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关注城市公立医院改革之:百所公立医院正攻坚突围(2015.06)

2015-08-06 16:00:08 来源:中国卫生
 
  安徽省卫生计生委主任  于德志
 
  安徽作为全面综合医改试点省之一,承担聚焦改革重点、集中力量攻坚突破、探索改革经验和模式的试点任务。按照序时进度推动改革,其中城市公立医院于4月1日率先取消药品加成改革。
 
  全省100所公立医院纳入本次改革范围。其中,省属医院17所,市属和区属医院83所。对于其他行业主办的公立医院、企事业单位和其他社会组织举办的医院、民营医院等,依申请参加改革,执行医保支付价和药品带量采购,医疗服务价格不高于政府指导价,营利性民营医院医疗服务价格由医院自主确定;11所承担公共卫生管理的妇幼保健机构、3所疗养院不纳入本次改革范围。
 
  适应两个规律
 
  城市公立医院改革的内容很多,复杂问题客观存在,必须通过调整管理体制和运行机制,使公立医院更好地适应医学发展的科学规律和医院运行的市场规律。安徽省制定了《关于推进公立医院转换机制加强管理改善服务的实施意见》,确定了“12345”的改革思路。
 
  1个核心,取消药品加成,转换公立医院运行机制。2项原则,患者就医负担不增加,医务人员收入不减少。3个同步,取消药品加成、调整医疗服务等技术劳务价格、药品联合带量采购三项同步推进。4项措施,城市公立医院药品占比、耗材占比、人员支出占比、城市大医院门诊服务时间和数量。5项制度,建立以医疗联合体、预约诊疗为切入点的分级诊疗制度,以规范技术使用、合理控制费用、提高诊疗水平为着力点的支付方式改革制度,以信息化支持下精细化、专业化、社会化为重点的现代医院内部管理制度,以引导患者合理就医、促进社会监督为出发点的医疗服务信息社会公开制度,以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为落脚点的医院人文管理制度。
 
  倒排时间表  逐项推动
 
  目前,安徽省各市的城市综合医改试点正在进行。各市卫生计生委和省属医院作为城市公立医院改革的责任主体,健全深化医改的组织领导机构,明确责任分工,倒排4月1日前重点工作任务的时间表,建立台账,对账销号,逐项推动。取消药品加成方面,各有关医院完成了盘存清库工作,开展了价格调整模拟测试;价格调整方面,各市及省属医院均进行了基础测算,价格调整政策陆续到位;药品带量采购方面,各市及省属医院均组建了带量采购联合体,确定了牵头单位,部分市已经完成汇总药品拟遴选目录,确定采购方式,和药商的价格谈判也已经开始。城市医联体组建方面,各市组织省属、市属医院按照就近的原则,对辖内社区卫生服务中心进行划片,加强城市公立医院与社区卫生服务中心服务协同。各省属医院均已与社区加强联系,建立协作关系。大医院门诊限时限号方面,各省属医院均制定了限时限号、优化服务的工作方案和应急预案,采取增加诊室、开设分时门诊、在社区投放号源等措施,确保患者能挂上号,看好病。
 
  变化和影响
 
  第一,医药价格调整带来的变化和影响。4月1日起,全省城市公立医院取消药品加成政策,同时降低高值医用耗材、大型医用设备检查治疗价格,适度提高体现医护人员技术劳务价值的诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务价格。
 
  医药价格改革的基本原则是“总量控制,结构调整”。即取消药品加成和降低医用设备检查治疗价格减少的合理收入,通过提高体现医护人员技术劳务价值的部分医疗服务价格进行补偿,两者大体相当,保持公立医院次均门诊费用和住院费用水平相对稳定,总体上不增加患者医药费用负担。同时,对不同级别医院实行分级定价,二级医院和三级医院之间保持10%~20%的价差;市属及以下公立医院医疗服务价格下放到市级管理;将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保报销范围。
 
  这“一升一降”,是基于尊重医学规律的考虑。一方面,我们的医院和医生,是依托医学知识和专业条件提供技术服务的,不应该成为通过药品加成销售获取利益的销售人员。一些医疗机构通过降低或者不收取诊察费来吸引病人,然后通过药品加成销售获取利益的做法,是违背医学规律、不可持续的。另一方面,现行的医疗服务价格畸低,导致吃技术饭的医院和医生难以获得合理回报。一台普通的胆囊手术,价格400元~500元,需要4个人工作一两个小时,确实难以体现技术劳务价值。安徽的政策,就是通过总额控制下的结构调整,让医药价格体现规律,回归合理。此外,实行分级定价,拉开不同级别医院价差后,小病到大医院就诊费用会有增加,以市场规律逐步影响患者就医习惯,适应基层首诊,缓解城市大医院压力。
 
  根据省属医院价格调整标准,安徽省做了总体收入测算、次均费用测算、典型病例测算等三个层面的基础测算,结果表明,取消药品加成同步实行新的医疗服务价格后,总体上看,患者就医的费用结构中,花在药品、耗材和检查上的钱会有所减少,花在诊察、治疗、手术和护理等方面的钱会有所增加,但是总体就医负担不会增加,从长远看,特别是药品耗材带量采购、规范合理用药等政策措施实施后,患者就医负担还会进一步减轻,“看病贵”会得到有效缓解。
 
  第二,城市公立三级医院门诊限时限号制度带来的影响。4月1日起,城市三级公立医院在取消药品加成、调整诊察费和医疗服务价格的同时,实行门诊限号限时制度。即除少数科室外,专家门诊每半天原则上不超过25号,患者平均看病时间原则上不少于10分钟,普通门诊每半天原则上不超过38号,平均看病时间不少于6分钟。
 
  需要强调的是,限时限号是与改善服务相结合起来的,不是不看病。长期以来,城市三级医院因为接诊患者过多,使得医生没有足够的时间对每位患者细致诊察,给医疗质量和安全留下隐患。实行限号限时政策的目的,是为了保证医生有充足的时间与病人交流和诊察,以确保质量,改善服务。我们根据不同层次医生诊察疾病难度,确定专家门诊、普通门诊就诊时间,相应提升各层次诊察费用,体现技术水平在疾病诊察中的作用,调动医生主观能动性,确保诊察质量,同时切实改善群众就医体验。
 
  另外,在限时限号的情况下,为满足群众就医需求,确保挂得上号、看得好病,一是推进预约诊疗。城市三级医院专家门诊扩大预约诊疗号源,实行预约优先,同时预留一定比例的号源,投放到县级医院和基层医疗卫生机构,实行基层转诊预约优先。二是改进服务流程。城市三级医院实行错峰排班,根据患者门诊就诊高峰,加强医院内不同诊区诊疗力量动态调配;加强分诊管理,引导患者选择适宜专科和不同层次门诊就诊;对诊疗量大的专科,增加分时门诊,加强方便门诊,满足多元化的就医需求。三是引导城市医院医生到基层坐诊。城市医院加强与同城社区卫生服务机构紧密合作关系,安排一定数量的医生到社区挂牌坐诊。四是加强引导。医院向社会公布门诊各专科号源、就诊高峰时段等信息,引导患者错峰就诊;引导外地患者就近首诊、基层首诊,符合要求的由县级医院和基层医疗机构预约转诊,保证外地患者能够看得上病;引导病人首诊一般选择普通门诊,疑难复杂疾病选择专家门诊。五是进一步加强分级诊疗、医师多点执业和医疗联合体等配套制度建设,建立分级诊疗长效机制。
 
  第三,带量采购带来的变化和影响。实行药品带量采购,是在省级集中招标基础上,由带量采购联合体发挥量的优势,进一步降低虚高价格的举措。有利于规范采购行为,保障药品质量;有利于促进合理用药,让药品采购回归市场供需主体关系中,由市场来决定药品的成交价格;有利于保障药品供应,通过严格合同管理保障各自权益;有利于提高医保资金效率,将节约的资金用于支持医疗机构提升服务能力、加强药事服务、指导临床用药等,提高了医疗机构降低药品价格的主动性和积极性;有利于促使流通企业集中化,改善配送企业“多、小、散、乱”的局面,促进医疗流通领域产业升级。
 
  直面改革中的矛盾
 
  目前,我国医药流通企业数量多、销售半径短、流通成本高,从药厂到患者,往往有6个~7个流通环节。国外成熟市场的药品流通环节一般为2个~3个。全国医药商业平均流通费用率为12%左右,而国外大公司的流通费用率一般在4%左右。据统计,我国目前拥有1.3万余家药品批发企业,组织化程度低,前10位的批发企业销售总额仅占市场总额的20%左右,而美国、日本全国的医药商业领域由3家~5家大型批发企业主导。由于药品流通企业规模小,环节多,效率低,成本高。
 
  安徽作为医药商业大省,近年来的产值规模大体上在全国第6位,有独立法人的商业企业400多家,加上部分非独立法人的企业将近600家。2014年,安徽省有275家配送企业参与县级公立医院配送,平均每家县级医院有15家,城市公立医院平均每所医院有20家~30家,药品带量采购可能会触发矛盾,加速一些中小企业退出市场的进程。按照《全国药品流通行业十二五发展规划纲要》,流通行业兼并重组、不断提高集中度是大势所趋,流通企业兼并重组是必然的。随着医改纵深推进,药品联合带量采购可能“倒逼”医药行业改革,规模小、效率低企业将面临转型或兼并重组,这是市场竞争的必然。
 
  当前,城市公立医院存在的问题既有体制机制的问题,发展的问题,也有管理的问题。通过改革,政府希望能使患者合理有序就医,不断改善就医感受,看病难看病贵得到有效缓解;患者希望能有一个良好的就医环境,科学规范的诊疗,亲切的服务态度,以及可以承受的医药费用;医院希望能进一步改善环境,提高医务人员收入,医院能得到健康持续发展。
 
  (本刊记者冯立中整理) 编辑 王朝君

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