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安徽改革改了啥(2015.09-7)

2015-10-20 15:07:03 来源:
 
  文/本刊记者 刘也良 冯立中
 
  作为深化医改综合试点省份,2015年4月1日,安徽省全面推进城市公立医院改革启动,安徽省医改在哪些方面有了突破,还有哪些难题待解?本刊记者对此进行了采访。
 
  取消药品加成全省铺开
 
  城市公立医院改革是医改中的硬骨头,也是此次改革的重点。
 
  安徽省城市公立医院改革的核心就是要转换公立医院以药补医的运行机制,实现公益性的全省铺开。自2015年4月1日起,安徽省100家二级以上公立医院全部取消药品加成,其目的就是要让老百姓得实惠。
 
  安徽医科大学第二附属医院党委书记都鹏飞向记者详细分析了医院改革3个月的数据变化。
 
  据都鹏飞介绍,2015年第二季度和2014年第二季度同期相比发现,医院门诊量门诊药品收入增长率仅为0.94%,住院病人药占比下降了8.43%,医院总药占比下降了6.63%。
 
  都鹏飞说,医院每位病人的门诊费用增加了0.3元,出院病人费用减少了256元。
 
  8月3日,安徽省卫生计生委向社会通报的该省城市公立医院改革第一份季报数据,也呼应了这一结果:100家城市公立医院门急诊、住院次均药品费分别为109.9元、3230.6元,同比分别下降5.9元、513.1元,住院次均费用环比下降187.1元。
 
  从以上数据不难发现,在医院就诊人次增加的情况下,医院药品收入已达到零利润。
 
  联动调价补偿难题待解
 
  取消药品加成后,公立医院最关心的是补偿机制的建立问题。按照安徽省的设计,调整医疗服务价格是其中的一项重要措施,从而体现医务人员技术含量的高低。
 
  安徽省降低了高值医用耗材、大型医用设备的检查治疗价格,CT、磁共振和超声设备检查在现行价格基础上各降低10%。提高诊察费、手术费、治疗费、护理费及部分中医服务价格,一般手术价格提高35%,疑难手术价格提高50%。
 
  同时,知名专家门诊诊察费由20元提高至50元,专家由5元~10元提高至20元,普通门诊由5元提高至10元,从而平衡医院收支。
 
  根据基础测算结果,取消药品加成同步实行新的医疗服务价格后,患者就医费用结构中,花在药品、耗材和检查上的钱会有所减少,花在诊察、治疗、手术和护理等方面的钱会有所增加,但是总体就医负担不会增加。
 
  安徽省的调价有一个特点,就是充分考虑到上下联动机制,促进分级诊疗。
 
  据了解,安徽省对不同级别医院实行分级定价,二级医院和三级医院之间保持10%~20%的价差,2015年7月15日,安徽省又出台了《关于完善县级公立医院诊察费价格的指导意见》,将县级公立医院西医普通门诊诊察费由每人次35元降低为5元左右,专家门诊由每人次55元降为10元左右。
 
  不过这对于县级公立医院来说,必然加剧了补偿的困难。
 
  芜湖县医院院长刘修桃告诉记者,在此次调价前,医院实际补偿就是不足的。医改之初,为了不增加病人负担,诊察费提高后的大部分由医保支付,但是受制于资金压力,新农合不是直接支付,而是采取考评考核,根据考核结果支付,这导致很多医院经常拿不到医保报销的这笔钱,甚至不扣钱就不错了。
 
  因此,安徽省卫生计生委主任于德志强调,改革是个过程,医疗服务价格的调整还需在实践中不断体验和尝试,进一步完善。
 
  全省推广带量采购
 
  与调价同步,安徽在全省推广了带量采购。
 
  所谓带量采购,就是政府利用药品集中配送,以数量换取药品买入价格的下降,这在商业上是惯常使用的做法,有人称之为返点,也就是常见的市场现象:多买可以打折。
 
  目前,大部分地市已经完成了带量采购,药品采购金额整体降幅10%左右。
 
  在带量采购方面,芜湖市走在安徽省前列,早在2011年,芜湖市就开始了带量采购尝试。据芜湖市药品医用耗材管理中心主任冯英介绍,芜湖改革后,政府受益减轻了财政压力,医院因为药品零差率销售导致的政策性亏损得到了补偿,连带使医生得到了公开合法的阳光收入。大型药品配送商通过中标后的薄利多销,以价换量,占据了稳定的销售市场。芜湖市把增值服务费分期下拨给医院,多退少补,加强了对医院的管理,控制了医疗费用的支出,降低药占比,提高了群众满意度。
 
  通过这样的改革,药品配送行业将迎来新一轮的优化整合,一些中小企业被迫退出市场,受到冲击,那么,政府必须考虑的是,这些中小企业人员的出路面临的实际生活困难,这也是很多人关心的问题。
 
  医院实行限时限号
 
  在此次城市公立医院改革中,安徽省还实行了限时限号政策。
 
  限号即知名专家门诊每半天诊疗人数不得超过20人,专家不超过25人,普通门诊不超过38人,限时即知名专家门诊病患每人看病时间不少于10分钟,专家门诊不少于10分钟,普通门诊每人不少于6分钟。以提高医疗质量,改善就医体验。
 
  根据安徽省测算,今年第二季度100家医院门急诊、出院人次同比增速分别下降9.7%、9.6%,专家、普通医师平均接诊时间同比分别增加6.2分钟、2.6分钟。
 
  安徽医科大学第二附属医院内分泌科主治医师叶景璐告诉记者:“限时限号后,很多病人对服务的反馈良好。”
 
  限时限号毫无疑问地影响到多方利益,但此次政策实施之所以没有出现较大波动,是因为政策实行之前,安徽省对改革可能遇到的问题提前进行了分析预测,想得比较周密,应对措施全面。以安医二附院为例,医院增加了门诊应诊医生和诊室,叶景璐所在的内分泌科诊室从原来的2个增加到了3个。在9时~10时这段时间里病人最多,查过房的病房医生全部下门诊,帮助解决问题。预约诊疗,采取支付宝等方式,将预约精确到时段。高峰时段在病房设置电脑门诊挂号系统,有些病人门诊挂不上号,可以到病房去看。职能部门轮流在门诊值班,帮患者解决问题,门诊每位专家配助理,专门操作电脑,提高效率。
 
  限时限号使医生的劳动强度有所规划,趋于稳定,减号不减钱。叶景璐表示:“今年4月奖金比上个月增加了几百元,收入从5000多元变成了6000元,主要是门诊诊疗费增加了。”
 
  医联体的作用
 
  安徽省还探索建立了多种形式的医疗联合体,医联体最先从安徽省儿童医院联合体开始。
 
  2014年8月15日,安徽省儿童医院与省内各级妇幼儿童医疗机构共同组成医联体,截至2015年3月19日,医联体成员单位已扩展至38家。目前,儿科医联体内的合作模式分为紧密合作型、技术支持型、全面托管型3种。
 
  儿科医联体建立时间虽然不长,但是效果却非常明显。
 
  通过医联体,基层的孩子得到实惠,看病方便了,在大医院限号情况下,挂不上号的患者可回到社区就诊,而基层急诊患儿比以前入院转院更加便利,在家门口就能享受三甲大医院的高水平服务,得到了患儿家长的赞许和认可。
 
  据合肥市井岗社区卫生服务中心主任曾萍介绍,2015年4月,中心正式加入儿科医联体,双方实行紧密合作,共建社区病房。借助畅通的医联体转诊绿色通道,中心有50多名患儿转到省儿童医院,转诊率达到90%,同时下转患儿30人。
 
  而对于安徽省儿童医院来说,医联体缓解了医院门诊量的压力。省儿童医院诊治结构发生了很大变化,门诊增长速度放缓,截至2015年5月,成员单位到省儿童医院的门诊患儿由参加医联体前近10万人次,下降到6万人次。
 
  而与此同时,转入省儿童医院的危急重症、疑难杂症患者比例上升,截至2015年7月,共有1265名患儿通过医联体绿色通道和“120”转院至安徽省儿童医院住院救治,其中危重症患儿948名,经过抢救全部转危为安。
 
  安徽省儿童医院院长金玉莲说:“过去,医院专家被普通门诊耗费了大量精力,医疗水平难以得到有效提高,医联体使专家可以腾出精力救治疑难杂症和急危重症患儿,这是我们该治疗的,这对于提高医院学科竞争力非常有好处。”
 
  基层医改怎么办
 
  要想实现分级诊疗,引导患者到基层就诊,关键是要提高基层医务人员服务水平。
 
  首先,安徽省在此次医改中,试行了村卫生室“标准处方”改革。村卫生室医生接诊的都是一些小病,如果没有必要的限制,在利益的诱使下,可能会产生药物滥用、超量输液、小病大治等行为。安徽省设计了一个处方集系统,遴选出50种基层常见的门诊疾病,并根据疾病的症状设计出推荐用药名录,由医生根据病人症状选择使用。
 
  其次,一年前,安徽省推出举措,大胆公开公布临床输液 “负面清单”,明确提出输液的8项指征,并列出上呼吸道感染、小儿腹泻等门急诊常见不需输液的53种疾病名单,整治滥用输液现象。一年后的今天,安徽省基层输液数量有了大幅度下降,2015年上半年比去年同期,普通输液采购量下降了29.7%,取得了历史性的效果。
 
  芜湖县陶辛镇卫生院院长崔精敏告诉记者,卫生院与去年同期相比,病人输液数减少了20%,上呼吸道感染输液数减少的尤其多。
 
  为了规范技术使用,安徽省正在建立合理控费的临床路径和支付制度。每家县级医院至少要探索100个病种的临床路径,按病种付费,提升县域服务能力,保证医疗质量。在待遇上,基层医疗卫生机构要打破大锅饭的固定模式,调动医务人员积极性。
 
  为此,安徽省改革强调取消收支两条线,财政部门按编制内实有人数全额核定人员经费,除了保证医务人员固定收入外,剩下全部以奖金形式挂钩分配。
 
  芜湖县是安徽省内取消收支两条线比较早的县,崔精敏告诉记者,陶辛镇卫生院以前收入的30%用于工资,40%用于福利,30%用于卫生院发展,2013年卫生院开始收支结余自主分配,70%用于奖金发放。
 
  对于村卫生室,安徽省详细制定了配套考核和总额付费政策,在考核合格的基础上,将上年实际支付额作为今年支付基础,大大调动了乡村医生积极性。
 
  乡村医生承友明告诉记者:“医改前,我一年收入10万元,医改刚开始的时候,收入迅速减少到不足4万元,这两年收入能够稳定在4万元。但这4万元都是正规收入。”

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