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走基层 看医改之汉中探路(2012.05-1)

2013-07-22 10:49:08 来源:中国卫生
  汉中是陕西省经济欠发达市和国家扶贫重点区域。近年来,在陕西省各级党委和政府的支持和推动下,汉中各县风风火火的展开了以政府投入为先导、以“投入换机制”为基本特点的县级公立医院改革。有经济基础较差的佛坪县,抓住机遇将县医院做大,首先解决当地群众基本的看病就医问题;有基础稍好的勉县,整合县域医疗资源,把县医院做强;也有“5.12”震后在八方支援下迅速成长的宁强县卫生系统,正在政府多项扶持政策下努力把县医院做得更好。

  汉中地处秦岭、巴山之间,交通条件极其恶劣,自古有“蜀道难,难于上青天”之说。记者的一行穿过弯弯曲曲的山路,却看到汉中医改正在走出一条有自己特色的通天大道。

  汉中探路

  策划/本刊编辑部    文/本刊记者 丁珠林   姜天一

  阳春三月,《中国卫生》走基层调研组走进陕西省西南部的秦巴山区汉中,实地观察调研这个在省内率先实现县级公立医院改革全覆盖,主动探索欠发达地区县域医改之路的“汉中样本”。在一路陪同考察的省卫生厅副巡视员葛云峰看来,汉中之所以作为一个医改样本总结推介,其意义在于欠发达地区能做到的,发达地区就不在话下。

  欠发达地区改革者的勇气魄力

  汽车沿着巍婉的山路前行,我们翻过秦岭到达汉中东北部的佛坪县,之后又一路西行到汉中市、勉县以及地处大巴山区的宁强县调研采访,在经济欠发达地区汉中由政府主导,回归公益性的县级公立医院改革探索所展现出的那种时不我待、乘势而上、因地制宜发展县域医疗卫生事业的魄力和政治智慧,让我们对新一轮医改全新打造的保基本、强基层、建机制,带给基层可遇不可求的发展机遇感触犹深。

  在佛坪,县长刘德力的一番话道出了他们之所以在2010年第一个请缨试点县级公立医院改革背后的玄机。由于受地理条件、收入水平及医疗条件、人才短缺等因素制约,佛坪好人才进不来,好大夫留不住、功能科室开不齐,群众看病就医是个非常直接又现实的问题,一直也是县政府的一块心病。如何解决好群众看病就医的问题成为政府责无旁贷的担当。佛坪的抉择既是县情所迫,也是强烈求发展愿望所需。佛坪这个2010年全年财政收入只有1001万元的贫困县,通过调整支出结构,把占到财政收入40%以上的403万元用于了医改。并按照汉中市政府关于推进县级公立医院改革指导意见的要求,将在编在岗人员的基本工资、离退休人员费用打入财政预算的盘子。他们力推医改的大手笔发人深思。或许汉中市市长胡润泽的谈话有助于我们找到并理解为什么贫困地区如此发力提速推进医改的思想脉络与安排。这位以“经济欠发达地区县域公立医院改革探索者”入选《中国卫生》2011年度全国医改新闻人物的汉中市父母官,对如何实现“小病不出乡镇、大病不出县城、预防在基层”的目标见解独到。在他看来,县级公立医院改革是统筹城乡卫生发展的重要举措,只有通过县级公立医院改革、进一步提高医疗救治水平,才能更好地指导乡镇卫生院和村卫生室发展,带动县域医疗卫生服务能力的提高。医疗卫生体制改革的许多措施要通过市县公立医院来实施,或与市县公立医院管理、运行密切相关;没有市县公立医院的支持和参与,为群众提供基本公共卫生服务,实现公共卫生服务均等化就无从谈起。公立医院回归公益性质只靠卫生系统和医院的努力远远不够,必须充分发挥政府主导责任,形成推动改革的合力,让人民群众亲身感受到医改成果。胡润泽要求“要像办学校一样办医院”。正是有了被提到事关全局重点工作这样的高度,汉中县级公立医院改革在月检查、季通报、媒体曝光等形式下强势推进。

  在调研中,我们能够明显的感受到医改推进速度和改革力度受制于地方政府主要领导重视程度。对此,汉中市卫生局局长魏金海实话实说,改革推进过程中,主要领导的力量十分强大,市长胡润泽与各县区长签订医改重点任务责任书,特别明确了政府要履行的责任,比如对财政补助县级公立医院在编在岗人员基本工资,综合医院不低于70%,中医院、妇幼保健院纳入全额预算管理;县级公立医院按照“财政预算到单位,绩效考核到个人”的原则,全面实行全员聘用,岗位管理,建立凸显公益性质的绩效考核分配制度;2012年门诊次均费用要较2011年下降5%,住院次均费用要下降3%;年内医药卫生类本科以上专业技术人员比例平川县达到20%以上,山区县达15%以上的目标,力争“十二五”末达到30%以上的目标,这是改革得以开好局起好步的重要保障,接下来要实现可持续发展必须加快机制、法制的建设。

  我们注意到,在汉中对“建设靠政府,运行靠医保”有着自己的理解和变通,用汉中市卫生局局长魏金海的话说,站在基层的角度,这句话应当再做细化,在县级及县以下的医疗机构政府主导的力度应该多一些,市场的成份少一点。道理很简单,县乡村三级农村卫生网这个基本医疗保障最大的支撑就是保基本,是政府必须加强的领域,特别是市场难以发挥作用的贫困地区,政府这只看得见的手更要起到扶危解难的作用。我们调研所到的佛坪县、汉中市、勉县、宁强县综合医院大楼有的正在加紧建设,有的已启用,政府主导、市场机制的适宜应用让人看到新一轮医改强基层带给贫困县域发展医疗卫生事业,造福一方群众的希望。

  目前,业内对争取像教育一样,与GDP增长或财政收入量化挂钩,从制度层面确保改革的可持续在认识上达成高度一致,但是在具体操作上的疑惑迷茫仍然不少。勉县原卫生局局长、现已履新县人大副主任的张进坦言自己的困惑:现在各县的财政预算投入有很大差距,即使按照医改文件提出的对公立医院六项补偿政策足额落实了,能不能保证公立医院发挥人民群众所需要的公益性,是顶层设计需要明确的重大问题,从制度和法律的角度来探讨,才可能做到有章可循。的确,政府承担什么责任?责任承担到什么程度?责任承担的程度决定了公立医院公益性的程度,应当在更大的范围内形成共识。

  回归公益性机制转换必须跟进

  汉中探路突出政府主导就是想要加快落实政府的责任。公立医院改革政府承担什么责任?魏金海认为如果将其具体化,就是规划、决策、保障和监管的责任。譬如国家已明确县级人民政府举办一所综合医院、一个中医院、一个妇幼保健院,但是规划绝不仅此简单,你到底给民营医院留有多大的空间,怎么个留法,乡镇卫生院、村卫生室怎么个办法都在规划之列。包括明晰县长、院长各自该管什么要有明确说法。在汉中,我们看到结合国家、陕西省指导意见出台的汉中市指导意见,在这部被当地人视为汉中版公立医院改革的顶层设计中,有着明确的要求、时间表、路线图和验收标准,并不是想怎么试就怎么来的概念。汉中的规定动作有六条,是试点期间哪个县想创新必须先要做到的:统筹区域规划,优化卫生资源配置;改革管理体制,实行公立医院管委会领导下的院长负责制;加大政府投入,建立财政补偿长效机制;改革运行机制,实行全员聘用、绩效考核;控制医疗费用不合理增长,改善群众看病就医感受;开展卫生管理县镇一体化,提高基层卫生服务能力。魏金海归纳六个必须时强调,当前县级公立医院改革的最中之重是强化政府责任,调动积极性和控制费用。

  据了解,汉中各县政府普遍采取调整支出结构完成签定的医改任务。但这似乎并不是改革者所希望的理想结果,魏金海就直言没有进入预算的保基本就不能算长效机制。公立医院只是国家社会政策的一个载体,它本身并不是天然就提供公益性服务,一定要有社会政策支持这样的社会背景,才能决定它的公益性提供的程度。即使在汉中也存在各县经济社会发展不平衡难用一个统一标准套用的情况。汉中改革设计者对此的回应是,汉中县级公立医院改革有底线,那就是责任书中明确规定的财政补助县级公立医院离退休人员费用、在编在岗人员基本工资,综合医院不低于70%,中医院、妇幼保健院纳入全额预算管理的内容(去年汉中全市核算费用1﹒26个亿)。其实,汉中医改的设计者对市情县情有着清醒的把握,他们在推进步骤上特别做出了选择性安排。国家医改文件提出对公立医院基本建设、设备购置、重点学科建设、医务人员工资补助、公共卫生服务、政策性亏损实行六项补偿政策,在汉中鉴于县财政能力脆弱,绝大多数县公立医院零预算或者补偿很低,既谋生存又保发展的双重压力下搞医改,他们首先把力量集中在保医务人员的基本工资上,将基本工资列入财政预算的目的,就是希望抓住公立医院姓公,解决医务人员受鼓舞和建立长效机制的难题。穷怕了的汉中,需要政府拉一把。不少县医院院长改革前害怕听到政府发涨工资的文件,不是不高兴自己也能受益,而是头疼钱从哪里来?

  汉中市卫生局副局长任亚军的观点,如果讲公益性,首先最应当回归的是基层医疗机构的公益性,建机制一定要有财政增加投入,与此同时必须转换机制。几次座谈分析到医改三年涉及财政投入的难易程度,很多人的切身体会是,财政一次性的投入相对落实得比较好。但是涉及到一些经常性的支出,特别是跟转换机制有关系的投入,比如医务人员的基本工资等经常性的经费,落实难度大。但恰恰这样一些投入是维护卫生事业公益性、转换机制的根本性的投入,没有这些投入,转换机制难于到位。汉中的实践表明,转换机制是要有成本的,如果需要从公共利益的角度考虑建立一个好的机制,就需要千方百计把这个政策落实到位,否则医改的目标就会落空。有人建议,中央或省级财政应增加财政转移支付助力经济欠发达地区搞医改。

  瞻前顾后的汉中探路

  汉中市采取“先补助、后取消、再调整”的补偿办法,力争用三年左右时间,扎实推进县级公立医院改革积极稳妥的进行。政府尽责后,医疗机构怎么办?是市政府领导和县长们最关心的事情。防范出现大锅饭、平均主义回潮,政府对公立医院即将进行的绩效考核,让不少县医院院长感到压力。汉中市传染病院院长牛  ?表示,政府给钱后,怎么把钱用好,把职工积极性调动起来,通过完善管理机制和绩效考核机制,规范医务人员的行为是院长重点管理要做的事情。宁强县县医院院长曹 ? 的观点,进一步改革人事分配机制,调动医务人员的积极性、发挥能动性。要从根本上加强基层医院的能力建设,把绝大多数的病人留在当地,缓解城市大医院的压力。

  改革管理体制,实行公立医院管委会领导下的院长负责制;改革运行机制,实行全员聘用、绩效考核是汉中防范政府给钱了,医院出现推诿病人不看病现象的“紧箍咒”。“财政预算到单位、绩效考核到个人”是我们在调研中听到频率比较高的一个说法。魏金海局长说,从政府层面,今年把政府对公立医院的考核作为建立长效机制、防止反弹的一个重要的抓手,形成前面用指导意见引导,后面用绩效考核推动(胡萝卜+大棒)的机制,引导公立医院朝着政府预期的目标往前走。在建立政府对公立医院绩效考核体系的同时,积极探索建立第三方评价机制,包括满意度的测评。据悉,汉中市政府对公立医院绩效考核的指标体系目前已进入征求意见阶段。从医院层面继续完善岗位竞聘,改变过去以经济收入为主要指标的考核体系,代之以工作数量、服务质量、技术难易程度、群众满意度为主要指标的绩效考核办法,引导医务人员合理诊疗,体现公立医院公益性。魏金海提醒,凸显公益性、调动积极性是一个复杂的利益导向问题,还应从经济的、社会的不同角度和层面,不断探索有效的途径和方法。

  作为基层工作者在医改的路上探索前行,魏金海呼吁县级公立医院改革摸着石头过河到一定阶段,配套政策要跟上来,这对于建立长效机制,巩固成果向前推进大有裨益。汉中启动县级公立医院改革试点以来,省卫生厅多次到汉中调研、召开现场会对他们无疑是鼓励与肯定,然而支撑作用有限,改革实践更需要刚性的政策配套支撑推进。

  作为汉中市探路县级公立医院改革的操盘手,魏金海如是分析评价:汉中县级公立医院改革的基本框架已经形成,正朝着建立长效机制的方向迈进。调研中我们看到,汉中全市截止今年3月的统计,出现了门诊、住院人次同比上升,门诊、住院次均费用下降的“双升双控”,据去年医改监测费用的同志介绍,汉中市人均费用已由过去的上升势态,出现了一个较为平缓的拐点。

  公立医院改革难,难在利益调整。医改能否成功取决于各方利益在博弈过程中能否调整到一个相对平衡的状态。魏金海笑言,调整到比较好的状态,我们就可以从改革的深水区中走出来。目前汉中县域医改仍在利益中博弈,在改革的深水区不时呛几口水。

  汉中医改“操盘手”的政治智慧

  本刊记者 姜天一 魏萍

  在汉中市三县一区的采访过程中,记者对所到地方的卫生局长、县医院院长、医务人员和患者进行了采访,深切感受到了医改为300万汉中人民带来的深刻变化。在一个卫生事业基础十分薄弱的经济欠发达地区,在农民年人均收入仅4000元的条件下,却通过短短几年的医改,较好地解决了群众看病就医的问题,并让卫生事业走上了良性发展的轨道,汉中的一些做法给人以启迪。。

  医院改革处处可见政府的身影

  汉中市的县级公立医院改革,处处可见政府的身影:政府统筹规划,优化卫生资源配置;政府财政预算保障医务人员基本工资,补偿政策性亏损,偿还历史债务;政府领导下的医院管理委员会提名院长人选并参与医院重大决策;政府考核公立医院和院长的绩效……而这一切在魏金海看来,都是政府本应承担的责任。政府的长期缺位才是导致公立医院公益性日益淡薄的真正原因。

  魏金海说,以前政府对医院投入很少,但却乐于见到医院赚钱来扩大规模:因为医院用患者的钱盖大楼,增加的却是政府的固定资产——医疗机构不仅不是由政府供养,反而在为政府创收。在政府几乎没有投入的情况下,医院只能靠赚患者的钱来生存和发展,医生只能靠赚患者的钱来发工资、发奖金。“这样的体制下,政府拿什么去苛求医务人员医疗不开大处方?”

  一位院长讲述了当时医院管理者的窘境。他说,改革以前院长最怕看到政府涨工资的文件。那时候政府对医院投入非常少,医院职工发工资、奖金都是医院业务收入里来的,这些收入有合理的,也有不合理的。给职工涨工资,就意味着要想办法多从患者手里赚钱,这是院长和职工们都不愿意去做、但又无可奈何的事。

  所以,“医改不是改医院,而是改政府”成了汉中市医改的理念。正因为如此,在汉中市一些最贫困的县,政府拿出近一半的财政收入投入卫生发展和改革;政府各项补偿列入财政预算;公立医院由区、县长任主任、几个政府部门负责人组成的管委会直接监督、考核。政府加强了“规划、决策、保障、监督”四个方面责任,实实在在的担当起“办医”的职责。

  关于医改中政府和市场关系的问题,从改革之初直到今天一直有两种截然相反的观点。魏金海局长在谈到这个问题时说:汉中市把政府在医改中的作用看得比较重,因为“汉中卫生行业穷怕了,我们太需要政府拉我们一把!”

  他认为,政府是否承担起责任,尤其是投入责任,决定了公立医院公益性的问题。他说:“发展靠政府、运行靠医保。这个提法应该进一步细化。”魏金海认为,相对而言,市级及以上的公立医院,本身定位是满足多元化医疗需求,可以多依靠市场。而县、乡、村三级医疗机构,他们承担的是基本医疗任务,是国家要提供保障的医疗服务,是政府职责,所以应由政府多承担。

  “热指标”的“冷处理”

  在政府投入不到位的情况下,医院几乎完全靠收取病人的钱来生存和发展,创收是医院的“生命线”。所以收入指标一度是医院考核科室、科室考核医生最重要指标。改革前汉中公立医院对每个科室都下创收指标,并以此作为奖金分配的依据。据了解,这种激励方式是国内公立医院中普遍的做法,也是导致医疗行为扭曲的最直接原因。所以,汉中的解决方案也具有普遍意义。

  汉中市的改革总体思路是,在政府保障投入的前提下,政府加强对县医院和院长的考核,以令其满足公益性要求。改革以来,政府勇挑重任,不仅“包”下了在岗医务人员的基本工资、退休人员的全部支出,还将医院的历史债务打包,由财政逐年偿还。

  汉中市卫生局的同志告诉记者,有了政府财政“兜底”,医院便从“挣饭吃”的枷锁下解放出来了。医院的业务收入大体被分为三块:30%用于发医务人员奖金,按绩效考核发放,40%用于医院正常运行,30%用于卫生事业发展。在政府投入到位的前提下,尽管医院总体收费水平在降低,老百姓负担减轻,医务人员的收入还是稳中略升。调查显示,汉中市医务人员收入整体提高12%,作为山区贫困县的佛坪县,医生收入涨幅达20%。

  “花钱买不到公益性,但政府不花钱就根本谈不上公益性”,这是汉中市在医改过程中形成的共识。解决了医院生存的问题,还要防止“养懒汉”。政府根据公益性的要求,用政府奖励作为“胡萝卜”来考核院长,院长又根据政府的要求来设计绩效考核方案考核医务人员。各个县医院根据自身特点制定出了新的绩效考核办法,医务人员不再是创收越多奖金越高,而是按照工作数量、服务质量、技术难度和群众满意度为考核指标。如此,政府的公益性要求和医务人员利益得到了统一,政府和医院便能心往一处想、劲往一处使,才能解决好老百姓看病就医的问题。

  但是作为一个经济运行实体,彻底抛弃经济指标的考核会造成另一个极端,即运行不计成本,跑冒滴漏严重。为了有效地进行成本控制,汉中市卫生局在宏观设计上没有放弃对医院经济指标的考核,而是将其权重降低、位次靠后,把“热”指标进行“冷”处理的同时,也把经济指标的内涵重新定义,从简单的创收转变为对成本的控制,鼓励医院节省开支。

  勉县县医院院长曹明告诉记者,新的绩效考核办法规范了医务人员的诊疗行为,医生创收的积极性逐渐转变为服务的积极性,门诊和住院量有所提高,而次均费用却稳中有降。科室也懂得节约了,对水电、耗材等物料成本格外仔细,医院运行成本比过去明显降低了。

  “舆论控费”倒逼效果明显

  在卫生资源总体不足的情况下,遏制医疗费用不合理上涨,是各地医改的重要课题,汉中市也不例外。

  汉中的控费从三个方面入手。一个方面是行政手段降价。包括基本药物零差率销售降低药费、调降大型设备检查费用等手段,同时由政府对政策性亏损给予补偿;第二方面是改革医院内部运行机制和付费机制,开展临床路径管理规范医疗行为,开展单病种付费、控制药品占总收入比例、监督合理用药等措施。除了这两方面之外,汉中市还有一个控制费用的独门秘技:舆论监督控费。

  2012年3月,汉中市卫生局出台了《关于县级公立医院均次费用公示有关情况的说明》。按照文件要求,汉中市把县级公立医院每季度的门诊、住院以及综合均次费用,与本院上一年同期费用的增幅,定期在《汉中日报》上公示,并按照增幅进行排名。

  排名和公示本身并不会对医疗费用产生直接影响,卫生局也不会根据公示数据进行奖惩,但却引起了很多院长的高度关注。魏金海说,就是要通过把医院运行数据的公开化,借助舆论的压力产生的倒逼效果,促使医院自我检讨,自我约束。

  有了费用公示制度,医院“闷声发大财”的日子一去不复返。据了解,在各项控费举措和公示倒逼机制的作用下,汉中市的区县公立医院费用上升情况得到明显逆转。在一份公示材料上记者看到,11家区、县医院里的7家医院综合均次费用都同比下降,另外4家医院的费用增长率最高也不过6.31%。

  深水区考验改革者智慧和意志

  作为一位资深的卫生行政管理者,魏金海对何谓“医改深水区”有着独到的见解。魏金海认为,改革就是利益分配方式的调整,由于每一个利益相关方都有各自的诉求,改革就成了几方力量的博弈。而所谓的深水区就是随着改革的进行、有关机制体制的调整,各个相关方的利益已达到相互碰撞、无可缓冲的时候,这是改革的攻坚阶段,更是考验改革者智慧和意志的关键时刻。

  魏金海说,公立医院改革是医改中涉及利益方最多的任务,也因此是最困难的一项。县政府想的是尽可能降低财政负担,不能让卫生投入拖了经济发展的后腿;医院则算计着能否一边拿着政府补贴,一边在患者处获得更多的“利润”;老百姓在政府大力投入后就医负担有所减少,但还会期望费用再降些、报销比例再高些……

  “什么时候医院内部运行机制理顺了,政府把卫生投入的长效机制建立了,老百姓对国家政策和卫生服务系统理解了,到了各方对利益分配都比较满意的时候,医改也就算走出深水区,进入完善和微调阶段了。”魏金海笑着说。

  “汉中”的困惑

  本刊记者  姜天一 特约记者 付润东

  对于汉中 “贫困地区的医改模式”这一提法,汉中市卫生局长魏金海表示,目前汉中医改已经进入深水区,但公立医院改革中一些问题仍在实践和调整之中,言及模式为时尚早。有些矛盾还需要在今后改革中深入探讨。

  医院管委会与现代法人治理结构

  记者在汉中市卫生局了解到,汉中市县级公立医院改革试点工作,在建立现代医院管理体制方面没有作为主要任务进行探索。一是当前因为国家和陕西省的公立医院改革指导意见中,对现代医院管理体制改革方面概念性的要求比较多、可操作性的政策比较少。二是这方面的改革既涉及到干部管理权限的调整,又涉及到政府责任的落实,加之汉中市县级公立医院规模较小、“董事会”等名称“企业化”的成分比较重,最终涉及体制机制方面的改革难度大。因此,汉中市本着实事求是、先易后难的原则,对认识较清晰的部分先改、认识不清晰的下一步再进行。

  汉中市在县级公立医院改革中,管理体制方面主要实行公立医院院管委会领导下的院长负责制,县区成立了县级公立医院管理委员会,由政府主要领导或分管领导任管委会主任,卫生、财政、人社、编制、药监等部门负责同志为成员,管委会代表政府履行对县级公立医院的“规划、决策、保障、监管”职责,负责县级公立医院的重大决策、重要人事任免、重大投资项目和大额资金使用(即“三重一大”事项)论证后的决策,负责对县级公立医院的服务质量、社会责任、持续发展、运行绩效等的考核,并将考核结果与政府的补偿、奖励、院长聘(任)用等挂钩。

  这个做法的优点在于,由管委会代表政府决策,与现代医院管理体制中明确的成员相比,更加夯实了政府的责任。在监督方面,重点发挥党组织、管委会、职代会的监督作用,为将来实行现代管理体制奠定了基础。

  汉中市所采用的“医院管理委员会领导下的院长负责制”是现代医院法人治理结构的一种实现形式,是由管办合一走向管办分开、并达到科学管理的必由之路,但汉中市目前的做法还带有明显的过渡性质。

  首先,尽管医院有别于企业,但也不能排斥企业管理的经验。无论是企业还是医院都面向市场,要满足社会需求,存在供求关系、成本核算、效益分析、市场竞争等市场经济的规律。二者面对的主要问题也是相通的,如工作效率、经营效益等问题。这些问题在现代管理学中有相应的论述,适用于企业,也同样适用于医院。

  第二,管委会成员均为相关的政府部门负责人,行使医院的重大决策,这样的制度设计可以强化政府责任,加强部门之间的协调,是一种高效率的决策机制。但由于缺少了利益相关的群众和社会代表,即便决策过程再民主,也难免有社会监督缺位的弊端。

  县医院做大做强与基层适宜发展

  采访中,汉中市第二人民医院院长钱晓泉提到了一个现象:“现在政府投入有了保证,乡镇卫生院的条件越来越好了,但很多乡镇卫生院的医疗设备闲置,没有充分利用起来。”钱晓泉同时指出,政府在宏观的管理上应该有所安排,实行分级医疗,让一些小病、在一级医院能解决的病在一级医院看。医保也应该规定“分级医疗”,可以通过报销来控制。

  “而现在的问题是,三甲医院往往在看一级医院应该看的病。”钱晓泉说。

  这也是长期困扰基层卫生工作的问题:县医院不断做大做强,吸引了大量基层患者前来就医,乡镇以及村一级的卫生机构缺少患者,结果是收入降低、服务能力得不到提高、留不住人才,使基层医疗机构难以发展。

  汉中市目前采取的办法是,在各个试点县区制定了《卫生管理县镇一体化实施方案》,与医疗机构签订了目标责任书,出台了“县级公立医院医务人员晋升职称必须到乡镇卫生院工作一年”的规定,引导医务人员到基层医院工作。

  在宁强县胡家坝镇中心卫生院,记者见到了来自宁强县天津医院的医生谷欣荣。他是县医院内二科主任,副主任医师,是县医院派下来对口帮扶乡镇卫生院的。他告诉记者,他们是第一批“下沉”到基层的县医院医生,共3人, 都是副主任医师以上的职称。来到乡镇卫生院后,基本工资和绩效工资都是县医院发,待遇一点没有降低。

  胡彦芳是另一位来自县医院的“下沉”医生,是宁强县天津医院的超声科主任,副主任技师,还是市人大代表。在这里她每天为二十几位患者做B超,还带着一个徒弟。虽然她家在县城,但由于路途遥远,在帮扶期间她只能住在镇上。

  据了解,汉中市政府还专门拿出经费,给支援基层医疗机构的县医院和下派到基层的医务人员个人专项补助,执行帮扶任务的县医院和医生都很满意。

  基层卫生发展最大的制约因素是人才匮乏。无论哪种帮扶模式,帮助基层医疗机构建立起稳定的、具有较高素质的人才队伍,才是帮扶的根本目标。在汉中样本中我们看到,县医院的高年资、高职称的专家轮流下沉到基层造福基层患者的同时,也在培养了乡镇卫生院的医生,对提高基层医务人员的素质起到一定的作用。但是建立稳定的人才队伍,一方面是培养人才,同时还要留得住人才。留住人才不仅靠待遇,更要给他们在职业上有足够的上升空间。

  在人才流动如此频繁的今天,县、市级医院里不乏一些来自基层的优秀医生。将心比心的想,一个技术过硬的医生也不会甘心在乡镇卫生院里,常年守着每天20来个常见病患者的诊室。他们会寻求机会到更高一级医院发展——这不只关乎经济利益,更是职业规划的需要。

  另外,汉中的县镇一体化主要由政府与医疗机构签订责任书的形式,靠政府的专项资金驱动。但在经济上,县医院和乡镇卫生院仍然是各打各的算盘,这就难免在医疗市场上相互竞争。如果这样,他们会不会为了经济利益而彼此设置壁垒,从而难于形成上下协作、双向转诊的格局呢?因此,只有建立人事、经济和管理等全方位的县镇一体化,才是分级诊疗制度的前提条件,才能从根本上解决前文中钱晓泉院长所提出的“大医院看小病”的问题。

  当下领导重视与建立长效机制

  在汉中采访记者发现,所有的当地政府领导都是医改的第一责任人,医改工作进展都要纳入政府工作考核。领导的重视和决心对当地公立医院改革的推动力无疑是巨大的,是公立医院改革诸多困难得以顺利克服的重要因素。

  但政府工作千头万绪,县长也不可能永远做“医改专业户”。当前抓住机遇大力发展卫生事业、改革不合理的体制机制固然重要,但如何才能把改革的成果固化,特别是建立起长效的投入机制,这个问题更具现实意义。

  为了建立长效补偿机制,汉中市对各试点县区在对县级公立医院近三年收支状况、历史债务等情况进行了调研,在此基础上按照市政府《关于推进县级公立医院改革的指导意见》要求,结合县情制定了《财政补偿办法》,都将在编在岗人员的基本工资、离退休人员费用纳入财政预算。

  魏金海认为,以保基本工资为重点的财政补偿方案符合汉中市的实际。汉中市是经济欠发达地区,地方财力十分有限,全额预算的财政投入不利于建立长效机制;而将医务人员的基本工资列入财政预算,可以促使医院改变以经济收入为主要指标的考核体系,既有利于淡化医务人员趋利行为,充分调动他们参与改革的积极性,也有利于建立长效补偿机制,控制医疗费用的不合理增长。

  解决卫生发展的问题关键在政府投入是否能保障。汉中医改以来,已经把医务人员基本工资纳入财政预算,在这方面取得了成绩。记者走访的一些县上,县长也打了包票:“只要我还在这个位子上,医务人员基本工资一定能列入财政预算。”

  但问题就在于,政府总会换届,政府关注的重点也总在变化。当医改不再是政府案头的重中之重时,谁又能保证今天的投入还能列入明天的财政预算?汉中市政府曾经提出:要像办教育那样办卫生。第一层含义是公益性事业要靠政府供养,第二层含义恐怕是:卫生投入要想建立长效机制,也要像教育投入那样,有专门的立法保障才行。

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