健康报网首页

终结因病致贫甘肃探路-2(2015.03)

2015-04-22 10:37:47 来源:

只为5‰的雪中送炭
 
  2012年8月,为了有效提高重特大疾病的保障水平,国家发改委等6部门联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。作为首批跟进的省份之一,甘肃省在2013年4月正式下发文件,在庆阳、定西和金昌三个市先行试点,并在总结经验的基础上,从2014年12月起正式全面启动了全省城乡居民大病保险工作。
 
  力排众议,副省长强推大病险
 
  作为GDP全国倒数的省份,甘肃省人均收入低,社会事业发展受经济条件制约,社会救济和慈善水平也很低下,因病致贫、因病返贫问题突出,迫切需要对重特大疾病保障做出专门的制度安排。甘肃省委常委、副省长咸辉意识到,大病保险制度对甘肃老百姓无疑是巨大的政策利好。但起初,各主管部门对此的看法却并不一致。
 
  一些部门认为,甘肃省的基本医疗保障筹资水平较低,如根据国家的大病保险指导意见,就要从城镇居民医保基金和新农合基金中划出一部分作为大病保险资金,势必对现有的基本医保造成影响。而且大病保险要求在市级以上统筹,对于目前实行县级统筹的新农合来讲,原来县内筹资县内花的农合资金,现在要拿出一部分“大家花”,基层的管理者更是想不通。
 
  没有调查就没有发言权。为慎重起见,咸辉副省长对这一课题进行了连续两年的深入调研,得出的基本结论是:按现有的基本医疗保障的筹资水平,只要制度设计合理,划拨部分资金做城乡居民的大病保险不仅可行,而且十分必要。在这些调研结论的基础上,2013年4月,省政府决定,甘肃省城乡居民大病保险在庆阳、定西和金昌三市率先试点。
 
  甘肃省卫生计生委副主任金中杰认为,省领导的重视在政策实施过程中起了决定性作用:“在各方认识不一致的情况下,让卫生计生部门去协调各市州的人社、发改、财政这些强势部门,阻力会相当大。如果没有省政府的力推,甘肃大病保险政策很难落实。”
 
  上不封顶,责任政府勇担当
 
  省政府下定决心,卫生计生委就有了信心,制定大病保险政策实施方案的工作开始了。作为一项制度创新,省卫生计生委首先要做的就是明确政策地位和预期目标。
 
  省卫生计生委副主任金中杰认为,新农合和城镇居民基本医疗保险缓解了农民就医负担,解决的是老百姓基本医疗的问题,但对大额医疗费用,基本医疗保险的作用十分有限。因此,大病保险是基本医疗保险必要的延伸,目标是避免家庭因病致贫。作为实施方案的具体操刀人之一,省卫生计生委体制改革处处长滕贵明有一个更加形象的表述:“大病保险不是为了锦上添花,而是要雪中送炭。”
 
  滕贵明介绍,甘肃省包括新农合和城镇居民基本医疗保险在内的基本医疗保障,县内医疗机构的实际报销比已经达到70%以上。患者如果县内住院一次花费3000元,家庭经济负担大约只有900元左右,并不会造成太大冲击。而重大疾病一般需要到市级甚至省级以上医疗机构,费用高且报销比例低(50%左右)。基本医疗保险由于存在报销上限,又把患者得到补偿的额度限制在了几万元以内。花费高昂的大病是导致因病致贫、因病返贫的真正原因。经济条件差的患者无力承担治疗费用,就造成了家庭悲剧甚至社会问题。他说,从基本医疗保险中切出一小部分做大病保险基金,对大多数的一般患者来说,报销比例也许是降低了那么一点,但这笔钱汇集起来用于补贴极少数大病家庭,那就是一笔笔的救命钱。
 
  “大病保险就是要给这样的患者和家庭托底。”滕贵明说。既然要“托底”,就不能“封顶”。甘肃省在做大病保险试点时,响亮地承诺:合规治疗费用分段按比例报销,上不封顶!
 
  科学决策,力保托底不超支
 
  上不封顶,意味着对每个患者的治疗费用报销金额不设上限,而大病保险的资金总量是有限的,如果资金透支,岂不失信于民?滕贵明说,省卫生计生委做了大量精细的调查和测算,制定出一系列政策细则,既要托底,又不超支。
 
  如何界定大病是第一个关键。
 
  “大病保险是为了防止家庭的灾难性医疗支出,我们认为不能以病种为限制,而要以实际发生费用做为标准。”滕贵明说:“所谓灾难性支出,是相对于居民收入状况而言的,每个省都应该是不一样的。甘肃省居民收入比较低,个人自付超过5000元以上的话对一个家庭来的影响就比较大了,所以我们认为把报销门槛设在了5000元比较合适。” 在对甘肃省历年医疗费用数据进行研究后,他们发现了“5‰现象”:即一年内发生医疗费用自付部分超过5000元的,在人群中所占比例约为5‰,而自付超过50000元的又占其中的5‰。“大病保险就是要着力帮助这两个5‰的患者解决医疗费用问题。”滕贵明说。
 
  确定了保障范围和基本原则,筹资和报销方案的制定随即展开。通过省内的调研和外省经验的研究,甘肃省卫生计生委认为:人均20元以下、统筹范围在市级以下做大病保险是必然失败的。经研究后最终决定,甘肃省按人均30元/年为标准筹资,实行全省统筹,并实行全省统一的报销方案:
 
  患者合规费用自付超过5000元的部分,实行分段报销,超出的金额越高,报销比例越高:超出基数(5000元)0~1万元的部分报销50%,超出1~2万元的部分报销55%,超出2~5万元的部分报销60%,超出5万元以上的部分报销65%。
 
  考虑到一些费用很高而且非必须的医疗项目不应纳入大病保险的保障范围,比如一些疗效尚不明确的治疗手段、一些非必需的检查项目、美容和非功能性整容等,为此甘肃省还专门制定了“排除清单”,以确保资金用于“雪中送炭”而不是用来“锦上添花”。
 
  公司承办,政府企业相“接力”
 
  初次见到陇西县新农合管理办公室副主任马中元,记者按照习惯地说“合管办管理着全县的大病保险业务”时,马中元马上微笑着纠正道:“我们是配合着做,不是管理。”
 
  陇西是定西市下辖县,这里有闻名全国的马铃薯生产加工产业和中药材交易市场。在县医院一层大厅,记者看到了大病保险经办窗口。虽然窗口设在医院,紧邻着新农合结算窗口,但里面坐着的是身着深蓝色的工作服的人保财险公司的工作人员,与旁边的白大褂形成了鲜明的反差。
 
  由于新农合患者已经可以即时结报,出院时可以只交自付部分费用。现在增设了大病保险窗口,一旦信息系统发现患者自付部分超过5000元,这些费用信息就会自动转到旁边窗口进行大病保险的核算,手续齐全的话也可实现即时结报。
 
  但在均次住院费和医院诊疗条件的限制下,县医院住院的患者自付费用超过5000元的情况并不多。医院大病保险窗口工作的人保财险陇西支公司职员李千翔说:“县医院出院时达到大病保险‘门槛费’的患者每周只有几个,也可能一个都没有。”李千翔的日常工作内容主要是解答老百姓大病保险方面的问题,比如什么病能报销?能报回多少钱?在外面(省外)看病能不能拿回来报销等等。他说,其实这些问题早已通过多种渠道做了宣传,包括医院一进门树立着醒目的介绍大病保险的展板。但相比印在纸上的宣传,大多数文化水平不高的老百姓似乎更原意相信面对面的承诺:哪怕对面的只是一个普通职员,但老百姓眼里他就代表政府,是权威的。
 
  “能达到大病保险标准的患者大部分是外地就医的。”马中元副主任介绍了大病保险报销更常用到的流程:外地患者出院后,先把费用信息和相关手续带回所在的乡镇卫生院,每月由乡镇卫生院汇总到县合管办统一进行新农合报销。“发现自付部分超过5000元了,我们就把患者信息交给人保财险的办公室,由他们审核和报销。”
 
  预防风险,考核办法有文章
 
  试点之前,大病保险“交给谁做”的问题引起了一定范围的争论。金中杰副主任说,地方上有的同志想不通:“新农合经办已经建立了一支队伍,也积累了经验,大病保险业务为什么要交给保险公司呢?为啥有自己人不用,却花钱找别人做?”
 
  “从长远来看,这不仅是个成本问题,更多是一种思路的转变。”金中杰说:“理论上政府可以把所有的事都揽下来自己做,但代价就是不断的扩大政府规模,那这就不是一个有效率的政府。我认为能用第三方来做的,尽量交给第三方去做——交给社会、交给企业,逐渐向‘小政府、大社会’过渡,才是未来政府转型的方向。” 金中杰告诉记者,即使算成本账,“自己人做”也不见得更划算:大病保险业务开展势必要增加网点和工作人员,这些人由财政供养,仅工资一年至少也要2~3万元。
 
  但保险公司毕竟是企业,为了追求的是利润最大化,会不会拖欠老百姓的医药费?出于这种担心,在综合考察其他省份的经验后,甘肃省最终采用了政府购买服务的方式。
 
  “除了提供必要的办公场地,政府只根据服务人口,以保本微利为原则付给保险公司固定的服务费,保险基金转账管理、独立核算,结余的钱与保险公司没关系,这样保险公司就没有让资金结余的动机。”金中杰说。
 
  但反过来看,企业会不会与患者“合谋”在审核上“放水”从而达到利益交换呢?金中杰介绍,这个漏洞在制度设计时做出了防范。他说,大病保险筹集的资金是按季度,分四次拨到专户上,第四季度约15%的资金,需要对保险公司进行年度考核后才能拨付。在一份省医改办引发的《甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法(试行)》中,记者看到了一个政府部门对保险公司的一整套考核办法和一份满分100分的考核评分表。在评分表中,对承办公司的服务承诺、补偿指标和业务考核分别作出了详细的要求,其中对保险公司报销和审核工作评价的分值占到了33分。
 
  “考核得分与保险公司的服务费相挂钩,确保保险公司认真履行职责。”金中杰说。
 
  服务外包,政府转型实践课
 
  面向保险公司招标,在这方面甘肃省的经验非常有限。
 
  “省发改委委托政府采购中心对大病保险的承保项目组织了公开招标。我们参与这项工作时尽量把各个环节可能出现的问题都提前想到,不出现漏洞。”但在开标时,一个意外的“插曲”出现了。
 
  参与竞标的保险公司的“要价”,即保险公司承办服务费的报价,是一项重要指标,在保证服务质量的前提下,政府为此付出的行政成本当然越低越好。但让所有人意外的是,一家保险公司竟提出了“0成本承办”:不需要政府出任何费用,完全用保险公司自有资金承办,“赔本赚吆喝”。
 
  “我们前期做过测算,也有大概的心理价位,但0成本承办还是出乎意料。保险公司赔本把这个项目揽下来,能否持续下去?服务质量如何保证?”甘肃省卫生计生委相关负责人隐约感到,如果仅仅为了节省开支而把这项工作轻率报价最低的公司,是有风险的。
 
  很快,国家保监会下来一纸“竞标无效”的裁决终结了这场闹剧。原来,参与竞争的其他公司向保监会举报了这家0元承办的公司,而保监会从行业规律判断,认定这属于不正当竞争行为。
 
  经过招标,甘肃省最终选择了平安养老保险股份有限公司(简称平安养老)和中国人民财产保险股份有限公司(简称人保财险)两家,分别承办庆阳、金昌和定西三个试点市的大病保险工作。
 
  “承办一个参保居民的服务费最终定在了0.99元,约占资金总量的3.3%。通过这种方式,政府以较低且可控的成本向市场购买了服务,提高了行政效率。”金中杰说。
 
  大病保险出台过程,从战略选择到具体实施的细节,无疑是一次政府转型的实战演练,为政府和企业双方增加了合作经验,也为今后更多的合作奠定了基础。
 
  信息孤岛,一站服务遇瓶颈
 
  已公开的数据显示,截至2014年底,三个试点市开展大病保险后,共为25616位患者实施了大病补偿,共报销医疗费1.053亿元,实际补偿比提高13%,受到社会普遍的好评。但金中杰还是不太满意。
 
  金中杰说,城乡居民大病保险需要好几个方面相对接才能完成。比如从保险公司方面看,他要从新农合经办机构、城市居民基本医保机构和民政救助部门、医疗机构等这么多机构和政府部门衔接,获取费用信息进行审核和报销。但是现在很多环节的信息化程度还不够,一些环节需要手工录入。“一些患者出院后,先在基本医疗保险报销一次,手续还要再流转到人社部门、民政救助等部门流转。”金中杰说,虽然这些流程不需要患者亲自跑,但还是不够便捷。“下一步全省推开后,一定要继续协调相关部门,打通各个环节,做到‘一站式服务’。”
 
  金中杰的另一个不满意,是关于控费机制。他说:“全世界的医保支付机构都建立了完善的控费机制。不论是农合、人社还是我们今天委托承办的保险公司,都应该有这样的机制。新农合方面相对还好,卫生部门监管医疗行为有很多办法可用,而人设部门的管理就比较粗放了,而此次承办大病保险的保险公司,只能在事后审核材料,没法约束医疗机构的行为。”金中杰说,随着大病保险工作的继续深化,甘肃省要建立相应的机制,让保险公司能够在事前对医疗行为进行控制,与政府部门联动,发挥控制费用不合理增长的作用。

相关新闻

    分享到:

    推荐阅读

    热度排行

    相关链接

    关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

    特别推荐

    健康报网手机版