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【年度举措:河南】全面开展新农合大病保险

2015-03-02 13:37:49 来源:
  2014年8月5日,河南省政府办公厅正式印发《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》,决定自2014年10月1日起在河南省全面开展新农合大病保险工作。
 
  实现五个统一:统一资金管理。以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金,实行省级统筹。统一补偿政策。全省统一补偿标准,2014年度,对经新农合基本医疗补偿后,合规自付医疗费用超过1.5万元的参合患者,大病保险再按50%至65%的比例分段进行补偿,年度补偿封顶线30万元。统一保障范围。新农合大病保险保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用,暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。统一结算平台。对在省内住院,符合新农合大病补偿条件的患者与新农合基本医疗一起同步实行即时结报,对在省外就医或省内非即时结报参合患者,在新农合统筹地区实行新农合与大病保险补偿“一站式”结算服务。统一保障年度。新农合大病保险年度与新农合基本医疗运行年度相一致,即自每年的1月1日起至12月31日止。
 
  建立三个机制:建立差异化筹集机制。为尽可能增强大病保险受益的公平性,按照“多受益、多缴费”原则,以上年度农村居民人均纯收入为依据,2014年度将各地筹资标准分为16元、15元和14元三个档次。2015年起,根据上年度农民人均纯收入和上年度大病保险受益情况,分档确定各省辖市筹资标准。建立风险分担机制。省级财政部门从新农合大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金,对年度内因新农合政策调整等导致大病保险资金超支的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决,切实调动商业保险机构承办大病保险并参与补偿监管的积极性。建立多方监管机制。明确卫生计生、财政、审计、保监等各有关部门的职责任务,进一步强化各级新农合管理部门对服务行为、费用控制、转诊转院等方面的监管责任,积极推进支付方式改革,严格控制县外转诊。同时引入第三方监管机制,赋予保险公司对医疗机构大病保险补偿情况的审核监管职责。
 
  完善五项配套措施:为抑制大病保险开展后医患双方过度诊疗行为,引导常见病、多发病患者留在基层就诊,保障新农合基金安全,已经出台了五项配套措施:一是开展常见病病种新农合定额补偿政策,对在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用不纳入大病保险补偿范围;二是对未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者,其住院费用报销比例由降低10%调整到降低20%;三是对在区域医联体范围内下转患者降低起付线,对在二级以上医疗机构出院后下转至乡镇卫生院继续康复治疗的,取消在乡镇卫生院的起付线;四是加快推进新农合支付制度改革,在河南省推广宜阳、息县新农合按疾病分组分类(A、B、C路径)支付办法,控制医疗费用不合理上涨;五是完善监管指标体系。将次(日)均住院费用增长幅度、实际住院补偿比、目录外药品费用所占比例、甲类药物所占比例、目录外诊疗费用所占比例、耗材费用所占比例、大型设备检查阳性率等作为医疗机构费用增长控制的主要指标,定期统计通报。
 
  开展新农合大病保险并同步实行省级统筹和即时结报,是河南省新农合制度发展历程中具有里程碑意义的一项工作。自10月1日河南省新农合大病保险工作启动以来,全省已受理符合大病保险补偿条件的参合患者2.95万人次,即时结报大病保险费用1.54亿元。
 
  推介 河南省卫生计生委主任 李广胜
 
  破难题、促公平
 
  根据十八届三中全会关于“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”和国务院关于加快推进城乡居民大病保险的的有关部署,今年以来,河南省积极推进新农合大病保险工作,提前一年实现了新农合大病保险的全覆盖,并提出了一系列创新举措,在健全完善重特大疾病保障机制方面取得了突破性进展。
 
  一是实行省级统筹。根据国家六部委有关文件精神,城乡居民大病保险要逐步过渡到全省统一政策、统一组织实施。鉴于我省各地开展新农合大病保险的积极性高、新农合运行整体平稳、统筹基金安全可控等情况,为提高新农合大病保险资金抗风险能力、使用效益和保障水平,降低各省辖市(含直管县)统筹风险,以及不同保险公司承办后的整合难度,2014年全面推开大病保险并实行省级统筹,有利于控制运行风险,降低运行成本,提高运行效率,符合国家要求、切合河南省实际,与中央关于全面深化改革的精神相吻合。
 
  二是实行即时结报和“一站式”服务。经过多年努力,河南省参合农民在省内各级医疗机构即时结报已经实现常态化。在此基础上,河南省克服政策、技术、服务等方面的困难,对年度内单次或多次住院符合新农合大病补偿条件的患者,在省内最后一次住院的定点医疗机构与新农合基本医疗一起同步实行即时结报;对在省外就医或省内非即时结报参合患者,在新农合统筹地区实行新农合与大病保险补偿“一站式”结算服务,不仅可以提高服务效率,降低群众往返成本,也有利于减少、控制保险公司的人力支出。
 
  三是建立差异化筹资机制。考虑大病保险实施后带来的医疗费用上涨、就医需求释放、新农合统筹基金安全以及不同地区间医疗消费水平差异等因素,为尽可能降低统筹基金风险,增强大病保险受益的公平性,确保基本医疗保障与大病保险同步健康平稳运行,按照“多受益、多缴费”原则,以上年度农村居民人均纯收入为主要判定标准,结合各地大病保险受益情况,适当拉开差距,分档确定各省辖市筹资标准。
 
  四是建立风险分担机制。省级财政部门从新农合大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金,对年度内因新农合政策调整等导致大病保险资金超支的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决,切实调动商业保险机构承办大病保险并参与补偿监管的积极性。同时,通过公开招标方式,确定两家有实力的商业保险机构承办我省新农合大病保险业务,发挥市场作用,引入竞争机制,合理控制盈利率,最大限度提高资金效益,控制资金风险。
 
  五是完善相关配套措施。为抑制大病保险开展后医患双方的过度诊疗行为,引导常见病、多发病患者留在基层就诊,保障新农合基金安全,同步出台了相关配套改革措施,包括开展常见病病种新农合定额补偿;严格转诊转院,引导分级诊疗;推进支付方式改革;完善指标监管体系并定期监测通报等,进一步规范服务和就医行为,控制医疗费用的不合理增长。
 
  河南省参合人数全国第一,又处于中部地区,全面开展新农合大病保险并率先探索实践省级统筹和即时结报,并创造性地提出差异化筹资机制、风险分担机制、多方监管机制等创新举措,同时加快了分级诊疗、支付方式等改革进程,在河南省新农合制度发展历程中具有里程碑意义。河南新农合大病保险10月1日启动实施以来,在全国卫生计生系统产生了积极反响,受到了各级政府的充分肯定和社会各界的广泛好评。在新农合大病保险的影响带动下,河南省城镇居民大病保险工作基本借鉴了新农合大病保险的设计理念和思路,拟于2015年1月1日在全省启动实施。

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