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用共赢的思路跨越体制障碍(2015.04)

2015-06-18 10:43:08 来源:中国卫生
 
  文/唐钧
 
  提出京津冀一体化的设想,已有一段时间了。虽然媒体上常有报道,京津冀一体化发展规划整体方案会在某个时点出台。但是,至今还是“只听楼梯响,不见人下来”。2015年两会期间,从天津代表团和河北代表团传出消息,京津冀协同发展规划纲要已经编制完成,审定通过后将很快出台。报道中披露,相关的规划有的已经落实到“细则”这一层面,包括交通一体化细则、环保一体化细则和产业一体化细则;据说还确定了“时间进程表”。
 
  然而,以上媒体披露的信息,与曾经炒得很热的教育、医疗等领域的京津冀一体化,似乎均无直接的联系。按我们熟知的“经济基础决定上层建筑”的理论,先完成交通、环保和产业的一体化布局,是可以理解的。属于上层建筑的教育、医疗领域,在发展过程中略显滞后,也符合规律。因为只有交通便利了,经济融合了,环保落实了,进一步考虑教育和医疗等领域的一体化才会有坚实的基础。
 
  在这样的现实背景下,要单独讨论医疗资源的京津冀一体化如何布局,确实有相当的难度。不过,既然说到难,那就从困难和问题着手。因为回避困难和问题谈理想,常常会不接地气。
 
  首先,从京津冀二市一省的医疗资源配置看,北京自不待说,天津也实力超群,就是河北其实在全国也属上乘。如今的医院,都有自己的利益考量,总希望自己能够保有和维持一个稳定的客户群体,而且规模越大越好。对于政府机构,现在考核也很严,各级政府都要自己的政绩。所以,公立医疗机构和医疗行政机构,对于病人异地就医和医保资金外流,实际上是非常在乎的。这些问题,会不会造成京津冀三个行政区域间的体制性障碍?而且在医疗保障体制不变的前提条件下,体制性障碍是否难以克服?
 
  其次,医疗服务实际上是人对人的服务。所以,在医疗服务机构中,人的因素,即医护人员的因素,其实是第一位的。以此为前提,想简单地用搬迁医院的方式来平衡分布不均的医疗资源,恐怕也是困难重重的。现在的人力资源配置,即使对专业人员,也至少是行政配置和市场配置并行的。医院的搬迁不是设施设备的搬迁,医护人员流失了,医院的搬迁就是空话。
 
  前段时间,曾提出关于医疗资源布局的一个新的设想,即打破按行政区划层级部署医疗服务机构的固有惯习,同时也消除医疗服务机构的所有制界限(无论公立民营),而代之以根据实际需要和医疗服务本身的发展规律来对医疗资源进行适当重组的思路。窃以为,这可能会对建立京津冀一体化的医疗服务体系有一点帮助。
 
  医疗资源的现实分布,自有其历史原因。几十年甚至上百年的传承,才形成了如今的大格局,轻易改动谈何容易?何况,在当今世上,医疗资源总是稀缺资源。此处所说的医疗资源稀缺,不仅是指建设一个高等级医院所需的场地和设施设备等硬件投入的昂贵,更是指高素质的医护人员的短缺,还要考虑长期以来形成的医院内部管理机制的独特性和可持续性。在如今医疗服务体制下,高素质的医护人员向一些名牌医院集中,恐怕有其本身的客观规律性。如果用行政手段来进行干预,使之在地域上均衡化或均等化,可能对医疗服务的发展和医疗技术的提升并不利。将一个名牌医院搬迁了,甚至拆解了,最大的风险是:这个医院的名牌效应,很有可能也就随之被削弱乃至被解构了。
 
  根据以上的分析,制定相应的对策或许需要设定两个基本原则,即既要尊重已经形成的医疗资源分布格局的历史传承,又要进一步使之在服务的地域和人群方面有相对的公平性和合理性。乍一看,这两个原则似乎造就的是一个两难的议题,但其实可以考虑以一种相反相成的策略来达到相反相成的目标。能够同时符合这两个原则的相应对策,可以用改革中常说的一句“准套话”来表达,这就是“盘活存量,发展增量”。
 
  历史分布格局下的医疗资源,可以被看作存量。相应的对策,不是改变,尤其不能用行政手段去改变,而是“盘活”。在这里,盘活的主要意思应该是充分挖掘潜力,主要是挖掘医护人员的潜力。
 
  显而易见,医院的硬件是不能随便挪动的;但人是活的,而且据说越挪越活。关键在于怎么挪?现在政策上允许医护人员多点执业,但是,如果如何“多点”任由医护人员个人决定,那恐怕也是会乱了套的。所以,对于医护人员的“挪”,还是要有一定的规则,包括要走一定的程序。
 
  光有存量,显然还是不够,因为现实中的这点存量本来就不敷使用,而挖潜的空间也不是太大。对于这一点,在各种媒体上可以经常看到医生护士的吐槽。所以,一定要发展增量,同时使存量向增量中渗透,最终融合,以此来挖掘存量的潜力。然而,还有一个问题:增量在哪里?从现在的形势看,可以说可能主要在民营医院。
 
  政府投资办公立医院,有两个缺陷。因为政府的医疗服务体系的布局,常常是根据行政区划而不是根据实际需要来部署的;而且在这样的布局中,任何一个层级办的医院,哪怕是社区医院,一个模式,都得是综合医院,不然在编制上就可能会“吃亏”。这样的惯习,一时半会还真扳不过来。民营医院对市场需求更为敏感,有可能在按行政区划布局的公立医院体系的疏漏处,扮演“拾遗补阙”的角色,以寻找自己生存和发展的空间。
 
  根据国际经验,按实际需要建构的医疗服务体系是由三个层次构成的。第一层次是综合医院或专科医院,病人在这里首先进行检查和诊断,然后是治疗或手术。但在这一层面的时间并不长。有专家介绍,譬如在美国,这一阶段平均才7天。然后,病人会带着医嘱转移到康复医院,到那里进行休养和康复,得到悉心的护理直到痊愈出院。还有一个层面是为那些已经没有可能治愈的病人准备的,那就是长期照护的服务机构。
 
  按以上的分析,京津冀地区的大医院,包括综合医院和专科医院,都可以通过并购、合作或联营等方式,建立起上述的医疗——康复——长期照护体系。通过这样“医疗服务链”,达到使医疗服务布局均衡化或均等化的目标。
 
  一个病人,可以首先到在特大城市(譬如北京、天津)或大中城市(譬如石家庄、唐山等)的综合医院或专科医院——那里集合了京津冀地区最好的医护人员和配备了最好的硬件设备——进行检查和诊断,然后是治疗或手术,这一阶段平均时间为7天。然后转入设在离家尽可能近的康复医院——医护人员和硬件设备毋需最好,只需合格——进行休养和康复,得到悉心的护理直到痊愈出院,或者在离家尽可能近的长期照护机构得到护理和生活照料。在新体制中,医护人员,无论高级、中级或低级,都能人尽其才;硬件设施,也都能物尽其用。
 
  在这个医疗——康复——长期照护体系中,康复医院的所有制可以是公立的、也可以是民营的,也可以是最时髦的“混合所有制”。但目前可能会以民营医院为主,因为公立医院,哪怕层级再低,也许一时还不具备这样的“觉悟”。当然,政府医疗行政部门的规划和引导也很重要。有了这样的新体制,医护人员的内部流动和多点执业也就容易规范了。
 
  最后,要建成这样的医疗——康复——长期照护体系,京津冀之间的医疗保险制度就不能各自为政,而要融为一体。当然,这需要时间,慢慢改变,一蹴而就是不现实的。问题还是要充分考虑各利益相关方的实际利益,要以共赢的体制和机制来诱导,而最忌讳的则是生硬的行政干预。
 
  (作者系中国社会科学院研究员)编辑 王朝君

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