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2011年度十大医改举措(2012.01-1)

2013-07-15 15:13:36 来源:中国卫生
  医改新举措一:

  推荐项目:实现“新农合”法制化管理

  推荐单位:江苏省卫生厅

  推荐内容:

  2011年6月1日,《江苏省新型农村合作医疗条例》正式施行,成为我国第一部新型农村合作医疗地方性法规,标志着江苏新农合自此跨入依法管理的崭新发展阶段。      江苏是我国农村合作医疗的主要发源地之一,在农村合作医疗制度建立发展过程中,积累了丰富的实践经验。近年来,江苏省委、省政府贯彻以人为本的执政理念,把推进新农合制度建设作为改善民生的重要举措,并随着经济社会发展不断加以完善,保障农村居民公平享有基本医疗卫生服务,使改革发展的成果普惠于广大农民群众。2011年,江苏省参合人数达到4380万人,人口参合率持续多年稳定保持在95%以上。经过八年多时间的实践,江苏新农合形成了较为完整的制度框架和有效的运行机制。

  《江苏省农村合作医疗条例》被列入江苏地方性法规五年立法规划(2008-2012)。2010年1月,省卫生厅向省政府报送《江苏省新型农村合作医疗条例》(送审稿)。同年11月8日,条例草案经省政府常务会议讨论通过,提交省人大常委会审议。2011年3月,经省十一届人大常委会第二十一次会议审议,全票通过了这部地方性法规。

  《条例》共八章五十三条,主要对参加人的范围、基金筹集与管理、基金使用与医疗待遇、保障与监督等方面作出了具体规定。

  ——为了让更多的农民都能参加新型农村合作医疗,《条例》规定,农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗;农村居民因就学等原因户口迁出本地,现又回到原籍居住,未参加或者停止参加其他基本医疗保险的,可以参加原户籍所在地的新型农村合作医疗。对于一些无法在规定的缴费期参加新型农村合作医疗的特殊人群,《条例》规定他们可以在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间中途加入当年度的新型农村合作医疗。《条例》还规定,农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新型农村合作医疗,其个人缴费由医疗救助基金全额给予资助;统筹地区人民政府规定的未纳入农村医疗救助对象范围的其他困难人群,参加新型农村合作医疗所需个人缴费部分由政府给予补贴。

  ——为了充分保障新型农村合作医疗基金的正常筹集和稳定增长,《条例》要求政府承担新型农村合作医疗筹资的主要责任,组织多渠道筹集新型农村合作医疗资金;建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应,以政府补助为主、参加人合理负担的筹资动态增长机制;按照国家和省的规定,根据本地区经济社会发展水平确定筹资标准。筹资标准应当不低于本地区上一年度农村居民人均纯收入的3%,并应当高于国家最低筹资标准,其中个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%,筹资标准一般每两年调整一次。

  ——为了保证基金全部用于农民的医药费用补偿上,《条例》明确新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理,专户存储、专款专用,不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出,不得用于任何形式的投资。《条例》规定,新型农村合作医疗基金当年基金结余(含风险基金)应当不超过当年筹集基金总额的10%,累计结余(含风险基金)应当不超过当年筹集基金总额的20%。对于基金使用出现较多结余的,应根据基金结余情况,对已获得大额医药费用补偿的参加人按照国家规定进行再次补偿。新型农村合作医疗最高支付限额应当不低于当地农村居民上一年度人均纯收入的8倍,对重大疾病、特殊病种应当提高最高支付限额。《条例》要求各地将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入定点医疗机构范围。对转诊、急诊、异地就医也作出了明确规定。

  ——为了使新型农村合作医疗制度有效运行,《条例》要求县级以上地方人民政府将新型农村合作医疗工作纳入当地国民经济和社会发展规划,建立健全新型农村合作医疗工作协调机制,县级以上地方人民政府卫生行政部门主管本行政区域内的新型农村合作医疗工作,县级以上地方人民政府有关部门按照各自职责做好新型农村合作医疗的相关工作;按照方便就医、布局合理、技术适宜、公平公正的原则确定新型农村合作医疗定点医疗机构,定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务,提高服务质量和效率,做到合理检查和治疗,合理用药,控制医药费用;加强经办机构建设,保障经办机构的基本服务条件、人员配备与其承担的职能和业务量相适应;建立新型农村合作医疗信息公示告知制度,接受参加人和社会公众的监督。《条例》还对骗取、侵占、挪用新型农村合作医疗基金等违法行为设定了相应的法律责任。

  随着《条例》的贯彻实施,江苏省新农合工作实现稳定、规范、可持续发展有了制度保障。文/本刊记者  戚兴锋

  推荐理由:

  “新农合”立法江苏先行

  文/江苏省卫生厅原厅长   郭兴华

  《江苏省新型农村合作医疗条例》经省第十一届人民代表大会常务委员会第二十一次会议审议通过,自2011年6月1日起施行,是我国第一部新农合地方性法规,该法规对新农合筹资机制的建立、基金的使用和监管机制、相关机构职责、参合人的范围和待遇等方面均作了详细和具体的规定。标志着江苏在全国率先实现了以法规范“新农合”。

  江苏的农村合作医疗始于1955年,自常熟县归市乡创办该制度以来,为了适应农村经济社会的发展,江苏一直积极探索巩固完善农村合作医疗的新途径。无论是1994年,吴县市政府按照人均0.5元标准补助农村合作医疗,开创了地方财政资金支持合作医疗制度建设的先例,还是1997年,省级财政设立每年2000万元的合作医疗专项补助资金,加快推进合作医疗制度向民办公助转型,这项制度一直得以坚持,有着广泛的群众基础,总体运行稳定。

  2003年,我国开始试点推行新农合时,江苏省就抢了先。到2005年已实现以县(市、区)为单位制度全覆盖目标。近年来,人口参合率稳定保持在95%以上,健康运行机制逐步形成。新农合制度的全面实施,为增进广大农民群众的健康提供了有效保障,在全社会形成了巨大的政治效应和社会效应。据省社情民意中心调查显示,全省95.2%的农民对新农合制度表示满意,93.2%的农户认为这是政府为老百姓做的一件大好事、大实事。

  随着新农合制度的深入开展,基金规模不断扩大,基金运行风险也在加大。2011年,全省参合人口4300万人,基金总量达到110多亿元,各级新农合定点医疗机构2万多家,新农合监管任务日益繁重。一些瓶颈问题掣肘着新农合制度可持续健康发展,譬如新农合筹资尚未形成稳定可靠的动态增长机制,提高筹资水平主要采取政府主导的非制度化的调整方式;新农合管理力量与承担的繁重任务不相称,监管力量不足;农村医疗卫生机构服务能力不强,对定点医疗机构的监管缺乏法律依据等,都向我们提出了新的要求。

  当从法律的角度来审视和规范这一制度时,江苏再次抢了先。2011年3月24日,省十一届人大常委会第二十一次会议全票通过了《江苏省新型农村合作医疗条例》这部地方性法规。为立法保障新农合,提升农村居民医疗保障水平开了一个好头。

  新农合的内容非常广泛,涉及参合对象范围的确定、参合人的权利义务、基金筹集与管理、基金使用与医疗待遇、定点医疗机构、保障与监督等许多方面。制定这样一部先行性的地方性法规,江苏注重把构建完善的新农合制度作为目标,力求对这一制度作出比较全面的规范。同时,注重把解决新农合发展中的矛盾和问题,作为立法的重点,进一步明确参合范围,保障农村居民的参合权利;进一步强化各级政府在基金筹集方面的责任,建立基金的稳定增长机制;进一步规范就医、转诊和补偿程序,最大程度上为参合人提供便利;进一步强化监督,保障基金运行安全,维护参合人平等享受医疗待遇的权利。

  《条例》最值得关注的一大突破,就是用法律规范了新农合基金“钱从哪里来、钱应如何管、钱到哪里去”的问题。“让更多的农民参加进来,让农民看病更方便”是《条例》的另一大突破点。编辑 丁珠林

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  医改新举措二

  家庭医生制试点犹如星火燎原

  上海市卫生局

  为实现《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的社区卫生服务逐步承担起居民健康“守门人”职责的目标,2011年4月起,上海在长宁、静安、徐汇、闸北、杨浦、浦东、闵行、宝山、青浦、金山首批10个区启动了家庭医生制试点。截止同年10月底,纳入试点的社区卫生服务中心75家,服务站217家,村卫生室281家;共有934名注册全科医师在试点期间担任家庭医生,其中主治全科医师658名,占70.45%。郊区另有476名乡村医生参与试点;已累计签约家庭20.9万户,签约居民51.91万人;对签约居民开展健康评估14.75万人,占签约居民人数的28.41%。10月当月家庭医生接受签约居民就诊144.36万人次,其中5.77万人次通过预约方式就诊。

  在试点过程中,各区县通过签约建立更紧密、更明晰服务关系,主动公布家庭医生信息,承诺提供更有针对性的服务内容,吸引居民与家庭医生签约,进一步挖掘社区卫生服务潜能,而不是一味单纯追求签约率。在逐步建立有序诊疗秩序方面,采取了三种探索方式:

  1、通过预约优先就诊等措施吸引居民利用社区诊疗服务。

  2、在区域范围内建立双向转诊绿色通道。居民通过家庭医生首诊并转诊至二级医疗机构时,可相对优先就诊或住院。

  3、以部分特定人群为切入口。如长宁区从贫困人群入手,通过建立“四医联动”医疗保障模式,与家庭医生签约其在社区首诊及转诊至区内二级医疗机构就诊的费用给予部分减免,实施至今社区首诊率为100%。同时,积极探索健康管理的有效模式,并在费用管理上,探索新农合支付方式改革,逐步实现家庭医生对卫生经费的管理。

  各试点区县充分结合辖区特点,积极探索实践,形成了一些有亮点的做法。

  1、建立家庭医生工作室。长宁、宝山等区利用原有社区卫生服务站资源,成立家庭医生工作室,配备全科医生、中医医生、护士、公共卫生等人员担任家庭医生助手,统一配置了电动车、自行车、出诊包等设施设备。

  2、加强家庭医生考核激励。静安区在原有考核标准的基础上,加入体现家庭医生特色的考核指标;闵行区通过信息系统采集数据,从全科医生对签约居民的服务率、服务效果等方面进行评价;闸北区制定《五星家庭医生激励方案》,将家庭医生评定为一星至五星,通过考核后每月给予500-2000元不等的激励;青浦区盈浦社区卫生服务中心给予每个家庭制医生每月补贴100元,每人上门服务补贴5元/人/次,每个特色项目给予0.5-1万元项目经费专项激励。

  3、建立与上级医疗机构转诊、联动机制。闸北区彭浦社区卫生服务中心与市中医院签订合作协议,市中医院每天向家庭医生提供5个专家门诊优先预约就诊的资源,形成了对双向转诊落实的有效探索。闵行区与复旦旗下网上预约公司合作,利用复旦丰富三级医疗机构资源,制定自助式挂号、转诊一体机流程,在小区增设该类机器,让居民在家附近就能挂号,转诊。金山区建立了远程心电图诊断系统,逐步实现家庭医生上门为居民测量心电图并通过远程诊断即时将诊断报告反馈至居民本人。

  4、建立家庭医生信息化管理平台。徐汇区建立对外开放的健康管理信息化网络平台,设立“家庭医生社区高血压网络管理专区”、“签约家庭健康评估专区”(包括“心理自评”、“单病种风险自评”、“个人营养状况自评”)和签约居民健康数据查询专区。闵行区积极开发家庭医生、家庭医生助理、外包服务中心等信息化工作平台,以及相关质控(绩效)管理软件。目前GP工作软件已经投入使用,完成医生和助理配对工作;医生管辖地区规范格式输入;启动不同级别医生不同工作权限功能。长宁区以居民电子健康档案为基础,依托长宁区居民健康咨询服务平台,开发了“医健通”系统,通过信息化技术,为居民提供便捷、贴心的网上医疗健康服务。通过“医健通”,居民可以便捷地联络到家庭医生,帮助居民及时获得与家庭医生沟通互动服务。杨浦区在部分医生工作站试运行“先诊疗、后结算”一站式收费方式,运用门诊工作站的家庭医生签约软件,以及电脑系统预约诊疗(门诊)程序,实现每位签约对象都有自己的全科就诊和健康记录。

  5、创新内部运行机制。闵行区探索建立了家庭医生助理制度,招聘大专学历文秘专业毕业人员,担任家庭医生助理,承担原先由全科医师或社区护士承担的资料汇总、信息统计等工作,将家庭医生和社区护士从原先繁重的事务性工作中解脱出来。长宁区在原全科服务团队基础上,进一步探索医护组合,形成家庭医生与社区护士配对合作的服务形式。青浦区将村卫生室乡村医生纳入家庭医生服务团队,形成家庭医生与乡村医生“1+1”的工作形式。

  为使家庭医生制试点扎实有序的推进,市卫生局委托复旦大学公共卫生学院两个课题组,分别从家庭医生制试点的客观评价和本市家庭医生制试点的可推行模式两个层次分别开展第三方评估,评估试点完成情况。编辑整理 丁珠林

  家庭医生制试点,上海社区卫生服务的“第二次革命”

  文/上海市卫生局局长 徐建光

  上海作为全国最早探索社区卫生服务的地区之一,2011年起在10个区的社区卫生服务中心启动了家庭医生制试点,这是上海医药卫生体制改革中的一项重大举措,标志着上海社区卫生服务进入了以提升内涵建设为重点的新阶段。

  上海试点开展的家庭医生制,充分吸纳了国际先进经验,立足实际,在现行全科团队服务和网格化管理基础上,以家庭医生为核心,以全科团队为支撑,以社区各类资源为后盾,通过建立更紧密的签约服务关系,为居民提供有针对性的、全过程的健康管理服务,最终实现服务对象的首诊、有序转诊及按人头预付卫生经费,真正达到家庭医生居民健康 “守护人”、卫生经费“守门人”和医疗资源“管理人”的目标。

  上海试点家庭医生制,其重要性不仅在于提升社区卫生服务的内涵水平,提高居民对社区卫生服务的信任度,关键在于能够促使社区卫生服务在整个医疗卫生服务体系中发挥更重要的作用,它有利于医疗资源更加科学、合理、有效的分配,打造以社区卫生服务网络为基础的有序医疗卫生体系,最终推动上海医药卫生体制改革取得更大突破。因此,如果把社区卫生服务网络的建立与运行模式的规范称作“第一次革命”的话,那么家庭医生制试点无疑是上海社区卫生服务的“第二次革命”。

  发达国家的实践经验告诉我们,家庭医生制从起步到成熟普遍历经了数十年的漫长过程,并且始终与该国卫生改革紧密联系。上海的家庭医生制试点尚在起步阶段,要达到所有目标有一个发展过程。我们相信,随着医药卫生改革的不断深化和体制机制改革的不断突破,经各区县卫生管理者和医务工作者的不懈努力,上海的家庭医生制试点一定能够稳步发展并达到预期目标,真正造福广大社区居民。编辑 丁珠林

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  医改新举措推荐三

  儿童“两病”救治全免全覆盖

  江西省卫生厅

  白血病、先天性心脏病是严重危害儿童健康的重大疾病。为提高重大疾病医疗保障水平,减轻患者家庭经济困难,继2010年8月,江西省对全省范围的儿童白血病和5个设区市的儿童先天性心脏病开展免费救治试点之后,2011年4月将救治范围覆盖全省。目前,已累计收治白血病患儿342例、先心病患儿3773例,挽救了一大批儿童生命,给患儿家庭带来了幸福和希望,赢得了社会各界的充分肯定和人民群众的广泛赞誉。我省免费救治工作有三个显著特点:一是救治费用全免,患者不用承担任何费用;二是救治范围更广,覆盖全省城乡儿童;三是救治病种更多,由卫生部指定的6种增加到10种。

  为确保儿童“两病”免费救治工作顺利实施,江西在深入调研摸底的基础上科学制定工作方案,把好工作关键环节,着力建立四个工作机制:一是建立经费保障机制。整合新农合、城镇居民医保、医疗救助、财政补助和社会捐助资金,2010年和2011年分别筹集9000万元、10500万元,用于免费救治。救治费用实行单病种定额管理,其中城乡医疗保障补助定额费用的70%、城乡医疗救助对符合救助条件的患儿补助定额费用的20%、其余由省级财政预算内安排的资金补助。救治工作经费由省财政按0~14岁儿童数每人每年每个疾病0.5元给予安排。二是建立广泛参与机制。各级党委、政府高度重视,将儿童两病免费救治工作作为改善民生的民心工程,主要领导亲自过问、亲自研究、亲自部署,卫生、宣传、发改、财政、人保、民政六部门共同组建协调小组,挂靠卫生行政部门,高位推动救治政策落实。同时,明确基层政府牵头、自治组织参与、卫生部门指导的工作责任,进村入户筛查病例,确保村不漏户、户不漏人。三是建立救治实施机制。省、市协调办设立专家组,协助制定和审核重要技术文件,提供决策咨询和技术指导。实行定点医院救治管理,确定初诊定点医院117家、省内治疗定点医院14家和外省区域性治疗定点医院3家。各治疗定点医院均成立儿童两病救治领导小组和救治团队,制定个体化治疗方案,实施临床路径管理,开展优质护理服务,落实医疗核心制度,做好出院后随访,建立风险评估机制,精心为每一个患儿做好治疗(手术)。四是建立协调落实机制。按照“事先测算、量力而行、尽力而为、应救尽救”的原则,为确保每年新发患儿得到免费救治,江西省救治工作由各级政府领导牵头,每年不定期召开多部门联席会议,协调解决重大问题。各协调办每年对救治工作情况进行考核评估,通报表彰工作突出的单位和个人,并对其在职务职称晋升、评优评先上予以倾斜。文/本刊记者  朱烈滨

  探索地方特色的重大疾病医疗保障

  文/江西省卫生厅厅长 李利

  江西属于经济欠发达省份,各级财政特别是县级财政能力有限,基本医疗保障制度保障水平相对较低,难以满足重大疾病患者的看病就医需求。为此,我省坚持立足省情,既尽力而为,又量力而行,整合各类医疗资金,推行一批大病医疗救治项目,逐步探索出一条具有江西特色的重大疾病医疗保障之路。2009年,实施“光明·微笑”工程,为全省所有白内障和唇腭裂患者免费手术治疗,目前累计完成白内障手术180621例、唇腭裂手术8116例。2010年,开展儿童两病免费救治工作试点,2011年4月全面推开,对全省范围内的儿童白血病、先天性心脏病患者实施免费救治,累计免费收治白血病患儿342例、先天性心脏病患儿3773例。2011年,积极启动尿毒症免费血透救治,全省1.2万例尿毒症患者将享受免费血液透析治疗。以上各项大病救治项目,既挽救了患者生命并保障群众健康,也树立了政府和卫生部门的良好形象,同时使医务人员的人生价值和职业荣誉感得到体现。

  一是立足长效实施建立经费筹措机制。项目能否长效实施,群众能否长期享有实惠,关键在于项目经费能否保障到位。江西在设计重大疾病保障项目实施方案时,始终把经费来源作为最关键要素给予谋划考虑,初步建立起"医保补偿为主,财政补助兜底,医疗救助和社会捐助补充"的重大疾病救治经费筹措机制,工作经费由省级财政负担,努力实现资金效益最大化,既不过多增加医保基金负担,也不过多增加基层财政和医院负担,为建立项目长效实施机制奠定基础,也使无力承担自费部分费用的群众,同样能享受医保政策,达到保大病的目的。

  二是立足规范管理改革医保支付方式。为规范诊疗行为、控制医疗费用,江西在实施重大疾病保障项目中,探索实行单病种定额费用结算补偿管理。省卫生厅及时制定重大疾病临床诊疗路径和标准化诊疗方案,合理测算诊疗费用,明确单病种定额补偿标准。同时,各治疗定点医院认真落实首诊负责制,开展优质护理服务,落实医疗核心制度,建立风险评估机制,准确把握入院、治疗、手术、出院指征,严格医疗质量和医疗安全管理,确保好事办好、实事办实。

  三是立足提高能力加强重点学科建设。实施重大疾病保障项目,为推动医院相关学科发展提供了难得的机遇。救治工作中,省、市、县均成立多学科专家组,确定初诊定点医院和治疗定点医院,建立对口帮扶机制,发挥三级医院技术辐射和带动作用,初步构建起区域性支援、培训网络,极大地提升了基层相关学科疾病的诊疗能力。通过全省集中招标采购,各定点医院设备条件得到了更新改善,设备配置更加规范、齐全,为重点学科持续发展提供了有力的科技支撑。

  四是立足为民惠民谋求卫生发展环境。重大疾病严重影响群众身体健康,是重大民生问题。实施重大疾病保障项目,是为民惠民的健康实事,党委政府高度重视,社会各界密切关注。江西卫生部门坚持民生为本、突出重点,每年选取一些投入少、起效快、群众意愿迫切的重大疾病实施免费救治,既解决百姓重大疾病保障问题,也让群众感受到医改带来的变化、温暖和实惠,赢得了领导重视和部门配合,获得了政策保障和资金支持,为深化医改营造了良好氛围,也为谋求更好的卫生发展环境提供了鲜活经验。编辑 王朝君

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  医改新举措四

  陕西超半数县级公立医院改革

  陕西省卫生厅

  2011年3月,陕西省政府决定在全省37个县开展县级医院改革试点,力争在政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等方面有所突破,全省试点县区由已年初的37个增加到56个,占县区总数的57%。

  主要措施有:统筹规划县域卫生资源。子长、宁陕等10个县制定了区域卫生规划,由市级政府审批后,县级人民政府发布实施。勉县将原来的7个县级公立医院整合为4个,总床位控制在1000张之内。宝鸡市完成了《宝鸡市医疗卫生机构设置规划(2011-2015年)》编制工作,并按区域将市内各级医疗卫生机构分片组建3家医疗集团。

  明确县级医院的功能定位。一方面积极与大城市三级医院建立远程协作关系,使自身医疗服务能力得到明显提高。另一方面采取选派优秀医师到乡镇卫生院坐诊和接受乡镇卫生院医务人员进修的方式,引导优质医疗资源和一般诊疗向基层转移,提升乡镇卫生院的医疗技术水平和服务能力。落实政府保障责任。县级医院基础设施建设、设备更新所需经费由县财政全额保障,县级医院承担的公共卫生服务由县财政全额补助,县级医院政策性亏损和大型医疗设备检查费用下调部分由县财政全额补贴。有24个县区出台或规定了县级医院基本工资70%由县财政承担的政策,22个试点县区医务人员基本工资按照100%进行预算,26个县区基本落实了政府补偿政策,21个县统一打包偿还县级医院历史负债。改革县级医院管理体制。汉中市积极探索公立医院管办分离的管理机制改革和建立法人治理结构,成立医院管理委员会,“放权”给院长,不再具体干涉医院的人、财、物等医院的运营活动。

  改革公立医院运行机制。积极推进以“按需设岗、全员聘用、合同管理”为核心的县级公立医院人事制度改革。,二是重新核定县级公立医院编制,三是探索建立激励机制,实行绩效考核,四是探索医药分开。子长、神木、佛坪等11个县取消了加成政策,实行药品零差率销售,并在卫生局设立了药品采购与结算管理中心,实行药品费用统一结算,五是加强医院财务管理。试点县区对公立医院的预算、收入、支出、成本、结余、资产、负债和监管做了具体规定,部分试点县还实行了会计委派制度或收支两条线管理。

  建立完善公立医院监管机制。有6个县区出台了《县级公立医院综合评价考核办法》、《院长任用及考核办法》、《医院医疗质量考核办法》、《公立医院财务管理办法》,建立医疗质量安全控制评价体系,将医疗安全评价结果作为医院管理评价的重要指标加强监管。子长县、汉台区建立了以医院理事会、监事会、职代会为框架的医院法人治理结构,进一步加强对医院的管理。出台惠民便民措施,降低群众就医负担。八、三级医院、县医院和乡镇卫生院建立分工协作和一体化管理机制。

  汉中市位于陕西省南部秦巴山区腹地,全市11个县区均为国、省级扶贫开发县区。去年以来,汉中市按照“保基本、强基层、建机制”的要求,以打造平价医院,实现“群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展”为目标,多措并举,积极探索欠发达地区县级公立医院改革模式。汉中市县级公立医院改革试点取得了积极成效。一是公立医院管委会领导下的院长负责制初步建立。二是以保基本工资为支撑的公立医院长效补偿机制基本建立。三是初步建成了有利于调动医务人员积极性的分配激励机制。四是群众“看病难、看病贵”得到有效缓解,据初步统计,试点医院门诊、住院人数较去年同期分别平均上升了22%、12%,平均费用分别下降了10%、5%,达到了“双升双控”的目标,患者的满意率明显上升。

  延安市以创新医院运行管理机制为抓手,充分调动、保护医院和医务人员的积极性,健全提升与城乡统筹和县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系,努力提高县级医疗技术水平和服务能力。

  县级公立医院改革是破解“看病难、看病贵”的关键

  文/陕西省卫生厅党组书记、厅长  刘少明

  近两年来,我省按照“保基本、强基层、建机制”的基本要求,积极推行县域公立医院改革试点,走出了一条符合当地医疗卫生实际和群众健康利益的新路子,有效缓解了百姓“看病难”问题。

  陕西的改革实践表明,把县级公立医院的改革作为突破点,就抓住了破解群众“看病难、看病贵”问题的关键。主要原因有三个方面:一是县域公立医院作为基本医疗卫生制度的基本组成,一头连接着市级以上三级医院,一头连接着乡镇卫生院和社区卫生服务中心,一般都承担着当地一半以上患者的诊疗任务,与群众接触最多,也最能让老百姓感受到医改成果。二是县级公立医院改革,“船小好掉头”,即使试点失败了,因其涉及范围小、影响不大,便于“掉头”;而且改革阻力比城市小的多,便于实施。三是县级公立医院在举办形式、运行方式和监管方式上与城市公立医院差别不大,改革的本质要求都是突出公益性质,都涉及到政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的利益调整,可谓城市公立医院的精缩版,推进县级公立医院改革可以为城市公立医院改革积累鲜活经验。

  路子走对了,就会得到政府、医院、医务人员和人民群众的广泛认同,获得更多支持,也会事办功倍。目前,陕西县级公立医院改革一方面呈现出覆盖面不断扩大的趋势。10个设区市政府中已有9家成立了专门的公立医院改革领导组织机构制定出台了实施方案。其中,汉中、延安和国家试点城市宝鸡市的试点工作进展较快,实现了全市覆盖。全省试点县区已由37个增加到56个,占县区总数的57%。另一方面,取得了十分明显的成效。一是勉县等10个县出台了区域卫生规划,勉县还将原来的7个县级公立医院整合为4个,总床位控制在1000张之内,区域卫生资源趋于合理。二是县级医院县域医疗服务中心和连接城市优质医疗资源与农村基本医疗服务的功能定位进一步明确。大多数试点县区均有1所县医院、1所中医院和1所妇保院(站)。三是试点县区政府加大了县级公立医院的补助补偿力度,强化政府保障责任,政府投入和偿机制开始建立。有24个县区出台或规定了县级医院基本工资70%由县财政承担的政策, 22个试点县区医务人员基本工资按照100%进行预算,26个县区基本落实了政府补偿政策,21个县统一打包偿还县级医院历史负债。四是积极探索公立医院管办分离的管理机制改革和建立法人治理结构,实行医院管理委员会管理的院长责任制。五是以重新核定人员编制、人事分配、人才激励、医药分开为内容的运行机制和医疗质量安全控制评价体系以及分工协作机制初步建立。六是试点县区下调了大型设备检查费用,出台了便民惠民措施,有的甚至取消了县级医院挂号费,群众得到了更多实惠。

  让我们感到非常振奋是,汉中市积极努力、大胆创新,取得阶段性成效,探索出了欠发达地区县级公立医院改革的实现模式,为全省医改工作创造了宝贵的经验;延安市以建立完善公立医院财政投入补偿机制为切入点,从十个方面重点推进县级公立医院综合改革。这标志着陕西县级公立医院改革进入了由市级政府统筹推进的新阶段。

  中央电视台、人民日报、健康报等主流媒体对陕西公立医院改革进行了大量报道。7月24日,中央二台《对话》栏目“医改的陕西样本”专题访谈张茅书记和郑小明副省长,全面介绍陕西公立医院改革试点工作。国务院医改办孙志刚副主任、卫生部张茅书记等分别来陕调研,对陕西的公立医院改革试点工作给予了充分肯定和高度评价。

  根据我省县级公立医院改革总体安排,省卫生厅于9月29日在汉中市召开现场会,对县级公立医院改革进行再动员、再部署,着力加快改革进程。12月下旬,省政府将召开全省县级公立医院改革推进会,在全省107个县(市、区)推广改革试点经验。这不仅是继续深化县级公立医院改革,也是为改革市级公立医院奠定实践基础。编辑 姜天一

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  医改新举措五

  基层医疗卫生机构被列入公益一类事业单位

  广东省卫生厅

  推进基层医疗卫生机构综合改革,建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的新机制,是今年深化医药卫生体制改革的重点内容。广东省结合事业单位分类改革,率先将政府办社区卫生服务机构和乡镇卫生院核定为公益一类事业单位,由各级财政兜底,确保公益性。

  改革主要内容:1、所有政府办基层医疗卫生机构重新核编定岗。2011年2月,广东省编办、卫生厅、财政厅先后联合下发《广东省乡镇卫生院机构编制标准》、《广东省城市社区卫生服务机构机构编制标准》,明确政府举办的社区卫生服务机构、乡镇卫生院是公共卫生和基本医疗服务的主要载体,为公益一类医疗卫生事业单位,所需经费由当地县(市、区)财政按财政补助一类拨付,省、市两级财政可对经济欠发达地区予以补助。乡镇卫生院编制原则上按每万人口(常住人口)13名配备;社区卫生服务中心编制按每万服务人口(常住人口)配备8人。设置床位的,按每床0.7人的标准增加编制。

  2、建立健全政府办基层医疗卫生机构补偿机制。在确定公益一类事业单位后,2011年6月,广东省政府办公厅下发《广东省建立健全基层医疗卫生机构补偿机制实施办法》,明确政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员补助经费和其承担公共卫生服务的业务经费。对补偿后出现的经常性收支差额由政府进行绩效考核后予以补助。同时,从2011年7月1日起开始实行“一般诊疗费”,全面推行收支两条线管理。在2006年广东省财政对经济欠发达地区实行“一村一万元”补助政策、2007年对乡镇卫生院按每人每年1.2元的标准实行补助的基础上,《实施办法》进一步扩大了省级财政补助的人员、机构范围,决定从2012年起对经济欠发达地区乡镇卫生院按核定的编制人数每人每年1.2万元的标准安排事业费补助;社区卫生服务机构同样实行按编制人数给予补助。珠三角地区参照执行,逐步建立起稳定的基层医疗卫生机构补偿机制。

  3、完善基层医疗卫生机构绩效考核制度。制定下发了广东省城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生站绩效考核评估实施办法,对机构建设与管理、提供公共卫生与基本医疗服务、辖区居民卫生服务满意等情况进行全面的考核,加强基层医疗卫生机构管理,规范基本卫生工作,提高财政经费使用效率,建立长效的管理机制,促进基层医疗卫生机构回归公益性。下发了基层医疗卫生事业单位实施绩效工资制度的文件,积极推进人事、分配制度改革,推行院长(主任)公选制,着力建立能上能下、能进能出的用人制度,激发基层医务人员积极性。同时,进一步完善基本药物制度。所有政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度,并实行零差率销售。制定下发了基本药物采购实施办法和具体方案,启动了政府办基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购。

  4、加强基层医疗卫生服务体系建设。2011年,省政府将“完善城乡医疗服务体系”纳入十件民生实事,省财政投入2.45亿元,改造建设经济欠发达地区200家乡镇卫生院、202间社区卫生服务机构。结合近年来开展的革命老区乡镇卫生院改造、中央新增投资我省基层医疗服务体系建设项目,基本上将我省经济欠发达地区基层医疗卫生服务改造建设一轮。继续实施万名社区卫生、农村卫生人员培训项目,积极开展全科医生转岗培训,部分地市还通过政府补贴吸引人才到基层工作,不断提高基层医疗卫生服务水平。

  2011年2月开始逐步推开,范围包括全省所有政府办社区卫生服务机构和乡镇卫生院。

  确保基层医疗卫生服务能力得到提高

  文/广东省卫生厅厅长 姚志彬

  广东率先将政府办基层医疗卫生机构确定为公益一类事业单位,引起了社会的广泛认同,《健康报》、《南方日报》、南方电视台等新闻媒体都进行了深度报道。从今年初实施各项改革以来,效果初步显现。

  一是强化了基层医疗卫生机构的公益性。通过明确政府办基层医疗卫生机构经费按财政补助一类拨付,实施基本药物制度,并实行零差率销售,着力破除“以药养医”的旧机制,着力建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医疗卫生机构运行新机制,明显提高基层医疗卫生机构服务能力和效率,切实使人民群众得到实惠。

  二是解决了制约基层医疗机构生存发展的瓶颈问题。长期以来,由于政府补偿不到位,基层医疗卫生机构主要通过药品加成赢利保障生存,基础设施薄弱,人才缺乏,发展后劲不足,部分基层医疗卫生机构甚至难以为继。从2006年以来,广东省财政通过补助事业费,并在今年扩大补助范围,重新核编定岗,一揽子推进基层综合配套改革,从体制机制上解决了长期以来制约基层医疗卫生机构生存发展的问题。

  三是基层医疗卫生服务能力得到提高,人民群众得到实惠。据统计,2011年9月,广东省乡镇卫生院和社区卫生服务机构提供的门诊量已占到总量的40.71%,基本药物实际销售价格下降20.28%,基层门急诊费用、次均住院费用都得到下降;同时,通过实施基本药物制度,基层抗菌素滥用现象初步得到遏制,人民群众逐步享受到改革带来的实惠。编辑   魏 萍

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  医改新举措六

  提前一年实现基本药物制度全覆盖

  浙江省卫生厅

  浙江省从2010年2月25日开始启动实施基本药物制度,到今年3月25日全省90个县(市、区)所有政府办基层医疗卫生机构全部实施了基本药物制度,提前一年实现了全覆盖。政府举办的462家社区卫生服务中心,1199家乡镇卫生院,4718家社区卫生服务站和1512个村卫生室,还有部分县级综合性医院和专科医院实施了基本药物制度,统一配备国家基本药物和省增补目录的药物,实行了药品零差率销售,销售价平均下降30%。

  在实施基本药物制度的过程中,浙江也遇到了一些新的问题,如国家基本药物品种数量无法满足当地群众用药的合理需求,尤其是儿科、妇科、急救和慢性病的药物相对不足,浙江省及时增补了150个非基本药物目录药品,今年根据实际情况,还将进一步调整。另外,基层卫生机构的补偿政策需要进一步完善。实施初期,一些地方的财政补偿政策没有明确和落实,影响了基层医务人员参与医改的积极性,因此必须形成常态的财政补偿机制,确保补偿资金及时足额到位。部分规模大、医疗服务能力较强,拥有多个特色专科的乡镇卫生院功能需要重新定位,否则用药限制和财政补偿都无法满足,这些卫生院的功能定位、转型发展需要进一步研究。

  按照卫生部的要求,到今年年底所有的村卫生室都要实行基本药物制度,对于我们来说则是一个新的更大的考验。

  确保县级公立医院药品零差率

  文/浙江省卫生厅厅长 杨 敬

  今年9月,浙江省正式启动县级公立医院综合改革试点,尤其引人注目的是,富阳等29个试点县的所有县级公立医院药品(中药饮片除外)全部按实际进价实行零差率销售。药品收入一直以来是医疗机构生存的重要补给,切断了这条补给线,百姓固然能得实惠,但医院的运营成本如何补偿?为此,浙江省提出了“一减一调一补”的综合改革措施,保证县级公立医院的补偿能够到位。

  县级公立医院是公立医院体系的网底,县域医疗卫生服务网络的龙头,也是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽,承担着区域内近70%人口的医疗服务重任。几十年一贯制的“以药补医”机制维持着医院的生存和发展。但是,这一机制直接扭曲了医院的用药行为,加重了群众的负担。更为严重的是,“以药养医”已在一定程度上演化成“以药腐医”,损害了医疗卫生行业的形象,到了非改不可的地步。

  “一减一调一补”确保推进力度

  浙江省县级公立医院综合改革的指导思想是创新体制机制,完善政策措施,其核心是“两个破除”和“一个激活”,即破除“以药养医”机制,建立科学有效的公立医院卫生经济运行新机制;破除逐利行为,维护医院的公益性;激活运行活力,切实提高县级公立医院服务能力,有效解决县域城乡居民看病就医问题。

  “一减一调一补”是创新机制,综合推进的主要方法,即减少药品费用,调整医疗服务收费,适当增加财政对公立医院改革的投入。具体做法包括“三大项目”——

  实行药品零差率销售  在进一步完善基本药物制度和以省为单位药品招标采购的基础上制定“县域总控药品目录”。目录包括“国家基本药物目录”和“医保甲类药品目录”,并合理确定各类药品种类的使用比例。据调查,浙江省县级综合性公立医院备药品种数为900种~1100种。对已确定的29个试点县级公立医院的“县域总控药品目录”确定在800种~1000种。“总控药品目录”的药品全部实行零差率销售,并严格控制药品金额在业务总收入中的占比。中药饮片暂不实行零差率销售,但要合理控制饮片处方费用。

  合理调整医疗服务价格  按“总量控制、结构调整”原则,在合理控制县级公立医院门诊和出院病人均次医疗费用、业务总收入增长幅度的前提下,县级物价主管部门参照2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度,按照增减平衡原则,结合当地实际情况,提高手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费,增设一般诊疗费(含药事服务费),并报市、省物价部门审核后同步执行。通过控制总量,有升有降调整结构,力求不加重群众费用负担。

  发挥医保政策调节作用  在执行药品零差率后调整的服务价格,当地基本医疗保险和新农合政策按调整后的价格执行。因政策调整造成基本医疗保险基金当期赤字的,由财政予以保障。与此同时,扩大参保人员在基层医疗机构和二、三级医院就诊的报销比例差距,引导病人合理就诊。同步推行医保结算制度改革,实行总额控制下的多种结算方式的应用,包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等付费方式改革。

  “总量平衡”确保发展有序

  浙江省在“一减一调一补”实施过程中,强调“总量平衡”原则,即医疗服务调整必须与医保、卫生、财政政策同步调整,医疗服务价格调整总量不得超过药品差价总量。

  以某试点县级市为例,该市有公立医院6家,2010年医药总收入5.7亿元,其中医疗收入2.8亿元,药品收入2.9亿元,药品差价为5708万元,其中西药差价4776万元,中药差价932万元,药品综合差价率为17.63%。

  按照此次出台的调整医疗服务价格新政策测算,手术费、治疗费分别在2010年收入3444万元和6030万元基础上分别提高10%和15%,调价后增加收入分别为344万元和905万元;护理费从2010年平均9.81元/床日调到30元/床日,调价后增加收入1108万元;门诊检查费从2010年平均1.1元/人次调到4元/人次,调价后增加收入517万元;住院诊查费从2010年平均2.8元/床日调到10元/床日,调价后增加收入395万元;床位费从2010年的平均28.79元/床日调到40元/床日,调价后增加615万元收入;药事服务费5元/人次为新增项目,增加收入891万元。

  以上各项合计2010年收入为11942万元,调整后增加医疗收入为4775万元,与实行药品零差率后减少的药品收入基本持平,从而使医院整体收入维持不变。增加的医疗费用按甲类药标准报销,而减少的药品费用包含甲类药、乙类药、丙类药3个不同层次的报销标准,因此医保支付必然有所增加。根据该市的测算,以2010年数据为依据,全市新农合支出增加190万元,医保支出增加72.51万元。以今年门诊实行统筹后的数据为依据,上半年医保支付增加387.61万元,提高5%左右。按静态测算,实行零差率后群众整体就医负担略有下降。

  “五项目标”构建改革体系

  “有效解决县域城乡居民看病就医问题”是县级公立医院综合改革的目的,浙江省综合改革体系包括了“五项目标”。

  提升县级公立医院服务能力  尽管浙江省县级公立医院建设发展水平处于全国前列,但仍大大滞后于县域人群的需求。这次试点的29个县(市、区)群众到县外住院平均比例为34.9%,最高达62.4%。因此必须把提升县级公立医院服务能力放在突出位置。具体措施包括加强临床能力建设,做到人员、技术和管理三配套,建设100个县级医学龙头学科,并加大区域专病中心建设力度;加强卫生人才队伍建设,建立县级医院医务人员继续教育制度,培养县域内学科带头人;提高县域中医药服务能力,在加强县中医院和县医院中医科能力建设的基础上,加强对乡镇卫生院和村卫生室中医药服务能力建设的支持力度。

  发挥县级医院的龙头和纽带作用  浙江省明确各县(市)2011年基本建成一所二级甲等综合医院,超过70万人口的县(市、区)可建一所三级综合医院,鼓励建立共享型临床检验中心、影像会诊中心、消毒物品集中供应中心、卫生物资采购中心等,促进县域卫生资源的统筹配置和医疗服务的同质化;采用轮换派驻医师、专家团队支援和管理支援等形式强化城市医院与县医院的对口帮扶;推进县乡纵向合作机制建设。

  加强县级公立医院的综合管理  严格控制医药费用总量、业务总收入增长幅度以及患者均次费用和社会人均医疗费用等项结构,建立相关费用控制考核体系和公示制度。同时加强医疗技术和医疗行为管理。

  深化县级公立医院运行机制改革  重点是完善院长负责制,改革人事和收入分配制度,增强医院运行效率。

  改革县级公立医院医疗服务  重点是实施惠民便民措施,强化医德医风建设。

  本报记者 李水根整理    编辑  魏 萍

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  医改新举措七

  30块“政策补丁”完善基层医改

  安徽省卫生厅

  安徽省又当了一回“领头羊”,在全国率先开展了基层医药卫生体制综合改革,由此也推动了基本药物制度在全国的迅速实施。但改革在取得一系列耀目的成就以后,也逐渐冒出了一个个棘手的问题——如财政补偿不灵活、大锅饭回潮、部分卫生院服务能力萎缩、村医待遇下降等等。这些问题如不能在短时间里得到解决,可能危及改革的进程,甚至可能直接导致改革成果得而复失。

  在进行大量深入细致的调查、广泛征求各方面人士的意见以后,安徽省制定了10个方面30条具体的改革新政,给基层医改政策打上了政策“补丁”,为基层医改的可持续发展奠定了坚实的基础。

  ——从“双核”到“双保”。财政对基层医疗机构的补助从“核定任务、核定收支、绩效考核补助”发展到“政府保工资、机构保运行”。 财政核定的基本支出包括编制内竞聘上岗人员基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金以及离退休人员的离退休费。除绩效工资根据考核结果分期发放、年终结算外,其余核定的公共卫生支出和基本支出,按月核拨到位。卫生院收支结余由县级财政、卫生部门统筹用于基层医疗卫生机构职工福利、奖励和业务发展,以及化解各类流动负债等,从而保证了职工的积极性,防止推诿病人等情况的出现。

  ——拉大绩效差距。由各县市政府自行确定绩效工资中基础性绩效工资与奖励性绩效工资的比例,加大奖励性绩效工资比重,体现多劳多得、优绩优酬。在业务收支结余中提取的奖励基金,主要用于奖励院长和工作成绩突出的职工。

  ——全省招聘人才。省人社厅、卫生厅联合为全省乡镇卫生院公开招聘2948名专业技术人员。建立统一规范的全科医生培养制度,到2012年安徽每个基层医疗机构都有1名以上的全科医生,以解决基层的技术人才问题。

  ——扶持中心卫生院发展。进一步调剂增加中心卫生院人员编制,增加的编制专项用于医护等专业技术岗位;对超出基本医疗服务范围的特色专科,允许其开展相应业务;在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下,允许其在基本药物和省补充药品外,适当增加配备部分临床药品。

  ——村医收入大幅增加。一是对村医提供的基本公共卫生服务,按国家基本公共卫生服务经费的35%补偿,2011年人均服务人口补偿8.75元;二是收取一般诊疗费,村卫生室每人次6元,由新农合报销5元,农民自付1元;三是对村卫生室实行药品零差率补助,省财政按每1000个农业户籍人口每年补助村卫生室5000元。村医年收入可达2万元以上。此外,安徽省还建立了村医退出和养老机制。

  此外,安徽省的这30块“政策补丁”还对提升社区卫生服务能力、规范基本药物采购、清理卫生院债务等方面,作出了具体规定。

  安徽省的“政策补丁”再次证明:医改是一项世界性难题,需要不断摸索前行。只有在改革的进程中,勇于发现问题、善于调整政策,就一定能够实现改革的目的。

  “一步一回头”  医改在调整中前进

  文/安徽省卫生厅厅长 高开焰

  改革是对旧的秩序、旧的制度、旧的做法的一种颠覆。安徽省开展的基层医改,颠覆了很多旧有的传统做法,是新时期的创新之举,改革的不完善之处也必定存在,需要在改革的过程中不断加以修正、调整。在一年多的改革实践中,安徽省的很多改革措施曾受到不少质疑,实践过程中也确实暴露出一些问题。在安徽省委、省政府的领导下,安徽省综合权衡、审时度势,在较短的时间里,采取了多种应对调整措施,“一步一回头”,在摸索着探索前行,直至取得良好的效果。

  坚定信念探索解决医改这一“世界性难题”

  医改是一项世界性难题,这已被世界各国的医改实践所证实。近年来许多国家都在推进医改,但在改革中都遇到重重困难,有的甚至举步维艰。我国深化医药卫生体制改革提出的近期五项任务,目前各地实施情况就各有不同。安徽省是一个人口众多、经济尚不发达的中部省份,财政上难以拿出更多的钱来解决各种问题,但是省委、省政府领导“让广大群众共享改革成果”、“政府财政首先保证民生需要”、“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”等基本理念是坚定的。安徽开展的基层医药卫生体制综合改革,是从体制机制上对以往基层卫生工作进行的全面变革,我们认为它是符合中央提出的“保基本、强基层、建机制”的医改总精神的。而且,综合医改实施一年多来,在建立基层医疗卫生新机制方面探索了路子,积累了经验,取得了明显进展和初步成效,广大群众得到了实惠,为下一步改革打下了好的基础。随着综合医改进入深水区,所触及的深层次矛盾越来越多,难度也越来越大。我们坚持认为,改革如逆水行舟,不进则退,只有持续前行,才能巩固和发展前一阶段的改革成果,取得更大进展,为群众提供更多的福祉。

  坚持“两步走”,边试点边推进

  在本轮医改全面推行之前,有关部门曾有过多种医改设计版本,现在实行的改革版本也经历过数十次反复的修改,而且在改革的实施过程中,具体的方案也在不断的进行微调。安徽省开展基层综合医改前,就曾预计到可能会有不完善的地方,我们也从未自称自己的制度设计是完美无缺的。在具体的实施过程中,我们安排了“两步走”的方法,先安排32个县市进行试点,这32个县市占全省县市总数的1/3,试点的目的就是发现问题,并及时调整政策。在试点进行半年以后,我们就组织进行了全面的总结评估,实事求是地分析了在政策设计和执行过程中存在的问题和不足,有针对性地提出了完善改革的政策建议。在充分肯定成绩的基础上,评估报告也提出了在核定编制、定岗招聘、提前退休、绩效工资、药品招标、村医保障、纪检保障等方面的政策缺憾,并提出了改进措施。到2010年9月,基层医改在安徽省105个市县区全面推行,部分政策在全面推行时就做了调整。

  运行中发现问题解决问题

  从2010年1月至今将近两年的运行中,安徽省的基层医改是在不断发现问题、不断解决问题的过程中走过来的。如我们遇到的分流人员和留住人才的矛盾,如何既把超编的、非专业人员予以分流,又防止有真才实学的基层人才的流失;财政保障和稳定效率的矛盾,如何既提高财政对基层医疗机构的保障水平,又不让“吃财政饭”的基层医疗机构失去活力;基层医疗安全和服务效率下降的矛盾,如何既避免基层医疗机构盲目扩大服务范围,又防止出现推诿病人、服务人次下降现象;坚持基药制度和用药不足的矛盾,如何既坚持基本药物制度,又防止出现群众正常用药受到影响;发挥村医作用和收入下降的矛盾,如何既充分发挥村医在农村基层医疗服务中的重要作用,又不致因为改革导致村医的实际收入下降过多,等等。这些问题的发现、解决的过程,伴随着我们的改革从试点向全面推行的全过程。而这些矛盾的平息和解决,也推动了改革逐步向纵深发展,直至取得全面胜利。

  改革将继续在调整中前进

  到了2011年8月,我们发现改革过程中累积的矛盾逐渐趋于明朗,很多问题的解决思路也逐渐成熟,这些问题如不迅速予以解决,将直接影响改革的继续前行。9月初,安徽省政府办公厅颁布了《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》,意见提出了巩固完善基层医改的10个方面共30条意见,其中包括政府财政补偿制度、收入分配制度、人才队伍建设、中心卫生院发展、提高村医收入、基本药物采购、乡镇卫生院债务化解等。因为涉及相关利益的调整,在这前后的政策协调讨论会开了不下七八次,各部门的意见最终基本达成一致。这些新出台的具体制度,被有关人士称之为安徽基层医改的30条“政策补丁”,政策补丁有效弥补了原有制度中的缺憾,使得调整后的新体制机制更趋完善。

  安徽省针对改革实施过程中暴露的问题,通过打“政策补丁”的形式,修补“政策漏洞”,巩固完善了基层医改的成效,有助于推动基层医改一步步走向成熟。我们不认为这是最后一次调整,也不会是唯一一次调整,政策的调整将继续伴随着改革的全过程。我们深信,只要我们扎扎实实把各项巩固完善改革政策的措施落实到位,随时发现问题、调整政策、解决问题,就一定能够达到基层医改‘回归公益性、调动积极性’、“人民群众得实惠、医疗机构得发展、政府得民心”的目标,使基层医改进一步惠及广大群众。

  本刊记者  冯立中整理          编辑  魏 萍

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  医改新举措八

  健康小药箱进入牧民家工程

  内蒙古自治区卫生厅

  内蒙古地域辽阔,人口居住分散,卫生资源分布不均,医疗卫生服务可及性不高,特别是牧区远离城镇,牧民们冬季天大雪封路得病出不去,夏秋季转场放牧得病不出去。着看病难、就医难已成为很现实的问题。为提高牧区群众健康保障水平,使其真正享受到卫生改革成果,2011年6月起,内蒙古自治区卫生厅本着“政府支持,居民自愿,科学设置,安全使用”的原则,在呼伦贝尔市试点了“牧区居民健康保障小药箱”工程,由政府部门牵头,免费为牧户发放家庭小药箱。

  为推进小药箱进牧户工程的实施,呼伦贝尔市及试点旗市区均成立了由政府领导为组长,发改、财政、卫生、食药、广电和苏木乡镇政府为成员的工作领导小组和办事机构,负责工程的组织实施和管理,各试点地区还结合本地实际,制定具体的实施方案。在推进工程试点中,重点强化了“三个结合”,建立了“三个机制”。

  “三个结合”包括:

  一是将小药箱进牧户工程与落实公共卫生服务任务相结合。把小药箱作为载体,将儿童、孕产妇、老年人保健等基本公共卫生项目以服务券形式进行管理,将建立居民健康档案、健康教育、预防接种、慢性病管理多个项目纳入其中。重大公共卫生服务,将重型精神病管理、结核病和布病用药督导等纳入小药箱管理。推进各项基本和重大公共卫生服务项目落地。

  二是将小药箱工程与实施基本药物制度相结合。小药箱里除配备纱布、消毒水等简单的医疗器械外,还针对家庭成员健康状况配备了疗效稳定、用法简单的常用和个性化药品,全部为国家和自治区基本药物目录中规定的品规。根据牧民实际需求,还配备了部分蒙药和中药。为方便牧民安全使用,对所有药品均配发了蒙文使用说明,同时,严格加强了处方药品和抗生素的使用和管理。

  三是将小药箱工程与基本医疗保障制度相结合。在试点地区,对于牧民家庭小药箱中配备的基本药物,由家庭医生上门结合健康档案管理和健康体检进行配备,同时对基本药物和上门服务的基本医疗费用,按照新农合门诊统筹30—40%的比例进行现场核销。

  “三个机制”包括:

  一是建立牧区家庭医生签约上门服务机制。各试点地区普遍建立了牧区家庭签约医生上门巡诊服务和信息联络制度,积极转变服务模式,变被动服务为主动上门服务,变单一服务为综合服务,变从阶段性服务为全程服务。家庭医生每3-6月整理补充一次小药箱,通过信息联络和上门服务,监督指导牧民合理用药和自我健康保健。

  二是建立苏木卫生院督导考核机制和家庭医生的绩效考核机制。部分试点地区建立了老年人、妇女、儿童公共卫生服务券制度,将公共卫生服务券纳入小药箱管理,根据卫生院和家庭医生具体服务情况,开展基层医疗机构和卫生人员的绩效考核,强化规范管理。

  三是将小药箱纳入医改督导考核机制。试点地区将小药箱进牧户工程列入各卫生机构年度医改工作责任状,作为落实医改的重要指标之一,实行目标责任制管理。卫生部门结合小药箱工程进展,定期或不定期对医改重点任务的落实情况进行督导检查和考核评估,促进医改各项任务的有效落实。

  截止2011年9月,内蒙古先后在呼伦贝尔市的4个牧业旗进行了试点,共发放小药箱3000余户。“健康保障小药箱进牧户”工程的实施,使基层医疗卫生机构在落实医改任务中有了重要的抓手,也切实让广大牧区群众享受到了看得见、摸得着的实惠。

  “小药箱”承载“大卫生”

  文/内蒙古自治区卫生厅党组书记、厅长  毕力夫

  把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,是我国医药卫生体制改革的一次重大理念突破,是新医改一大新的亮点。国家有关方面也多次强调,“保基本、强基层、建机制”是实现把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供目标的基本策略,也是近三年医改的路径选择。受到地域等客观条件限制,内蒙古牧区卫生工作有着极特殊性,一方面地广人稀、交通不便、医疗资源相对缺乏,造成了牧民看病仍比较难;另一方面慢性病、传染性疾病、人畜共患病在牧区高发,疾病预防控制任务还比较重。如何让草原牧民充分享受医改新成果,我们一直在积极地探索,寻找着符合牧区实际的改革途径。可喜的是,在内蒙古大地上—— “牧区居民健康保障小药箱”正在悄悄地承载新机制建设的重担。

  说起小药箱,我与其有着深厚的渊源。这个思路,还是受到了国内外一些经验的启发。十多年前,我在日本富山医科药科大学攻读博士学位时,就了解到在日本很多人家都有一个常备小药箱,用于放置家庭常用药和应急物品。这个不起眼的小药箱,让这个国家的居民在应对突发事件和家庭用药上都受益匪浅。尤其,一些企业将小药箱配送到偏远的山区居民家庭,对解决他们的基本医疗发挥了重要作用。回国后,我也在网上查询过有关家庭小药箱的信息,认为小药箱非常适合内蒙古的实际,尤其适合广大牧区配备和使用。2011年4月1日,我到自治区卫生厅担任厅长。12多天后,我来到呼伦贝尔市新左旗调研,向当地提出每一个牧户配备一个家庭小药箱的建议。如今,通过自治区卫生厅和试点地区的努力,小药箱进牧户工程已初见成效。小药箱已成为向居民提供的、物化的公共卫生产品,也成了开展基层医疗卫生服务的有效载体。

  一是小药箱装载着家庭基本医疗和公共卫生服务内容。呼伦贝尔市4个牧业旗县探索的小药箱装进了家庭用的纱布、消毒水和治疗感冒等小伤小病的常用药,装进了牧民群众需要的常用蒙成药、中成药,而且针对家庭成员慢病发生情况装进了有针对性的治疗药品。每个家庭小药箱的药物,均由卫生院的医生开出药方,指导用药,及时配给,基本解决了基本药物需之即得,保证了冬季大雪封路、夏秋转场放牧时治疗小伤小病的需要,体现了公共产品的基本属性。小药箱中还装着新型农村牧区合作医疗证和蒙汉文的健康宣传材料,对基本药物新农合门诊统筹实行现场核销,既方便了群众,也随时普及了健康和医疗保障知识。

  二是小药箱装载着家庭医疗和基本公共卫生服务机制。在呼伦贝尔市的牧区居民健康保障小药箱中,还装进了家庭医生承诺书和孕产妇、儿童保健两本公共卫生服务券。家庭签约医生定期上门健康体检、看病和整理药品。有的地方与流动医院和马背医生的服务相结合,流动医院定期下到苏木开展巡诊,健康体检和随访,马背医生根据牧民的需要随时开展上门服务。卫生行政部门以小药箱管理为抓手,建立了考核各苏木卫生院和家庭医生绩效的工作机制,推进了主动服务、上门服务机制的形成。

  三是小药箱已成为牧区医疗体系中不可或缺的组成部分。在牧区,由于人口分散,多数苏木镇没有嘎查村卫生室,小药箱成为了基层卫生体系的重要补充。在牧民家里,小药箱被牧民放在了与电视机、收音机并排的显著位置,充分表明了它在牧民心中的位置。正如一位牧民所说的:小药箱随时提醒我注意健康保健,小药箱是我们的健康管家,帮我们解决了健康的大问题。编辑 姜天一

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  医改新举措九

  大幅提高城乡居民医保筹资水平

  青海省卫生厅

  2011年,青海省委、省政府将全省新农合年人均筹资标准由2010年的154.3元提高到300元,其中各级政府补助260元,高于国家要求60元,城镇居民医保筹资标准也同步提高到300元。同时,新农合将门诊慢性病、地方病、高原病由21种扩大到22种;提高了省、州、县、乡四级定点医疗机构住院医药费用报销比例,分别达到60%、70%、80%、90%,比上年各提高了15百分点;实行大额住院费用二次补助、分段按比例报销政策,每人每年最高报销8000元,比上年提高了5000元;提高参合农牧民重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤手术、放疗、化疗,终末期肾病器官移植、透析三类重大疾病医疗保障水平;全省范围推行儿童先天性心脏病和急性白血病提高医疗保障水平救治工作,其中儿童先心病心脏病病种由4种增加到15种。

  同时,大幅提高住院医药费用年最高支付限额。其中一般住院医药费用年最高支付限额5.5万元,比上年提高了2.5万元,救助对象住院医药费用年最高支付限额6万元,比上年提高了2.5万元,儿童白血病住院医药费用年最高支付限额10.5万元,三类重大疾病住院医药费用年最高支付限额6.5万元。

  今年青海省为农牧民健康工程实施了一系列惠民举措,包括提高城乡参保筹资标准、提高新农合定点医疗机构报销比例、扩大病种保障范围、大幅上调最高支付限额等,通过这些项目的实施,使城乡居民健康保障水平进一步提高。截止10月底,全省新农合筹资总量达到10.44亿元,比上年增加5.18亿元。全省参合农牧民达到347.87万人,参合率达到96.13%。

  2011年,青海全面启动了65岁及以上老年人健康体检管理工作。通过为全省65岁及以上老年人免费进行健康检查,掌握老年人健康状况及影响其健康的主要危险因素,初步建立统一、规范的老年人群健康档案,实施老年人健康管理,做到无病早预防,有病早发现、早干预、早治疗,提高老年人健康水平,改善其生活质量。

  从今年开始,青海省政府投入专项资金2270万元,每年为城乡65岁以上老年人免费进行一次健康危险因素调查和体格检查。格尔木市、湟中等地将年龄扩大到60岁以上。实施免费体检所需经费将按人均80元纳入财政补助,其中省级财政承担80%,地方财政承担20%。   截止10月中旬。青海已为29.45万65岁以上老年人进行健康危险因素调查和体格检查。此项工作受到国务院医改办的充分肯定。

  让农牧民深切感受到党和政府的关爱

  文/青海省卫生厅厅长 马海莉

  医改的目的就是让老百姓得实惠,我们按照"保基本、强基层、建机制"的总体思路和工作要求,国家出资金,为65岁及以上老人进行免费健康体检,并为大家建立健康档案;卫生医疗机构从点滴细微环节做起,把党和政府对人民群众的关怀服务送到群众中。同时,大幅提高城乡居民参保筹资标准,使群众健康保障水平进一步提高。实施这些举措,就是要让群众感受到通过医改给大家带来的实实在在的好处,让农牧民深切感受到党和政府的关爱。通过一系列惠民举措,使全省城乡居民少得病,看得起病,这样,我们的医改才算取得了实效。青海省从2011年投入专项资金为为全省65岁及以上老年人免费进行健康检查,在免费体检过程中,全省各级医疗机构免费接送体检老人,并免费提供早餐,此举受到老年人高度赞扬,产生了良好的社会效益。国务院医改办副主任孙志刚对此项工作给予了高度评价和肯定。编辑  魏 萍

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  医改新举措十

  海南成立首个医疗纠纷法庭

  2011年11月1日,海南省成立了首个专业医疗法庭——海口市美兰区人民法院医疗纠纷法庭。由此,海南处理医疗纠纷的渠道由医患双方协商、卫生行政处理和第三方调解三种增加至四种。

  海口市是海南省医疗资源最集中的地区,也是发生医疗纠纷最多的地区,各主要医院每年发生的医患纠纷在120至200宗,而进入传统诉讼、进行传统审判的案件只有60宗左右,许多医院息事宁人的做法滋生了“医闹”事件发生。2010年9月,海南省司法、公安、卫生等10部门成立了医疗纠纷人民调解委员会,已受理医疗纠纷案158例,成功调解119例,有6例引导进入法律诉讼。

  医疗纠纷案件涉及的医疗行为具有高度的专业性,在传统的审理过程中,存在着证据认定难、审理周期长、矛盾化解难、法律适用难等难题,导致诉讼时间过长,矛盾积累较深难以及时化解,并且容易引起上访、信访等不稳定因素的产生。因此,建立一种完善、便捷的案件受理系统,使医院和患者能在法律的框架下,及时将纠纷化解,使矛盾纠纷不再反复已成为共识。

  海口市美兰区医疗纠纷法庭的成立,充分征求了海南省卫生厅、海口中级人民法院、海南省医疗纠纷调解委以及海口市各大医疗机构的意见,由海南省高院同意设立,海口市美兰区配以相应的编制,保证了机构的稳定性和权威性。医疗纠纷法庭成立后,海口市所有的医疗纠纷案件的审理和医疗纠纷调解协议的审查确认,统一由美兰法院管辖,由医疗纠纷法庭集中专业化审理。

  医疗法庭拟与各医院建立独立的立案、调解的特殊通道,由医疗法庭设置出符合法律规定的受理案件方式,通过互联网络传输给各医院,一旦医患双方达成协议,可通过医院与法院链接的网络系统,将可调解或自行调解完毕的各类纠纷及时传输给医疗法庭,医疗法庭根据医患双方调解达成的事项进行法律审查,并对其调解内容予以法律指导,使之符合法律规定。尔后医患双方进入法院受理案件程序,法院以调解笔录的方式传输给医患双方,经双方签字确认后按法庭规定的内容填写协议并报法院,视为法院已受理,随即制作调解书即时送达给双方。

  这种独立的特殊立案、调解网络通道将医院与患者达成的协议以法律的形式规范化,避免在和解后反悔、或取得医院的赔偿后,患者继续以其与医院达成的和解协议显失公平、遗漏事项等理由进行诉讼和上访,同时也规范医院对自己的医疗行为后果持有诚恳和认真的态度。

  为更合理、科学地审理医疗纠纷案件,医疗法庭将逐步完善医疗纠纷鉴定体系、医疗专家陪审员制度、医疗巡回法庭、医疗专项基金、医疗法庭与各医院联系点、与省医调委网络连接等方面的制度措施。

  编辑 姜天一

  建立高效、专业的医疗纠纷调解模式

  文/海南省卫生厅厅长 白志勤

  医疗纠纷是与卫生事业发展相伴而生的社会难题,近年来随着社会经济的发展,医疗纠纷逐渐增多。医患纠纷直接涉及群众的生命权和健康权,已成为影响社会和谐稳定的突出问题。建立完善的医疗纠纷解决体系十分重要,成立医疗纠纷法庭则是其中重要的环节。

  过去,我们解决医疗纠纷的渠道主要有医患协商、政府调解、诉讼这三种。这样的医疗纠纷解决模式曾经发挥了巨大的作用,但随着时代进步和法律法规不断完善,群众维权意识越来越强,传统的医疗纠纷解决渠道存在着诸多制度缺陷,患者诉求的管道有必要进一步加以改进和完善。为此,海南对医疗纠纷解决的模式进行了体制和机制创新。

  2010年9月,海南卫生、、综治、公安、司法、保监等10部门联合成立了海南省医疗纠纷人民调解委员会,建立了“政府推动、市场运作、各方参与、专业调解”的医疗纠纷调解模式,这种方式效率高,有相当专业性,而且成本较低,处理纠纷客观公正,为医患双方所接受,目前已成为海南医疗纠纷调解的主渠道。尽管如此,还有一些医疗纠纷难以通过医调委等途径得到解决,而医疗纠纷法庭则是解决疑难复杂医疗纠纷的重要途径。

  医疗纠纷案件通过诉讼方式解决并不是新鲜事。但过去的医疗纠纷审理没有专门的审理法庭,存在着证据认定难、审理周期长、矛盾化解难、法律适用难等难题,导致诉讼时间过长,矛盾积累较深难以及时化解,存在着信访、上访等不稳定因素。海口医疗纠纷法庭则是为改变这种局面而产生的专业审判法庭,其特点是申诉便捷、立案快速、结案即时,其审判人员更专业、判决标准更统一、案件审理效率更高,为快速解决医疗纠纷提供了一个重要的平台。

  总体来说,海南创新成立由政府解决编制度的医疗纠纷法庭首开全国先河。这是海南顺应新形势下加强和创新社会管理要求,由党和政府主导建立的新机制,形成了更加科学有效的群众利益协调机制、诉求表达机制、矛盾调处机制、权益保障机制,成为海南解决医疗纠纷重要的渠道,为海南最终形成医患协商、政府调解、第三方调解、专业法庭审理、政府赔偿等解决医疗纠纷的“闭环”奠定了重要的基础。

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