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走基层 看医改之 打好改革“组合拳”(2012.05-2)

2013-07-22 10:53:18 来源:中国卫生

  开好改革“群英会”   打好改革“组合拳”

  —— 浙江县级公立医院改革“破浪前行”

  策划:本刊编辑部

  采写:本刊记者   李水根     魏 萍    郑纯胜

  编者按:

  2012年浙江省卫生工作会议提出,今年年底前全省所有县(市、区)都必须开展以取消以药补医为核心的公立医院综合改革。早在 2011年,浙江省确立了以实施药品零差率、破除“以药补医”机制为核心的县级公立医院综合改革思路,确定了29个县(市、区)为第一批试点地区。截至去年年底,已有遂昌、乐清、桐乡、绍兴、龙游、嵊泗等6个县(市)启动了县级公立医院综合改革;其余23个县(市、区)在今年6月前也陆续全面启动改革工作。

  记者连月来深入浙江省试点县市,实地感受县级公立医院改革的伟大实践。

  精心谋划       确保改革有序推进

  文/本刊记者  李水根

  浙江省卫生厅厅长  杨敬:  改革思路   推进“四项改革”,建立“四大机制”,促进“四个提升”

  公立医院改革是深化医改的重点和难点,以县级公立医院为突破口推进公立医院改革,是在统筹考虑各方面因素后作出的重大决策。我省逐步形成了实施药品零差率为抓手推进综合改革的共识,制定出台了《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》,确定了以推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”的县级公立医院改革思路。

  以破除“以药补医”的机制为核心,同步推进四项改革措施。一是改革药品加成政策。所有药品(中药饮片除外)实行零差率销售,严格控制药品金额占业务总收入的比重。这是整个综合改革的基础和核心。二是改革医疗服务收费政策。按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则,通过医院内部适当消化后,调整手术费、治疗费、护理费、诊疗费、床位费,医疗服务价格与医保、卫生、财政政策同步调整,调价总量不超过药品差价总量,不得增加患者实际医药费用负担。三是改革医疗保险结算和支付政策。实行总额控制下的多种结算方式,包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费。发挥医疗保险政策调节作用,引导病人合理就医。建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制,发挥医疗保险对医药费用尤其是过度用药的制约作用。四是改革财政投入政策。加大医保资金财政保障力度。对于因政策调整造成基本医疗保险基金赤字的,由财政予以保障;完善县级公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、公共卫生任务补助、符合规定的离退休人员费用等财政补助政策。

  建立县级公立医院改革和发展四大新机制。一是建立医院经济运行新机制。通过改革“以药补医”机制、调整收入结构、增加财政投入,优化县级公立医院经济运行状况,促进医院健康可持续发展。二是建立医院内部管理新机制。提高县级公立医院管理水平,加强精细化管理,控制运行成本,提高运行效率。三是建立上下联动协作新机制。在省内全面建立城市医院与县级医院长期稳定的对口协作机制,不断深化县乡医疗机构上下联动、分工协作机制 。推进县域内共享型医疗资源横向、纵向联系,落实基层首诊、分级诊疗制度。四是建立医院人事管理激励机制。建立健全院长负责制和院长任期目标管理责任制,完善以岗位管理和绩效考核为主要内容并体现激励导向的人事分配制度,体现医务人员劳务价值。

  促进县级医院综合实力和服务能力的全面提升。一是提升医务人员积极性。通过提高体现医务人员技术和劳动价值的医疗服务收费价格,改革人事和分配制度,稳步提高医务人员尤其是一线医生护士及技术骨干的工资收入,有效调动医务人员积极性。二是提升服务能力。通过加强县级医院基本学科建设、县级医学龙头学科和区域专病中心建设、人才队伍建设、中医药服务能力建设,全面提升县级医院综合服务能力。三是提升管理水平。通过加强院长职业化管理能力培养,完善分配激励机制和约束机制,严格医疗费用管理、医疗技术管理、医疗行为管理,全面提升县级医院综合管理能力。四是提升群众满意度。通过实施惠民便民措施,加强医德医风建设,加快信息化建设,围绕降低就医费用、优化诊疗流程、改善就医感受等,提高群众对医疗服务满意度。

  推进策略:实地调研  模拟测算  确保试点政策科学合理

  在改革调研和政策制定阶段,各地反应不一,更多的是担心政府财力是否能承担这样的改革任务,医保资金能否承受增支压力,物价的调整是否会引起群众的不满意等。为此,浙江省副省长郑继伟亲自带队对先行试点的6个县(市、区)开展实地调研,进行工作指导。

  2011年8月30日,浙江省政府召开全省县级公立医院综合改革试点工作会议,对改革试点工作进行动员部署。成立了改革试点工作指导小组,建立了省级部门重点联系制度,加强对试点工作的指导。10月26日,省政府在绍兴县召开县级公立医院综合改革部分试点县(市)座谈会,听取意见、交流情况,加快推进试点改革。

  各相关厅局积极支持配合改革试点工作。省卫生厅发挥牵头作用,设立了公立医院改革试点工作组和专家组,建立县级公立医院综合改革试点信息动态报告制度,开展公立医院综合改革政策研究和指导工作;省物价局及时出台了试点地区《医药价格调整指导意见》,省人力社保厅就支付制度改革明确了工作要求,省财政厅明确了财政保障政策。相关部门多次到试点县(市、区)听取意见,指导各地做好测算和方案制定工作,同时开展专题培训,就试点县(市)普遍关注的问题进行专题辅导。

  改革成效:  破除了“以药养医”,完善了“价格体系”,增强了“财政保障”

  截止今年4月底,浙江省公立医院综合改革试点第一阶段工作平稳有序推进,6个先行先试县(市)积极探索,推出了许多新举措,如绍兴县、乐清市进一步明确了财政投入政策,加大对卫生的财政投入;桐乡市建立了公立医院债务化解机制,减轻公立医院运行压力;嵊泗县出台了人才培养及激励政策,提高医务人员工作积极性;遂昌县实施了基本医疗保险住院医疗费用总额控制结算方式,严格控制医疗费用;龙游县建立县级公立医院综合改革调节基金制度,对医疗服务价格政策调整后出现的公立医院政策性亏损和收支不平衡现象加以调控。从试点情况来看,初步达到了改革预期目的。

  一是“以药补医”机制得以彻底改变。改革后,医院所有药品实施零差率销售,切断了医院药品加成收入来源。原有的药品加成收入按照“总量控制、结构调整”以及不增加患者实际负担的原则,通过适当提高医疗劳务收费价格予以弥补,历经数十年的“以药补医”机制得以彻底改变。试点地区县级医院的总收入中服务性收费基本能够补足药品的差价,服务价格调整方案基本可行。

  二是医疗服务价格体系得以完善合理。长期以来,医疗劳务收费价格偏低,医院依赖于药品的加成收入维持运行,如何妥善、平稳的调整价格结构一直是困绕医院发展的难题之一。此次的改革实践显示,遂昌等6个县(市)2012年2月份的县级医院门诊及住院药品收入占总收入比例较上年同期平均下降8.69个百分点,门诊医疗服务费用收入同期增长48.85%,住院医疗服务费用收入增长54.24%。通过药品加成的取消和服务价格调整,不仅优化了医院收入结构,提高了医疗收入的“含金量”,一定程度上也实现了医务人员技术和劳动价值的回归。更重要的是对今后医疗服务收费价格体系的进一步完善、合理起到了深远的促进意义。

  三是医保支付制度改革促进费用控制。实行总额控制下的多种结算方式是完善医保支付方法,严格控制费用增长的手段之一。通过收费结构和医保支付方式的改革,进一步规范了医院医疗行为。遂昌等6个县(市)2012年2月份的门诊均次费用下降了5.73%,出院均次费用下降了3.58%,人民群众看病负担有所减轻。

  四是财政保障机制得以完善加强。从6个试点县(市)情况看,普遍加大了政府财政投入,对公立医院基本建设、大型设备购置、人才培养、学科建设等明确了财政投入政策。有的地方还对医院历史性债务化解、政策性亏损等情况完善了财政补助政策。充分体现了政府对公共事业的责任,公立医院的公益性得到回归。

  五是改革试点工作总体平衡有序。改革试点工作开展以来,未接到对调整服务价格方面的投诉,遂昌等6个县(市)2012年2月份门诊人次增长34.89%,住院人次增长29.01%,县级医院在区域医疗服务体系中的龙头作用得到进一步强化。门诊及住院人次的增加也从侧面反映了改革所采取的取消药品加成、调整医疗服务收费未影响群众就医积极性,人民群众及医务人员表示理解和接受。改革前令人担心的政府财力是否够、医保资金能否承受等问题也在实践中证明是无需多虑的。

  探讨思考: “医务人员是推进公立医院改革的‘核心动力’”

  浙江省卫生厅厅长杨敬说,医务人员是医院改革的主力军,是推进公立医院改革的核心动力,医院改革进展顺利与否,能否取得预期效果,很大程度上取决于广大医务人员的认识和态度。因此,在推进县及县以上医院绩效工资 改革的过程中,将结合公立医院改革的要求,积极探索建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度,增强基础性和绩效性工资比例的灵活性,完善体现医务劳动价值的收入分配机制;在医院内部分配政策上,要建立健全管理、运行、激励三个长效机制,激发内在活力,适当加大人员期望、医院运行发展目标与社会目标的方向相一致。同时,关心医务人员的切身利益,努力改善他们的工作条件,通过医院综合改革,激发医务人员的工作热情,为医院的改革发展创造更好的内部环境。

  杨敬谈到, 改革的主要任务之一是医院实行药品零差率销售,取消药品加成,扭转“以药补医”机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,改变医院依赖药品销售收入维持运转的局面。实现这个目标涉及“五个环节”。一是合理调整医疗服务价格;二是改革医疗保险支付政策;三是加大财政保障力度,合理安排政府对公立医院投入;四是强化医疗服务监管,控制医疗费用;五是加强医院内部管理,提高运行效率,切实控制医院运行成本。这五个环节既顾及群众医药费用,又关注医院发展,环环相扣,缺一不可。

  目前,医务人员改革积极性、统筹兼顾卫生事业的改革与发展、满足群众对医改的期望值等已经成为县级公立医院综合改革中的重点和难点,应在充分考虑当地经济社会发展现状的前提下,发挥各地及医疗机构的主动性和创造性,在难点问题和关键环节上寻求突破。具体到改革举措上,要完善医院法人治理结构,深化人事制度改革,推进聘用制和岗位管理制度,探索建立绩效考核办法;要探索总额控制下的多种结算方式,探索按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式,充分发挥医疗保险对医药费用的制约作用,形成医院控制成本的长效机制;要积极探索实施药品零差率、破除以药补医后的财政投入机制。

  编辑   魏 萍

  遂昌:出手“组合拳”  破除  “以药补医”

  文/本刊记者  李水根    魏 萍

  浙江省遂昌县于去年12月1日正式启动改革试点,标志着破除公立医院“以药补医”机制在浙江迈出了实质性一步。

  “一减”让医生用药趋于合理

  医疗服务价格调整政策性强,社会敏感性高,各地的医保政策、财政情况以及医院管理水平也有较大差异,为了降低改革成本,不走回头路,浙江省在具体操作层面认真研究每一个环节,做好每一项测算,考虑每一方的利益,顾及工作特殊性,把握全局性,做好测算和论证工作。遂昌县调整医疗价格后发现,个别病种如肾功能衰竭等需要长期治疗的疾病患者医疗负担有所加大,需特殊政策予以倾斜,而其他5个县(市)吸取经验教训后,早期就做出政策调整,避免了这一情况的发生。

  “以前,只要是手术,无论有菌切口还是无菌切口,术后一律用抗菌药物。现在可不行了。”浙江省遂昌县人民医院质管科科长王启斌接受记者采访时说:“去年12月1日医院实行‘一减’措施以来,最大的变化是医生的用药习惯改变了。”

  王启斌认为,实行药品零差率销售,医生开药的积极性会降低。但由于用药习惯长期处于以药补医的大环境中,要使零差率导向合理、安全用药,理应首先扭转医生的用药习惯。

  遂昌县人民医院院长周亚新介绍,按该省的要求,县里必须制定适合于当地的县域总控药品目录,遂昌县的药品目录共有1097个品种,其中抗菌药物在35个品种以下。该县明确规定,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。配备使用基本药物品种数不低于基本药物品种总目录数的60%,基本药物销售额占药品总销售额的比例不低于30%。“这些要求组合起来就不仅仅是简单地体现零差率,更突出了合理用药。医生的用药习惯改变,就成了落实改革举措的重要保障。”

  为促进医生改变用药习惯,不少医院都采取了一些措施。

  自去年7月开始,遂昌县人民医院就展开“如何改变用药习惯”讨论,并强化规范诊疗和用药培训。周亚新说:“提前展开的讨论和培训,在全院讲基础规范,在各科室讲专业规范。同时,采取门诊、住院处方的日密集检查和周随机抽查,并落实当日医师大会点评制度。”该院医务科科长詹义星介绍,医院规定200元以上为“大处方”,电脑上有限制设置,超过需申请。有专人对“大处方”进行合理性评估。

  王启斌说:“由于准备充分,自实行药品零差率改革以来,每次检查发现的不合格处方已从20多张减少至五六张。”

  有关专家指出,医疗服务价格调整要体现“三个原则”,一是既要准确掌握、科学参照上一年药品差价基数,适当控制调价幅度,又要体现对医疗发展的趋势预测,体现基本医疗与高新技术的差别;二是既要充分考虑群众医药费用负担,缓解“看病贵”问题,又要兼顾医院生存和发展,体现医务人员劳动价值,提升医务人员提供技术服务的积极性;三是既要体现地方实际情况,又要善于吸收其他试点县(市)改革的成功经验。

  “一调”优化医院收入结构

  在调整医疗服务收费中,浙江省提高了手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费,增设一般诊疗费(含药事服务费)。遂昌县卫生局局长杨全俊介绍,调整医疗服务收费的原则是“总量控制,结构调整”,调整方案根据县域实际由县确定,报省批准执行。

  杨全俊算了一笔账:遂昌县两所县级公立医院2010年的药品差价(中药饮片除外)为1304万元,新调整的医疗服务价格可以增加收入1234万元,占原有药品差价收入的94.63%。

  该县卫生局公立医疗机构管理中心副主任杨岳平提供了这样一组数据:自2011年12月实行改革2个月来,两家县级医院的门诊和住院医疗业务收入分别增加29.51%和14.15%,药品收入分别减少9.60%和24.10%,医院收入药占比分别下降7.88%和10.40%。

  “县医院作为综合性医院的收入结构优化更明显。”周亚新列举了遂昌县人民医院的数据:两个月中,门诊和住院的医疗业务收入分别增加了32.85%和16.37%。

  记者从浙江省卫生厅医政处获悉的数据显示,2012年1月,试点县(市)的门诊医疗业务收入同期增长29.37%,住院医疗业务收入增长23.60%;门诊及住院药品收入占总收入比例较去年同期平均下降5.56个百分点。

  “一补”创新补偿机制

  浙江省在本次改革中提出,在执行零差率后调整的医疗服务价格,当地基本医疗保险和新农合政策按调整后的价格执行。因政策调整造成基本医疗保险基金当期赤字的,由财政予以保障。同步推行医保结算制度改革,推行总额控制下的多种结算方式,包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费和按人头付费等。

  浙江省财政厅副厅长魏跃华概括说,这是一组改革的“组合拳”,突出体现了多部门多举措联动。“药价要降下来,收费要调上去,医保须跟紧,财政该出手时就出手。”

  对于在改革试点中各个部门的协调与合作, 浙江省物价局副局长韩亚明则表示:“相互支持和协同配合增强了破冰力度。”

  记者了解到,目前,浙江省的这几个试点地正根据改革中遇到的新问题做进一步的政策完善。针对“实行门诊、住院均次费用双控后,大处方受到限制,部分慢性病患者感到“不便”的问题,强化社区人群宣传引导,并对慢性病患者等特殊群体的处方作适度调控;针对遂昌县调整医疗价格后发现的个别病种如肾功能衰竭等需要长期治疗的疾病患者医疗负担有所加大、治疗费提高30%的问题,龙游县将血透病人医药费用报销比例从原来的50%提高到70%;针对有的市医保和新农合是市级统筹、试点县没有改变报销比例的权力的问题,浙江省人力社保厅副厅长朱绍平指出“市级统筹的可以从市级层面推行支付制度改革”。

  编辑 魏 萍

  龙游:制度创新   力求双赢

  文/特约记者 郑纯胜  本刊记者 李水根

  龙游县于去年12月20日按时启动县级公立医院综合改革试点,成为浙江省第二个启动县,也是全省6个先行试点县之一。

  立足县情    制度创新

  龙游县作为经济欠发达的山区县,财政支持力度有限,如何用好现有政策资源,推动和保障改革顺利实施,制度创新成为重点。在实践中,龙游县进行了制度创新:一是设公立医院综合改革调节基金制度。由于公立医院业务类别、收入结构等方面存在较大差异,新的调价政策势必造成医院间的效益差距,为此专门设立2000万元公立医院综合改革调节基金进行调控。二是同步出台城乡医保配套支持措施。随着公立医院综合改革试点启动,同步调整医保政策,将政策范围内住院报销比例从60%提高到70%,并降低起报线200元;对涉及面广、群众感受最敏感的门诊诊疗费,纳入专项报销范围,报销比例为70%。三是优化公立医院绩效工资改革制度。在该县第三批事业单位绩效工资改革方案中,确保医务人员待遇水平总体不下降,并随着医院的发展,制定合理的增长机制,切实保护医务人员的积极性。

  龙游县还制定公立医院综合改革宣传工作方案。对医务人员通过专题座谈、会议等形式,解读改革政策,以消除顾虑,激发参与改革的积极性和主动性。让广大群众更深刻的理解公立医院综合改革的目的和意义,该县将有关科学就医、合理用药、便民惠民等知识印制成通俗易懂的小册子,利用医务人员在诊疗活动中,发放给每一个患者,开展面对面的宣传,解除疑惑,消除顾虑,并利用电视台、报纸等设立《健康教育园地》等栏目,请医学专家讲解滥用抗菌素的危害性、大输液潜在风险等知识,引导患者合理预期、合理用药。自去年12月20日3家县医院启动改革后,由3家医院班子成员带队,成立宣传组、问询组和综合协调组,在门诊、血透、理疗等重点科室安排专人巡视,及时解答病人的疑惑。县医改领导小组成员也深入现场调研,进行实地指导和督查,确保制度执行层面不出现偏差。

  运行四月    初见成效

  县级公立医院综合改革试点4个月来, 龙游县医院干部职工思想稳定,各项工作正常有序,没有发生群众来信上访事件,相关指标同比有了明显变化,初步实现了“群众得实惠、医院得发展”的双赢局面。

  一是群众“看病贵”问题有所缓解。较去年同期相比,门诊均次费用从143.1元下降到136.5元,住院均次费用由6229.3元,下降到6033.5元,分别下降4.6%和3.1%;门诊和住院人次分别增长18.1%和23.8%,县级公立医院在县域医疗服务体系中的龙头作用得到进一步巩固。

  二是医务人员技术和劳动价值得到体现。随着“以药养医”机制的破除,3家公立医院药费收入减少112.5万元,医疗收入增加795.6万元,其中医院门诊及住院医疗服务费用收入分别增加了24.5%和44.6%,医院实际增收683.1万元,在一定程度上体现了医务价值的改革初衷。

  三是医院收入结构得到优化。较去年同期相比,3家公立医院门诊药品收入占总收入比例由55.5%下降到50.8%,下降了4.6个百分点;住院药品收入占总收入比例由47%下降到36.1%,下降了10.9个百分点。

  龙游县试点运行过程有三点认识可供分享。

  一是思想认识是关键。开展公立医院综合改革试点工作,意义深远。首先,医院长期被当作一种产业经营,旧的管理体制运行多年,特别是“以药养医”的发展模式,使其公益性不断弱化,趋利性日益明显。本次改革以破除“以药养医”机制为核心,强化公立医院的公益性,是解决群众“看病难、看病贵”问题的迫切需要。其次,通过公立医院综合改革,建立医院管理运行新机制,加大财政对医院的投入,大力提升公立医院服务能力,对医院的健康可持续发展具有重要意义。同时,“以药养医”机制的破除和医保政策的调整完善,增强了公立医院主动控费控药和提高服务效率的积极性,真正做到让老百姓少吃药、少花钱、得实惠。

  二是价格测算是基础。公立医院综合改革试点工作能否平稳启动实施,关键是“一降一调一补”政策能否入时到位。为此,该县多次召开物价和卫生部门的专题会议,明确各自职责和进度要求。由物价部门牵头,按照“总量控制、结构调整,控费和减负并重,技术劳务优先,遵循大数法则、兼顾平衡”等原则,结合各公立医院实际,对诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费和年度药品差价进行了反复测算。

  三是政策配套是保障。医保基金总额支付和“一降一调一补”政策是公立医院综合改革的两大核心。该县从去年1月份起,全面推行“限量定额、按月预结、超支分担、节余奖励”的医保基金总额支付方式改革,一年来,为参合患者节省医疗费用500余万元,节省基金支出230余万元。面对医务人员最担心的“一补”能否到位问题,该县在有限的财政盘子内,挤出资金对公立医院离退人员、人才专业发展、重大设备购置等给予补助,消除了医务人员的后顾之忧。

  龙游县在改革中也 遇到新问题。一是由于职工医保政策实行市级统筹,县域政策难以配套到位,少数特殊病种病人费用有所增加。如职工医保血透病人负担明显增加,平均每年自负金额将增加1500~2500元左右。目前,正在扩大市级试点运行,统筹解决政策配套。二是由于各地公立医院综合改革推进不平衡,患者“外地手术本县买药”的现象也有所发生。目前,县里正创造条件,从面上推行公立医院改革,为患者营造公平享有改革成果的良好环境。

  编辑   魏 萍

  绍兴:科学制订方案   动态跟踪指导

  文/特约记者 郑纯胜  本刊记者 李水根

  绍兴县是浙江省29个县级公立医院综合改革试点县(市、区)中首批6个先行先试的县(市)之一。自去年12月26日从县中心医院试点开始到现在的4个月时间,门诊、住院人数同比增长27.8%和13.7%;门诊均次费用同比增长0.49%,住院均次费用同比增长3.53%,但患者门诊自付比例下降0.1个百分点,住院自付比例下降1.66个百分点;门诊、住院药品收入占比为38.6%,较去年同期下降7个百分点,实施药品零差率销售后向患者让利564万元,其中门诊人均让利14元,住院人均让利405元。

  科学制订工作方案

  自去年9月份开始,先后多次组织召开由职能部门、县级医院、乡镇医院和一线医务工作人员参加的试点工作座谈会、研讨会,统一全县上下对试点工作的思想认识,充分研究讨论相关的工作方案、政策意见。为切实加强对试点工作的组织领导,县里成立了专门的工作领导小组,制订工作计划,明确工作职责,领导小组成员单位还分别确定1~2名具体经办人员或联络员,负责日常联络和协调。在相关方案、政策的制订中,紧密结合区域经济实力、医疗卫生基础、群众就医状况以及县级医院的布局情况,组织人员分医院、分科室、分项目,作了大量的调查研究、数据测算、对比分析和征求意见等工作,重点就改革中涉及的财政投入的项目与数额、医疗服务价格调整的项目与标准、医保政策的完善与衔接等关键内容,进行了深入研究和科学论证。在此基础上,制订出台了综合改革试点工作方案和政府投入政策实施意见、医院内部运行机制改革实施意见、医疗服务价格调整方案、医疗保险实施意见等较为完整的指导性文件与配套政策。由于前期准备充分,特别是注重听取一线医务人员和群众的意见建议,广泛集中民智、吸收民意,为试点工作的正式实施打下了良好基础。

  稳步推进改革任务

  试点工作提出了“三个坚持”的工作要求,即:始终坚持“群众得实惠、医院得发展、政府得民心”的改革目标;始终坚持“一减、两调、一补”的改革内容,即减少药品费用、调整医疗服务价格和调整医疗保险政策、适当增加财政对医院投入的补助,让公立医院回归公益性质;始终坚持既让群众看得起病、又充分调动医院和医务人员积极性的改革原则。按照上述工作要求,结合先期已实施的基本药物制度、县镇村医疗卫生资源统筹配置等改革实践,坚持政府主导、多方参与,强化“管理、服务、发展”三位一体,重点实施深化管理体制改革、深化人事制度改革、深化分配制度改革、切实加强县级公立医院综合管理、全面改善县级公立医院医疗服务、以统筹配置试点为主线全面开展县镇村医疗卫生资源纵向整合等六方面的公立医院改革任务。

  费用支出方面,明确在试点医院实施药品零差率销售,医疗服务价格调整项目大部分列入医保报销范围。加大财政投入方面,明确试点医院因实施药品零差率销售的收入减少,在调整医疗服务性收费增加收入的基础上,一是缺口部分由财政予以保障,预计每年财政补贴640万元;二是对医务人员的“五险一金”按人均1.7万元标准,由财政予以保障,预计每年财政补贴2700万元;三是加大对乡镇卫生院债务化解的财政扶持力度,对乡镇卫生院的历史负债共2200余万元今年全部化解完毕。与此同时,积极通过报刊、电台、政府网站和张贴、分发宣传手册等多种途径、多种形式做好舆论引导工作,广泛宣传公立医院综合改革的主要内容、政策措施,使人民群众、医务人员有全面的了解,切实争取各方理解、支持,使试点工作有和谐的舆论氛围。

  加强运行跟踪指导

  试点工作实施过程中,着力加强对医院运行情况的跟踪指导,特别对医疗费用、药品比例、病人流量、业务收入、病人满意度等情况,由卫生、物价、财政、人力社保等职能部门,定期进行跟踪回访和分析对比,试点初期按门诊每周、住院每10天进行汇总分析,全面、详实地掌握试点工作的总体进展情况,特别是对于试点中碰到的新情况、新问题,及时组织相关部门进行研究完善,使试点工作得到有序实施。

  由于县级公立医院综合改革是一项全新的工作,试点实施中也遇到不少困难与问题,比如,一是医疗资源的供给与群众看病的需求之间还有差距,县级公立医院医生不足、床位不够等情况还较为普遍;二是医疗服务价格上调后,对困难群众就医的政策补助有待完善;三是对适当降低医保报销门槛、提高报销比例等相关政策需要进一步研究等。

  编辑   魏 萍

  县医院改革     大医院帮扶再助力

  文/本刊记者    魏 萍

  为贯彻落实卫生部开展“万名医师支援农村卫生工程”的有关精神要求,推进三级综合医院对农村县级医院的支援工作,在浙江省卫生厅的统一部署下,浙江大学医学院附属第二医院于2010年9月与衢州市衢江区人民医院建立了以“重点托管”为主要形式的对口支援关系。经过一年多的积极探索,对农村卫生支援工程积累了一定的经验,同时为公立医院改革机制创新进行了积极的探索。

  衢江区隶属衢州市,地处浙西山区,农业占主导地位,是浙江省几个贫困县之一。  衢江区人民医院是衢江区唯一一家综合性医院,也是浙江省11个未达到二级甲等标准的县级综合性医院之一,医院实际开放床位288张,职工420余人,其中中高级职称110余人。医院设有内外、儿妇等11个临床学科,专业单调,配有CT等基本医疗设备,但专业细分及微创技术仍处于空白。

  发挥医疗联合体优势  促进优质医疗资源重心下移

  基于衢江医院的实际现状,浙医二院探索性地创建了“重点托管”的对口支援模式,开展了旨在整合卫生资源、发挥医疗联合体优势、促进优质医疗资源重心下移的对口支援活动。2010年9月8日,时任浙江省省长吕祖善同志对这一帮扶模式给予特别批示:“这种模式很好,望双方进一步深化合作,使公共服务均等化真正落到实处,请卫生厅适时很好总结推广”。

  重点托管模式是在对受援单位医疗技术、综合实力、管理水平等做出综合评估后,根据受援单位实际需求由支援方派遣各相关专业人才进行对口支援,“输血”与“造血”并举,建立“输出管理、输出理念、输出技术”的帮扶机制,将省级大医院先进的管理理念、医疗技术、人文思想等进行全方位的输出并扎根,最终实现管理同质化。双方建立明确的年度考核目标,由委员会监管、定期考核。

  目前医院开展的重点托管模式主要做法:一是由医院派驻管理人员和医疗技术团队并在受援单位担任行政职务,对医院管理和医疗质量进行半年到一年的重点扶持;二是派出专家周末坐诊,确保受援方得到我院专家持续、不间断的医疗帮扶;三是当受援方遇到特殊疑难病例,医院组织专家进行远程多学科会诊或临时派出专科专家给予现场指导;四是无偿接受受援方管理技术骨干挂职锻炼及专科进修,接受同质化学习。

  重点托管模式通过长期派驻与临时派出相结合的形式,既减轻了支援方的人力压力、又让受援方每时每刻都有三甲医院高级专家的实时服务,以最小的人力支出换来受援单位医疗服务能力、医护人员思想、行为和理念的根本性转变。通过3年的对口帮扶,在受援单位留下一支永远带不走的省级医疗队。

  合作所取得的成效实实在在

  从2010年9月签订帮扶协议至去年年底,浙医二院共派出231位专家,从医院管理、医疗、护理、信息化建设、重点学科建设和人才培养等方面对衢江医院进行全方位扶持,同时结合远程会诊、双向转诊、人员进修培训等多种形式,使衢江医院的综合实力有了实实在在的提升。

  (一)临床及管理工作

  一年来,浙医二院派遣专家共诊治8044名患者,抢救危重症病例404余例,开展新业务新技术40项。通过远程会诊、双向转诊、预约挂号服务平台,会诊疑难病例200余例、42人次进行了双向转诊分级诊疗预约服务。衢江医院的业务量增长显著,门诊量同比增长61.6%,住院人次同比增长20.4%,医疗总收入同比增长45%,超目标完成工作任务。开展业务培训62场,培训医务人员3868人次,建章立制43项。

  在医院管理方面,浙医二院选派管理经验丰富的护士长担任衢江医院护理部主任,全面指导医院的护理工作。工作开展一年来,浙医二院帮助衢江医院建立了各项护理管理制度,运用QCC、PDCA等手法开展持续质量改进,规范或完善各种护理流程和行为,并联合医务科、药剂科等部门在全院范围进行抢救箱标准配备和储备药规范化管理,增强医疗安全,使衢江医院在县级医院中率先建立了二级护理站,拉近护患距离,提高了工作效率;同时,创建了优质护理示范病房和压疮、静脉输液等专科护理小组,提高了专科护理和基础护理质量,使优质护理服务落到实处,衢江医院的护理工作在二甲评审中得到卫生厅专家的高度肯定。

  (  二)学科建设

  浙医二院院派驻博士生导师担任衢江医院科研副院长,全面指导衢江医院的科研和学科建设。短短一年时间,衢江医院的重点学科建设得到快速发展,2010年神经内科学通过了浙江省县级医院龙头学科评审,获浙江省医学会临床科研基金1项;2011年获省医药卫生科技计划一般计划A类一项,B类二项(2011年度市级课题23项审批中);发表一级杂志论文5篇、二级杂志论文20篇、并有SCI投稿数篇;成功申报衢州市继续教育项目6项;2011衢江医院成功承办早期胃癌国际研讨会。

  (三)综合实力达到二级甲等医院水平

  自托管以来,浙医二院院以将衢江医院建成“家门口”的省级医院为目标,充分发挥浙医二院省级大医院特色优势,在衢江医院普遍开展新项目,扎实推进学科建设。我院派驻人员对衢江医院开展了基于二甲评审的全方位整改,使衢江医院的各项制度和规范得以健全,医务人员能严格按照制度来指导日常工作,确保了医疗护理质量及医疗安全,2011年12月通过浙江省卫生厅二甲医院评审。

  同时还开展了医院文化环境建设,对医院有限的医疗空间加以整合,在满足临床需要的同时使整个医疗环境变得更温馨、舒适。

  对口支援工作开展一年以来取得了良好社会效益,使老百姓真真切切得到新医改的实惠。浙医二院专家们高尚的医德、精湛的医术及敬业精神深受衢江分院医护人员的敬重和当地百姓的称赞,派驻专家潘文胜同志被衢江医院授予2010年度杰出贡献奖。短短一年时间内,衢江医院从一家不知名的县级小医院一跃成为吸引宁波、台州、温州、金华、丽水、绍兴等周边地区乃至江西、福建等周边省份的患者慕名前来就诊的优质医院。

  合作所积累的经验值得借鉴

  “重点托管”这一对口支援新模式,在支援的理念、机制、形式等方面进行了探索和创新,为帮扶工作积累了一定的经验:

  ——创新理念,探索同质发展。浙医二院确立了“授人以渔”的对口帮扶理念,突破了传统意义上的技术帮扶概念,将输出理念、输出服务和输出管理“三大输出”作为帮扶的重中之重。通过下派专家、接收衢江医院管理技术骨干挂职锻炼和进修学习双结合,实现省县同质、县乡同质的医疗服务能力,逐步形成一支带不走的医疗队,有力推动衢江医院在医院管理、医疗技术和服务理念与省级医院保持同质性。

  ——创新机制,建立委员会议事制度。为保证对口支援工作有序、协调、平稳的推进,浙医二院创新了管理机制,成立了由浙医二院、衢江区政府、区卫生局和衢江医院相关人员组成的“浙医二院-衢江医院合作管理委员会”,明确各方权利、责任和义务,建立委员会议事制度,负责对口支援工作规划等重大决策制度制定和日常事务管理等。

  ——创新形式,开展多元帮扶。双方在充分论证的基础上,根据衢江医院的实际需求及当地常见病、多发病的情况,创新形式,建立派驻长期团队、派遣周末专家、开展远程会诊、开展长期免费接收衢江医院管理干部、业务骨干等进修学习,在衢江医院设立浙医二院衢江区卫技人员培训基地,定期安排专家对衢江区及周边基层医务人员进行免费培训等多元的支援方式。

  ——合作为基层医院带来飞跃。在衢江医院迎接等级医院评审的过程中,浙医二院院多次派出行政、医疗、护理团队前往衢江医院进行现场指导,以评促建,帮助衢江医院达到二级甲等医院的总体水平,远期达到三级乙等综合性医院水平;构建了四级远程服务网络。在对口支援中,浙医二院把衢江医院作为衢江区医疗的一个集聚点和中继站,通过加强医疗卫生信息化建设,由点扩面,把优质卫生资源向基层卫生院延伸,打造“美国UCLA—浙医二院—衢江医院—社区卫生服务机构”的国际、省、区、乡四级远程服务网络,实现衢江区整个区域内优质卫生资源的全覆盖。衢江区政府把建立以衢江医院为龙头的医疗卫生信息化平台作为医改的重点内容和特色工作,投资建设区人民医院与23家社区卫生服务中心的信息化平台,实现区、乡之间预约挂号、双向转诊、远程会诊、远程培训、区域影像、居民电子健康档案管理和公共卫生信息共享等信息化功能。

  ——当地百姓可当地就医,医疗负担大大减轻。浙医二院对口支援衢江医院机制的建立,实现了衢江医疗服务的创新,群众在衢江医院就诊不仅能享受到省级医院专家的一流服务,也同样能享受衢江本地医保、“农保”的优惠政策以及“新农合”对数十种病种和医疗方式的限价服务,减轻患者的医疗负担。同时有效缓解了一些疑难疾病患者在衢州和省城之间来回奔波问题,节省了患者长途跋涉到省城就医的开支。派驻专家们在工作之余,每月参加衢江医院组织的“百千医生支援农村卫生工程”,深入农村基层、社区,为老百姓开展义诊活动,切实减轻了群众医疗费用。

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