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关注城市公立医院改革之:构建公立医院运行新机制(2015.06)

2015-08-06 15:58:07 来源:中国卫生
 
  文/饶克勤
 
  完善补偿机制与支付制度是公立医院改革的核心问题之一,是破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续运行新机制的关键和有效制度安排。
 
  合理的补偿机制是“奠基石”
 
  我国在经济转型过程中,未能及时调整计划经济时代的筹资政策,补偿和价格机制扭曲,医疗费用结构异化,导致公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化,逐利动机日益突出。主要表现:
 
  一是在政府投入不到位。财政补助约占公立医院收入的8%,国家明确的公立医院投入政策,不少地方未能落实;二是医疗服务价格严重扭曲。即使城市大医院,教授或主任医师门诊诊疗费仅为4元/人次~10元/人次;三是药品和医疗耗材费用严重虚高,一些药品价格高出香港公立医院同种药品的十倍,“以药补医”导致部分医务人员行为扭曲,诱导或过度医疗,造成医患关系紧张;四是没有建立制衡的激励与约束机制,医务人员没有参与改革的积极性。
 
  建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,核心在于建立合理的公立医院筹资政策。首先,要破除“以药补医”机制。国家推进医药分开、取消药品加成,将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。从国际经验和趋势来看,方向和路径是正确的。各地医改在取消“以药补医”,探索合理的补偿机制,取得了积极进展。但要注重与服务价格、财政投入、支付方式、绩效考核等改革措施相衔接、相配套;要注重总量控制、结构调整、合理控制成本,保证医院的有序运营;要注重完善诊疗规范和临床路径管理,规范医疗行为,降低医药费用不合理增长。
 
  二是政府要切实履行投入责任。政府是公立医院举办者,更是公益性的责任主体。福利或公益是国家对社会成员在物质利益上的一种照顾和优惠,只是程度上的差异。政府举办多少公立医院及其投入水平的高低,反映了公立医院公益性的大小。目前,我国“因病致贫、因病返贫”或“灾难性医疗支出”的家庭比例还比较高,加快医疗保障制度建设,力争“大病”全覆盖,需要从制度设计上弥补和矫正卫生领域的市场缺陷。国家明确对公立医院六个方面的投入政策,关键在落实。
 
  三是要理顺医疗服务价格,降低药品和医用耗材费用。长期以来,我国医疗服务价格是按边际成本,而不是按实际成本定价,医疗服务和医药及设备之间价格严重失衡,加上按项目、按药品加成付费、人员工资与医院业务收入挂钩等制度设计,导致对医院和医生的激励机制系统性扭曲。国家医改方案要求发挥市场机制作用,合理调整医疗服务价格,但受到传统、滞后的价格管理体制的影响,落实上遇到较大阻力。新一轮城市公立医院试点改革,重点强调要在取消药品加成、降低药品、大型设备诊疗价格的同时,提升医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格,体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。
 
  科学的支付制度是“牛鼻子”
 
  支付制度是指国家、医保或患者向医院、医生支付费用的形式及其有效的制度安排。它决定向哪个机构、以什么方式付费、支付哪些内容以及支付多少。这些决定构建了有效的激励机制,影响着卫生服务体系中每个机构和个人的行为。常见支付方式包括按项目、按服务单元、按人头、按病种付费以及总额预算等,每种支付方式都有利有弊。如按项目付费能激励医院提供全面、优质服务,刺激设备更新、高新技术、扩张规模,容易产生诱导需求、过度医疗等逐利行为,导致费用不合理增长;按病种付费能激励医方主动减少诱导行为、降低医疗成本,客观反映医疗过程实际消耗,控费作用强,但也会产生治疗不足,推诿危重患者,抑制高新技术利用等问题。
 
  目前,我国普遍实施的支付方式是按项目、按药品加成率付费。由于缺乏监督机制,处方大小、检查多少与科室绩效、医生收入挂钩,缺点暴露尤为充分。国家医改方案要求,“完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。近年来,各地把支付制度作为公立医院改革的突破口,进行积极探索,取得一些共识:一是预付制(按人头、按病种付费等)在费用控制上取得初步成效,保障水平提高,就医负担减轻;二是引导合理就医、改变付费方式、拉开报销比例,引导患者更多选择基层、县域内就医;三是改变医院和医务人员激励机制,从追求“利润”到控制“成本”,医疗行为转变,不合理用药、检查减少;四是医院自我管理意识增强,内部管理水平提升。虽然在实践中也遇到了挑战,如支付制度的主体责任不明确,“三医”缺乏联动;基础工作薄弱,医疗成本和支付标准难以合理界定;信息系统不健全,基础数据不够全面准确等问题。但抓住支付制度这个“牛鼻子”,可以牵动其它问题迎难而解。
 
  借鉴国际、国内试点经验,建立科学的支付制度重点要加强以下几个方面工作:一是合理选择支付方式。国际经验表明,对于基层医疗卫生服务,按人头付费是最好的支付机制。在住院患者按病种付费,尤其是DRG系统是副作用最小的机制,越来越多的国家正在转向DRG支付系统;二是要积极开展对医务人员的支付方式,尤其是薪酬制度的研究,细化实化医务人员的劳动价值;三是开展成本核算研究,建立基于临床路径的病种、人头或服务单元的成本核算体系,科学合理确定支付标准;四是健全医保对医疗服务的监督和评价制度,保障医保基金能够转化为安全有效的医疗服务;五是提升医院管理水平,创新医疗服务管理新理念和新方法,用最有效的方式提供优质、高效的服务。
 
  运行新机制是“风向标”
 
  新一轮试点改革明确提出,要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。我认为本质是建立完善现代医院管理制度。
 
  现代医院管理制度包括三个层面的问题:一是宏观层面,定义了政府如何举办和管理公立医院的问题,明确界定政府、社会与公立医院的权责和规制关系。新一轮试点改革,把完善补偿机制和支付制度作为运行新机制的重点内涵,是转变政府职能、完善政府治理的客观要求。二是中观层面,定义了公立医院法人制度,它作为实现政府治理与医院内部管理的桥梁和纽带,是实现管办公开、政事分开的有效形式,明确界定公立医院所有权、监督权和经营权及其相互关系。三是微观层面,定义了公立医院内部如何运行和管理的问题,有什么样的政府治理就有相应的内部管理,通过制度或章程规范激励和约束机制,调动医务人员积极性,满足广大患者需求。
 
  建立公立医院运行新机制首先取决于政府治理机制的改革与完善。目前,政府办医职责分散在多部门,体制机制不完善,由谁作为出资人代表不明确;政府对于医院的行政管理过于微观,医院管理者的作用有限。实行管办分离、政事分开,运行新机制,关键要明确公立医院的举办主体,形成可持续的筹资体制,明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系,将微观运行管理权下放给医院,充分调动医院管理者的积极性,更好地发挥其管理自主权,维护医院所有者的利益和资产收益,满足社会公众的利益和公益性要求。
 
  法人治理制度是政府举办和管理公立医院的一种有效形式,也是运行新机制的重要特征。核心是完善公立医院决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。近年来,一些地区探索了以理事会为核心的治理机制。理事会行使出资人权利,承担政府直接管理医院的责任,并监督医院运行;监事会行使监督职权,主要包括监察医院财务和运营、监督理事会的具体管理行为等;医院管理层履行出资人委托管理医院的职能,对理事会负责,除接受政府监管外,承担自主经营管理的责任,包括资产收益和相应社会职能。
 
  强化医院内部管理是现代医院制度客观要求、是运行新机制的具体体现。新一轮试点改革,强调要建立符合行业特点的人事薪酬制度、医疗机构协同发展和分级诊疗制度、提升医疗质量和安全、加快信息化建设等。通过深化编制和人事制度改革,逐步建立编制备案制和“以事定费、以费养事、以事养人”的新机制。规范人才评价和绩效考核体系,合理确定医务人员薪酬水平,充分体现医务人员劳动价值,建立合理的工资总额动态调整机制,体现多劳多得、优绩优酬。通过完善医疗质量安全制度,健全质量监控考评体系,实施临床路径管理,规范诊疗行为,提高服务质量和患者满意度。通过提升信息化水平和管理能力,实现医院管理的现代化、精细化。
 
  (作者系中华医学会党委书记)编辑 王朝君

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