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北京朝阳医院:利益调整的艺术(2015.09-9)

2015-10-20 15:05:13 来源:
 
  文/陈 勇
 
  根据北京市委、市政府总体部署,北京朝阳医院于2012年9月1日启动“医药分开”试点工作,按照患者负担不增加、医院收益不减少、政府财政和医保基金能承受的原则,经过精细测算,确定了取消药品加成和挂号费、诊疗费,与设立的医事服务费进行“平移”,实现公立医院补偿渠道的“转换”。
 
  补偿到位要靠合理的利益驱动
 
  成功实施医改分开改革的关键是补偿到位。医药分开不是目的,医药分开改革遇到阻力,在于补偿不到位,由此也打击了医务人员。医务人员是公立医院改革的主力军,没有主力军的积极参与,改革不可能成功。医药分开改革,过多靠政府财政补偿是难以为继的,有的地区政府补得起,有的地区政府补不起,这样的改革难以推广。北京的成功之处在于建立了合理的利益机制,在不增加患者、医保基金的负担,以及不完全依靠政府财政补偿的情况下,成功实现了公立医院补偿的转变。
 
  总额预付的医保付费机制改革必须先行。北京朝阳医院2011年实现了医保总额预付,2012年实现了医药分开。只有在总额固定的情况下,想在有限的金额内提高收益,就必须把药品压下来,因为药品白白消耗总额,不带来一分钱利润。因此医院就有动力加强合理化的管理,切断医生和药商之间的灰色利益链条。
 
  利益机制发生了什么转变?医药分开前,医院为获得15元药品加成需要卖出115元药品,医保报销70%,也就是要负担115×70%=80.5元,患者自付30%,负担115×30%=34.5元,医保、患者医药负担重抱怨看病贵,同时医院从中得到的补偿很少,抱怨“补偿不足”。
 
  医药分开后,药品从带来利润的工具变为经营的成本;医院在获得医事服务费补偿后,通过加强合理用药,该院门急诊患者次均药费减少了70余元,医保报销70%,减负70×70%=49元,患者自付30%,减负70×30%=21元。
 
  利益机制的转变推动服务质量提高。在有限的总额内,要提高收益就一定要把高含金量项目的比重提升,在所有的医疗服务收费项目里,含金量最高的是医事服务费,但要想获得这块收入不容易,只有提高服务。迫使医院和医生更关注服务和患者满意度,而不像过去一样更关注卖药。
 
  利益机制的转变助推了分级诊疗。医药分开后,药品成为成本,医院有了将长期开药的“慢病”患者、康复期住院患者下转基层医疗卫生机构的动力。利益机制的转变使公立医院不再像过去那样,无论什么医疗市场都去争夺,这促进了大型公立医院回归其原本的功能定位。所以,医院的任何一项改革都是利益调整,在这个过程中,想让三甲医院做什么,就要有什么样的利益机制。
 
  改革让医院找到了与患者、医保、政府的共赢点。医院不再愿意过度诊疗,也不愿意过度用药,因为这样会突破医保总额,不合算。相反,希望合理用药,合理诊疗,帮助患者结余费用。这样提高了医院的收益,同时减轻了患者和医保的负担,政府也满意。
 
  医改要实现全社会养医
 
  公立医院改革的核心建立科学合理的补偿机制,关键是理顺医疗服务价格。无论是改革前的以药补医还是改革后的以医养医,公立医院依靠提供医疗服务获得运营补偿的模式没有改变,改变的只是渠道。公立医院补偿的出资主体需要改变:提高基本医疗保险的覆盖率和保障水平,将目前的以患者养医,转变为全社会养医。
 
  党的十八届三中全会要求,充分发挥市场在资源配置中的作用。当前医改政策鼓励社会资本举办多种形式的医疗服务机构、参与公立医院改革,未来政府将会直接补供方的财政拨款补偿方式,转变为通过补需方的提高保障水平方式。
 
  因此,建立科学合理的医疗机构补偿机制就成为公立医院改革、发挥市场作用推动社会资本办医的核心。这使得理顺医疗服务价格就成为改革的关键。
 
  我认为,科学合理的补偿机制,应该是让医院和医务人员只能通过自己的劳动和技术获得补偿,而不是通过与他们的劳动和技术无关的药品、耗材和大型设备获得补偿。
 
  要理顺医疗服务价格,就要提高直接体现医务人员技术、劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等的收费标准,这样会不会加重社会的负担?我认为不会。从宏观上看,提高服务价格使患者、医保付出的资金可以让医院获得100%的补偿。而如果仍然让医院靠药品加成获得补偿,药品加成率是55%,补偿的效率只有13%;靠高值耗材补偿的效率只有不到5%,造成的浪费巨大。
 
  同时,必须充分发挥医保付费机制对改革的正确导向作用。对二级、三级和社区卫生服务机构:实行由低到高的报销比例;总额预付或总额控制实行从严到宽的政策;对医联体内各医疗机构实行统筹考虑的一体化医保付费政策,如医保总额可在联盟内整体考核;实行推动基层首诊、符合条件及时转诊的医保报销政策等,引导分级诊疗。
 
  按项目付费的后付费机制引导医疗机构“做多”导致浪费;总额预付制、单病种付费、按门急诊人次打包付费有利于调动医疗机构控制费用的积极性,但易导致“医疗不足”和推诿、挑选病人。需要在做好全成本核算基础上科学合理制定打包定价;DRGs(按疾病诊断分组预付费)比较科学合理,但难以覆盖全部患者。因此应该根据门急诊、住院和医疗信息等情况灵活运用多种付费机制,保证医疗质量、合理控制费用、调动医务人员积极性。
 
  公立医院改革是系统工程,需要多部门协调联动。医改目前仍然停留在改医,没有医改,因为其他部门没有跟进。需要正确运用市场机制引导公立医院改革。许多市场规律和机制在医疗服务这个特殊领域是失灵的,因为医生可以引导和创造需求,过度激励和竞争会导致超越现状的浪费。所以医改最大的难点就在于,公平和效率之间找到最佳的平衡点。
 
  (作者系北京朝阳医院执行院长)

        编辑 刘也良

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