用耗材价格虚高现象仍突出,医药生产流通领域整合度不高,医药购销领域商业贿赂治理的压力仍然不小。
 
  下一步,改革举措和思路主要围绕这样几方面:一是合理配置医疗资源结构。二是建立现代管理制度,重点是公立医院法人治理结构、编制管理、人事薪酬制度、目标管理和绩效考核、医保支付机制等领域。三是进一步改革以“检查、耗材和设备补医”机制,完善医用耗材集中招标采购,探索开展高值医用耗材零加成试点。四是深入推进“双下沉,两提升”工作。五是落实社会办医扶持政策,支持并规范社会力量和公立医院以特许经营、公建民营、民办公助等多种形式合作办医。
 
  整理 刘也良

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