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开明合作与保守排斥的博弈(2015.05)

2015-06-18 11:15:01 来源:中国卫生
 
  文/ 解 伟
 
  2014年常被视为“中国移动医疗元年”,各路资本踊跃入场跑马圈地,马云放出话来“30年后让医生找不到工作”,不过医疗专家们不以为然,认为“就是60年后,医生的饭碗还能保得住。”
 
  “外星人”的惊人之语,多数不能一笑置了。当年“银行不改变,我们改变银行”也被当成“老虎吃天”,但“余额宝”横空出世迫使财大气粗的商业银行联手修改规则、祭出监管大棒应对冲击。当然,现阶段游走于外围的“移动”远未对“医疗”形成实质威胁,无非是将导诊、挂号、缴费、“轻问诊”网络化,缩短非医疗等待时间,或借力信息手段规范诊疗行为,提高管理效率,或利用云平台收集数据,提供专业文献、资讯等,基本是服务医院需求的“锦上添花”。而医患关系是双向的,发现并满足患者深层需求,创造性开发促进双向沟通、良性互动的新型服务模式,才是移动医疗真正的“蓝海”。
 
  从治疗疾病的技术层面看,医患目的、利益一致。但20世纪后期的“甩包袱”式医改中,政府为弥补投入的低水平,过度强调“经营”,医院的“经济实体”特征日益明显,引发了医患经济利益对立。医患是典型的委托-代理关系,体制缺陷中的医生有可能滥用委托权,患者自然不会付出无条件信任,双方陷入“囚徒困境”,互信破裂进而互疑对峙成为纠纷频发的心理根源。
 
  为什么人们更相信百年老店、品牌大店而不是流动摊贩?因为后者重复交易的可能性低,容易产生“一锤子买卖”的投机心理。而前者建立、维护成本高,必须靠信誉长期保持收益来源的稳定。所以在一次性“囚徒”博弈中,双方背叛或互疑的可能远大于互信,但在可重复博弈中,对方有机会向自己的背叛施加惩罚,背叛动机就可能被惩罚威胁所克制。医患个体间博弈多数不可重复,但就整体而言则完全可重复,办法就是建立医生职业信用体系,将医生与患者个体的一次性博弈转变为与患者群体的重复性博弈。如运用信息技术建立医生个人执业档案,完整记录包括不良记录在内的执业数据,即使执业地点变更监管机构、用人单位、患者及第三方仍可便捷查询医生技术特长、信誉评价及不良记录等。这样医生对某位患者的失信行为,会被公众集体知悉而受到“用脚投票”惩罚,作为医患博弈的强势方,医生不敢轻易迈出背叛的第一步,双方才有希望避免“囚徒困境”。
 
  从产权角度看,个体使用公共资源的直接成本小于群体或社会付出的总成本时,公共资源会被过度使用甚至挥霍透支。医德医风就是典型的公共资源,医生个体从中获取的利益份额、承担的责任后果既不确定也无法分割到人,“搭便车”心理普遍存在,即希望别人遵从恪守而自身不受约束却分享到行业声誉改善的种种好处。医德“产权化”的可行做法,仍是建立医生职业信用档案。当每一次失信行为医生个人需付出的直接代价能度量、间接代价可估测时,自然不会被眼前利益轻易诱惑。
 
  有效约束医疗行为,还必须解决信息不对称、不透明问题。在专业性服务领域,只有顾客及时获取有效信息,才可能正确选择服务提供者。目前正式渠道提供的医疗服务信息数量偏少、内容简单、可及性差,多数站在医方立场介绍医生专长、职业荣誉等正面信息。但职称、学历、年资等外在条件与医疗服务的质优、价廉等内涵要素并非简单对应,现实中有医无德的专家并非个例。在传播渠道匮乏的年代,患者的不满没有太多渲泄途径,当面冲突也不能改变医生的强势地位。但在信息时代,自媒体工具丰富了公众权利实现手段。近年来多地曾出现网友评出的“医生红黑榜”,尽管评价带有主观色彩,真实性也无法保证,但“红黑榜”间接证明了患者权利意识的觉醒。如果主管部门以疏代堵,乐于采取措施保障患者知情权、选择权和监督权,其技术方案仍然指向医生职业信用体系,当诊疗完成后患者评价医生成为惯例,积累的电子数据就可以为患者择医提供信息支持。
 
  2006年笔者为本刊撰文《数字化医院蓝图》,提出如下设想:一是通过电子平台采购、管理、核算药械等物资;二是用电子病历完整记录健康资料,实现辅助检查电子“一单通”;三是建立医疗电子地图,实现智能化导航、挂号、支付;四是在患者评价基础上,为医务人员建立终生有效、开放查询的电子档案;五是患者自主选择在医院或药店激活电子处方购买药品,打破医院对处方药品的垄断。十年间前三个设想基本成真,若有网购经历不难发现后两个也具备了实现可能。
 
  有人提出电商平台不过是导流量、聚人气,超限运转的大医院不缺人气,技术孱弱的医院又不能单纯靠导流量增加人气,所以移动+医疗掀不起大波澜。这种观点把电商看成简单的信息发布、交易撮合平台,充其量是现实集市的网络版。而马云将阿里巴巴的成功概括为“我们将诚信变得有价值(诚信可以变成钱)”才是天机所在。因为淘宝的意义不是简单提供廉价商品交易平台,更在于支付宝这个划时代创新补上了国内商业生态最大的诚信短板,从而释放出被失信恐慌所抑制的巨大交易需求。
 
  在流动摊点买货你担心什么?是付了钱回到家发现假劣但摊主不知去向或矢口抵赖,同样摊主也担心你用假币买真货然后无处可寻。面对面交易尚如此,为何网上反倒可以先付款给不知真身何处的买家或先发货给今生未必谋面的卖家?这里体现了淘宝的核心价值--比现场交易更可靠的信用保障体系,比如通过第三方担保交易信用,通过互评赋予双方惩罚失信行为的平等权力,通过信用积累使诚实的卖主获得更多机会,通过同类搜索为买主比较选择提供信息支持,通过评价数据库将原子化的买家聚集为制衡“店大欺客”的群体力量等。将电商的成熟手段加以改进引入医疗领域,就是实现笔者后两点设想的技术方案。当然,医疗行业具有特殊性,比如很难准确评价医生诊疗方案的合理性。其实在网上归入“红榜”的医生基本有“态度好、耐心、愿意解答、不乱开药”等特点,被“拉黑”的医生很多是因为“态度冷漠”“开一大堆检查和药物”,可见患者也明白评价医疗技术并不现实,主要诉求还是服务的人性化方面。
 
  诚信不仅是道德问题,也是制度和技术问题。所以移动医疗更大的价值和成长空间不是发布信息、改善流程这样的小打小闹,而在于其再造行业行为模式和医患互动模式的可能性。哈佛大学Clayton Christensen研究表明,商业世界里通过破坏性创新建立的新业务,成功概率比维持性创新高10倍以上。越是封闭的传统行业,后来者、挑战者越可能通过破坏性创新搅散“王的盛宴”,在行业模式颠覆性重构中确立新的格局和秩序。“破坏性创新”擅长从产业固有薄弱环节发力的特征互联网恰恰具备,不过“虚拟”并不万能,破坏也不是最终目的,“互联网+”其实就是在寻找线上商机契合线下实体的一切可能。受到青睐的传统行业其实危、机并存,开明合作“+”是牵手共赢的橄榄枝,保守排斥“+”就可能变成狙击镜的“十字星”。
 
  以医药分开为例,处方进入电子平台后,患者使用手机下单,药店报价、抢单,处方垄断将无法维持,虚高药价亦无处藏身。出于对非传统渠道药品质量的顾虑,网售处方药未完全开禁,这几乎是医药分开最后的壁垒。不过国家食药总局全程监管药品生产流通的电子监管网就由阿里提供技术支持,2013年“问题乙肝疫苗事件”中阿里云计算3小时即锁定27省198批次44030686支疫苗的流向和库存。3月上线的阿里健康2.0版本中,处方已不需拍照上传而是自动进入平台,用APP扫描电子监管码即可迅速获得药品完整信息;“问医生”功能则与协和等数十家三甲医院合作,可以问诊、预约、点评医生;有28个省市194家连锁药店超过3万门店加入合作,3个月时间首家合作药房月订单实收金额就从671元增至119.89万元。
 
  “有一天,蓦然回首,你会发现,那个给你许多痛苦的人,却也是你的救赎。”近期阿里健康云医院开始接入保费规模排名合资(外资)寿险公司第2位的商业保险公司,购药或就诊的同时系统自动结算商保费用,无需人工填报、审核。贯通“医、药、保”的移动健康闭环产业链“龙骨”初具,辅以“阿里系”无人企及的用户体系、支付平台、云计算、金融解决和大数据能力,试想政策环境逐步宽松,支付宝“未来医院”遍地开花,60年后固然不会让医生找不到工作,但10年内让德技双“欠”的医生等不来患者,倒也不似危言耸听!
 
  (作者单位:山东省枣庄市卫生局)
 
  编辑姜天一

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