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公立医院改革,来自地市一线的反馈(2010.11)

2013-07-02 10:22:42 来源:中国卫生
  公立医院改革,来自地市一线的反馈

  文/本刊记者   丁珠林   刘也良   刘欣茹

  按照卫生部党组关于加强卫生管理干部岗位培训,建设一支高素质的卫生管理队伍的要求,全国地市级卫生局长培训已纳入每年一次的培训规划。2010年培训由部人事司主办,部党校承办,300余位地市卫生局代表参加,其中卫生局主要领导占到67%。为了解各地医改推进情况,特别是公立医院改革试点启动以来出现的变化,卫生部党校与《中国卫生》杂志社联合对参与本次培训的地市卫生局长们进行了一次关于公立医院改革相关问题的匿名问卷调查。本次调查发放问卷300份,回收有效问卷189份,有效率超过六成。

  第一部分

  20个问答题, 身处医改执行层面的地市卫生局局长们的选择——

  1、当前,实现卫生事业公益性回归,您认为遇到的主要难点有哪些?

  在七个选项中,“财政支持不足”(33﹒87%;)、“医疗机构内部运行机制改革阻力大”(18﹒05%)和“地方主要领导不重视”(15﹒61%)成为位列前三的主要难题。同时,分别有超过一成的人认为目前“医改目标不明确”、“卫生部门管理资源不足”阻碍了公益性回归;也有人选择了“管理和考核不严格”,以及“医药生产流通企业不合作”。

  2、我国理想的医疗卫生制度模式是全民医疗保险还是全民医疗服务?

  46﹒32%的人支持“政府主要办好公立医院,保险起补充和配合作用”;38﹒42%的人选择了“政府既主办保险,又主导医疗服务提供”;而选择“政府主要举办保险,医疗服务靠市场提供”的比例只占11﹒58%。

  3、影响提高基本医疗卫生服务水平的主要因素有哪些?

  地市卫生局局长们选出的前三项主要问题依次是:“政府财力”(34%);“基层医疗服务能力”(26﹒84%)和“认识问题”(18﹒2%)。另外有16﹒73%的人认为,这个问题与“群众就医习惯”也有着密切的关系。

  4、关于基本医疗与非基本医疗的界定

  对这个问题的争论至今仍在继续。59﹒47%的人坚持基本医疗“可以界定清楚,并且认为界定清楚非常必要”;有24﹒74%的人担心“难以界定”。还有13﹒68%的人觉得“可以界定,但没有必要”。

  5、您感觉自2007年以来,财政支出中卫生投入的比例有何变化?

  10﹒53%的人选择了卫生投入比例有了“大幅增长”;53﹒68%的人表示有了“稳定增长”;21﹒58%的人则感觉“没变化”,另有12﹒63%的自选“说不清”。

  6、您对基层医疗机构实行收支两条线的态度

  62﹒63%的人认为“很重要、很紧迫”;18﹒42%的人选择了“可做可不做”;16﹒84%的则觉得“不需要”。

  7、您认为大型公立医院采取哪种财务管理方式为宜

  59﹒47%的人选择了采取“预算管理,公立医院掌握预算和执行权,政府进行监管”为好;20%的人认为“预算管理,政府掌握预算权,公立医院掌握执行权”为宜;16﹒84%的则坚持“按照收支两条线进行管理”。

  8、关于增加投入和转变机制

  54﹒74%的人主张“当前主要矛盾是投入不足,投入增加之后才能转变机制”;34﹒21%的人则表示“当前主要矛盾是机制不顺,要首先理顺机制才可以增加投入”;3﹒68%的人觉得“目前投入水平适宜,不需大幅增加,主要是调整结构、理顺机制”;还有4﹒74%的人选择“说不清楚”。

  9、按照重要性对政府的投入项目进行排序

  “基础建设”以15﹒58%的微弱优势位居榜首;其后依次为“仪器购置”(15﹒44%);“政策性亏损补贴”(15﹒33%);“离退休人员工资”(15﹒10%);“在职人员工资”(15﹒08%);“指令性任务补贴”(14﹒91%)。

  10、公立医院改革是否可以借鉴企业改革经验

  70%的人认为可以“部分借鉴”国企改革的经验;25﹒26% 的人觉得“不能借鉴”;持可以“全面借鉴”的观点的人只占1﹒05%。

  11、如果认为应当借鉴,请按重要程度选择可以借鉴企业的经验——

  “建立法人治理结构”( 28﹒51%)、“内部人事、财务管理”(26﹒70%)和“内部经营机制转换”(23﹒08%)成为排在前三位的答案;“企业领导人的选拔”(12﹒89%)、“建立国资委”(4﹒07%)、“放权让利”(2﹒49%)以及“宣传和营销策略”和“融资和发展策略”也各有人表示了不同程度的认可。

  12、公立医院提供特需医疗服务

  54﹒74%的人赞同卫生部提出的标准,认为公立医院提供的特需医疗服务应控制在“10%左右”的规模;21﹒05%的人则持不同观点,选择“不应限制”;13﹒68%的人表示应放宽限制,最好能达到“20%-50%”;7﹒37%的人觉得公立医院“不可以”提供特需医疗服务。

  13、从总体上如何看待我国的公立医疗资源

  58﹒95%的选择认为目前公立医院“总规模适宜,主要是结构问题”;23﹒68%的表示公立医院总体“过少,需适度发展”;9﹒47%的人觉得公立医院还“需做大做强”;而5﹒79%的人在“过多”的选项上打了钩。

  14、认为公立医疗机构所占比例多少为合适(按资源量)

  39﹒47%的人认为公立医院所占比例“50-70%合适”;32﹒11%则觉得达到“70-90%”为宜;这不包括6﹒32%的人认为应在“90%以上”;而11﹒58%选择了“30-50%”;只有 2﹒11%的比例认为应控制在“30%以下”。

  15、如何考核医疗卫生体系的绩效?

  参与问卷调查的局长们给出的排序是:第一,“医疗卫生需求满足程度、医疗卫生服务公平性”32﹒19%;第二,“医疗卫生费用控制、财务负担分配公平性”30﹒57%;第三,“总体健康状况、健康公平性”18﹒88%。另有17﹒8%的意见是“业务增长量”也应视作绩效指标。

  16、加强对公立医院的管理最关键措施有哪些——

  “改革预算和支付方式”的选择达到50%;“开展民主管理和社会监督”的占到23﹒68%;“加强对院长管理和培训” 16﹒32%排在第三位。还有2﹒11%的比例拥护“进一步放权让利”。

  17、改革开放以来,医疗卫生工作是否正在逐渐成为令人羡慕的职业?

  17﹒89%的人选择了“情况正在好转”;但是持相反意见的显然更多,其中60%明确表示“医疗卫生工作不令人羡慕”; 15﹒26%“没变化”。

  18、假设开征烟酒税的健康附加费,多大比例可专项用于医药卫生事业?

  56﹒84%的人坚持应将“全部”拿来用于医药卫生事业发展;31﹒58%的人表示“部分”即可。

  19、公立医院人事管理宜采取哪些措施——

  73﹒16%的人表示按照事业单位应“实行聘用制”;17﹒37%的选择了“医生应为自由职业者,允许在多家医院执业”;另有4﹒21%的人认为应“按照公务员序列管理”。

  20、公立医院人员的薪酬到底应当从哪出?

  71﹒58%的被调查者看好“主要由财政负担,医院业务收入补充的措施”;16﹒32%的人则觉得应“由财政全部负担”;9﹒47%的意见集中在“主要由业务收入所得,但财政核定工资总额”;而由市场决定的比例只占到0﹒53%。



  不同选择,反映出公立医院的改革现状和问题

  北京大学国家发展研究院“健康中国”研究组

  执笔人:陈秋霖 北京大学国家发展研究院博士后

  医改的全面推开,离不开各级政府,尤其是地方政府的积极推进。新医改不仅强调“让老百姓得实惠、医务人员受鼓舞”的目标,也提出了要让“监管人员易掌握”的要求。地方政府官员的对医改的认识和态度,将对医改的政策、进程产生影响。在五项重点改革中,公立医院改革处于地方试点阶段,地方政府的认识和态度,对改革的影响甚至是决定性的。通过分析地市卫生局长们对公立医院改革相关问题的认识和判断,可以在一定程度了解我国公立医院改革所面临的实际困难,为进一步推动改革提供参考。卫生部党校与《中国卫生》杂志社联合对地市卫生局长进行的匿名问卷调查的结果反映出,公立医院的改革在以下四个方面的现状和问题:

  一、增加财政支持力度仍然是关键

  调查显示,在当前实现卫生事业公益性回归遇到的主要难点中,选择“财政支持不足”的占33﹒87%,排在第一位。而关于增加投入和转变机制的关系,54.74%的人认为“当前主要矛盾是投入不足,投入增加之后才能转变机制”。这一方面体现,增加财政投入对这一轮医改成败的重要性。国务院副总理、国务院医改领导小组组长李克强同志曾指出,“加大资金投入,保障资金安全,是深化改革的关键”。调查也显示,53.68%的地市卫生局长认为自2007年以来,财政支出中卫生投入的比例有了“稳定增长”,10.53%的人感觉卫生投入比例有了“大幅增长”。

  另一方面,这也体现了在实际工作中,地方政府在增加医疗卫生投入方面还存在一定差距。虽然大部分地市卫生局长感觉卫生投入的比例增长了,但也有21.58%的人感觉“没变化”和12.63%的人选了“说不清”。主要有两个原因:

  一个重要的原因是部分地方政府财政能力不足。调查显示,在影响提高基本医疗卫生服务水平的主要因素中,政府财力是排在第一位的因素,占34%。在目前的财政体制下,医疗卫生投入责任主要由地方承担,尤其是市县级财政承担。2009年新医改方案出台后,政府承诺在未来三年为医改五项重点改革投入的8500亿元,中央政府只占3318亿,60%需要地方政府投入。我国的区域经济发展不平衡,省与省之间,省内不同地市之间的经济发展和财政能力都存在很大的不平衡,有的地方甚至只能维持“吃饭财政”。地方政府增加卫生投入必然受制于财政能力,因此必须在财政转移支付制度上下手,努力弥补各地由于经济和财政能力不同而造成的公共服务不平等。

  另一个重要原因是领导认识问题。调查显示,在当前实现卫生事业公益性回归遇到的主要难点中,“地方主要领导不重视”占15.61%,排在第三位。卫生部陈竺部长曾指出医改“最重要的挑战还是在于一些地方对于卫生事业在整个社会经济发展当中的重要性重视不够”。我们在其他调研中也听到一位卫生厅长指出现在对于卫生改革重要性的认识“从中央往地方,层层递减”。而很多地方医改取得较好进展,成功的关键之一就是省市一把手亲自抓。因此,调整地方政府官员考核机制,将医改进展和效果纳入对地方政府官员,尤其主要领导的考核,辅之以财政体制的完善是当前促进健康和医疗卫生事业发展的紧迫要求,也是保证医改中“增加资金投入”能够真正落实的关键所在。

  二、医疗卫生制度模式认识仍然有待达成共识

  调查显示,对于我国理想的医疗卫生制度模式这一问题,地市卫生局长们更倾向于“政府主要办好公立医院,保险起补充和配合作用”,占46.32%,选择“政府主要举办保险,医疗服务靠市场提供”的并不多,只占11﹒58%。从国际经验看,在医疗卫生保障上实现全民覆盖的国家,一般都以一种模式为主,或者是全民医疗保险,也成为“补需方”为主,或者是全民医疗服务,也称为“补供方”为主。我国的这次医改并没有明确何种模式,而是立足可行性,采用了既补供方又补需方,“双管齐下”的方式。由于模式选择没有确定,这次医改中有很多很多重大的问题也就没办法确定,比如公立医院的规模、资源布局和职能如何确定;政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定;医保机构和医院之间的支付和结算方式如何确定;医保和卫生的行政管理体制如何理顺?从这个角度看,只有明确医疗卫生制度模式,公立医院改革才能真正顺利开展。

  国际经验和相关研究结果显示,由于道德风险问题的存在,社会医疗保险的推广对医疗卫生费用有推高作用。这几年我国的卫生总费用飞速上涨,2008年达到14534.8亿元,比2007年上涨3245.3亿元,上涨28.75%,2009年全国卫生总费用预计达16118.8亿元,和2005年比较,五年几乎翻了一番。拉动卫生总费用上升的一个重要因素就是社会医疗保险覆盖的扩大,这样的发展趋势下,费用上升的压力会越来越明显,将是“保障资金安全”面临的严峻挑战之一。

  因此,从长远来看,必须对医疗卫生制度模式做出选择,而且,应该尽可能早做出这种选择。正如世界卫生组织对各国医改过程分析得出的结论那样,开始非常重要,越往后改革的阻力可能越大。在选择政府卫生投入比例有“大幅增长”的人中,选择“政府主要办好公立医院,保险起补充和配合作用”的比例最低,只占20%,不到总体水平低46.32%的一半。在选择理想的医疗卫生制度模式时,也有超过三分之一的被调查者选择“政府既主办保险,又主导医疗服务提供”这种作为权宜之计的模式。这在一定程度上说明,医改的实践可能也会影响地方政府官员对医改的认识。对不同模式的倾向,也确实影响了对具体改革措施的认识。比如只有选择“政府主要举办保险,医疗服务靠市场提供”的人才选择公立医院改革应该完全照搬国有企业改革的方法。

  三、增加财政投入和管好财政投入并重

  调查显示,地市卫生局长们也认识到管好财政投入的紧迫性,对使用好财政投入有比较大的共识。62.63%的人认为对基层医疗机构实行收支两条线“很重要、很紧迫”,只有16﹒84%的人觉得“不需要”。50%的人认为加强对公立医院的管理最关键的措施是“改革预算和支付方式”,只有2.11%的比例认为应该“进一步放权让利”。对于大型公立医院应该采取哪种财务管理方式,虽然普遍认为应该采取预算管理,但大部分被调查者认为应该“公立医院掌握预算和执行权,政府进行监管”为好,还有20%的人认为政府预算权和医院执行权相结合,只有16.84%的人认为也应该“按照收支两条线进行管理”。短期内,政府不可能对大型公立医院全额补助,因此在这个问题上,卫生局长们还是倾向于给医院更大的自主权。但是在选择政府投入大幅增长的人中,选择大型公立医院也应该“按照收支两条线进行管理”的比例达25%,明显高于总体水平。随着政府投入的增加,对于收支两条线管理的认同也将增加。

  近年来,随着政府对医疗卫生事业重视程度的提高,对医疗卫生体系的财政投入也有很大的增加,“十一五”期间,中央已经累计安排专项资金558.4亿元,支持近5万个医疗卫生机构项目建设,尤其是支持基层医疗卫生体系建设。加强对政府投入的监督管理是“保障资金安全”的必然要求。虽然公立医院体制改革非常重要,但是在体制改革的同时,应该加强管理能力建设,这是无论何种体制下都必须进行的工作,而且可以推动体制改革。

  四、公立医院改革要有新路子

  调查显示,大部分地市卫生局长认为公立医院改革不能“全面借鉴”国有企业改革的经验,25﹒26% 的人觉得“不能借鉴”,70%的人认为可以“部分借鉴”国企改革的经验。而地市卫生局长认为应该借鉴的经验,排在前三位的分别是“建立法人治理结构”( 28﹒51%)、“内部人事、财务管理”(26﹒70%)和“内部经营机制转换”(23﹒08%),后二者合起来占总数的一半,这些都和上文提到的加强管理能力建设相关。 而对于如何考核医疗卫生体系的绩效,大部分地市卫生局长们不认为“业务增长量”应视作绩效指标,而医疗卫生服务公平性、医疗卫生费用控制、总体健康状况应该是主要的绩效指标。

  社会领域和经济领域有不同目标和规律,社会建设不能照搬照抄经济建设的思路。医疗卫生事业属于社会建设领域,医疗卫生体系和公立医院都有特定的目标和规律,公立医院的改革不能照抄照搬国有企业改革的思路。地市卫生局长对这些问题的认识,是公立医院改革科学推进的重要基础之一。编辑丁珠林



  行政管理,彻底进行大卫生体制改革?

  宏观加强监管  微观简政放权

  本刊记者 王朝君

  新医改实施一年多来,政府加大对医药卫生的投入,使我国医疗卫生服务全面展开,但是,政出多门的管理体制造成医疗卫生体系整体效率不高,资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍。而且,医疗卫生行政管理体制责、权、利不匹配。答卷中局长们就表达了这种意愿:卫生部门应与政府其他部门共同建立协商机制、沟通机制,宏观加强监管,微观简政放权。

  医疗卫生行政管理体制不能成为瓶颈

  “医疗卫生工作的重要性、复杂性,决定了必须对其实行最严格的管理。”有局长表示,多年来,我国对体制改革十分重视,但是对医疗卫生行政管理体制改革强调不够。许多行之有效的措施,离开严格的管理,就难以得到落实,这已经成为制约我国医疗卫生改革深入发展的一个瓶颈。

  银川市卫生局局长田丰年认为,政事分开是可行的,有利于卫生行政部门履行法定职责。管办分开太抽象,缺乏可操作性。国家应出台可操作性的管理方案,方案要简单易行。“当一项政策出台后多数地方不能落实时,应考虑政策本身是否科学,及时进行调整。”有局长强调。

  天津宁河卫生局局长杨百成认为,实施管办分开和医药分开必须建立政府投入的保障机制;建立有效的医疗卫生监督机制;建立客观公正的对卫生的评价机制;建立能进能出的充满活力的医疗单位用人机制;对医疗单位给足、管严;加强民众健康教育;最终建立一部符合卫生状况的法律。

  目前,我国医疗卫生事业的行政管理涉及卫生、药品监管、劳动保障、民政、质检、安监等多个部门,职能高度分散,权责不对称等问题较为突出。 南京市卫生局局长胡万进表示,这种分散的管理体制,不利于统筹各类卫生资源配置,不利于应对重大公共卫生事件,不利于严格药品食品质量监督,不利于加强医疗机构监管,不利于提高工作效率,也不利于问责制的落实。其中行政管理体制没能理顺,是一个重要原因。这一问题表现在两个方面:一是同一个部门的责任、权力和手段不统一。例如,卫生部门的责任是为居民提供公平有效、满足社会多层次需要的医疗卫生服务。为了实现这一目标,需要统筹调控人、财、物等资源,但是卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限。各级卫生行政管理部门相对于政府其他强力部门来说,存在着要钱难、办事难、协调难的问题,应进一步加强其职能和责任,以便把惠及民生的好事办好、办实;二是管理分割、协调困难,导致部门之间的工作很难形成合力,各部门相互之间责、权、利的边界不清晰,政策的整体性、一致性和执行中的部门联动性都显不足。

  变“多龙管医”为“一龙管医”

  “职责交叉、政出多门的问题在我国医疗卫生领域表现尤其突出,需要痛下决心改革管理体制。必须强化监督,改变政出多门的现状。”新疆生产建设兵团卫生局局长钟光国表示,现在医疗卫生行政管理“办”的任务太多,“管”的相对较少。当前,随着医疗卫生改革的进一步深入,各部门之间目标不一致的问题逐步成为矛盾的主要方面,部门分设所带来的不协调问题,已经超过了其发挥的有益作用。因此建议:一是明确“管”的职能:制定医疗卫生行政管理法律法规规章标准,包括医疗卫生机构、技术、人员准入,执业监管,效率评价;违法,违规行为查处等。二是明确“办”的职能:包括制定卫生事业发展方针、政策、法律、法规,卫生资源配置标准;编制区域卫生发展规划,机构规模,功能和布局;完善公益性卫生事业经费的筹集和分配。

  四川省遂宁市卫生局党委书记、局长刘刚也表示,进一步理顺省以下卫生、药品食品监管体制,建议省市县药品食品局按中央的体制作为同级卫生行政部门管理的局,食品药品监督机构必须与卫生执法监督机构人员整合,建立大卫生执法监督机构。同时,整合医疗保障管理机构,从中央到地方将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保整合,建立卫生行政部管理的医疗保障局,实行统一管理。

  “集中卫生行政管理体制,统一管理,变‘多龙管医’为‘一龙管医’。”局长们建议:第一,进行大卫生体制的改革,这样既利于工作,利于统筹,更有利于当前社会发展卫生指标的控制。如果实行了“大部制”,一个部门既管医疗服务,又管医疗保障,那么它当然应该承担全部的责任。实行大部制以后,责、权、利三者可以得到明确的界定和统一,能够避免当前依照职能进行部门分立管理时出现的部门之间争夺权利、规避责任的现象。而且“大部制”不仅要体现为机构合并,更要在机制上实现责权一致和统筹协调。第二,进一步明确权责,能统一的要统一,减少层级,可省市县及国家四级,区级设置意义不大,会与市级产生矛盾。同时,加强行业管理、属地管理,实现人和事由卫生部门统一管理,进一步明确卫生行政部门责权利。第三,各地政府考虑的还是GDP,而不是真正的民生,医疗行政管理体制改革已被误读为医院改革,院长副院长全由组织部任命,从不征求基层意见,主管局长都不知道,如何改?第四,卫生行政部门应对全行业进行管理,实行卫生行政部门监督下的“管办分开”。建立放权机制,医疗卫生行政管理要由办医院向管医院方向转换,要从繁杂的事务管理中解脱,重点放在宏观管理上,抓规划,抓投入,抓监管,抓卫生管理队伍建设。第四,建立理事会领导下的法人治理结构,监督和管理各履其责,推行具有真正意义上的人事制度改革,推行总会计师、审计师制度。第五,实施政事分开,取消卫生事业单位行政级别。统一效能原则,实行属地化管理。

  加强监管,建立问责和绩效考评机制

  加大对医疗卫生机构执业行为的监管。不能只顾部门的利益,应以人民群众健康水平提高为出发点。有局长建议,把医改工作纳入考核各地党政一把手的主要指标;各地由于财政收入差异造成投入极不平衡,建议一是财政投入作刚性指标,二是开征医改费,确保财政投入;加强监督通报制度。三是增加人员编制,解决有人办事的问题;加大培训的力度,解决办得好事的问题。

  比如,在基层主要是县及县以下,要强力推行政府主导、财政保障、加强绩效考核的公共卫生服务体制,以提高全民的疾病防控意识和能力,进而提高健康水平。在市地以上,主要应推行管人与管事相结合的管理体制,以保证各项管理措施落到实处。

  现行医疗保障体系管理不顺畅,除卫生主管的新农合外,其他医保的节余太高,投保人保障水平低,百姓不能较好地受益,也不利于国民保障的均等化。因此,局长们建议从行政管理体制改革入手,一是建立医院管理局,卫生局的二级局,统一管理医疗服务体系。二是建立医保局,卫生局的二级局,统一管理医疗保障体系。医管局还可代政府履行国有资产出资人职能,医保局建立后有利于各种形式的医保逐步实现三网合一,有利于服务体系与保障体系的协调、监督、对等谈判等。但是,这要求对医疗卫生服务的整体绩效进行客观考评,建立明确的责任划归和追究机制,以扭转当前职能部门之间争夺权利而规避责任的现状。要避免“大部制”成为换汤不换药的改革。在执行机制上,要确认各职权环节的目标、任务和关系,确保党和政府的政策能真正使老百姓受益。

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