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关注城市公立医院改革之:这些改革能复制推广吗?(2015.06)

2015-08-06 16:00:59 来源:中国卫生
 
  推进改革离不开地方实践,城市公立医院综合改革试点以来,各地不断探索适合本地区的改革方式,为进一步形成可复制可推广的改革路径提供了有益借鉴。
 
  上海:以家庭医生为基础的分级诊疗
 
  2015年下半年,上海市将在各区县部分试点地区推行以家庭医生为基础的分级诊疗制度,面对主体主要是60岁以上老人。具体来说,居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上,再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约,形成“1+1+1”的签约医疗机构组合;居民在签约后,可在签约医疗机构组合内选择任意一家医疗机构就诊,如因实际情况需至组合之外就诊的,需由家庭医生或签约二级医疗机构转诊。
 
  一是实施家庭医生制度。第一步是推进居民与家庭医生建立签约服务关系,全面铺开“软签约”。第二步是着力提升家庭医生签约服务的质量与内涵,同时逐步规范居民就医行为,将“软签约”向“硬绑定”过渡。第三步是在全面签约的基础上,逐步建立“社区首诊、有序转诊”的合理就医秩序,实现“硬绑定”。通过签约优惠政策措施引导与基本医疗保险制度的调整,从医疗照顾需求较大的部分特定人群起步,逐步实现居民选择在签约家庭医生处首诊的机制。在此基础上,畅通双向转诊渠道,紧密上级医疗机构与社区卫生服务中心关系,要求市级医疗机构就诊、住院资源优先向家庭医生转诊患者开放。同时,上海还将开展家庭医生签约居民医保费用管理试点,由医保管理部门根据上一年签约居民在各级医疗机构实际年医保费用,核定家庭医生对签约居民医保费用额度,赋予家庭医生对签约居民在各级医疗机构就诊所发生医保费用的监管职能。
 
  福建三明:三医联动 多方共赢
 
  福建省三明市以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为路径,全面推进“医疗、医保、医药”三医联动整体改革。一是破除以药补医。2013年起全面取消药品加成,医院减少的收入通过医疗服务价格调整、财政补助、医院自身消化来补偿。二是压低药品虚高价格,全市范围内医疗机构使用药物实行限价采购,严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”等。三是加强监管。对重点药品进行监控,建立黑名单制度。加强对医务人员医疗服务行为的监管。通过以上方法综合挤压药品招采、流通、使用环节的“水分”,给医疗服务价格调整提供了空间。提高了体现医务人员技术劳务价值项目的价格,降低了大型医用设备检查、检验项目价格。医院医务性收入比重明显提高,收入结构得到优化,也为推进收入分配制度改革提供了条件。五是推进薪酬制度改革。实行严格绩效考核的院长年薪制,从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面进行考核,根据考核结果确定院长年薪和医院工资总额,院长年薪由财政予以支付。对医务人员实行年薪制为核心的薪酬制度,大幅提升工资收入水平,严格绩效考核。六是改革管理体制。将涉及公立医院改革的医疗、医药、医保等政府职能部门,集中到一位市领导分管。深化人事制度改革,探索编制备案制,落实院长负责制。七是改革医保制度。成立医管中心,整合医保管理体制,医保资金市级统筹,实行门诊统筹,试行单病种付费,实行次均费用限额付费。八是加大政府投入。建立“三个依靠”机制,即基本建设和大型设备购置靠政府,医院运行靠自身,提高效益靠体制机制创新。
 
  广东深圳: 建设现代医院管理制度
 
  广东省深圳市承担全国城市公立医院改革试点任务以来,着力推动现代医院管理制度改革,有力保障了公立医院公益性质和运行效率。一是完善出资人管理制度。推行管办分开,明确出资人职责;实行政事分开,落实医院运营自主权;完善运营监督机制,促进医院落实政府办院目标。二是完善投入保障制度。政府投资机制、财政补助机制、医疗收费补偿机制不断完善,自2012年7月起,全面取消公立医院的所有药品加成收入;2014年全市公立医院的财政补助收入占医院总收入的比例达到22%。三是构建合理控费制度。不断深化医保支付制度、医疗收费制度、通用耗材招采制度等领域改革,建立了“总量控制、年初预付、按月支付、年终总算、结余有奖”的医保支付方式;试点“打包”收费制度,过度医疗明显遏制;各类耗材采购价格较原来降低了30%。四是创新人才资源管理制度。推行岗位管理制度,完善绩效工资管理和医疗人才评价制度。通过不断深化改革,深圳公立医院的公益性进一步增强,运营绩效进一步改善,初步形成了“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续”的良好局面。
 
  福建厦门:完善分级诊疗 医保差别化结算
 
  福建省厦门市的慢性病分级诊疗模式,已得到国务院医改办和国家卫生计生委高度评价。接下来,厦门将完善预约诊疗服务。至今年末,将大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重,在各级医疗机构间,建立便捷的转诊通道。将实行差别化的财政补助政策,重点将向基层医疗机构倾斜,还将改革基层医疗机构收入分配,提高在职医务人员收入水平。同时,厦门还将在公立医院建立,慢性病分级诊疗改革绩效考核结果和财政补助挂钩的机制,调整三级公立医院普通门诊量和专项补助。在深化改革的过程中,厦门将发挥医保对就医的引导,实行差别化的医保结算政策。这意味着,高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病患者,符合从基层医疗机构转诊到上级医院或符合由上级医院转到基层医院治疗的,看病可报销的费用更多。如果符合条件却不按程序走的,自费费用将增加。另外,厦门还将取消基层医疗机构的“一般诊疗费”,设立从看病到开药的打包式“诊查费”项目。
 
  陕西宝鸡:探索人事分配制度改革新模式
 
  陕西省宝鸡市从破解人才“引进难、留不住、待遇低”等问题入手,在市级公立医院全面推行“两放开一考核”(放开人事权、分配权、强化绩效考核)人事分配制度改革新模式,建立自主聘用、合同管理、灵活高效的人事代理制度,同时配套进行分配制度改革,增强了公立医院发展活力。一方面放宽人事政策,畅通用人渠道。允许差额拨款单位根据事业发展需要在编制外自主聘用专业技术人员,实行人事代理,与在职在编人员享有同等政治、生活、工资福利待遇。另一方面,科学设岗,推行全员岗位聘用。要求二级、三级公立医院卫生专业技术岗位原则上分别不低于医院岗位总量的70%和80%。在岗位设置中做到按需设岗、因事设岗、精干高效,实行一岗一薪,岗变薪变。最后,通过加强聘后管理,建立约束机制。加强聘用人员平时和年度考核,考核合格的办理续聘手续;对考核不合格的或出现严重失职渎职、违法违纪的办理解聘手续。
 
  江苏镇江:构建紧密型健康服务联合体
 
  2009年,江苏镇江成立了两大医疗集团——康复医疗集团和江滨医疗集团。通过近几年的不断改革,两大医疗集团从做医疗到做健康,改变了传统医疗服务模式。借助大数据平台,构建区域健康服务体系,而不仅仅是医联体。同时,积极推进医疗集团实体化,建立社会多元化投资、医疗集团专业化管理、医院运行使用的“建、管、用”分离模式。为增强医院医疗技术服务能力,今年将新增柔性引进人才团队5个,积极推进预约诊疗服务,扩大日间手术试点,缩短平均住院日。同时,鼓励社会资本以多种形式参与公立医院改革,各辖市要尽快建成和运营社会办护理院。此外,结合全市老龄化现状,年底,镇江市康复医疗、老年护理床位总数占医疗机构总床位数的占比目标提高到约占1/4。另外,为更好地形成“小病进社区、大病转医院、康复回社区”就医循环,镇江市将通过医疗集团、县乡村一体、对口支援等多种模式,构建紧密型健康服务联合体,促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉。进一步健全双向转诊、远程会诊和预约服务等机制,通过特色科室共建、区域资源共享等形式,推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、防治结合的服务新模式。为强化和带动基层医疗服务水平,镇江市将加强医疗集团对社区卫生服务中心一体化管理,完善医院与社区分工协作机制,拓展和深化“3+X”家庭健康责任团队服务内涵,启动社区卫生服务提升工程,继续培育乡镇卫生院特色科室,在人才培育上完善“基层服务”的制度化考量。
 
  北京友谊医院:以DRGs为改革抓手
 
  北京友谊医院以DRGs为抓手,把诊疗能力(MDC组覆盖率)、治疗难度(CMI值)、工作效率(时间消耗指数)、费用消耗(费用消耗指数)、医疗安全(低风险死亡率)等五个维度融入到日常医疗质量管理中。一是诊疗能力得到提升。通过调结构、促学科,创新带动专业发展,医院治疗难度和广度的不断提高,体现了三级甲等医院在医疗服务体系中的治疗急难危重症的功能定位。诊疗能力组覆盖率从2012年的609组上升至目前的615组,治疗难度值由2012年的0.98上升至2014年的1.02。二是保障医疗质量安全。规范医疗服务行为,落实主诊医师责任制,促进医疗不良事件上报和分析。医院年死亡率由0.99%下降到0.74%,低风险死亡率由0.06%下降到零。三是提高了工作效率。加强流程再造,整合和优化手术平台、重症监护平台、日间住院平台、内镜及影像和检验平台等公共平台建设,平均住院日由8.27天下降到7.51天,时间消耗指数由0.94下降到0.86。四是控制了医疗费用。以临床路径为抓手,加强医疗过程的精细化管理,DRG结算病例数增长了14.42%,医院节余比例增长了18.45%,费用消耗指数由0.93下降到0.86。
 
  整理王朝君

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