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会客医改新闻人物(2012.03)

2013-07-17 13:14:45 来源:中国卫生

  会客医改新闻人物 ——




  医改要成功首先应解决一些具体问题

  嘉宾:河南省郑州市金水区总医院 院长 周国平

  医改最终的目的应该是让老百姓满意。从目前的情况看,基层医改还存在一些问题需要研究思考,对此我也提出一些建议。

  一、基本药物制度实施要因地制宜

  国家基本药物制度非常好。但在实施中存在一些问题。比如:普遍地认为基本药物品种太少,由于药物价格低廉,使一些药品生产厂家不愿生产,使现有的目录内药物品种也不能保证应用。由于药物种类不足,使基层医疗机构临床因没有药物可用而使病人上转,反而增加了病人看病的困难和负担。中国比较大,各地方的用药习惯有所不同。此外,基本药物目录也要及时进行增补。建议全国出一个最基本的药物目录,各省、各地区分别制定各地方的用药目录,用来满足人民群众不同的用药需求。这样,才能使国家基本药物制度得到很好地落实。

  二、保证药品零差率 财政补贴要到位

  药品零加价确实为解决老百姓看病难、看病贵起到了很好的作用。但目前发现,基层医院实行药品零加价后,有些地方政府没有很好地落实财政补贴政策,对医院的运行造成了很大的损害。在某些地区财政补贴不能及时到位的情况下,卫生行政主管部门强制推行药品零加价,给一些基层医疗机构的运转带来了很大的困难。若要保证药品零加价的顺利实施,必须保证财政补贴到位;要想政府财政补贴及时到位,必须从法律层面做起。

  三、基层医改要和大医院同步

  这几年随着基层医改的深化和政府投入的不断增加,为解决老百姓解决看病难、看病贵起到了重要作用。但是,老百姓对医改的受益程度没有达到预期的愿望,还有意见。看病难看病贵不单在基层医院发生,大医院更为明显。只改基层医院,不改城市的公立医院,老百姓对医改的受益还是有限的。我认为,医改必须在全部医疗机构中统一进行,老百姓才能得到实惠。基层医院要和大医院同步。要想使医改工作更为完善、完美,必须在医改方案设计层面上进行调整。

  四、真正的医改要从政策、法规、制度、体制上进行

  医改和医院管理是两个概念。医院管理是提高医院管理能力、搞好医疗质量、转变服务模式、加强医院内部的监督与管理,最终目的是为老百姓提供好的医疗服务水平,让老百姓满意。但它不能称之为医疗改革。真正的改革是要从政策、法规、制度、体制上进行改革。比如医院性质的改变,现在我国的公立医院比较多,基本上都是靠医院的业务收入来维持医院的运行,财政投入很少,所以形成了医院以营利为第一目的的运行模式。医院始终把经济效益作为重要的一部分,而忽视了公共卫生和医疗质量,所以医疗改革只有加大政府对医院的投入,才能够转变医院以追求经济利益为第一的目的的做法。

  建议将有限的财力集中使用,拨付给部分医院,让这些医院全心的投入到为病人服务当中,收费低、服务好。这些医院的硬件建设可以一般,只提供基本的医疗服务。另外,使一些医院进入到市场经济中去,自我生存,自我发展,并建立硬件条件好、环境好、医疗水平高的医院,来收治一些需要享受高端服务的人群。

  五、大医院无序扩张的问题应重视

  三级医院看常见病,是医疗资源的极大浪费。由于大医院无序扩张,床位无止境增加;所面临的考验就是病源问题,如何有充足的病源来满足这个医院的吞吐量,因此,医院就想方设法把门诊量、病床使用率提上去,追求经济利益。所以,到大医院就诊的病人,无论是常见病、多发病、还是疑难杂症,不管是大手术、小手术,他都要收住院。这样的病人住多了,医生忙、护士忙,专家们不能尽心搞科研,攻疑难杂症,天天忙于日常事务,好的医疗资源没有发挥应有的作用。三级医院去做一级医院的活,这种现象的存在是医疗资源的极大浪费。归根原因都是床位的无序扩张而造成的。

  由于大医院无序扩张,使很多应该住到一级、二级医院的常见病、多发病病人住到三级医院。按照目前国家物价规定,同样的病人到三级医院和一级、二级医院的医疗花费是不等的。比如:做一个阑尾炎手术,在一级医院只需1000---2000元;到三级医院等大医院至少需要7000---8000元,这样使看病难、看病贵现象更加严重;

  大医院扩张后,需要大量医务人员,刚毕业的医学生又不能马上满足临床需要,他们就只有到其他基层医院挖人才,这样形成了省级医院向市级医院挖人才,市级医院向县级医院挖人才,县级医院向乡镇卫生院挖人才的现象。本来基层医院人才就匮乏,只有那么几个技术比较好的医生,被挖走后,使这个医院、这个科室或是这个专业倒闭,老百姓有病时,就不得不又到大医院就诊。我经过走访调查,发现这种情况在基层医院特别明显,人才被大医院挖走后,基层医疗机构的服务能力下降,病人来源量也就越来越少,基层医院的效益就会越差,就留不住人才,这样的恶性循环愈演愈烈。

  由于大医院床位的增加,人员管理跟不上去,医务人员整天忙于看病人,无暇顾及高尖端的研究,为了经济效益,而做了很多基层医院的工作,从而导致了医疗质量和科研能力的下降。如一名高端医生自己说过,从周一到周日整天忙于查房、处理病人、手术等等,没有半天的时间是自己的,就这样还有很多病人看都看不完。试想一下,这样的高端医生怎么会有精力搞自己的科研。久而久之,很多大型三甲医院这样的医生都在重复着同样的事情,科研能力、医疗质量怎能不下降?

  由于一些常见病、多发病能在基层一、二级医院治好,反被大医院吸引去了,医疗费用及医保资金支付越来越高,医保资金逐年大幅增加,甚至达到不堪重负的地步。据统计,医保资金80%---90%支付在大型三甲医院。群众在大医院治疗小疾病,造成费用高,省、市医保及新农合支付外费用也越来越高。结局就是医保及新农合资金超支,老百姓负担过重。

  建议改变就医模式,实行分级医疗。首先,要实行分级医疗,实行社区首诊、转诊制度,真正做到小病在社区、大病在医院;其次,用经济杠杆来调控,以看病报销比例的差距来调控。如:台湾从挂号费上来调节,到基层医院挂号费只有几元,没有经过转诊到大医院就诊的挂号费要100多元。用这种模式来分流病人,最终结果是大医院不需要无序扩张床位,基层医院解决了群众常见病、多发病。编辑   魏 萍

  突破公立医院改革的六个必须

  嘉宾:高州市人大常委会党组副书记 钟焕清

  获得中国医改新闻人物这个奖,我非常激动,但是我深知做的还不够好,还要向同行多学习,继续为深化和推动医改工作而不懈努力。2009年新医改方案出台以来,国家在加快推进基本医疗保障,建立国家基本药物制度,建全基层医疗卫生体系,促进公共卫生服务等方面取得了很好的成效,但在公立医院改革这方面,却还没有取得实质性的进展。尤其是,目前随着“十二五”医改的强势推进,摆在公立医院院长们眼前的,一面是公益性之需,另一面却是经营之难。那么,怎么样才能顺利推进公立医院的改革呢?钟焕清坦言,必须从六个方面继续推进公立医院改革。

  1.必须摒弃局部到利益的思维,在公立医院改革方案设计上,必须要有政府、群众、医院三方共羸的观念。

  “ 政府、群众、医院是一个必然的‘利益共同体’”。要维护好这三方面的利益,就必须在国这顶层上面根据目前国家的经济支付能力来设计好公立医院改革最符合实际可行性最强的改革方案,原则是花最小的投入又能取得最大的效益,真正取得政府、群众、医院三方共羸的效果,否则单从各省市之间的利益,各部门之间的利益、医疗系统的利益来设计方案,必然会陷入权力和利益的博弈之中,会给医改设置一道难以逾越的障碍。

  2.必须充份调动医院的积极性,落实法人治院去行政化的模式。

  “政府放不放权是公立医院改革成败的关键。”要给医院有真正法人的权利,比如独立的管理经营权,用人权,财务支配权,奖惩权,这是医院内激活力的基础,也是公立医院改革是否成败的关键。高州市人民医院之所以在国家没有资金支持的情况下,能自我良性发展,从一个小小的县极医院,发展成为现在住院病人3000多的综合性大医院,病人来自全国23个省以及美国、印尼、坦桑尼亚等国家的病人,就是因为当地政府给了高州市人民医院的自主经营权、用人权、财务支配权、奖惩权,才孕育了今天大家称为花少钱治大病的“高州模式”。

  3.必须把医院融入市场经济的大环境之中,才会更好的发挥出政府投入资金所产生的公益效果

  如今,“看病贵、看病难”正屡受社会诟病,逐渐形成紧张的医患关系;同时医生待遇偏低,回扣红包屡禁不绝,成为灰色利益重灾区;尽管“全民医保”不断开展,政府财政投入增加,但医疗资源过于集中、供需失衡的现象仍十分普遍。

  “脱离市场规律的改革主案是没有持续性,是没有竞争力的,实际就是大锅饭。以后病人看病会更难,医药费用将难以下降。”要调动医院的极积性,让医院主动投入医改,必须建立国家宏观调控机制,让医院在市场经济下有续的竞争。医院才能不断的提高技术和服务不平,提高服务效率,降低收费水平,只有这样,才能羸得更多的市场份额。才能羸得更多合作医疗、医疗保障病人的选择,有了更多的病人就是有更多的资金流入医院,医院就可以持续发展,高州市人民医院就是在这样的市场经济竞争下发展壮大的。

  4.必须把国家投入的资金投到医疗保险、合作医疗的第三方处。

  “当前,应把医院偏低的技术性、服务性收费调高一些,这是最科学的医疗投入渠道。”因为投到医疗保险和合作医疗的钱最终还是会回流到医院的,只不过是医院要通过医院的努力的程度来取得这笔钱的多与少。这样医院就会有危机感,有危机感就会努力的提来高医疗技术,提高服务水平,降低医疗收费,从而来争取更多的病人的选择,有了更多的病人医院就会有钱。医院就会持续发展,高州市人民医院就是在国家没有投入的情况下,依靠市场竞争来获取当地政府投入到医保,和合作医疗的钱,而发展起来的。我匀竞争的不单是高州本地的病人而是竞争全国各地的病人。竞争会给医院带来勃勃生机和活力。同时取得三羸的效果。

  5.必须取消药品招标制度。

  实行网上厂价竞争,医院在网网上按厂家同种同规价格最低的药品购进。当然,国家必须要有法侓做保障,凡是因恶意降低价格来恶意竟争,造成药品质量问题的药厂,一侓取消经营资格,还要追究厂法律责任。医院如果不按网上同品同规药品最低价格购进,同样追究院长法律责任。这样,既保证了药品质量又有效地降低药品价格,预防了医院相关人员的犯犯罪。

  6、必须在国家层面上设计好医院院长目标管理和考评责任制度。

  只有充调动医院院长的积极性设计好医院院长的目标管理考评制度。才能实现公立医院改革的目标,政府要着力从公益性办院方向、医院运转成本、医疗质量、服务效率、合理收费、社会满意度、科学发展等方面设计好,符合实际可行性强的各项目标考核制度,比如各级医院的药物比例,平均每一出院病人的费用,病人满意度等,有效的管理目标,作为硬性指标,这对提高医院各种效率,降低医疗收费是一剂非常有效的良药。如果医院院长考核不合格的一律解聘院长职务,这样公立医院改革将会一路绿灯,所遇到的困难一定会迎刃而解!王朝君 整理

  信息先导 创新机制

  嘉宾:上海市闵行区卫生局局长 许速

  闵行区地处上海西南,面积371平方公里,人口242万,辖9个镇、3个街道,有综合性医疗机构3所、社区卫生服务中心12所,专业技术机构5所。2011年来,在卫生部和上海市的医改框架内,以“创新驱动、转型发展、信息支撑”为主线,以公益性为核心,以信息技术为先导,充分运用市场机制和现代管理理念,通过公益目标与多元需求的有效结合,积极探索并大力实践医疗卫生综合改革,初步达到了管理科学、操作规范、监管有力、公益服务的预期目标,在提高工作效率,降低医疗费用,实现资源共享,提升社会满意度等方面起到了积极的作用。

  一、凸显公益,创新机制,深化公立医院改革

  根据国家和上海公立医院改革的总体目标框架,坚持医疗卫生改革公益性方向,探索建立区域卫生事业经费统筹和增长制度,实施卫生事业经费统筹拨付补偿机制。

  首先,构建以“公益性”为核心、以信息化为手段的公立医院绩效考核评价指标体系,和以基本医疗、家庭医生服务、公共卫生服务和内部管理为主要内容的社区卫生服务绩效考核评价体系,形成比较科学规范的公立医院评价机制。其次,实行区域卫生事业经费统筹,建立卫生事业经费增长制度,政府根据公立医院绩效考核评价指标和社区卫生服务绩效考核评价指标,下拨经费,政府主导,完善医院公益性补偿机制。三是,建立完善公立医院监管体系。建立区卫生监管中心,完善基于电子病历和电子健康档案的医疗质量管理考核体系,推动医疗服务管理向科学化、规范化、精细化发展,保障医疗质量和医疗安全。

  通过以上措施,不断完善公立医院的管理体制、运行机制、监管机制和补偿机制,强化公立医院内部管理,促进公立医院切实履行公共服务职能。

  二、统筹兼顾,深化内涵,全面推进家庭医生责任制工作

  家庭医生制度是国际通行的,有效整合卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况的基本卫生制度。根据上海市总体医改工作要求,闵行区试点全面推进家庭医生责任制工作,并列入2012年闵行区政府实事项目。按照1:600户或1:2500人的比例,居民自主选择家庭医生,签订家庭医生制服务协议,确定服务内容、方式,在家庭医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系。按照“分片包干、团队合作、责任到人”要求,家庭医生为签约家庭提供连续、综合、协调、可及的全程健康管理服务,实现社区卫生服务模式转变。服务内容包括为居民建立家庭电子健康档案,开展慢性病病人、肿瘤等高危对象的规范管理,为老年人、残疾人等特殊人群提供医疗保健服务,开展计划免疫、妇幼保健、精神卫生、传染病控制、健康教育等公共卫生服务,开设家庭病床,推动双向转诊服务和健康体检等。探索建立家庭医生助理制度,由家庭医生助理承担家庭医生的日常辅助和沟通协调工作。形成家庭医生外包服务制度,由社区卫生服务中心建立社区医务支持中心、护理中心、康复中心、妇幼保健中心、公共卫生服务中心、后勤保障中心,为家庭医生提供外包服务。建立完善科学、全面、公益性导向的家庭医生服务评价考核体系,通过信息系统平台,从家庭医生对签约居民的服务效率、卫生经济学指标以及居民健康指标等方面进行综合评价,评价结果将作为家庭医生经费的拨付依据。

  三、依托平台,整合资源,探索现代健康管理模式

  充分利用现代信息技术,探索建立以居民个人电子健康档案为核心的现代健康管理服务模式,实现从“发病管理”向“发现管理”,从“单纯服务”向“全程健康干预”模式的转变。根据国家和上海基本和重大公共卫生服务项目,我区编制实施了涵盖16大类58项基本公共卫生服务项目和16项重大公共卫生项目服务的《闵行区卫生公共产品目录》,实施以绩效为导向的公共卫生经费项目管理,提高公共财政资金使用效率,促进基本医疗公共卫生服务均等化。编辑 姜天一

  绩效考核与收支结余脱钩势在必行

  嘉宾:北京大学人民医院院长   王杉

  传统的绩效考核在市场经济体制改革的历史背景下普遍实行的是医院和科室两级经济核算,形成了以收支结余为基础的绩效考核体系。该种方式最显著的激励效果是刺激了各医院、科室实现业务收入的快速增长,在特定的历史条件下对促进各医院的发展做出了重要贡献。目前多数公立医院绩效考核仍沿用着这种方式。然而,随着“十二五”医改的不断深入,这种以收支结余为核心的传统绩效考核方法逐渐显露出一些弊端,与新医改下医院面临的政策环境及自身发展需求相悖。

  一方面,与收支结余挂钩的传统绩效考核方式受医疗服务价格标准不合理的直接影响,直接导致科室间医务人员收入的不公平。我国目前的医疗服务价格体系形成于八十年代,当时医院以政府投入为主,故在价格制定时无需考虑固定资产的折旧、人力成本等因素,且这部分价格一旦形成,调整速度缓慢,故现行许多医疗服务项目的价格标准已落后于实际的人力成本、折旧及物耗水平。而新开展的服务项目在价格制定时部分考虑到人力成本,一定程度上弥补了亏损程度。因此,与收支挂钩的绩效考核只能反映提供医疗服务价格、数量和卫生材料消耗的改变,无法体现不同医疗服务的技术含量以及技术风险等因素。同时现行价格体系中体现医务人员价值的手术费、治疗费、护理费等定价远远低于医务人员劳动的实际成本,尽管新医改已提出要调整该部分的价格、体现医务人员价值,但在实现之前,在非市场价格体系下,提供传统服务项目为主的儿科、中医科、肾脏内科等传统科室会产生政策性亏损,而提供新开展服务项目为主或使用高值耗材较多的科室相对有较大的盈利空间,因此,收支结余并不能真实的反映科室的工作量、工作强度以及风险,与收支结余挂钩扭曲了绩效考核本身的激励作用,不能够实现优劳优得调动医生积极性。

  另一方面,绩效考核与收支结余挂钩,客观上容易促使科室和医务人员更多地考虑自身利益。在传统的按项目付费制的支付制度下,可能选择价格高或收效大的医疗项目,或者增加不必要的检查与治疗,导致不合理用药、不合理检查、不合理住院,不可避免地存在诱导过度医疗的可能性。而在新医改中,支付制度将逐渐转化为DRGs按病种付费、总额预付等多种支付方式相结合的方式,这时又需要考虑如何避免诱导医务人员在按病种付费的支付方式下减少必要检查、分次住院治疗,或是在总额预付的方式下推诿耗费过大的危难急重症患者。为此,在支付制度改革的同时,管理部门也要求各医院制定临床路径规范诊疗行为,保证医疗质量,各医院已开始制定临床路径规范诊疗行为,医务人员必须根据临床路径提供必要的诊疗服务,控制医疗费用的合理增长。然而与收支结余挂钩的传统绩效考核使得种种改革的措施与医务人员的利益相悖,不利于各项改革措施在医院的开展。

  面临着来自外部政策制度变化带来的压力和源于医院内部管理改进带来的变革需求。各地政府纷纷开始探索新的支付制度、破除“以药养医”机制等政策措施。北京市自2009年启动DRGs按病种付费的支付制度研究和改革,至今已在六家三甲医院开始试点。对公立医院自身而言,新医改与以往不同的一个重要思路是将医疗服务机构和广大医务工作者作为医改的主体,通过发挥来体现公立医院的公益性,就要求公立医院自身探索科学的内部管理来。

  因此,如何把公立医院绩效考核的导向作用与其公益使命相统一,在新一轮医疗体制改革过程中恢复、保持和发扬公立医院的公益性是一个迫切需要解决的问题。

  从2009年4月开始,我院探索一种新的与收支结余脱钩的绩效考核方法,拟通过优劳优得提高医务人员积极性,同时为医院对外适应按病种付费(DRGs)等支付体制改革、对内实施临床路径等一系列持续改进医疗质量的必要措施创造必要的条件。此方法以各临床医技科室自身的实际历史数据为基数,运用改良关键绩效指标(KPI)法设计计奖指标,根据各科室KPI完成情况兑现绩效奖励,同时配合包含医教研等其他方面的综合考核。

  与既往其他医院的传统KPI法不同,我院并未采用平衡计分卡的理念试图涵盖经济效益、医疗质量等各方面来选取医院层面的共性KPI,而是由管理部门与科室共同确定个性化的以工作效率为主的KPI,主要分以下三类:1) 手术科室类:手术科室类KPI主要包括总手术量和主要手术量,其中主要手术包括该学科的传统重点手术、有利于科室开展新方法和新技术的手术、各种疑难手术以及该学科拟重点发展的手术,如胸外科的胸腔镜下肺叶切除术、骨关节科的人工关节置换术;2)非手术临床科室类:非手术临床科室类KPI主要包括总出院人数和主要病种出院人数,其中主要病种主要指该学科的重点病种及各种疑难危重病种,如风湿免疫科的系统性红斑狼疮、产科的各类高危妊娠等;3) 辅助检查科室类:由于辅助检查科室的效率直接影响医院各个环节的效率及患者的等待时间,因此辅助检查科室类KPI主要包括各类检查在规定时间内的预约完成率,如CT、MRI、超声检查的当日完成率以及次日完成率。在制定好各科室的KPI 后,绩效管理部门每月根据各科室计奖指标较历史基线超额完成情况,在其奖金基数基础上兑现绩效奖励。

  在使用改良KPI法选择计奖指标兑现科室绩效奖励部分的同时,我院也对包括医疗护理质量、文明服务、科研、教学、运营等其他各方面工作进行综合考核,作为绩效考核的扣分项。而后台一系列基于医院资源规划系统(HRP)和决策辅助智能系统(BI)系统的包括财务、固定资产、物流等方面的科学化、专业化、精细化医院管理措施在绩效考核与收支结余脱钩的同时保证了医院财务的健康运行。

  目前,我院实行试点改革已近3年,绩效考核与收支结余脱钩,科室仅需提高效率完成科室自身的KPI目标值即可获得相应的奖励,使既往以传统项目为主的低收入科室如儿科、肾内科的奖金得以随其工作量的增加而改善,充分体现优劳优得充分调动了医务人员的积极性。与此同时,多数科室在实行绩效考核试点后工作量较试点前均有不同幅度的增加,特别是CT、MRI、超声等辅助检查的等候时间明显缩短对提高医院的整体效率、改善患者满意度方面作用巨大,一定程度上反映了改良KPI法用于绩效考核对科室有显著的激励作用。另一方面,手术科室类和非手术临床科室类KPI将主要手术和主要病种作为计奖指标,这些科室的主要手术或主要病种占比较试点前明显提高,即在激励科室保证总体工作量的同时,不断增加疑难危重症及体现学科特色疾病的收治,充分体现我院“面向全国疑难急重症诊疗中心”的定位,使得绩效考核真正能够发挥公立医院回归公益性的引导作用。

  实践证明,将绩效考核与收支结余脱钩,一方面可以避免现行价格体系带来的不公平,真正实现优劳优得调动医务人员积极性,另一方面确实在一定程度上避免了与收支结余挂钩时诱导过度医疗、或推诿危难急重症患者等行为,符合公立医院公益性的要求,并且为新医改下支付方式改革等政策在医院的试点推广创造了必要条件。可以说,与收支结余脱钩,使得公立医院的绩效考核导向与其公益使命相统一,在新医改下有助于调动公立医院主观能动性,对恢复、保持和发扬公立医院的公益性起到了积极作用。编辑整理 王朝君  彭丹丹

  百姓需求是行动的第一信号

  嘉宾:中共合肥市市委常委、副市长卢仕仁

  近几年,合肥市主要经济指标持续保持在全国省会城市前列,在经济蓬勃发展的同时,市委市政府高度重视社会事业的发展,牢固树立发展至上,民生为本的理念,各项民生工作,特别是卫生事业发展取得了累累硕果。在新一轮医疗卫生体制改革中,我市确立了“三主三辅”的城市社区卫生发展思路和以“标准化、一体化、信息化”为主的农村卫生建设目标,创造性地提出了“全员聘用,合同管理,同岗同酬,绩效考核,全员保障,新老区别”的人事、分配制度改革24字方针,在人事管理、分配调整、财政投入和管理模式方面,实现了创新,被誉为“合肥样本”。全国很多省市的同志到合肥参观考察,大家问得最多、最关注的是“合肥样本”能不能借鉴复制。

  在我看来,“合肥样本”的核心在于体现政府的主导,坚持改革的公益性,理顺各方面的关系。“合肥样本”包含了五个方面的实践或突破:

  首先,狠抓城乡基层卫生体系的完善。我们之所以在2009年顺利完成基层医改任务,得益于先行一步。实际上,我市城乡基层卫生体系建设从2004年起步,我们走的路子与后来国家医改的框架不谋而合,没有走弯路。我们调整原来的城区规划,提出了以政府主办的为主,民办的为辅;以社区中心为主,卫生站为辅;以县区为主,街道为辅的“三主三辅”城市社区卫生发展思路,在城市社区搞“三主三辅”,在农村搞“三化”,这是支撑整个基层医改的载体。

  第二,全力推进基本药品零差率的实施。为体现公益性,从2009年试点,到2011年完善,我市各县区加大了财政保障的力度,在省政府补助资金标准基础上,由8000元增加到1.2万元,包河区村医补助增加到1.5万元。居民就医费用支出明显减少,门诊、住院费用下降了30%,加上新农合报销的惠民措施,“看病贵”问题得到基本得到解决。

  第三,创新用人制度。这对于乡镇卫生院,或是公立医疗机构都是在医改中需要解决好的问题。过去我们把卫生和教育一直视作事业单位,涉及事业单位就会牵涉到编制问题。在改革之初,合肥市提出人事、分配制度改革24字方针,变“编制管理”为“岗位管理”,实行岗位聘用制,编制不对人,新老职工唯一的区别在于,原来在编人员购买失业保险,新进人员购买劳动保险。那时,省编办对我们的做法很不理解。但是,目前这种全员合同聘用制管理已经在合肥市所有的学校推广实施,并且在部分公立医院实行。

  第四,落实绩效考核。我们在实行基本药物制度以后,乡镇卫生院出现了业务下滑,有的降幅达到50%—70%,少数卫生院再现“大锅饭”现象。这就是让人挺困惑的“花钱买不来积极性”的问题。我们对此研究分析,达成的共识是这种现象的背后暴露出的是绩效考核制度没有得到根本落实的问题。本该由卫生局对卫生院进行考核,卫生院对医生进行考核,由于卫生局对卫生院考核体系不完善,卫生院院长对医生考核也不到位,再加上药物目录减少,制度没有执行到位。我们提出了“总量控制、两级考核、多劳多得、激励创优、二次奖励”绩效考核办法。县区也调整了绩效工资结构比例,由原来的七三,变为现在的三七(基础性绩效工资占30%,奖励性绩效工资占70%),并以承担的任务、岗位类别的不同,设置岗位系数,重点向公共卫生服务和临床一线倾斜。实行责任追究制,将机构绩效考核工作与机构主要负责人绩效进行挂钩;将每个人绩效考核工作与科室负责人、团队长绩效工资和职务晋升挂钩。加大了考核频率,并及时兑现绩效工资。设置绩效考核奖励基金,对年度绩效考核评分前三名的机构,分别按照年度奖励性绩效工资总额10%、8%、6%的额度给予奖励。新的绩效分配制度,大大调动了医务人员,特别是乡镇卫生院院长、社区中心主任和业务骨干积极性,业务量大幅上升。

  第五,狠抓内涵建设。现在基层医疗机构存在的最大的问题是内涵建设薄弱。基层人员学历不高,服务能力不强,人员流动快的现状和“短板”,向我们提出了加强卫生人才培养的迫切要求。怎么能够留住高级人才,提升服务能力建设,我们出台了相关政策并确立了适用医疗技术进社区的思路,比如在所有社区中心强行推进建设中医科、中医馆,把中医纳入社保报销的范围,收到预期的效果。

  通过基层综合改革,我们发现一些基层医疗机构的业务量下降了,一些群众本可在基层看的病却转诊到城市大医院去了。改革中出现的这类新问题,要求我们认真研究应对的思路和对策。我常常思考,基层医改政府投入巨大,卫生院添置了设备、装修了房屋,但为什么有些病却不看了?特别是一些疑难险重的病人,基层不愿意接诊。以前是老百姓买药养医,现在是政府花钱买医,然而,财政花钱买医该买到什么程度?政府购买基本医疗服务,能不能包揽下来,怎么补值得推敲。我们要把老百姓的需求作为行动的第一信号,研究花钱买到积极性的办法,尽职尽责把医改这项民生工作做实做好。(卢仕仁副市长荣膺2011年度全国十大医改新闻人物)编辑丁珠林

  医改尚未成功   同仁仍须努力

  嘉宾:泰达国际心血管病医院院长、国务院医改专家咨询委员会委员 刘晓程

  长期以来,医疗体制改革困扰着政府;“看病难、看病贵”困扰着百姓。我认为,政府确立的方向和所下的决心将决定医改的前途和命运。 医改的关键是体制改革,否则投入再多也无济于事。

  医改关键考验政府决心

  国家在医改方面,提出了“保基本、强基层、建机制”。  政府加大了投入力度,我们都知道,最初的计划是8500亿元的投入规模。这样的话,医保体系、预防保健方面得到了明显改善。这是成绩,值得肯定。但在涉及体制、机制这些深层次的改革方面,却几乎没有动。

  目前, 药品收入大约占医院收入的40%,把这部分利润从医院里拿走之后,怎么补偿?没有人提。有人说国家把钱投入医保,补了需方,医院的补偿问题就解决了。哪有那么简单?在基层医疗体系、人才队伍等问题没有真正解决的情况下,国家在需方投入的钱多了,老百姓会更加倾向于到大医院看病。大医院会变得更拥挤。

  医改应该是综合配套改革。关键是要政府下决心,采取强有力的措施。应该是这边投钱,那边建机制。加大投入是对的,但粗放式的只加大投入、不改革体制机制是不行的。

  我认为,医改关键还是改政府,要转变政府职能。要不然现在政府各个相关部门都有各自的利益,医改根本改不下去。 这包括两层含义:一个是该政府放手的坚决放手,充分发挥市场的机制,像高端的医疗市场,引入商业医疗保险,满足个性化的市场需求;另一方面,政府要对于普通老百姓提供基本的医疗保障,编制起整个社会医疗服务的网络。

  要制定可操作的区域卫生规划

  我们国家的卫生资源是又不足又浪费,特别是浪费表现在低水平重复建设和大医院间的盲目竞争上。一个是,我们的大多数大医院人浮于事、效率低下。在大医院推行取消行政级别、全员聘任制等体制性改革,首先能够帮助大医院“消肿瘦身”,实现优胜劣汰。最好的医生留在最好的医院,而那些从大医院里面精简出来的医生,就会向下一级医院流动,这也实际上提高了基层医疗队伍的水平。

  与此同时,我们要有区域卫生规划。建议各级政府一把手挂帅,制定从国家到地方的、强有力的、操作性强的区域卫生规划。长期以来,这个议题仅限于讨论,而未见富有成效的行动。浙江省和杭州市的省市联动卫生规划,应是值得关注的新动向。

  区域卫生规划一直很受关注,但受制于很多因素,跨地医保实现情况不乐观。我认为主要有两个障碍:一个是医保按照地域进行统筹,各地生产力水平的差距导致了医保水平的差距;再一个是行政体制的束缚。

  跨地医保实现的条件,首先是生产力的水平差不多,再一个是地方有接受的意愿。这个意愿产生的主要原因就是,通过与其他地区医院合作,当地医保反而可以花更少的钱把老百姓的病治好。

  我认为,只要政府下决心,在一个生产力水平差不多的区域搞成不难,最后由小联合发展成大联合,实现整个区域的统筹。

  对公有制医院改革可分三个层面进行

  政府新增8500亿元投入,有一半投入到医保,让医院通过劳动购买的形式拿回,作为公有制医院的补偿。这个思路是正确的,但具体做法还需要分个层次。我建议国家要“有所为有所不为”,对公有制医院分三个层面进行补偿或体制改革疏导,一是对有高等教育、科研职能的大型医疗机构在体制改革的基础上建立更健全的全额补偿机制,使之成为不为挣钱求生存所困扰的真正意义上的公办医院;二是对地级三级甲等中心医院,在体制改革的基础上进行合理足量的差额补偿,使之具有可持续发展动力;三是鼓励引导其他级别的小医院私有化,给予平等竞争条件,让其在市场中自由生存发展、提供优质医疗服务产品。这里应当提及的是,有人一提民营医院即“谈虎色变”,实际上民营医院有着目前公有制医院尚不具备的某些优点。比如,日本为全民健保国家,所有民营医院均为非营利性医院,与公有制医院站在同一起跑线上,成为公有制医疗服务的重要补充。事实证明,日本的民营医院往往服务更好,成本更低,效率更高,让病人更满意。

  从全局上讲,政府应该抓两头放中间,即在上头对大中型医疗机构进行不同程度的补偿;在下头对社区、农村,对基本公共卫生、基本医疗这个双重网底大力投入。而中间的医疗资源完全放开,让市场去调节。

  政府如能真正做到“有所为有所不为”,必将形成覆盖全国的、互补的、能提供“基本”和“非基本”医疗的服务体系和完善的卫生防保体系。在这里应强调,各级政府必须加大医疗卫生事业投入,郑重承诺卫生投入占财政总支出至少不低于某一比例。这点应成为全国人大及各级人大监督国务院和各级政府的重要民生指标。

  制定合理的绩效考核体系

  广大医务工作者接受教育投资最多、周期最长、执业风险最大,并长期超负荷工作,而他们的工资普遍较低。国家仅提出了绩效工资的说法,迄今未见衡量绩效细则。我认为,国家应立即严肃纠正眼下普遍存在的有转嫁危机之嫌的医院绩效考核办法,即叫停奖金与开药、检查、科室收入挂钩。这是杜绝不正之风的治本之策。在杜绝“红包”和“回扣”不正之风的同时,应制定合理的绩效考核体系,使绩效工资只与工作的质、量、技术难度、工作效率、患者满意度挂钩。但为避免浪费、提高医院运营经济效益,科室的奖金应与人员成本、物耗成本紧紧挂钩。只有从制度上保证不出现坑害病人的动机和行为,才能让医务人员通过努力为病人提供高品质的服务,合法而有尊严地获得物质利益。以上措施将使医生—科室—医院—人民的利益都紧紧地融为一体。

  另外,值得重视的是,当前只讲医药分家,却没人讲医耗(即高档医疗耗材)分家。技术越先进,高值医疗耗材越涌入医院。商家在高值耗材领域的超值利润甚至远大于药品利润。所以,实际上在小医院应强调医药分家,在大医院还应强调医耗分家。国家在规范绩效考核办法并使医药、医耗分家后,应大幅度提高医务人员的工资。

  将采购供应制度改革作为公立医院改革的突破口

  我国医药费用的构成是物化型的,采购供应支出约占医药费用的2/3,由于商业贿赂导致的不良支出占30%甚至更多,我认为,解决看病贵首先要降低患者不合理的医药费用。通过深化采购供应制度改革,改变医疗机构的支出结构,能够大幅度降低患者的医药费用,为医疗机构提供可持续的资金筹集渠道和补偿资金来源,从源头上治理医药购销中的商业贿赂。

  从本质上看,公立医疗机构采购制度改革就是利用现代流通方式重构采购供应保障体系。在政府主导下发挥市场机制的作用,重新配置公立医疗机构的采购资源,可以大幅度降低采购供应成本。采购供应制度改革无须财政投入,只要精心策划,三两年可大见成效。建议采取以下路径开展公立医疗机构采购供应制度改革:

  1) 建立、完善商品和服务的集中采购制度。

  2) 全面推行服务外包,实现采购供应的专业化、社会化和信息化。

  3) 在医疗行业推行供应链合作,发展现代医药物流配送,建立上下游一体化的供应链体系。

  4) 实行供应链融资和第三方支付,建立健全采购支付结算信用体系。

  5) 制定、实施公立医疗机构优良采购技术操作规范,再造公立医疗机构采购供应流程。

  6) 在高校开设医疗机构采购供应课程,培养采购供应专业人才。

  整理编辑  魏 萍

  破除以药养医要双管齐下

  嘉宾:陕西省卫生厅厅长 刘维忠

  拿回扣的医务人员只是一小部分,却把整个卫生行业的形象弄坏了。割除以药补医这颗毒瘤,看起来是触及了医疗卫生单位的现实利益,其实却是在保护我们的队伍。因此,甘肃省从技术和制度两个方面破除以药养医。

  医院中个人或部门为医药营销人员提供医生或部门一定时期内临床用药量信息,供其发放药品回扣的 “统方”行为一直是医院的一个毒瘤。卫生部曾提出要求,各级卫生行政部门和各类医疗机构加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理,避免为不正当商业目的统计医师个人和临床科室有关药品、高值耗材用量信息。要对医院信息系统中有关药品、高值耗材使用等信息实行专人负责、加密管理,严格“统方”权限和审批程序,未经批准不得“统方”,严禁为商业目的“统方”。 各级卫生行政部门要加大对辖区内医疗机构“统方”行为的监督检查力度。对未落实“统方”管理要求的医疗机构,要责令其限期整改,尽快建立健全有关管理制度。

  在大医院破除以药补医还需要经历一个过渡阶段。为了减少医生对灰色收入的依赖,我们已经为每个省级医院都安装了防统方软件,目的是根治回扣。一旦发生统方行为,医院院长、党委书记和纪委书记的手机就会同时接到报警信息,互相监督。

  近年来,随着各家医院相继开通医院信息管理系统,黑手只要登录相关数据库,即可获得精确的统计数字。为有效遏制商业贿赂行为,发挥“制度+科技”在反腐倡廉建设中的作用,结合我省实际,甘肃省卫生厅与南京横渡科技有限公司共同研发了“甘肃卫生版”防统方软件,先期在省第二人民医院安装运行。“防统方”软件的工作原理是将网络地址定位到每台电脑、每个使用者,然后核定相关数据库授权登录者。如果是越权登录,或是在非正常时间登录,就会在网上留下作案痕迹。“防统方”软件通过电子系统自动拦截、自动排序、自动筛查、自动公示,对临床用药权、诊疗权、收费权、招标采购权等进行实时重点监控,药商不知道谁开的处方里有其经销的药,也就没法与医生进行药品回扣交易。

  从2011年夏天开始,甘肃省卫生厅在甘肃省人民医院、甘肃省中医院、兰大一院、兰大二院、甘肃省肿瘤医院等37家医院推行安装防统方软件,并在12月底前安装完毕并开始运行。经过半年多的试运行,该软件被证明是目前全国市场上同类产品中比较完善的防统方软件,具有实用性和针对性强、简便易操作、价格优惠等特点,能有效增加统方难度,使药商很难拿到准确的医生开方记录。防统方软件的安装使用切断了药商和医生之间的利益链条,是遏制药品回扣、斩断非法统方黑手、纠正行业不正之风、保障医院健康发展的有效手段,群众反映强烈的“大处方”、过度医疗和看病贵等问题在我省得到有效遏制。因此,我们计划今年底以前,全省所有二级以上医院都将安装使用这种软件,并由各医院安排专人负责。

  与此同时,甘肃省卫生厅还设立了药品黑名单制度,发现厂家给医生塞钱,就把该厂家逐出甘肃市场,对于药商而言,继续给医生塞钱风险非常大。与之配套的还有食品黑名单、药品黑名单、药品配送黑名单、医疗广告黑名单等制度。只要上了黑名单,卫生部也将显示,不良企业的信誉在全国市场范围内都会受到打击。

  为了破除“以药补医”,我省还将实行药品零差率销售与医药卫生事业改革发展相结合,在实行基本药品零差率销售的基础上,大力推进全部药品的零差率销售工作,更好地为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。

  实行药品零差率销售,是治理过度医疗、规范诊疗行为、构建和谐医患关系和解决群众看病贵问题的一项重要措施。截至目前,我省14个市州86个县区已有140个县级以上公立医院实现了基本药品的零差率销售。其中,酒泉市妇幼保健站、疾控中心以及酒泉市所辖7个县区的县医院、妇幼保健站、疾控中心均已实行了全部药品的零差率销售工作。

  为更好地推进全省医药卫生体制改革深入发展,破除“以药补医”,我省下一步将要求全省所有县级以上公立医院实行全部药品的零差率销售,并鼓励其他社会资本所办医疗机构自行实施全部药品的零差率销售。对医院因取消药品加成政策而减少的合理收入,可采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。

  鼓励以收付费制度改革为切入点解决“以药补医”问题。下一步医改的思路是,积极协调有关部门,在不增加患者负担的基础上,多费合一费,在全省县级以上医疗机构实行一次性诊疗费制度,即将原挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)及药事服务成本合并为一般诊疗费, 20元/人/次,并全部纳入医保报销政策范围。

  编辑整理 刘也良 姜天一

  基层医改衍生的新问题值得重视和应对

  嘉宾:清华大学医药卫生研究中心学术主任  刘庭芳

  最近关注到《健康报》头版位置刊登的《卫生院住院楼几乎空了 》等3篇连载文章,文章揭示了基层医改衍生出的敏感问题,即我国某省的乡镇卫生院业务量减少、住院人数下滑现象,并对下滑现象进行了分析和思考。其实,这些现象在我国并非孤立个案,且有一定普遍性,因此,务必引起各界的高度重视,并分析其根本原因,进而提出科学有效的战略应对方案。

  居民对医疗需求的释放趋于平稳

  据卫生部统计信息中心日前发布的《2011年我国卫生事业发展情况简报》显示,2011年,医院医疗服务量增速呈下滑趋势;基层医疗卫生机构门诊量所占比重略有下降;不同级别医疗卫生机构病床使用率差别悬殊;医疗卫生资源利用和病人就医流向不合理状况无明显改善,仍主要流向城市大医院。

  《简报》数据显示,2011年,全国卫生总费用预计达22224亿元,人均卫生费用估计达1623元,卫生总费用占GDP(国内生产总值)比重估计达5.1%。与2010年相比,卫生总费用增加2303亿元(未扣除物价影响),增长11.6%,人均卫生费用增加136元,卫生总费用GDP比重略有提高。

  《简报》分析,2011年全国医疗卫生机构门诊量预计达62.1亿人次,比上年增加3.7亿人次,增长6.3%;出院人数估计达1.49亿人,比上年增加782万人,增长5.5%。业内人士分析指出,总体上看,门诊和住院总量增速继续回落,医疗服务总量处于平稳增长期。从医疗服务量增速走势看,门诊量以2009年为拐点,住院量以2007年为拐点,之后增速呈下滑趋势。这说明居民医疗需求的释放趋于平稳。

  《简报》強调,虽基层医疗卫生机构所占比重略有增加,但我国医疗卫生资源利用和病人就医流向的不合理状况没有明显改善,仍主要流向城市大医院。但令人担忧的是,乡镇卫生院服务量减少,从上年的61.8%下降至2011年的60.9%,有卫生院的住院病人2011年比2010年减少了两倍。而最近两年全国乡镇卫生院门诊量和住院服务量均呈负增长。业内人士分析指出,导致出现负增长的原因有:新农合制度的完善,使农村患者向村卫生室和上级医疗机构分流(县级医院住院量比2010年增长10.4%);部分地区基层医疗卫生机构的人事分配、考核机制等尚未完全落实,可能导致部分乡镇卫生院医疗服务量出现下滑。

  分析原因是解决问题的前提

  从总体看,乡镇卫生院服务下滑在一些省、市都存在,这是一个关乎全局与整体的问题,值得各界高度重视并采取科学有效的应对措施。切忌盲目决断,防止从一个极端滑到另一个极端。

  问题究竞出在哪里?根本原因何在?是医改顶层制度设计的问题?抑或是操作层面的问题或是其它问题?其次,《简报》提及的“释放趋于平稳”同卫生院医疗服务下滑有关联吗?

  我注意到,一方面不乏有干部、学者、媒体对当前形势进行客观分析和科学判断,并认真探索和提出有效的解决方案。但另一方面,同时也听到令人困惑和担犹的命题出现:

  其一, 有基层卫生官员认为,卫生院服务量下滑是医改的成果,属正常现象,应继续大力扩大县医院的规模,以便为更多流向县城的农村病人提供服务。

  其二 有高层权威专家认为,大多数卫生院应淡化甚至退出医疗服务,然后把大多数卫生院改制为专司公卫、预防、健康促进等任务的专业机构。甚至提出要在少数中心卫生院大搞专科化建设。

  以上建议涉及的两种模式,无论是在理论、政策和实证层面上,尚待大量时日进行探索。

  面对当下的问题,我认为应首先用好、用足现有的医改政策。在巩固乡村一体化的同时,应尽快实现县、乡两级医疗服务机构纵向整合的“软着陆”,切实搞好县、乡、村一体化建设,不失为一种有益而又可多赢的模式。它既可以保证农村卫生院的医务人员业务水平不断提升,各种待遇得到保证,又可以有效稳住农村卫生院的卫生人才队伍。只有农村卫生院的人才队伍稳定了,技术和服务水平提高了,才能保证农民的常见病、多发病留在卫生院解决,也就不会出现目前县医院拥挤,并盲目扩张的问题。河南郑州市金水区总医院,通过人、才、物全部实现纵向“打通”与整合,确保了县、乡、村一体化建设真正落实。安徽省凤阳县早在1990即成功地实现了县乡卫生管理和服务的纵向整合、联动与延伸。海南省也在1998年开始推行了县、乡、村一体化的改革,效果明显并实现了全省县、乡、村卫生服务一体化。上述各省市的实践均表明,只有建设好县、乡、村一体化,让县医院承担起对乡卫生院的业务指导和帮助,帮助卫生院整体提升技术和服务质量,才能根本解决农民的看病问题。

  编辑   魏 萍

  把医院内部的事情做好

  嘉宾:首都医科大学附属北京友谊医院院长刘建

  置身新医改实践一线,我想说三句话:机制是关键,管好两个资源和突出一个重点。

  先说机制是关键。在我看来,海阔天空再辽阔,航船也得有航线;公路修得再好,也要施划交通标线,否则难保不发生碰撞等意外事故,正所谓没有规矩不成方圆。我感觉现在恰恰“顶层设计”不清楚,“四梁八柱”的架构虽然搭建起来了,但是钻进去看一看,需要落实的关键环节仍然不甚明朗。譬如大家都说补偿机制重要,但是补偿到底能“补”到什么程度?价格倒挂到底什么时候才能着手解决?取消以药补医政府拿什么补、怎么补?这些与补偿机制相关的内容,我们心里没有数。我在很多场合都在讲期待大环境的建设问题,因为大环境的建立和我们下一步医疗机构管好自己围墙里的事情密切相关。假如大环境缺氧的话,我们是很难营造出一个富氧的小环境。当然,补偿机制的建立影响面大,并且机制的建立周期也比较长,政府部门对此采取慎重的做法,我们可以理解,但是,我以为公立医院改革的宏观本质就是改政府,改革政府举办和管理公立医院的方法和手段,这是需要进一步明确的,这也是为什么我说机制是关键的意义所在,政府要有改革的决心和智慧。

  第二,管好两个资源。这是医院自己的事情,即如何在微观层面加强医院的管理、提高绩效。所谓两个资源,一是人力资源,一是有形的资源。在人力资源方面,目前有两个问题严重困扰着我们:第一,人力资源的成本不能客观地反映人才的价值。现在医疗机构用人的实际成本很高,特别是优质的医疗资源、优秀的医生,其自身的价值没有得到应有的体现。最近,北京市正在网上征求关于社会资本办医的18条意见,从政府部门对社会资本办医给予的支持力度来看,前所未有。面对这种形势,我在医院内部会上多次讲,公立医院将面临社会资本办医的严峻挑战,这是说不利的方面。然而,这种势态也会在对公立医院带来冲击的同时产生有利的影响,那就是通过社会资本办医能够把优质的医疗资源的价值带上去,这是我特别寄予希望的。国企改革的发展道路证明了这是一条行之有效的做法,毕竟我们单靠政府去给这一群体提高待遇涨工资几乎不可能,那么,怎么办?“狼”来了,和我们抢人才,你再不去提高他们的待遇这些人就要走,我们的优质医疗资源或将不保,“逼上梁上”也好,体现医务人员的劳务价值也罢,这个难题终会有个说法。第二,在提高优质医疗资源待遇这件事上,我希望要与医生多点执业联系在一起考虑。比如今后我们有些优质的医疗资源,特别是一些大牌的医生,可不可以一周在医院就干两天,医院就给他两天的报酬,剩下的钱他可以出去挣?包括目前护理的人力资源管理,尤其是在公立医院存在着既紧缺又浪费的现象。我们曾做过专项调查,治疗室的护士,每天每人完成700多个抽血工作,一天的活也就完成了,剩下将近有5、6个小时的时间其实她们是没有活干的,但是这些同志却抱怨她们的待遇低。我就在想,护士干么非得一天上8个小时的班?她如果有精力的话,可以加班;如果孩子小需要照顾,也可以每天只工作2个小时,至于班次可以根据她们的实际情况自己选择。我们医院已经着手考虑对护理人员实行岗位管理的问题。

  在有形资源上,同样存在着既紧缺又浪费的尴尬。目前,三级医院不够使,二级医院又有很多闲置在那里。我们如果从某种角度去解析看病难、看病贵,不难发现,症结出在无序就医这个环节上。作为三级医院的院长,我的困惑是,社会需求在眼前是让我不断加大服务量,来应对、化解日益人满为患的就医人群。但长远来看,三级医院未来发展应该朝着诊治急危难症的定位谋划,那么,有形资源究竟应该往哪里投?如何做到满足眼前,兼顾长远管好资源?

  与此同时,在办医模式上,过去我们有很多好的做法现在却行不通了,患者不分轻重缓急,一窝蜂地涌向大医院,加剧了大医院人满为患,小医院无人问津的现状。我们觉得应当鼓励开展区域医疗合作,我也曾向北京市郭金龙市长建议,能否在政府报告中专门加上鼓励探索区域医疗合作模式的内容。我们目前正在尝试与二级医院联络,在业务上建立起“通道”,促进实现互相转诊。但实话实说,在这个问题上,市区两级财政分灶吃饭的现实成为最大的“拦路虎”。此外,在办医模式上,资产真正的所有人并没有参与到医院的重大决策当中去,没有发挥应有的作用。俗话说,屁股决定立场,院长与投资者在管理医院的立场和观点方面是有距离的,怎么样更有效的发挥国有资产在医疗上的作用,首先需要从运行机制上面改革,要让投资者、利益相关者坐在一起谋划医院的生存与发展,做出重大决策,使医院朝着社会所需求的方向迈进。

  至于突出一个重点。我的观点很明确,不管医改如何改,跟我们医院院长息息相关、最重要的是,通过医改提高管理队伍的水平。现在我们医院正在做的一件事情是,把医改和提高管理一起抓,瞄准精细化管理。我不否认,目前很多公立医院的管理仍然非常粗放,无论是在管理设备、药品、耗材,还是人员方面,都与精细化管理要求相去甚远。我非常赞成北京大学人民医院王杉院长致力于在医院管理平台上投资的做法,这是非常必要的,我们提倡数据化管理,首先要能够获取到翔实、精确的信息,这对于我们做到精细化管理将事半功倍。(刘建院长荣膺2011年度全国十大医改新闻人物)编辑丁珠林

  站在新的起点上

  嘉宾:三亚市中医院  刘德喜

  作为公立医院改革试点单位之一,我院按照国家和省市各级部门的统一部署,在市委、市政府的领导下,在相关部门的支持配合下,结合医院实际,着力探索机制创新,从最基础的问题着手,通过改进服务方式、提高服务质量,优化服务流程,充分发挥中医药的简、便、验、廉,以满足人民群众基本医疗服务需求,切实缓解群众看病贵、看病难问题。

  我院在社区服务中心已全面实施基本药物制度,实行零差率销售,有效地降低了医药成本。通过中医对口支援,开展技术合作,派遣业务骨干进行技术指导并赠送一批医疗设备,实现医疗资源的优化配置。分阶段稳步推进人事制度改革,设立了财务内部审计机构,任命了总会计师,明确了总会计师职责,制定了财务内部审计制度和内部审计细则。实行岗位管理,定编定岗不定人,以岗定薪,岗变薪变;改革收入分配制度,实行绩效考核和群众测评满意度,采取灵活绩效考核机制即(基础绩效+奖励性绩效)。目前已完成了全院在编在岗人员竞岗和中层干部竞岗工作,正在进行公开招聘工作及妥善解决内退待岗人员的分流工作。

  在实践中,我们深刻体会到,医改顺畅、快速、健康、高效,得益于国家医改的政策支持,省市各级部门的坚强领导和科学部署,我院作为三亚市公立医院改革试点单位之一,相信在市委、市政府和卫生局的正确领导下,通过我们的积极努力,扎实推进医改工作,最终能够达到优化卫生人才结构,提高医疗卫生服务质量的核心目标,从而促进我市医疗卫生事业的科学发展,完成医改的预期目标和任务。

  2012年,我们站在新的起点,在医改取得阶段性成果地基础上,重点做好以下几方面工作:

  一、“三甲”中医医院。

  我院作为广州中医药大学非直属附属医院和解放军总医院(301医院)远程医学站点医院、广东省中医院协作医院。经过多年发展,已成为一所占地45亩,总建筑面积55659.5平方米,设置40多个临床及医技科室,集医疗、教学、科研、康复保健、国际合作与交流为一体的现代化公立医院,现有职工450人,病床500张,人员编制635人;三期工程国际友好中医疗养院建成后,还将增加疗养床160张,总床位数将达到660张,人员编制达到750人。

  按照南北区域规划要求,我院将建设成为三甲中医医院,成为琼南地区中医药发展的龙头,琼南地区中医医疗预防保健康复、中医临床科研、中医药适宜技术推广和中医药专业技术人员培训中心,承担起琼南地区和国内外来宾及亚健康人士的中医医疗、预防保健、康复疗养重任。

  二、不断拓展“中医疗养游”,做大做强三亚欣欣荣中医疗养国际旅行社有限公司。

  自2002年开始,我院在全国范围内首创中医疗养游,近三年来,我院已累计接待疗养游外宾10000余人次,至今已接待包括俄罗斯、瑞典、挪威、奥地利等国疗养客人10余批,国外疗养包机10架次,总人数20000余人。与多个国家签订过中医疗养和带教合同,为多个国家总统政要进行过中医治疗,并受到他们的高度赞誉。先后完成两批俄罗斯别斯兰恐怖事件受伤儿童和50名吉尔吉斯斯坦儿童的接待疗养任务。在中医康复治疗方面受到了国内外宾客的一致好评,具有较高的知名度。

  三亚欣欣荣中医疗养国际旅行社旅行社有限公司是在三亚市中医院名下,利用三亚得天独厚的自然环境和旅游资源,以中医传统治疗为主,对外开展中医疗养,弘扬中医药文化。在接待来宾和组团外出参观、旅游过程中,抓住一切可以利用的宣传时机,在推广“中医疗养游”品牌的同时,积极向外推介海南国际旅游岛风情旅游资源及民俗文化产品,扩大知名度,为三亚市旅游业拓展国际市场多做基础性工作。真心希望让传统中医搭载旅游之船,把三亚市中医院和三亚欣欣荣中医疗养国际旅行社有限公司推向世界。

  编辑 姜天一

  药品流通环节价格政策调整新看点

  嘉宾:国务院医改咨询专家委员会委员 李宪法

  2012年2月,《药品流通环节价格管理暂行办法(征求意见稿),以下简称〈征求意见稿〉》征求医药行业意见的过程波澜不惊,与两年前《药品价格管理办法(征求意见稿),》征求意见时引起大牛市中的医药股应声大跌形成鲜明对照。拟于2012年7月1日正式印发的《征求意见稿》是《药品价格管理办法》的重要组成部分,所传达的政策信号早已充分释放,医药行业乃至资本市场不再为此作出过度反应是可以理解的,但任何人都不会忽视其对药品流通模式和交易方式的深刻影响。《征求意见稿》的发布将标志着传统药品价格管理政策思路的终结,政府的药品价格管理将由单一注重“管水平”向“管水平”和“管行为”并重转变。

  一、消除药品集中采购的价格政策障碍

  《征求意见稿》的第一个看点是锁定药品生产企业为药品价格形成主体,与规定投标报价以药品生产企业为主体的现行采购政策趋于一致。随着取消以药补医机制的公立医院改革逐步深入,长期制约药品集中采购的价格政策障碍将逐步得以消除。

  我国公立医院的药品集中采购为什么步履艰难?在众多制约因素中价格政策与采购政策的长期不统一、不协调尤其值得关注。集中采购要通过量价挂钩降低购进价格,实现公立医院药品购销利益的最大化,而价格政策却要求低进低出、高进高出,让公立医院的药品购进价格越低,加成收入越少;集中采购要形成大宗药品长期采购合同,为确保中标药品的质量和供应必须以药品生产企业为交易主体,而价格主管部门却长期管理药品最高零售限价而且价格虚高,给大包商作为交易主体留下足够大的价格空间。

  《征求意见稿》规定:“药品出厂(口岸)价格由经营者按照公平、合法和诚实信用的原则自主确定”,“药品经营者批发环节的实际差价率(额),按照高价低差率、低价高差率实行上限控制”。这就意味着价格主管部门放弃了长期坚持的管理最高零售限价的政策思路,承认了药品生产企业的价格形成主体地位。今后如果再次发生类似克林霉素磷酸酯之类的药品价格虚高的案例,被追究责任的将是药品生产企业而不再是价格主管部门。虽然《征求意见稿》仍对未取消药品加成的公立医院实行顺加作价价格政策,但由于价格形成主体的转变,理顺了交易主体之间的关系,为生产企业依据交易成本合法进行事后返利提供了有利条件,在不经意之中大部分消除了制约药品集中采购的价格政策因素。

  《征求意见稿》对药品集中采购是重大政策利好,医药行业对药品生产企业作为交易主体的争议将不复存在,过去难以推行的“两票制”等配套政策将水到渠成。药品价格政策与采购政策趋于融合,但这种融合是不自觉的,最终发布的《征求意见稿》能否与采购政策统一、协调尚不得而知。《征求意见稿》没有提及零售药店,如果价格主管部门放弃最高零售限价,零售药店怎么办?像公立医院一样顺加作价肯定行不通,把价格放开很难被社会认同。在没有补充零售药店价格管理办法之前,《征求意见稿》是不完整、不具有可行性的。

  二、颠覆以底价包销为特征的代理销售模式

  《征求意见稿》的第二个看点,是通过转变药品价格形成主体,颠覆了以“底价包销”为主要特征的药品代理销售模式,由此给医药行业带来的震荡可以用翻天覆地来形容。

  “底价包销”模式形成于20世纪90年代。2000年,国务院强力推行药品集中招标采购制度的一个重要目的,就是把“药贩子的饭碗都端掉”。这里所说的“药贩子”,就是从事“底价包销”的大包商抑或自然人。始料不及的是,药品集中招标采购也好,治理医药购销中商业贿赂也好,都未能触动“底价包销”生存的土壤。最近媒体披露的克林霉素磷酸酯中标价格虚高是典型的“底价包销”案例,说明“底价包销”模式在集中采购和治理商业贿赂的双重压力下仍具有相当大的市场控制能力。

  《征求意见稿》规定药品生产企业自主制定出厂价,批发环节按照差别差价率实行顺加作价,大包商在药品流通环节走票、洗钱、控制价格的市场机会不复存在。大包商将随着《征求意见稿》的发布施行而退出市场已无悬念,这将是新医改在药品流通领域取得的重要成就。从这个角度看,《征求意见稿》是药品价格政策的一个进步,应当予以肯定。需要指出的是,大包商退出市场不等于药品价格虚高的终结,处方回扣等商业贿赂行为更不会因此而销声匿迹。在流通环节实行顺加作价的条件下,药品生产企业无法继续低价抛货,但仍有机会利用出厂价形成的自主权“高开高返”,回扣成本虽有所增加但仍可继续维系,有关部门仍不可掉以轻心。

  三、给公立医院带来“两头掉”隐忧

  这里所说的“两头掉”,是指公立医院的药品收入下来了,可医疗服务收入上不去,公立医院的补偿资金难以为继。2000年以来,由于医疗服务收费标准不合理偏低,公立医院的医疗服务亏损面持续扩大。2010年,全国公立医疗机构(含基层)的医疗服务亏损额达到783亿元,其中公立医院(指县及以上)达到406亿元。2000年至2010年,公立医院的医疗服亏损率年均超过10%。

  “十二五”期间,我国将逐步取消公立医院的“以药补医”机制,通过增加财政投入、调整医疗服务收费标准或者增收药事服务费弥补医疗服务亏损。目前,试点工作在300所县级医院进行,取得经验后将逐步推行。《征求意见稿》已此为依据,以顺加15%为基数,实行全国统一的差别差价率,在没有任何配套政策的情况下,进一步降低了公立医院的药品加成率。令人诧异的是,《征求意见稿》规定的公立医院销售环节差价率明显低于批发环节。由于药品集中采购以药品生产企业为投标报价主体,药品批发环节的销售功能萎缩,药品批发企业正在发生物流化转变,批发环节的差价率实际上等于物流配送费率。在任何一个国家,药品零售环节的实际成本都远远大于物流配送环节。我国现行药品生产企业和批发企业对公立医院的配送费率也明显低于《流通价格》规定的水平。

  “以药补医”是政府的规定,公立医院只是执行者。取消“以药补医”机制首先是政府的事,卫生、价格、医保等部门应协同进行政策调整。弥补医疗服务亏损是硬道理。降低乃至取消公立医院的药品加成都是可行的,但前提是落实医疗服务亏损的补偿资金。财政补助增加多少,医疗服务收费标准上调多少,都应当事先确定下来,具体实施方案应当与药品加成率调整方案同时公布。在减轻患者医疗费用负担的同时,让公立医院能够生存和发展。编辑 姜天一

  让基层看病越来越方便

  嘉宾:新津县卫生局局长 蓝海鹰

  农村群众看病的方便程度,体现出的是城乡公共卫生的均等化的水平。隶属成都市的新津县,在统筹城乡和医改的双重背景下,从2003年开始、特别是2007年经国务院批准成为统筹城乡综合配套改革试验区以后,不断为实现公共卫生均等化注入新的内容。卫生信息化建设,让全市城乡居民在看病问题上不断发现来自身边的惊喜。

  惊喜一:几毛钱的处方成常态

  点开新津县区域卫生信息化管理系统,轻轻敲击了几下键盘,全县医疗卫生机构各方面信息赫然显示在屏幕上。从屏幕上,可以实时了解管辖范围内任何一家乡镇卫生院某个时段的经营收入数据,单个或多个药品使用情况,甚至可以看到任何单张用药处方信息,包括所开药物的名称、单价和厂家以及相关医生的姓名和单位。“如果从网络上看到价格高的处方,马上就要追问是怎么回事,监管的严格让医生必须从患者的实际病情出发,让他们用最少的药、价格最便宜的药看好患者的病。”

  目前,在我县的乡镇镇卫生院,医生开出的处方,基本上都是小处方——几毛钱甚至几分钱的处方经常出现。比如,在新平镇卫生院,我从电脑中随机性调出该院一天的处方信息,发现当天最大的处方是32.35元,最小的处方仅为1毛钱。当天186个处方里,1元以下处方竟有18个!小处方受到了基层患者的欢迎。

  应该说,卫生院小处方的大量出现,得益于成都市在医改中采用的新的药品供应机制。以新津县为例,我县通过建立信息化管理平台,构建基本药物新的配送流程,取消药品加成,实现药房零库存管理、物流外包、收支分离、第三方结算等,成功地实现医药分开,从而拔除了以药养医的弊病。负责药品配送的四川医药公司通过与新津县所有卫生院系统连接的网上药品交易系统,会及时发现卫生院的药品库存情况,低于库存量下限后,他们会马上补货,并生成条形码。这种新机制完全切断了药品与医生之间的利益关系,没有了利益牵连,医生则会想方设法为病人降低费用,让病人得到实惠。

  惊喜二:拍片检验不用到大医院

  在医疗卫生体制改革背景下,成都市从新津开始试点推行新的基本医疗供应机制,通过信息互通、资源共享的方式,将县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心的资源进行充分整合,让患者尽量在基层解决看病就医问题。

  “基层卫生院和社区卫生服务中心的医疗技术水平相较县医院要低。”我们就通过资源整合来解决这一问题。 从2008年开始,新津县投入了1400余万元,建设了一个区域卫生信息系统网,实现基本医疗的科学供应,在此基础上成立了县医院阅片中心,该中心集中了全县最优秀的专业阅片医生,每天由专人负责看所有卫生院传来的片子,患病简单的就指导医生治疗,如果稍微复杂的,他们还得经小组审定、专家复审,甚至传给省医院的专家审定。可以说,基层拍片费用低,但享受的却是上级专家的会诊,病人不必往城里跑。

  除了拍片更方便,基层百姓在化验检验上也开始享受前所未有的便利。新津县将乡镇卫生院和社区卫生服务中心的检验化验外包给大家医学检测公司,该公司每天有专门负责收集检验化验样品的工作人员来收集。比如,在花园镇卫生院,以前卫生院只有“老三项”常规检查,现在已开展200多项,其中七大项较复杂的检查项目外包给专业检测机构。每天标本量增加了70%多,还有十几个标本送至检测机构。应该说,检验外包让政府不花钱、百姓不用跑,就能享受到高水平的服务,实现“三赢”。

  区域卫生信息系统网带来了一个“乘数效应”——卫生院的收费标准,二级医院的检查、诊断水平,三级医院的检验、管理水平。

  惊喜三:家庭医生上门服务

  2011年3月,成都市开始在青羊区、武侯区、新津县、高新区、锦江区、金牛区、成华区、龙泉驿区、温江区、郫县、双流县等11个区县进行家庭医生试点,按辖区常住人口每600户家庭1个家庭医生团队进行配置,每个团队由1名全科医生、1名社区护士、1名公共卫生人员(医生助理)组成,他们需要做到统一服务规范、统一诊疗流程,实行职责固定、服务区域固定。

  “家庭医生”主要有两方面的职能。一方面是为居民提供常规的医疗卫生服务;另一方面,则是为居民提供正确的就医途径。目前新津县的家庭医生除了须向所负责的居民提供原有的健康档案管理、疾病预防接种、重点人群健康管理(0~7岁儿童、孕产妇、65岁以上老人、慢性病患者、重精神病患者等)等9项免费服务外,还须向所负责的居民提供优惠服务和入院接送、代请会诊、临终关怀等特需服务。优惠服务按人按年度收费,包括20元优惠包和70元优惠包两种。特需服务费用由医患两方自己商定。

  目前,全县的80多名专业医师、全科医生将为首批试点的600多户家庭、2000多名居民提供更为全面、系统的医疗服务,让老百姓在自家门口就能享受到三级医院的“待遇”。我们的目标是到2012年末,全县开展家庭医生责任制的基层医疗卫生机构比例达到100%,签订家庭医生服务合同的家庭比例达到50%。

  总的来看,不论从基层患者的小处方,还是拍片和检验检查,以及家庭医生管理制度等等,信息化是每一个便民改革举措的统领。

  今年,我县将进一步完善以数据中心、县级管理平台为重点的现有系统功能,全面完成区域数字医学检验、影像系统建设,开发建设双向转诊、心电集中诊断等功能模块,在全县医疗卫生机构推广应用无线技术、自动识别技术,建设非紧急医疗救助服务平台,加强网络安全建设,实现对全县城乡医疗卫生机构信息一体化管理。编辑 王朝君)

  深圳医改,步伐加快,力度加大

  嘉宾:深圳市卫生和人口计划生育委员会党组书记、主任江捍平

  三年医改,按照国家的统一部署,深圳市已经建立了基本医疗卫生制度并完成了国家公立医院改革试点城市任务。特别是医药卫生体制改革五项重点工作取得的成效可圈可点:

  比如,基层医疗机构综合改革,我们健全了政府主导下的“院办院管”社康中心管理体制,完成了611家社康中心的标准化、规范化、一体化建设任务,完善了医院与社康中心之间的分工协作机制,促进了分级医疗、社区首诊、双向转诊;构建了较为完善的“15分钟社区医疗服务圈”,使市民就近就医问题基本解决,社区卫生服务水平达到了国内一流。2011年与2008年相比,在社区卫生资源量相同情况下,全市社康中心诊疗人次增加了1173万人次,达到3230万人次,占全市门诊总量的比例由30.1%上升到38%。比如,在基本药物制度方面,我们制定了涵盖795个品种的基本药物目录,在社康中心面向本市社会医疗保险参保人群实施“零差率”销售,为参保人员减轻药品费用负担4千万元。基本药物实际销售价格由实施前一个月的28元下降至24元,降幅达14.3%;实施基本药物制度的基层医疗卫生机构门急诊次均费用逐年下降,2011年为47.8元,同比实施前下降了14.8%。

  在基本公共卫生服务均等化方面,全市常住人口人均基本公共卫生服务补助经费由20元提高到40元,完全落实了国家规定的10大类41项基本公共卫生服务项目,公共卫生服务水平达到了国内一流。在基本医疗保险实现全民覆盖方面,深圳基本医疗保险覆盖人口1108万,已达到国家政策设定的“全民医保”要求。综合医保、住院医保、劳务工医保参保人住院费由统筹基金支付的比例分别达到89%、86%、77%。远远高于国家和省的要求。我市参保人的待遇明显高于全国全省平均水平。

  在公立医院改革方面,我市推行了一系列改善市民看病就医感受的便民惠民措施,推动了一系列强化公立医院公益性的重大改革举措,如:完善了医疗服务整体管理与质量控制评估制度,建立了以公益性为核心的公立医院综合目标管理责任制,推出了控制“两费”增长的组合拳,推动了香港大学深圳医院综合改革,探索建立了公立医院法人治理结构;在全市卫生系统实施重点学科建设和医疗水平提升工程,实施职业精神建设和满意度提升工程。

  这些举措收到了“三升一降”的效果:一是提升了群众满意度。第三方调查结果显示,2011年与2008年相比,群众对公立医院满意度增加3.4个百分点,达到79.8%。广东省2011年三甲医院服务满意度综合排名中,我市综合排名第一。二是提高了医疗服务水平。全市有6个学科被确定为国家级临床重点专科,6个实验室被确定为国家级重点实验室,2011年,全市社会医疗保险参保人异地就医比例下降到1.2‰,基本实现“大病不出深圳”。2011年与2008年相比,公立医院出院者平均住院日由8.5天下降到8.0天。三是控制了服务成本。全市公立医院每门诊人次费用138.7元,每住院人次费用6510.6元,保持在全国、全省的平均水平以下。四是调动了医务人员的积极性。2011年与2008年相比,全市公立医院人力资源仅增加9.9%,但门诊总量增加了25.9%、住院总量增加了25.1%。

  很多省市的同行非常关注深圳市公立医院改革的动态,目前我市公立医院“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”的方案已经制定,今年将是推动公立医院改革最关键、最出成效的一年,重点改革任务已经明确:

  1、推进管办分开。以设立法定机构的模式,成立市公立医院管理中心,由其负责举办和管理全市公立医院,强化对公立医院的一体化、专业化、精细化管理。一是在机构设置上。市医管中心为正局级事业单位建制,按照政府制定的《深圳市医管中心管理办法》独立运作。在市医管中心成立由市有关部门代表、医管中心主要负责人、专业人士和社会知名人士代表组成的理事会,负责聘任医管中心领导班子,行使市政府举办公立医院的其他重大事项决策权。二是“大卫生”领导体制保障上。分管副市长兼任市医管中心理事会理事长,卫生行政部门主要领导兼任副理事长;在医管中心管理办法中明确其与卫生行政部门、其他政府部门之间关系;市医管中心和公立医院的行业管理归口市卫生行政部门,党组织纳入市委卫生工委管理;市医管中心与公立医院之间没有行政隶属关系,两者签订综合目标管理责任书,实行“合约制”管理。

  2、推进政事分开。一是推动公立医院依法治理。市政府制定《深圳市公立医院管理办法》,出台《深圳市公立医院章程准则》,指导各医院依法制定机构章程;完善公立医院综合目标管理责任制,强化对公立医院的运行绩效考核;完善卫生行业监管机制、职代会民主监督机制、社会公众外部监督机制,建立公立医院多元监管制度。二是完善十个方面的运行机制。重点内容包括,改革医院管理体制,建立“去行政化”管理模式;改革传统编制管理方式,逐步推行员额管理制度,实现全员聘任,落实医院选人用人和分配薪酬自主权。此外,我们将改革财政补偿机制、医疗保障政策,建立合理价格机制,完善费用控制机制,完善优质服务机制,加强医院信息化建设,完善构建和谐医患关系机制。

  3、推进医药分开。一是在所有公立医院全面取消药品加成。以社会医疗保险用药目录内的药品品种为实施取消药品加成范围,面向本市社会医疗保险参保人群实施药品“零加成”销售。社会医疗保险定点医疗机构因此减少的药品加成收入,折算成提高门诊诊金和住院诊查费收费标准,由社会医疗保险基金为参保人支付;财政按照一定的比例,对社会医疗保险基金予以补偿。二是推进医疗服务付费制度改革。将公立医院门诊分为“全科门诊”和“专科门诊”,全科门诊按诊疗人次收取费用;制定专科门诊单次最高限额标准,超专科门诊单次最高限额标准的,必须履行审批手续;公立医院住院病人以卫生部发布的321个临床路径标准为基础,建立单病种“定额、包干”基准收费标准,对住院患者实行按病种付费。

  4、推进“营利性与非营利性分开”。制定《深圳市鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》,解决民营医院在土地使用、税收优惠、人才支持、政府购买服务等方面的发展瓶颈问题。积极引进国内外一流的社会资本与国家级专家团队来深发展,在“十二五”期间规划新建数家“三甲”民营医院。支持现有民营医院扩大办院规模,提高办院档次,创建二级、三级甲等医院。到2015年,全市社会医疗机构出院病人数和门急诊服务量提高到全市总量的30%左右。(采写:特约记者 李创 本刊记者 丁珠林)

  让群众从医改中真正得实惠

  嘉宾:厦门市卫生局局长 黄如欣

  我担任厦门市卫生局局长已整整十年。在这十年中,厦门医疗卫生工作者恪尽职守,不辱使命,圆满完成了党和人民交给的任务。特别是近三年来,我们有幸亲身参与和见证深化医改的伟大历史进程,尤其是在缓解“看病难、看病贵”方面迈出坚实步伐,较好地完成了五项重点改革任务,越来越多的群众享受到范围更广、力度更大的实惠,感受到医改新政带来的阳光温暖。

  就医负担轻了——提高保障水平:降低群众就医负担

  厦门市推出多种措施,降低群众医药费用负担: 提高报销比例。一是提高了城乡居民医保筹资标准。从2010年的240元/人/年提高到2011年的380元/人/年,其中政府补助300元/人/年。二是提高各级各类的统筹基金报销比例,从2011年7月1日起,城乡居民政策范围内住院医疗费报销比例从原来的60%提高到70%,据测算,这一措施可为群众减轻1370万元住院医疗费负担。在医疗保险最高支付限额方面,厦门市城乡居民总体保障水平达到21万元,为全国最高。

  “看得上病、看得起病、看得好病”是每一位群众的心愿。2010年1月起,厦门市在全市38家政府办基层医疗卫生机构一次性全部实施国家基本药物制度,基本药物实行零差率销售,基本药物价格下降15%,从8月起,实行基本药物药品费用每人每年500元由社会统筹医疗基金全额报销。2011年这一优惠政策进一步扩大到未成年人和大学生,群众在基层看病就医负担显著减轻。基层医疗卫生机构门诊量显著提升。基本药物目录也由530种,增加到609种、近1500个品规。据统计,从政策开始实施到当年年底的5个月间,参保人员门诊就医时的次均费用同比下降15.25%,人均费用同比下降了36.11%。

  黄如欣说,基本药物制度的实施,是医改的一大亮点,这一政策,让百姓用上了便宜药。比如,如果一个市民得了普通感冒去附近的社区医疗服务中心(已实施基本药物制度)就诊,免挂号费,诊查费3元,开了双黄莲口服液1盒16元、泰诺1盒18.5元、复方甘草合剂1盒5.36元,药费一共是39.86元。 相比未实施基本药物制度的其他医疗机构就诊,药费便宜了15%,而如果算上挂号费、诊查费,全部费用便宜更多,大约在20%~40%之间。

  另外,为进一步破除“以药养医”机制,在降低药品加成率的同时,厦门市还着力推进医疗服务价格结构性调整,由于厦门市从2001年至今10年没有调整医疗服务价格,其中手术类价格扭曲最为严重,从2011年12月起,在4千多项医疗服务价格中,调整了手术、护理和医疗检查、治疗及医用耗材价格237项,其中调高205项,降低31项,取消1项,此次调价,体现了以补偿医技水平程度高的手术类项目为主要目标,主要反映对医疗服务成本上升的合理补偿,比如,卵巢囊肿剔除术成本1300元调后价格900元,成本补偿程度仅达到68.8%。推动优质护理服务的普及化,实现医院护理功能的逐步回归,并运用价格杠杆作用,推动适宜医疗技术应用,控制“过度诊疗”行为,比如,CT用的激光片由每片25元降为18元,有利于推动数字化信息上网互通互用。

  此外,推行医疗检查检测结果在医院间互通互用,可逐步减少重复检查多次收费现象,推行临床路径和单病种付费价格试点,也具用控制病种总费用的功能。

  目前,随着厦门医疗水平的日益提高,在厦门市的各大医疗机构中来自外地的患者比例已经达到30%~60%,区域性医疗卫生中心的功能和地位正逐步显现。

  就医方便了——基层医疗机构建设:家门口就能享三级医疗服务

  医改实施以来,根据群众需求,厦门市有的放矢地推出就医便民“组合拳”,对公立医院进行改革,同时加大基层医疗机构建设,使群众就医更方便。

  厦门市建立了高水平的区域卫生信息化平台,自主研发和推广建立了具有国际先进水平的“厦门市民健康信息系统”。目前已覆盖占全市90%以上的医疗卫生机构,为160万名市民建立了“市民电子健康档案”,在全省和其他省市推广。该项目工程得到中央领导同志批示,并荣获第五届“中国地方政府创新奖”。

  比如,一个电话,一条短信,就可预约看病。为方便患者就诊,减少等候时间,厦门市建立预约诊疗平台,通过电话、网络和市民健康信息系统等多种形式开展预约服务,目前,厦门市各大公立医院专家、专科、专病门诊的预约量已全部达到50%以上。2011年利用厦门市民健康信息系统网上预约平台实现了近4.2万人次的预约,其中通过电视预约近2万多人次,短信500人次。

  另外,厦门市还在公立二级甲等以上医院全面实施112个病种临床路径管理试点,截止目前,各医院在22个专业的59个病种实施临床路径共3909例。临床路径管理让治疗更加规范化、精细化,医疗质量上升,患者的满意度不断提高。

  目前,大医院的技术水平、服务水平等方面都非常高了,所以,仅仅提高大医院的服务水平是不够的,必须帮助基层医疗机构,加强建设,提高基层医疗机构的服务水平和技术水平。“十二五”期间,厦门市将进一步大力开展大医院与基层医疗卫生机构对口帮扶制度,采取下派人员、业务指导、免费培训等多种方式,带动提升基层服务能力和水平,将大医院的优质医疗资源延伸辐射到基层,使病患在家门口同样能享有三级医疗服务。

  健康防线牢了——基本公共卫生服务:让群众少得病

  2011年,厦门市基本公共卫生服务经费标准达每人每年30元,较上一年增加12.5元,超过国家要求的人均25元标准,切实保障了各类公共卫生服务的开展。

  据悉,目前,全市一半以上常住人口建立了统一的、可动态管理的终身电子健康档案;城乡高血压、糖尿病患者健康规范管理率达90%以上。为农村生育妇女免费增补叶酸,叶酸服用率62.17%;对农村孕产妇住院分娩给予人均400元补助,农村孕产妇住院分娩率达99.9%;全市常住儿童一类疫苗单苗接种率、全程接种率接近100%,外来流动儿童一类疫苗接种率也达95%以上。3岁以下儿童系统管理率89.57%,孕产妇系统管理率达84.85%,孕产妇住院分娩率100%。

  值得一提的是,在厦门市,10项基本公共卫生项目全面免费:包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者、乙型糖尿病患者、重性精神病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理。

  政府投入多了——16亿元投入卫生事业:改善群众就医环境

  当前,是继续推进和深化医改的重要战略机遇期。黄如欣说,近年来,政府对医疗卫生事业的投入不断增加。以厦门为例,2011年,厦门市用于医疗卫生事业的投入达16多亿元,较上一年增加近30%,其中,投入新建、改建和扩建重点医疗卫生事业项目达4亿多元。全市医疗卫生事业单位新增病床1000张,极大改善了群众就医环境和条件。

  此外,2011年政府投入3亿多元用于补助城乡居民基本医疗保险,在厦门市提高城乡居民基本医疗保险筹资标准后,大幅度提高了对参保人员的补助标准,由上一年的每人每年190元提高达到300元。

  深化医改是一个承前启后,继往开来的伟大工程,要善于从我们以往改革中汲取有益的经验和启示,立足新的起点,勇于创新,有所作为。这对今天我们面临深化医药卫生体制改革攻坚战的关键时刻,在推进深化“十二五”医改中鼓舞士气,增强信心极为重要。王朝君 整理

  攻难点  求突破  建机制

  嘉宾:陕西省汉中市市长胡润泽

  2010年8月以来,陕西省汉中市按照陕西省深化医药卫生体制改革子长会议精神和中省县级公立医院改革指导意见有关要求,结合汉中市属陕西省经济欠发达市的实际,先后分两批在11个县区开展县级公立医院改革试点,积极探索经济欠发达地区县级公立医院改革路子,取得了初步成效,实现了县级公立医院改革全覆盖。在这其中,我们深刻体会到,落实政府责任是县级公立医院改革成功的关键,建立以保基本工资为重点的财政补偿机制是县级公立医院回归公益性的基础,充分调动院长和医务人员的积极性是推进改革顺利进行的保证,控制医疗费用、改善群众看病就医感受是改革的根本目的,也是改革的落脚点。

  统筹规划,为改革奠定基础

  各县区都制定了区域卫生规划和医疗机构设置规划,优化卫生资源配置,明确了辖区内医疗卫生机构的数量、规模和政府举办公立医院的范围,对县医院、中医院、妇幼保健等医疗卫生机构承担的职能进行了界定。县医院主要承担居民基本医疗服务,急危重症患者救治和疑难疾病诊治,适宜医疗技术推广,基层卫生人员培训和技术指导。县中医院主要负责向居民提供中医药基本医疗服务,中医药适宜技术推广。县妇幼保健机构主要职责是做好妇女儿童公共卫生服务。明确了县、乡、村三级医疗机构的功能定位,强化县镇一体化、乡村一体化管理,形成了完善的三级医疗卫生服务体系,为实现“小病不出乡,大病不出县,预防在基层”提供了保障。勉县将原有7家医疗机构整合为4家。在人口较少的留坝县,将现有县级医疗机构整合,优化资源配置,避免资源浪费。

  在做好县域医疗规划的同时,市政府对市级公立医院进行了整合,将原汉台区属中医院和南郑县中医院合并,成立汉中市中医医院。将略阳铁路医院和汉中铁路医院合并,成立汉中市铁路中心医院,并加挂汉中市妇女儿童医院牌子,侧重于妇女儿童医疗服务。汉中职业技术学院附属医院加挂汉中市老年病医院牌子,侧重于发展老年人医疗服务。通过整合后明确了各医院的功能定位,为下一步市级公立医院改革奠定了基础。

  政府担起“三重一大”

  各县区都成立了由县区长或常务副县区长为主任的县级公立医院管理委员会,管委会办公室设在县区卫生间。管委会制订了《章程》,明确政府对重大问题、重要人事任免、重大投资项目、大额资金使用等“三重一大”事项的决策责任。县级公立医院院长由公立医院管委会提名,组织部门考察后由管委会主任聘任。院长独立行使职权,对人员聘用、收入分配、日常管理等事项享有自主权。充分发挥医院党组织、职代会和社会对院长的监督作用,形成了决策、执行、监督相互制衡的权利运行机制。建立激励约束机制,出台了县级公立医院和院长绩效考核办法,院长实行任期目标责任制,每年由县区公立医院管理委员会从医疗数量和质量、医院管理和发展、社会和职工满意度等方面对医院和院长进行考核,考核结果与政府经费补偿、院长奖励挂钩。西乡县和宁强县还建立了第三方评价机制,由县医改办邀请第三方对县级公立医院绩效进行客观评估。各县区都建立了医患纠纷第三方调解机制,成立了由司法、信访、卫生等部门组成的医患纠纷第三方调解委员会,已成功调处纠纷23起。

  县级基本工资70%财政补助

  各试点县区在对县级公立医院近三年收支状况、历史债务等情况调研的基础上,按照市政府《指导意见》要求,结合县情制订了《财政补偿办法》,都将在编在岗人员的基本工资、离退休人员费用纳入财政预算,其中县级综合医院在编在岗人员基本工资至少补助70%。大型设备检查降价等政策性亏损、人才培养等费用由财政予以一定的补助,历史债务打包由财政逐年偿还。医院收支结余按照一定比例用于奖励基金、医院运行和卫生事业发展基金。佛坪县实行了县级公立医院全额预算、收支两条线管理。汉台区和佛坪县还在县级医疗机构实行了基本药物零差率销售,由此而减少的收入财政进行补偿。略阳县设立卫生人才奖励基金专户,每年县财政预算安排20万元,并按县级医疗机构年业务收入2%、镇卫生院10%比例提取卫生人才奖励基金,出台了《卫生人才招聘引进办法》对招聘引进的大学本科毕业生、 硕士生以及中级、副高等卫生人才分别给予1至3万元一次性奖励;对在职取得大学毕业证书及取得执业医师、执业护士的人员给予一次性奖励,解决贫困山区人才招不来、引不进和留不住的问题。宁强县制订了2011-2013年人才培养计划,县财政每年列支100万元,用于全县卫生人才培养和业务培训。据统计,2011年全市共投入县级公立医院改革资金1.22医院,为各县级公立医院进行改革提供了有力的财政保障。

  调动积极性看运行机制改革

  按照“财政预算到单位、绩效考核到个人”的原则,积极推进医院人事分配制度改革。各试点县级公立医院根据医院现状和发展,重新设置了岗位,编制了《岗位说明书》,明确了竞聘条件、工作职责和权力,医务人员按照公开、公平、公正、择优的原则积极开展岗位竞聘,并层层签订聘用合同。首批六个试点县区16所县级公立医院供3448人参加了竞聘,42人从一般岗位走向了科主任岗位,落聘(待聘)63人,同时对落聘(待聘)人员制订了详细的安置管理办法。建立了以工作数量、服务质量、技术难易程度、群众满意度为主要指标的绩效考核办法,改变了过去以经济收入为主要指标的考核体系。绩效工资总量的50%-70%按考勤、工作纪律等考核后按月发放,剩余部分与一定比例的医院收支结余纳入绩效考核,按期发放。充分发挥绩效考核的导向作用,引导医务人员合理诊疗,体现公立医院公益性。经调研评估,新的绩效考核体系运行以来,院长和医务人员的工作积极向进一步增强,医务人员的收入普遍提高约12%。

  多举措实现“双升双控”

  市政府每月在《汉中日报》上公布各县级公立医院门诊和住院次均费用增幅,促使各试点医院采取措施,控制医疗费用不合理增长。各试点医院通过大力推行单病种付费,临床路径管理、控制药品占总收入比例、合理用药等措施,控制医疗费用的不合理增长,并从2010年11月起,陆续将CT、CR、彩超等大型设备检查费降价15%-20%,实行了无假日门诊、免费接送病人、优质护理服务、同级医院检查结果互认等便民惠民措施。据统计,2011年首批试点6个县区的16所县级公立医院门诊人次、住院人次较2010年分别上升了18.41%、13.82%,门诊次均费用下降了3.22%,住院次均费用上涨2.5%,住院次均费用增速与2010年相比降低了3.41个百分点,与2009年相比降低了14.92个百分点。医药费用增长速度得到有效遏制(2009年、2010年、2011年门诊次均费用分别较上年环比增长16.72%、16.59%、-3.22%,住院次均费用分别较上年环比增长17.42%、7.91%、2.5%),达到了“双升双控”的目标,患者的满意率明显上升。

  县镇一体化助力基层

  试点县区制订了《卫生管理县镇一体化实施方案》,与医疗机构签订了目标责任书,出台了“县级公立医院医务人员晋升职称必须到乡镇卫生院工作一年”的规定,引导医务人员到基层医院工作。全市30所县级医疗机构组建了42支医疗队,下派人员220人次,通过领办、托管、兼并、对口帮扶等方式与48所乡镇卫生院开展了县镇一体化管理,重点为乡镇卫生院建立了规范的常见病诊疗流程、发展实用技术,免费培养人才。乡镇卫生院759名医务人员接受了培训,新成立临床科室9个,开展以前因技术受限不能开展的手术46台,新开展技术项目84个。乡镇卫生院充分利用县级医院在管理、人才、技术上的优势,提高了自身服务能力和水平。编辑整理 刘也良

  有效应对慢病是检验中国医改的试金石

  嘉宾:杭州师范大学副校长兼医学院院长  郭清

  进入21世纪后,各国政府都面临着医疗费用高涨、人口老龄化、医疗服务可及性不平等以及流行病、传染病和慢性病等的严峻挑战。国民的巨额医疗费用是欧盟债务危机的重要根源,更是美国竭力推行新医改政策的首要原因。2006年,3亿美国人的医疗费用相当于当年13亿中国人创造的国内生产总值。因此,满足国民日益增长的健康需求同时控制医疗费用的过快上涨,是各国面临的共同难题。

  慢病是中国未来可持续发展的最大障碍

  近30年来,中国慢性病患病率和死亡率持续上升,中国人口的疾病谱和死亡谱发生了根本性变化。各年《中国卫生统计年鉴》显示,当今以及未来,影响中国人健康,导致其过早死亡和残疾的首因是慢病,我国人口的前五位死亡原因分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病及损伤中毒。

  2009年2月卫生部公布《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示:城乡居民两周患病率的结构在过去十年间发生了重大变化,慢病患病率逐年上升。到2010年,中国慢病患者数量已达3亿,由慢病导致的死亡率占总死亡率的四分之三。更值得注意的是,在过去十年中,我国平均每年新增近1000万例慢病患者。庞大的患病人群基数加之中国人口老龄化和慢病患者低龄化的趋势日益严重,如果中国的医疗系统仍坚持“以疾病为中心”开展工作,忽视对生活方式的科学管理与干预,到2020年,慢病死亡比例将上升到总死亡率的85%。据世界卫生组织2005年的报告《预防慢性病:一项至关重要的投资》估计,从2005年至2015年,慢性病将使中国累计损失5580亿美元。可见,慢性病已成为影响我国居民健康的主要问题。卫生部部长陈竺也表示,慢性病已经成为我国当今社会一大主要危害,中国慢病已走向“井喷”时代。

  近几十年来,中国在传染病控制方面成绩斐然,这也为尽早、有效地着手应对慢性非传染性疾病营造了一个机遇。中国应当抓住时机,改善全体公民的健康,增进其福祉。诚然,迎战慢病的挑战是艰巨的,但是通过缜密规划,中国将能够引领全球迎战慢病,提高人群劳动生产力,减少因疾病导致的经济损失,从而进一步促进经济发展。

  能否有效应对慢病是检验中国医改的试金石

  慢病的“长期性”给各国的医疗卫生体系提出挑战。一旦慢病发生,病人将需要长期医疗服务。为了减轻慢病的负担以及控制其可能给医疗卫生体系造成的巨大压力,需要一系列精心设计的、持续的以及相辅相成的预防和治疗措施。我认为,首先,为防患于未然,中国政府需要通过实施多部门参与的策略,预防慢病主要危险因素的发生。与此同时,还应重新设计卫生体系,着力提高其运行绩效,以确保其能够有针对性地应对慢病的挑战。

  近期,一项针对中国慢病防控机构能力的调研也证实了中国卫生体系在组织和运行方面存在的不足。调查结果表明,55%以上的县无慢病防治专业机构;约15%的县无慢防治专职工作人员;只有不到45%的县级疾控中心开展了慢病监测,仅30%左右的疾控中心在调查之前一年内开展过慢病干预工作。

  与日俱增的慢病发展态势如不加以遏制,可能会给国家控制医疗费用上涨过快的努力带来严峻挑战。有效控制卫生费用和支出是一项世界性难题。例如,过去十年中,经合组织成员国的卫生支出实际增长了50%。2000年到2009年间,中国医疗卫生费用增长了三倍,增速最快的2008年和2009年,涨幅分别为16%和20%以上。预计未来五年内,卫生总费用可能会进一步增长70%。费用激增不仅给政府预算带来压力,而且加剧老百姓的经济负担,同时也会增加弱势人群由于大额医疗费用而导致的因病返贫的风险。

  启动多部门参与的健康管理策略至关重要

  为迎接慢病对我国未来的挑战,我认为,首先应加强政府承诺,提升慢病应对 。 改善人民健康应当成为中国 “十二五发展计划”下所实施的项目、活动和投资所追求的重点社会目标之一。这需要政府长期对有效开展慢病应对给予足够重视。我建议——

  一, 制定多部门参与的国家慢病防治中长期规划。

  该计划应有明确时间表,明确的目标和具体指标以及成本测算,以指导相关预算工作和投入决策。在该计划框架下,制定慢病防控所需的法律、法规以及具体实施措施;制定中央、省级和地方各级政策和项目,落实各部门在实现目标方面责任划分和问责。 强化流行病学监测系统和其他数据收集机制,定期监督各指标的完成情况;同时开展广泛的信息沟通,让政府官员、卫生管理者和群众了解进展。

  二, 从主要慢病管理开始,逐步拓展至覆盖所有慢病。

  在中国,有效管理慢病可以从心血管疾病、糖尿病、慢阻肺以及癌症做起。此外,还包括饮酒相关伤害。应尽可能避免或延缓它们的发生。减少上述疾病需要坚持不懈地实施降低吸烟、不健康饮食、缺乏运动和酗酒等生活方式和行为危险因素的干预措施。这些不良生活方式和危险行为的减少会降低人群中四种主要相关生物学危险因素:高血压、高血糖、高血脂以及超重/肥胖。  针对全人群的预防以及针对慢病高危人群的治疗是当前第一要务。经验证明,预防干预必须面向全人群,其目的在于改变与疾病相关的危险行为、环境因素及导致慢病的社会及经济因素。针对慢病高危人群的治疗同样十分有效。在对主要慢病进行有效控制后,根据经验逐步将干预措施推广至所有慢病。

  三,在新医改“五项重点” 基础上,有效防控慢病。

  在新医改“五项重点”(2009年—2011年)的基础上,政府可以考虑实施以下政策、机制和服务提供措施,进一步完善卫生体系,使其更加有效地应对慢病。

  ——增加慢病管理的财政支出,为慢病防控筹资 。 可以考虑对烟、酒以及含糖软饮料征收“健康损害税”。增税不仅能降低这些产品的需求,同时能增加政府财政收入。美国利用以此种方式收集的税收来支持相关卫生项目和健康保险。此外,可以广泛开发利用其他部门的资源,用于支持部门间的合作,开展健康干预。

  ——改进卫生资金分配 。政府可以使用疾病发病率作为(人均)卫生资金分配计算公式中的一个因子。这适用于新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和其他与慢病相关的资金划拨。

  ——逐步过渡到单一付费方式。重庆、浙江和广西正在进行初步探索,整合各种医疗保险计划,加快中国全民基本医疗保险制度的发展,为慢病防治提供资金保障。整合后,由单一一家机构提供医保能统筹并降低风险、改善服务包、促进资源在不同人群间的公平分配以及提高医保机构作为服务购买方对服务提供方的影响,促进后者更为积极主动、有效地应对慢病,避免严重并发症及其所带来的高额医疗费用。

  ——慢病筹资需要优先满足健康管理中的预防干预 。在分配慢病防控资金时,应优先、全面满足成本低、效果好的全人群预防干预以及针对慢病高风险目标人群的干预资金需求。

  —— 将慢病管理重心下移至基层。为应对慢病,一些国家逐渐将卫生支出重点转移到初级卫生保健服务。近期巴西的一项调查显示:初级卫生保健系统得到加强后,不必要的住院治疗减少。

  总之, 在未来的20年,若不能有效加以防治,慢病在中国的流行将加速。慢病有着影响政府实现以人为本、和谐发展目标的潜能,更会加剧健康不公平性。由于相对于不断增长的患病人口而言,健康劳动者比例下降,慢病将使未来经济发展速度放缓。借鉴国外经验,我国完全可以通过实施行之有效的健康管理,改善卫生系统“以疾病为中心”的陈旧模式,避免的慢病负担,实现健康中国的目标。                     编辑   魏 萍

  对公立医院改革顶层设计的思考

  嘉宾:北京市卫生局党委书记、局长  方来英

  现在很多人疑惑公立医院到底怎么了。是效益低了?价格贵了?是公立医院本身出了偏差,还是政府、卫生体制出了问题?如果这些问题厘不清,我们就难以找到推动公立医院管理的手段、方法和目标。

  客观地讲,改革开放以来,我国医疗卫生事业取得了很大的成绩。以2009年的数据统计看,北京地区的婴儿死亡率是3.49‰,孕产妇死亡率7.9/100000,这在国际上也属于先进的。北京市2011年人均期望寿命已达80.8岁。再看资源配置,我市每千常住人口的床位数是5张,比其他地区高。每千人口助理医师以上,包括助理医师和执业医师数是3.55,核心指标都很不错,但是大家仍说有问题,这就得认真反省问题出在哪儿?我琢磨可能有这样几个问题:

  一是费用问题。卫生总费用中,个人支付部分一直在上涨,进入新世纪开始下降,大概在40%左右。请注意,现阶段我们的卫生总费用中有相当一部分是用于固定资产投资,比如盖医院、买设备,这一点可能和一些发达国家的卫生总费用构成不一样,我们的市民是感受不到的。在刚刚完成的北京2010年卫生总费用报告中,个人一次性现金支出占卫生总费用的比重已经降到了24%,但是我想,很多北京市民对这个“降”可能感受不深,因为总费用的构成不单纯是看病,有一块是资产性的。

  二是组织问题。居民在看病感受上也多有抱怨,像协和医院门口总是排着长队,儿童医院门口的交通也总处于堵塞的状态……,我市去年三级医院的床位使用率在97%,但一级、二级医院的床位使用率就很低,反映出我们的医疗组织体系存在诸多不完善的方面。

  三是纲性需求。我们去年搞了预约挂号系统,运行后发现,普通科门诊的供应量其实很富余,每天都挂不满,真正紧张排不上队的是特色专科,比如协和医院的免疫科,永远都是供不应求。我们也曾试图把解决问题的切入点放在这儿,但随即就冒出一个疑问,这个问题我们解决得了吗?我们在讨论公立医院的供和需矛盾时发现,医疗卫生的供给恐怕不会像生产电视机那样可以超过需求。我市2009年的平均住院日是16天,现在已经降到14天。去年全市出院人数达到200万。需求增长是无限的,我们还要看到社会上有大量慢性病的威胁,高血压、糖尿病、脑卒中,包括恶性肿瘤,发病率逐年上升,就医需求将不断增长。

  公立医院实际上不仅仅扮演着医疗机构的角色,它同时要承担公共卫生和医疗卫生的任务。我们在谈管办分开,政府要管理公共卫生,政府管理公共卫生要有路径,传染病防治是重大公共卫生问题,离开医院、医疗,我们怎么处理?比如汶川地震等重大突发事件的公共救援,都需要公立医院承担救治任务。国民素质教育,公立医院要承担一定的卫生教育普及任务。国家医学科研发展,公立医院是骨干力量。那么,公立医院的社会职能到底都包括哪些内容?我以为,公立医院的核心价值应该把握三条:提高国民健康素质、国家竞争力、国家安全。如果这样的话,我们恐怕就要重新审视对公立医院的顶层政策设计。

  公立医院要提供基本医疗服务。但是到底什么是基本医疗?至今边界线仍然是模糊的。从宏观层面考虑,我们必须把公立医院放在大的社会系统里加以研究,讨论公立医院改革,一要避免在细节问题争论不休,细枝末节应该留给院长们去解决;二要避免把公立医院当成一个个体去研究,一定要把公立医院放在整个公共卫生服务体系中全盘统筹加以考量。比如我们的公立医院和社区到底是什么关系?现行的综合政策是否支持社区和公立医院进行分级诊疗?现实中,我们看到政策引发的撞击,部门政策之间的互相限制带来的许多尴尬,比如二甲双胍是社区基本药,我们和社区居民讲,二甲双胍价格便宜疗效也不错,但是在三级医院允许使用格华止,但是价格贵。居民很自然要质疑为什么格华止好于二甲双胍,在社区却拿不到?类似这样的情况,使三级医院的许多治疗方案在基层不能得到维持性的、延续性的执行,逼使病人重新回流到三甲医院。这就是我强调的,顶层设计千万不能陷于细节。包括我们提出公立医院要搞绩效考核,那么你的绩效要求是什么?路径是什么?这些宏观概念都必须要明确。我们强调公益性的时候,效率和效益怎么统一?我们说社会资本进入的时候,政府责任怎么体现?基本医疗也同样,基本医疗是不是就是X光机,CT这样先进的医疗技术市民可不可以享受?我们探讨公立医院管理的时候,包括内部管理,一定要搞清楚现在的主要问题是什么,到底是成本效率的问题,还是公平可及的问题。

  我主张,成本效率是医院管理的事,留给医院想办法解决;公平可及是政府的事情。在资源配置中,从卫生局的角度管理可及性的时候,会遇到如何平衡资源的问题,那么,要弄明白资源最不平衡的是什么?核心要素是什么?我理解,搞卫生工作一定要认识到最关键的生产要素是人,而现在恰恰对于人我们琢磨得不够,比如在费用支出中,人力资本一定是最少的,并且,最需要人的地方肯定是最不愿意掏钱的地方,比如我们希望加强基层力量,使人才沉到基层,而北京去年医疗卫生系统市本级人均收入11万,基层是7万,那么我用什么办法引导大学毕业生、全科医生下沉到基层?卫生政策在这个层面又一次产生了撞击。

  我们一直在强调活力、人、薪酬是关键。其实,当我们研究对人的管理的时候,还需要考虑他的专业发展方向以及专业前景,包括研究人文精神、卫生文化的问题。不研究这些问题,只盯住薪酬,恐怕非常不够。我们再来关注公立医院的管理问题,包括行政的约束,经济的约束,社会的约束三个方面,规划到底是谁的责任?是卫生部门的责任还是发展部门的责任?卫生部门拿出规划的时候,谁去执行?谁给基本建设投资?政府在这些方面用什么架构去统一社会保障、保险、支付方式等等?我们长期以来习惯做“加法”,现在是不是到了该做“减法”的时候了?

  不久前,我们向市属公立医院推出一个绩效考核体系,包括十项核心指标,六七十项具体的考核,就是希望借助绩效考核指标引导我们的公立医院实现公益和效益的平衡,推动公立医院发展。(采写:本刊记者 丁珠林   特约记者 张建枢)

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