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医改成效要看地市执行力(2010.10-1)

2013-07-02 10:18:29 来源:中国卫生
  医改成效要看地市执行力

  本刊记者丁珠林  刘也良

  全国地市级卫生局局长培训班近日在京举办。这次培训的重点是公立医院改革试点。近400位卫生局长参加。卫生部副部长尹力在与代表们研讨交流时指出,一年来医改整体快速推进,起步良好,正向纵深发展。尽管改革遇到一些问题,但一个基本事实是,老百姓由过去没钱害怕看病,到现在能看病就医,这就是一个明显的正效应。        尹力指出,“强基层、保基本、建机制”是这次改革的一个原则。如何加强?哪些方面加强?局长们应该有所思考和研究。

  对于公共卫生均等化,要把已经确定的基本公共卫生9大类项目做好,把重大公共卫生项目落实好,一定要盯紧。通过医改,群众看病就医问题缓解了、重大的公共卫生问题减少了,这是改革的成果;假如钱拨下去了,房屋建起来了,人员培训了,结果疾病发生率,特别是传染病的发生率没有下降,生病住院的人更多了,这能不能说是成果?大家要研究我们究竟要解决什么问题?如何解决这些问题?

  尹力说,公立医院改革要本着上下联动、内增活力、外加推力的原则,积极有序地推进,从我国的国情和当地的实际情况出发,坚持公益性,促进公立医院切实履行公共服务的职能这个大的方向,大胆尝试。

  医改工作能不能贯彻下去、取得效果,就看地市的执行力。

  改革要把握住时机乘势而动

  一年来,医管司司长张宗久几乎跑遍公立医院改革试点城市,体察改革带来的变化。他说,各试点城市市委市政府高度重视医改,为公立医院改革营造了难得一遇的发展良机。将医改列入市政重点工作内容,和城市的发展规划、为人民群众办实事能不能做出实效、落实科学发展观、转变经济发展方式紧密结合起来,加大投入,尤其是规划布局方面给予了很多政策,使得医疗卫生资源的分布得以向均衡化发展、向农村延伸、向新开的人口聚居地聚集。建设用地、建设规模进入到我国新的发展期。试点城市开展的社保在医疗机构直接支付总额预付制度探索,北京已经启动医疗机构与医保的直接结算。张宗久说,保障制度在医院进行一次支付,医院内部要进行多达百余项的制度改革才能与其对接,这种筹资与支付的改革,对卫生系统内的变动是巨大的,对于行为的制约作用也是明显的。这一切对卫生行政部门提出了加强管理的新要求。

  张宗久说,公立医院集中着卫生系统最优秀的人才,只要把握好方向、选择好抓手,改革并不难。目前各地公立医院通过改革,支援基层开展县乡一体化,把乡镇卫生院带起来;实行与社区的院办院管,把病人分流下去的实践让人们看到公立医院改革光明的前景。

  目前县医院的情况不容乐观,调研发现,试点地区县医院面临的最大问题是手术能做,但病理片子,特别是一些稍微复杂的、血液的、淋巴系统的拿不准。除了技术能力薄弱外,新农合的病源量上升迅速使县医院床位也趋于饱和。这与新农合在县医院的支付水平较高有关。张宗久强调,在提升县医院能力上要有发展的思维,可能一时土生土长的人发展不起来,但是我们通过支援、政策调度、政府安排和上下联动,就可以实现发展。在这个过程中,还要把远程医疗同步做起来,把公立医院的发展安排好。

  建机制仍是“十二五”期间的一项重头戏

  由部规财司牵头组织研究编制卫生事业发展“十二五”规划工作,目前基本思路已初步形成。规财司司长李斌指出,目前推进医改过程中面临的一系列突出问题,在“十二五”期间要集中力量解决。其中,建立各级财政关于卫生投入稳定增长的机制是一项重要内容。这几年国家对卫生的投入不断加大,但是由于稳定的筹资机制尚未形成,导致了卫生事业发展过程中很多投入政策的保障需要卫生部门一个政策一个政策去落实、一个项目一个项目去推进、一分钱一分钱去争取。要在增加投入的过程中转换运行机制,最终形成稳定的投入增长机制。

  目前医药卫生管理职能过于分散,部门协调难度大。一个医改政策的出台涉及到16个部门,在各市、地推进医改的过程中,需要协调的部门涉及到若干家。这种管理体制难以统筹和使用卫生资源,也难以使医疗卫生服务体系和医疗保障体系协调发展,形成合力。

  李斌特别提出,在规划编制过程中要处理好发展与改革、政府与市场、预防和治疗、重点和一般、硬件与软件、加大投入和控制费用六个方面的关系的要求。比如在发展与改革的关系上,要紧紧抓住发展这个核心和中心来促进卫生事业发展。既要解决总量不足,资源配置差异较大的问题,同时,还要注意卫生资源质量有待提高的事项。

  李斌表示,制定规划、研究发展问题的时候,要考虑当前医疗服务需求“井喷式增长”的现状。据有关专家分析,目前我国每年人均门急诊诊疗人次是4.11人次,只有美国的比例比我们低,其他医保全覆盖国家的比例远远高于我国。如果按照日本和韩国翻了三倍的比例测算,我们一年的诊疗人次将达到150亿。如果把150亿比喻为百年一遇的洪水,那么我们现在的卫生服务水平充其量只是30年一遇。而且,现在住院人均0.1次,随着医保覆盖水平的提高,这个需求还会提高。因此,在科学发展观的指导下,第一位要考虑到卫生事业的发展,同时还要推进医药卫生体制改革,通过改革来促进卫生的发展。

  药价的最终决定力是市场

  国家发改委价格司医药价格处处长郭剑英提醒卫生局长们,在切实降低药品价格虚高,减低群众负担的同时,也必须对一些不规范的生产,或者是极低的不正常的价格予以关注,避免花钱不治病反而增加负担的事情出现。

  郭剑英认为,价格问题是经济运行过程中内在矛盾的体现,行政力量的监管能够起到缓解作用,但是最终决定力量是市场。不改革我们的体制和机制,完全靠政府的价格(包括招标采购)进行监管,是很难从根本上解决问题的。体现在医疗卫生领域中,大家都在讲群众“看病贵”的问题,我认为,“看病贵”就是在现行的收入分配体制和医院补偿机制下,扭曲了收入和分配的关系,使得在这个体系中的每一个参与者会扭曲自己的行为,而扭曲这种行为之后就会加大社会的成本。我们要看到药品价格高有其特殊的背景,医疗服务价格低也有它特殊原因,现在这些矛盾交织在一起,扭曲了医疗机构、医生和药品生产经营企业的行为,最终使得社会总体效率降低,费用增加。我们深化医药卫生体制改革就是要从体制和机制上解决这些问题。

  局长们提的问题不少

  中华医学会党委书记饶克勤在其题为“世界医药卫生发展趋势与我国医药卫生体制改革”讲座之前,给了在场局长们5个提问题的机会。

  提问一:20年来,中国的卫生政策发生了一次大的摇摆,从几年前要市场化,很多地方卖医院,到现在强调公益性,不少地方又把医院买回来。这一卖一赎,实际反映的是我们对选择中国特色医疗卫生改革发展的道路认识不清。中国特色的医疗卫生发展的道路究竟是什么样的?

  提问二:现在医疗需求呈“井喷状”,医院服务量不断上升。这种“井喷”现象到底是泡沫,还是实实在在的需求?

  提问三:三年医改,卫生部对医疗保障事业的整合怎么看?会呈现出怎样的趋势?下一步经办机构的整合,从专家的角度,有哪些考虑?

  提问四:提出通过基本药物制度的实施,来打基础、强基层、建机制,下一步各地通过基层的绩效工资制度和财政"收支两条线"管理,是不是能从真正意义上把基层的机制建立起来?

  提问五:真正解决老百姓“看病贵”的问题,必须从药物制度的设计上下功夫。比如烟草可以专营、食盐可以专营,药品是特殊商品,可不可以专营?专营了以后就可以杜绝回扣。比如烟草卖得再贵也没有回扣,食盐也没有。

  提问六:如何通过建立稳定的人才培养机制和稳定的投入机制,为乡镇卫生院留住人才?乡镇可以引进大学本科毕业生到中学教书,但是乡镇卫生院却引进不来大学本科生。中学老师可以有财政的全额保障,但卫生院的医生却没有,此外,工资还要和绩效挂钩。

  提问七:从运行情况看,省市集中招标采购的药价普遍高于区县原来自行采购的价位。以省为单位的采购太大,造成了一定程度上的垄断,不如让区县之间形成相互之间的竞争,使药价下降。这有点像政府采购一样,实际上采购的结果使价格没有下降,反而上升。

  提问八:什么叫管办分开?政事分开和管办分开差别有多大?管谁到底是谁管?办谁到底是谁办?医院的院长承担着怎样的角色?这应该有一个明确的解法。

  提问九:目前基本药物共307种,让基层社区卫生服务中心全部配备,但是基本药物配备基本不够用,连手术都不敢做。基于此,基本药物制度能否推行下去?

  显然,这些问题绝非是专家们所能回答的。其实,参加培训的学员们都很清楚,医药卫生改革发展没有固定的模式,要立足本国国情,要尊重医药卫生发展的客观规律,发展不能超越经济发展阶段等等。但是,真正的答案还是在改革实践中。

  没提的问题还很多

  实际上,许多局长还有很多问题想请教专家。譬如北京市卫生局人事处李国珍就非常想提一个人员方面的问题。他目前在密云代职,在调研时发现农村卫生人员老化问题非常严重,据他统计,在全县600多个村医中,30岁以下的年轻人只有15个,60岁以上的占到五成以上。下一步姑且不说要完善基层卫生服务体系建设,(只守卫生室的人都难以保证)。令人堪忧的是目前农村卫生人员的来源渠道没有打通,如此下去,20年、30年后情景可想而知。李国珍说,他之后又在北京市十个远郊区县(不含城六区)调查,将近4000多人的农村卫生人员队伍中30岁以下的年轻人总共加起来才30个。他说看到现状一直在琢磨,能否搞一种定向培养方式,为这些地区代培人员。李国珍说,原来基本药物制度没有实行,农村卫生室的主要经济来源就是卖药,乡里乡亲的,过来测个血压、出个诊都不收费,是多少年养成的传统习惯,现在药赚不了钱了,补助的800块钱对农村卫生室的人员吸引力不大,现在想从事农村卫生室工作的当地年轻人缺乏积极性,而从外地引一部分人过去也不现实。他不会安心在那里好好干。

  辽宁省营口市卫生局副局长何国生说,他想提一些基层医疗服务体系的事情。从实践来看,目前规划布局存在弊端。机构建了,房子建了,但是医生或是这个机构没有起到作用。何国生说,我是带着问题来的,会下也跟代表交流,不少地市的代表也在谈论社区卫生服务机构到底建多少,怎么建的问题,特别是在一些中小城市,包括乡镇卫生院到底如何规划,涉及到国家投入,政府承担责任的问题。以我们营口这样的地区,一个县建两到三所区域性的社区中心即可满足基本医疗服务,是否非得强调一个乡镇设一所卫生院?如果根据人口,根据服务半径、服务的可及性,在行政区设一个卫生防保机构就能解决基本防保问题,医疗问题区域性设置,区域之外的引入社会资本来填充,这样的规划是否可行?

  湖北荆州市卫生局纪委书记彭康表示,地市层面主要是政策执行、落实,所以希望能学习到一些操作层面的经验。他建议卫生部专家组多深入基层调研,对相关统计数据进行深入分析,为政府提供决策参考。(摄影 董树立)


  医改推行一年半了。这期间改革有闪光点,有顺利,但也有疑惑,有困难。作为医改执行中的一个重要环节,卫生局长们在关注改革中什么问题?在近日举办全国地市级卫生局局长培训班上,记者在对部分局长进行采访中发现,他们更为关心的是改革要选好突破口,要突破瓶颈制约,强化实践层面的探索,改革措施要更具可操作性。

  医改执行的重要环节--

  卫生局们关注医改的可操作性

  宁夏回族自治区银川市卫生局局长 田丰年:

  医改的切入点是控制医疗费用

  对于医改,尤其是公立医院改革,在政策层面、理论方面的研究已经很多了,现在的关键是实践层面如何操作的问题。比如,国家规定医改要投入资金8500亿,其中地方政府要承担5500亿,但与国家投入的高效相比,地方政府的医改投入相对滞后,医改执行力还需加强。

  改革要找准切入点。切入点是否准确,要由医改的成效来衡量。改革的目的是解决群众的健康问题,是保障患者利益,而控制医疗费用,能让老百姓切实感受到医改的好处。但医改开展了这么长时间,很多地方的医疗费用仍然以两位数的速度增长,看病仍然不便宜。控制住医疗费用,实现三头并进。首先,必须明确对公立医院投入多少,怎么投,这就必须改革公立医院的管理体制和运行机制;其次,要提高医保报销比例,看病贵不单纯是看病费用增高的问题,还有比例问题,即使看病费用不高,但是报销比例过低,看病一样贵;最后,政府的保障措施一定要跟进。三者必须同时推进。比如,政府的补偿机制没有建立,医院自己就会想办法创收,即使控制总费用,也能够在结构上做手脚,即便药价降低,其他医疗费用也会上升。这是一道医改迈不过去的"硬槛"。

  基层卫生服务体系必须建好。政府已经投入了很多钱买房、买设备,但是老百姓却不来。这是因为我们没能提供群众满意的服务。通过机制引导患者到基层就医,我们要在基层打造一个优质、廉价的服务平台。银川建立的是村卫生室"1元钱看病"模式:患者关心看病到底要花多少钱,个人负担多少。那么,我们进行费用控制,确定低收费标准,规定在村卫生室看病只需1元钱;另一方面,由于1元钱的硬性要求,导致医院和医生收入减少,政府必须进行测算和补偿,我们从三方面入手,从15元公共卫生费中拿出9元,政府直接补助从每月100元涨至800元,加上新农合每人次补助1元,从而明确了政府的投入机制。随着保障水平提高,可以增加基本药物数量,提高补助等等。

  陕西省西安市卫生局局长 秦鸿学:

  县乡一体化是突破口

  在西安市,现在各级财政对基层的投入有了大幅度的增加,房屋、设备都有了,现在关键是缺乏专业技术人员,尤其是服务能力难以胜任日益增多的医疗服务需求。要改变这个现状,就必须想办法把有能力的人吸引到基层。

  为此,我们提出城乡一体化:把乡镇卫生院和县级卫生机构的编制合起来,由区县级医疗机构派出有能力的人到基层。乡镇卫生院已实行全额拨款,县级医疗机构是差额拨款,这样做没有增加政府多少负担,又能让乡镇卫生院的人员在县级医疗机构得到培训和锻炼,形成内部大循环。对于应届毕业大学生,这样也可以使其因为具备了大医院的工作经历而提高自己的专业水平,否则再有能力的人一直放在乡镇卫生院,也会因处置疑难杂症机会少而进步缓慢,不利于专业技术人员的成长。由于人员形成了大的流动,会带动基层的服务能力逐步提高。西安目前已在阎良开始试点,初见效果。

  现在,陕西省区县的公共卫生补助每人已达到21﹒5元。但也带来了新问题:如何将这笔钱花在老百姓身上,如何把这么多钱花好,真正产生社会效益,解决老百姓的基层医疗公共卫生问题,这是卫生界压力最大的事情。如果卫生系统的人不能迅速适应这种局面,花了许多钱,老百姓却没有见到效果,我们如何向老百姓交代?因此,我们已经开始考虑疾控、妇幼保健、健康教育等公共卫生领域的人员流动问题,也走区县一体化的道路。

  山东青岛市卫生局局长 曹勇:

  基本药物制度牵动综合改革

  基本药物制度改革设计的初衷,是要减轻老百姓在基层就医的药品负担问题,但实行之后发现,这项改革不那么简单。降低药品负担关系到基层医疗机构、政府机关的综合改革,涉及到绩效、资源布局、人员配置标准、医务人员待遇问题等等,是牵一发而动全身。比如,实行基本药物制度,断开了机构收入和个人收入之间的链条,医生的收入与接诊脱钩,社区医疗机构的收入不再作为个人收入的激励手段,的确可以解决看病贵、过度用药、过度医疗等问题。但打破旧制度,而新的分配制度又建立不起来,就有可能回到“大锅饭”,以效率换公平,这个公平是不会长久的。因此,这是个全方位的改革,短期内到位难度很大,实行基本药物制度,财政补偿机制的确至关重要,也非常难,但是短时间内建立一个综合社区卫生服务管理体制、运行机制更难。

  半年多的实践,青岛的基本药物制度已经覆盖了70%政府举办的社区医疗机构,到今年10月1日将覆盖所有政府举办的社区医疗机构和卫生院,甚至一部分卫生室。同时也在民营社区医疗机构同步推开。青岛卫生院的标准化建设已经实行了三年,已全部完成,社区医疗机构的第二轮标准化建设已经开始,基层卫生机构的综合改革已经完成一大半。这都为我们的改革奠定了基础。

  建立基本药物制度的一个重要条件是实现信息化。我们必须借助先进的信息化技术来实行实时监控,建立基本药物制度的信息化平台。此外,基本药物制度的建立还面临诸多问题,比如药品供应和配送比较混乱,各自为政。要捋顺药品供应和配送机制,各个地方要统一要求;要建立药品定价机制,避免药品一旦进入基本药物目录,价格就水涨船高。否则即使零差率、平进平出政策,由于进价高,那么老百姓还是无法受益,青岛目前实行"双低控制",基本药物目录中药品现行的进药价格高于国家和省基本药物目录的最高限价的话,就必须降到最高限价以内;如果现行价格低于国家和省的最高限价的话,用现行价,不能涨价。但这种方法持续不了太久,必须建立全国统一的强有力的基本药物制度的价格监控体系。对于已经在市场流通,已经有利可图的药品,就不能随便涨价。应该鼓励企业大规模的简包装的直接配送的低成本的药品生产和销售方式,采取网上采购。

  吉林省通化市卫生局局长 李红玉:

  政策不明晰困扰改革深化

  医改,尤其是公立医院改革,已经进入深水区。在地方财政支持困难的前提下,我们只能依照医改方案,结合地方实际情况。在近期五项重点工作中,能做的就先做,循序渐进。

  实行药品零差率销售后,补偿机制等政策却不明晰。是通过财政补贴,还是增加药事费,提高医疗服务价格、收费标准,都不明晰。如果提高其他医疗费用,老百姓就感觉不到降价,就不能解决看病难、看病贵的问题。我们选择了一个县和所有社区卫生服务中心作为基本药物推行试点地区,从今年6月1日开始,都实行零差率,由于财政补贴机制不到位,推行基本药物制度的财政补贴机制的文件未出台,一些机构不到两个月就黄了。因此,我认为应该以财政投入为主体,医院收入为补充,既解决生存问题,又要避免"大锅饭",让医院、医务人员充满紧迫感。

  此外,"四个分开"政策不明晰。在实际操作中,只有营利和非营利能明确界定、分开。但管办分开就有困难。有的地区试点,从卫生局剥离出一个医院管理机构管理医院,卫生局履行行业监管、法律监管职能。这也有问题,医院管理机构管医院就是管办分开?卫生行政部门管理医院就是管办分不开吗?公立医院作为政府出资所办医院,卫生局作为政府的职能部门,代表政府管理医院,再设立一个机构管理医院,卫生局管什么?政事如何分开:对于政与事,卫生局管的就是政?医院办的就是事?既然党的方针政策得通过卫生行政部门代表市委市政府来监督、传达给医院,得由卫生行政部门下达指令让其贯彻落实,政事能分开吗?医药如何分开:如果把药房从医院剥离,药商一样赚钱,这就算是医药分开?“四个分开”政策过于抽象,如何与解决看病难、看病贵问题的实际联系起来是值得研究的问题。

  河北省邢台市卫生局局长 田德荣:

  医改突破口应定位公共卫生均等化

  目前,制约医改进度的最主要问题是财政投入,特别是在地方。邢台属于欠发达地区,勉强是个吃饭财政。现有财力不足以保证公立医院改革。以邢台来说,公立医院一年补贴300万的政策标准还是1993年制定的,至今没有调整,跟不上医院发展的速度。 有鉴于此,我认为公共卫生均等化才应是目前医改的突破口,是急需也有能力解决的问题。公共卫生服务涉及千家万户,将9项公共卫生服务项目抓住,一方面,可以实现党和政府的根本目的:使人民健康,让人民群众感受到改革开放的成果,感受到党和政府的关怀;另一方面,还能预防很多疾病,减少患者住院的医药费开支等。这是政府应该下大力气去做的事情。一是不惜财力,二是要认真抓好落实。这项工作做好可以取得明显成效。

  改革的另一个重点是强基层、保基本、建机制。现在基层医疗服务能力弱,技术水平低,医疗设备差,患者自然都涌到大医院,加剧看病难与贵。各级医院应当明确定位,村卫生室负责基础保健,乡镇卫生院负责常见病、多发病的治疗,一些危重症疑难症治疗在县医院,再加上提高报销比例,通过经济杠杆分流病人,使乡镇卫生院和县医院能够把人民群众绝大多数病种需求满足,真正的大病一方面可以转诊到大医院,另一方面也可以通过大医院医生对口支援在当地解决。要分开就医层次,对有特需要求的人要满足他们多元化的就医需求,包括治病需要和心理需要。

  甘肃金昌卫生局局长 刘凤:

  二次招标问题多

  对于医改,我认为不能全都改,要小步慢走。否则,如果偏离轨道很远,导致无法回头,那么损失会非常大。医院要结合实际情况找准定位。同时,重大公共卫生项目要持续不停地坚持下去,至于经费,可以利用新农合、医保的沉淀资金来进行补贴。

  在实行公共卫生服务均等化方面,金昌市将公卫项目增加到了14类,52项,其中增加了建立农村卫生急救系统,乡镇卫生院配备救护车;乡镇卫生院、村卫生室配合,加强职业病防治;由妇联、民政、卫生、公安、计划生育等5个部门联合出台关于提高婚检率的相关政策文件,降低出生缺陷;地方病防治;公共卫生监督管理等5项,经费由地方政府承担。

  我们实行药品二次招标采购,请软件公司设计了一套软件,经过资质筛选的所有企业、配送公司,最终由软件自动挑选最低价中标。但在实际操作中,我们遇到了一些问题,首先,由于最低价中标,导致恶意竞争时有发生,招标价格远低于市场价,企业抱着亏损的心理生产药品。为了避免供货越多赔的越多,企业供货不及时的现象越来越多,基本药物无法完全覆盖所有地区。而且由于小厂的生产成本低,价格也低,导致小厂的低质药抢占了市场,质量好的药品无法进入。我们也尝试允许医疗机构指定药厂提供药品,但是由于医疗机构都指定最好的药厂,药价自然攀升,老百姓看病贵的问题又再次尖锐起来,形成了一个连环的矛盾。

  吉林省长春市卫生局局长 齐国华:

  新农合沉淀基金不可强行消费

  在保障体系建立初期,卫生行政部门对新农合等保障制度应当实行一体化管理,这样有利于及时调整政策。当前,我们的筹资水平还不高,而社会对公共卫生、医疗卫生需求却很高,这需要灵活调整政策,运用保障的"手"满足政府还不能满足的需求。比如,不应强行使用新农合的沉淀资金,强行消费是浪费。因为,这些资金可以用于开发一些新的公共卫生项目。国家规定新生儿第二年参保后才能享受新农合,但是孩子生下来后的半年、一年是新生儿最容易得病的时候,没有新农合,老百姓负担很重。长春通过制定政策,规定婴儿出生之后就可享受新农合待遇,资金由新农合沉淀资金补助,一年后补办手续。还有健康长春行动计划中的一些惠民的促进健康的项目,都可以借助新农合。这就是一体化管理的优势,等到保障制度成熟后,就可以通过多重渠道来管理。

  基层医疗机构要回归公益性,政府必须建立一个完善的补偿机制。长春实行"721",即基层医疗机构总支出的70%举办单位--地方政府的财政来支持,20%由各级政府购买公共卫生产品服务所提供的报酬来实现,10%靠自己劳动创造,解决了医疗机构的保障问题。

  对于医改,政府各部门要统一认识,不能站在部门角度,为部门争利益。否则医改是推行不下去的。医改也肯定会触动医疗系统的利益,但我们要敢于革命,走出这一步,从长远看,我们将会受益。

  广西玉林市卫生局局长 唐善林:

  可通过资本运作发展医院

  玉林市是个农业大市,经济发展水平不高,财政支持力度不大。医院要发展,主要靠自身力量解决资金问题。我们希望医院能够靠对资本的运作,通过融资获得资金,投入建设。但是现在,多元化办医的政策还不明朗,虽然允许民营资本投入医院,但一些政策没有明确。能否进行公立医院的产权制度改革,将国有资产转化为资本,将固定资产变成流动资金,用于再投入,来建设医院,甚至组建新的医院,使医疗资源增量,循环建设之后,加快发展,这些都还不明确。民营资本对独资建立大医院没有积极性,因为市场已经基本被公立医院所占据,如果考虑对现有公立医院进行改制,民营资本看到了市场,看到了医院的影响力,就会主动出资参与到医院发展建设中来。如果国家政策能在多元办医,特别是产权制度改革有突破的话,医改可能会进展的更快一些。

  实行住院医师规范化培训,经费由谁来出?医院能力有限,几个月可以,时间长了就难以支持。因此,我们现在实行岗前培训,大学毕业生毕业后进行为期3-5个月的集中培训。对于已经工作的医务人员,实行在岗培训,一方面鼓励他们进修,如果能取得学位、获得证书,并继续回来服务,我们就对读书所交的学费、生活费进行补偿,另一方面进行选择进修,比如在市里建立培训中心,将大型三级医院作为培训基地,或是跟全国各地大医院、医学院合作,选送人员去进修学习。同时,对于乡医,还采取了视频、课件、网络等进行专项培训,将学习课时、考试成绩作为医生资格职业年检的依据。

  内蒙古自治区兴安盟卫生局局长 傅志敏:

  建立基本药物制度要有可操作性

  内蒙古自治区经济比较落后,财政投入不到位,如何在实行零差率后进行补偿就成了难点。实际调查显示,基层以药养医的问题很严重,药品加成远远超过15%,甚至能达到100%,卫生院才能勉强维持生存。如果政府只是补偿药品加成的15%,医务人员积极性必将大受影响。因此,政府投入不到位,改革很难落实。因此,建立基本药物制度必须提高可操作性。比如过去采取地级招采,卫生院、医院的药价比较合理,没有超出招标采购价格。现在以省为单位招标采购后,药价普遍升高,最高可达几倍。一边取消药品加成,一边统采价格升高,老百姓怎么可能受益?

  医改要从基层抓起,城市靠的是社区,农村靠的是乡镇卫生院、村卫生室,让老百姓小病不出村,不出乡,大病不出县,疑难重症才上城里的大医院。但正是这些网底改革难度很大,涉及到补偿机制、医院正常运转、医务人员积极性调动、人才培养、乡镇一体化等多个问题。内蒙古的村卫生室建设比较落后,我们没有足够的财力投入建设,个体医生在其中发挥着重要作用,但他们有的甚至没有执业医师证,导致老百姓宁可多花钱,也不在基层看病。而现在大医院医疗费用高,老百姓报销比例低,进一步加剧了群众因病返贫。

  山东聊城卫生局局长 刘德勇:

  提高各级政府对卫生重要性的认识

  对于基层医疗卫生体系建设,国家投入了不少资金,关键是缺乏规范化管理。县医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生室,国家投入保证了硬件建设,但是如何提高服务质量,必须从规范化做起,制定统一的服务标准,加强内涵建设。完善县、乡、村医疗卫生体系建设,还要提高乡镇卫生院长的素质,让他们适应医改,了解医改,理解公立医院改革,提高能力。同时,要订立任期目标,建立对院长的考评机制。

  当前,对医改的认识很明确,但各级政府对自身的责任认识是有差别的。很多地方认为,财政对社会事业的投入已经很多了,再投入到医院的基本建设、大型医疗设备引进等,不理解,也没有能力。与教育相比,政府对卫生的认识还是不够的,需要我们完善卫生法律法规体系,这需要一个过程,不是一朝一夕能够完成的。

  内蒙古通辽市卫生局局长 白力军:

  补偿机制是医改的关键

  通辽市嘎查村卫生室实行乡村一体化管理之后,药品实行零差率销售,乡村医生收入将大幅下降,而各级政府对乡村医生的补助又远远不够,这将严重挫伤乡村医生的积极性。另外,在推进公立医院的改革中,由于地方财力有限,当地政府在解决公立医院离退休人员经费、基本建设和大型设备购置、实行药品零差率销售等补偿经费方面难度很大。可见,医改的关键是各级政府补偿政策的落实,是各级政府补偿机制的建立和完善。通辽市作为内蒙古自治区医改试点城市之一,结合基层医疗卫生机构实施基本药物制度,在国家、自治区对基层医疗卫生机构实行药品零差率销售给予一定补偿的同时,市及旗县政府对基层医疗卫生机构财政补助标准不低于人员工资总额的80%,并由旗县卫生行政部门统筹管理补助经费,按照"核定任务、核定收支、绩效考核补助"的原则对基层医疗卫生机构进行补助。但要确保各项医改任务落实到位,国家和自治区需进一步加大医改资金的投入力度和比重,特别是加大对乡村医生和公立医院改革经费的投入力度。

  (采写整理 本刊记者 刘也良 丁珠林 摄影 董树立)

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