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公立医院改革试点理论培训班热点聚焦(2010.09-2)

2013-07-02 10:00:01 来源:中国卫生


  自今年4月镇江“全国公立医院改革试点工作会议”后,卫生部副部长马晓伟率队对上海、镇江等9个国家级公立医院试点城市进行了调研。随着调研不断深入,推动公立医院改革试点工作的思路也愈加清晰。近日,在卫生部医管司主办、部干部培训中心、部党校承办的两期公立医院改革试点政策培训班上,16个国家联系试点城市以及试点地市的卫生局长和院长们听取了有关部委相关负责同志对医改政策的解读和经验介绍。卫生部提出,试点中机制转换要渐进渐退,要学会“左顾右盼”,注意借鉴和消化,不搞一刀切,不搞一蹴而就,稳步推进改革的要求。

  试点城市   “左顾右盼”

  ——公立医院改革试点理论培训班热点聚焦

  本刊记者 丁珠林  刘也良  实习生 陈晓曼   摄影  董树立

  “大方向要正确,就像在比赛场上,发令枪一响,大家得向一个方向跑,不能有的向左、有的向右,甚至向后。我们的目标就是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,这个制度要向老百姓提供‘安全、方便、有效、价廉’的医疗卫生服务。”在由卫生部医管司主办、卫生部干部培训中心承办的两期公立医院改革试点理论培训班上,来自16个国家联系试点城市以及开展公立医院试点地市的卫生局长和院长们,对医管司副司长周军的这句对公立医院改革试点比喻印象深刻。

  据悉,自今年4月镇江“全国公立医院改革试点工作会议”后到8月上旬的4个月时间里,卫生部副部长马晓伟率部相关司局组成的调研组先后对上海、镇江等9个国家级公立医院试点城市进行了调研。周军说,随着调研不断深入,以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导;以《关于公立医院改革试点的指导意见》为基础;以“上下联动、内增活力、外加推力”为原则;以重点工作为手段;以不断满足需求为结果,推动公立医院改革试点工作的思路也愈加清晰,试点中机制转换要渐进渐退,以防“按下葫芦起了瓢”等需要注意的问题提醒大家要学会“左顾右盼”,注意借鉴和消化,不能照搬;不搞一刀切,也不搞一蹴而就,成熟一个推出一个,稳步推进;坚持和医改目标方向一致,体现“公益性、积极性”;坚持科学民主决策,兼顾各方利益,遵循医疗卫生事业客观规律。

  延续与深化

  去年医改启动时卫生部党组书记、副部长张茅同志提出了包括公立医院改革在内的医改,是30年深化医药卫生体制改革的延续和深化的观点。卫生部政法司副司长高卫中认为,延续是继承30年改革的精神,总结其经验教训;深化则是要集中解决体制性、机制性和结构性的问题。此轮公立医院改革试点最终要形成我国公立医院的总体思路及主要政策措施,必须瞻前顾后、统筹谋划、协调推进。国家发展改革委价格司医药价格处处长郭剑英在谈到价格问题时也表达了类似的看法:现在医药领域中的很多问题,包括价格高、购销行为不规范、群众负担重等,归根到底是现行机制体制不合理,扭曲了医药领域的各种收入分配关系,也扭曲了整个市场参与各方的行为方式。他以道路设计打比方:原本就是一个S形,你非让车跑直线,结果只能勉为其难。

  镇江市卫生局局长林枫从另一个层面诠释了改革应有的题中之意:持续改善是公立医院改革的第一要义,各地经验是多年实践的结晶,改革是渐进式的,要在坚持与改善中推进。

  梳理与分享

  公立医院改革利益格局的调整最广泛、最深刻。部医疗服务监管司医院运行监管处处长钟东波指出,政府和医院的关系、医院和职工的关系、医院和医保的关系、医院和医药企业、公立医院和私立医院之间的关系都要在改革中作重大调整,而这一领域也是思想分歧最多的,需要通过研究、通过试点寻找答案。

  针对公立医院改革面临的三个领域、九大任务,周军梳理出改革中政府、卫生行政部门和公立医院各自应承担的责任和任务。

  政府层面:

  主要承担两项任务:一是规划,调整结构,明确数量、规模;二是投入,落实投入政策,维护公益性。

  卫生行政部门:

  主要任务是组织和监管。组织对口支援、住院医师培训等项目实施;监管好医院评审及即将在全国启动的医院评价,包括医改基本任务的落实情况。

  医疗机构:

  承担的任务体现在四个方面:抓好医疗质量和安全,做到持续改进;抓好管理,实现管理的科学化、现代化、精细化;改革收入和分配制度,调动积极性;抓好服务,以优质护理服务为抓手,改善就医环境,改造就医流程,改进服务态度,使群众看病就医感受到变化。

  本轮公立医院改革的两大着力点,一是宏观资源配置,优化医疗机构布局;一是付费方式的改革。前者主要针对缓解“看病难”;后者针对解决“看病贵”。

  周军说,对于公立医院的宏观资源配置,需要从更广阔的视角审视,要把医疗机构的设置规划与城市规划、统筹城乡规划和新农村建设规划相衔接,使公立医院的结构、布局、数量、质量与人民群众的医疗需求相适应,与城乡经济社会发展水平相适应。

  对于付费方式改革,要在临床路径的基础上探索按病种付费、按人头付费及总额预付等的改革,进一步体现出医务人员的劳动价值,建立起控制不合理费用增长的长效机制。从更深层意义上讲,通过支付方式的变革,有效化解和解决以药养医、过度医疗的问题。

  支付方式改革

  卫生部医政司副司长赵明钢在阐述实施临床路径的现实意义时提示大家,下一步项目收费的空间会逐渐缩小,按病种付费、总额预付制等方式所占比重将增大。卫生部推行临床路径管理,希望在控制医疗费用,特别是控制不合理的医疗费用增长方面有所作为外,也在为探索支付制度改革做铺垫。

  据悉,目前国际通行的支付方式有按医疗服务项目、按住院床日、按人头、按服务单元、按单病种(例)、按疾病诊断相关分组、按总额,这次医改决定将推进按单病种付费作为支付方式改革的切入点,通过实行单病种付费带动整个支付方式和相关领域的改革。卫生部规财司副巡视员王玉洵对此的解释是,实施单病种付费,医院将整个病症治疗过程的费用打包,药品被视作成本,会倒逼医生改变行为。

  其实,各地都在密切注视支付方式改变给医疗机构带来的影响。林枫局长(?)认为,按人头付费的方式优于按病种。理由是,病种核算的确有助于降低医院的经济核算成本,对开展临床路径、控制费用、提高医院绩效大有益处,但病种付费有着所有平均付费的缺点,最明显莫过于可以靠诊断来套取费用,使诊断正确率产生30%的误差,而这种误导对质量控制无疑埋下了隐患。林枫直言,医疗保险支付方式对医疗服务行为有着激励和约束作用,会调动、改变医生的行为。但如果这种方式不能改变医生扭曲的行为,就不能说这是一种最优的模式。

  对按病种付费,天津泰达国际心血管病医院院长刘晓程有着自己的看法:“泰达”在全国率先实行临床路径,开展冠状动脉搭桥术、心脏单瓣膜置换术和心脏双瓣置换术三个病种的单病种结算。结果表明,从2004年开始,医保统筹支付金额和患者个人负担金额均明显降低。

  面对支付方式优劣带来的争议,王玉洵表示,任何付(收)费方式都有其优缺点。适应不同的历史阶段和各个国家面临的主要卫生问题。各国都在根据自身管理体制、保障制度和管理水平选择适合自己的支付方式,靠单一(收)付费方式不能全面实现医药费用控制目标。未来我国医疗服务付费方式改革趋势,将以提高医疗质量为前提,住院以按床日、按人头、按病种打包的(收)付费方式为主,最终会发展成为以DRG(中文?)为主,其他多种(收)付费方式并存的局面。发改委郭剑英处长也表达了同样的看法。

  政府卫生投入

  培训班上有人提出,有的地方由于实行了零差率取消药品加成,而暂时又无法调整医疗服务的价格,甚至有些因为在医改之前开展便民活动主动减免了挂号费、诊疗费等,使医院运营陷入了药品和医疗服务收费“两头掉”的窘境,能否加大财政补助解决暂时困难?对此,财政部社会保障司副司长余功斌的答复是:不要就缺口补缺口,否则就会由过去的“以药养医”,变成多开药由财政多补贴的“以财政养医”。他建议与会代表注意此轮医改政府投入的特点,除了投入与改革并重,兼顾供需双方,向需方倾斜等特点外,在投入方式上发生了转变。一方面继续推进购买服务,即加大对新农合、城镇居民医保、城乡医疗救助制度的补充力度,通过医保基金付费,向医疗服务机构和医院购买服务;另外,改变补贴方式。当然,无论购买服务,还是直接对医疗机构进行补贴,都要通过绩效考评的方式。

  很明显,随着国家整个经济体制的调整,各级政府对公立医院的补助政策也在不断变化,财务管理体制也要不断调整。余功斌分析说,在政府对公立医院的投入问题上,不能简单地理解为直接补贴。毕竟在服务提供和服务筹资项目相对分离、相互制约的医疗卫生体制下,政府90%以上的补贴注定会投到各项基本医疗保险基金上,公立医院主要通过提供服务获得收入,现在问题的关键是价格不能充分反映医疗服务的成本。郭剑英也表示,对医疗服务价格充分反映成本和价值的问题要有一个总体的、长期的设想,随着医保筹资覆盖面的扩大,医保报销水平提高到一定程度时,政府承担资本性支出,而经常性支出要靠医疗服务收费来补偿。

  在服务提供和服务筹资相分离、相互制约的大思路不可逆转的情况下,我们能做什么?余功斌建议大家在价格补偿和政府补助之间寻找平衡机制,价格补偿要考虑医保基金的承受能力,逐步提高服务价格,使之能够全面反映医疗服务的成本,包括固定资产折旧,到那时,财政对医疗机构的补助就是拾遗补缺,重点是全额未缴费的部分。部分仍然收不抵支的老少边穷地区的基层医疗机构和医疗机构的政策性亏损,财政会适当给予补贴。

  财务制度杠杆

  余功斌透露,根据医改方案的要求和医院财会管理的实际需要,财政部正在会同有关部门修订医院财务、会计制度,期望用财务、会计制度这一“杠杆”,推进医院管理体制和运行机制改革进程。对目前医疗卫生机构本身的财务、会计管理状况余功斌表示了极大的担忧,尽管有的大型医院一年的收支已经达到二十几个亿的流量,但是财务管理大部分仍在记流水帐,这从一个侧面反映出医院普遍存在家底不清、监管不到位、激励跟不上的管理短板。

  按照医改要求,这次对医院和基层医疗卫生机构两类机构分别制定财务、会计制度。余功斌提醒,这次将明确科室、医院院级、卫生主管部门、同级财政部门承担什么样的责任,按照自下而上、自上而下两个回合准确地编制医院的预算,预算将作为同级财政部门和同级卫生主管部门对医院进行考核的一个重要指标。医院也要对科室分解预算目标,通过预算做到科学化、精细化管理,控制成本和不合理收入。

  资源配置

  建立各级各类医疗机构之间的分工协作机制,避免出现过去医疗机构之间相互割裂、自成体系的孤岛效应,是这次制定《试点城市公立医院布局和结构调整工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)时特别提出来的一项要求。按照职能分工,制定《指导意见》的工作归口卫生部规划财务司,目前《指导意见》已进入部内各司局征求意见和会签阶段。

  卫生部调研组在实地考察中发现一些带有共性的现象,16个国家联系试点城市中公立医院布局和结构调整工作都是由市政府主导推进。对此,王玉洵表示,由市政府统筹考虑,进行布局和调整,可以实现大手笔的资源置换、调整和配置,这对深化改革无疑是个利好的信号。基于部分城市的经验,卫生部对下一步工作提出了包括控制公立医院单体规模在内的若干要求。其中期待通过集团的方式,帮助提升基层医疗服务水平和条件,把大医院的技术和人才沉下去,形成中心控制、周边发展,城市控制、县域发展,综合控制、专科发展格局的构想呼之欲出。

  试点城市面临的区域医疗卫生问题不同,既有城市资源相对充足的,也有资源短缺型的,各地在谋划公立医院布局和结构调整时,要因地制宜,分类指导,不要照搬照抄其他城市的做法。王玉洵说,试点还要注意统筹城乡、协调发展,提高整体资源的协调性、连贯性和整体性。比如要和城市化建设相结合,特别是与一些新的城市建设相结合。

  调动积极性

  有识之士指出,公立医院改革成功的关键是三措并举:激活院长;调动医务人员积极性;建立体现医务人员价值的收入分配制度。同时,要明确政府办医主体,建立权责一致的管人、管事、管资产的公立医院管理体制。

  本轮公立医院改革,镇江提出了"三提高一降低"的目标。林枫局长说:我们就是想给大家一个直观、可靠的东西,那就是提高医疗服务质量和水平、提高医务人员的积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用,促进公立医院可持续发展。

  然而,要让院长、医务人员都能产生这样的共鸣,不是只靠财政拨钱给医院、拨得多,就能调动起的。林枫说,当代社会已进入到"现代经济人的理性选择"阶段。因此,在制定政策导向上,一定注意将医务人员为自己干与为人民干统一协调起来,使他们的积极性发挥到最高。提高医务人员的积极性要有具体的政策引导,有制度安排。

  编制管理

  无论是在医改或是公立医院改革中,大家反映比较集中的问题之一就是事业单位的编制问题。培训期间,卫生部人事司副司长张闽元就听到很多院长在问“编制到底怎么办?”现在各医院仍然延用1978年颁发的《综合医院组织编制原则试行草案》,这种试行草案一试30多年实不多见。据悉,卫生部曾于2005年、2008年先后作过多次专题调研,各地医院超编现象严重,造成了职工在待遇上的不公平,也给医疗安全和医疗质量带来了潜在的危险。据知情者透露,编制部门没有根据床位及时调整编制的原因,在于医院增加床位并没有得到编制部门的认可。人事司劳资处处长宋峻表示,新医改为医疗机构的编制标准制定创造了难得的契机。根据国务院医改任务分工,研究拟定公立医院编制标准由中央编办牵头,卫生部参与。中央编办已经于今年7月份启动了这项工作。

  在事业单位编制问题上,天津泰达心血管病医院院长刘晓程显得很洒脱。他说,“泰达”是没有行政级别的事业单位,在人事制度方面,实行真正的全员聘任制,所有员工把档案放在开发区人才交流中心,没有事业编制。“泰达”的事业发展增长幅度较大,而人员增长幅度不大,2003年263人,2009年509人。

  人事制度

  张闽元副司长说,医改文件关于用人制度改革有很长的一段内容,其中“严格工资总额管理”这句话是针对卫生部门的单位提出的。事业单位实行聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,由固定用人关系向合同用人关系转变,由身份管理向岗位管理转变是两个重大转变。

  卫生部在调研时发现,绝大多数卫生事业单位实施的聘用制并非真正意义上的聘用制。张闽元指出,检验实行聘用制的核心标准是看其是否建立了聘用合同,并通过聘用合同规范单位和工作人员的人事关系。另外,在完善人员退出机制和健全领导人选拔任用制度等方面也有很多具体问题亟待破解。尤其对公立医院而言,要做到健康可持续发展,选拔一个好院长至关重要。但是,具备什么样的条件能当院长?通过什么样的程序来选拔院长?院长拥有什么样的责任和权利?并没有现成的答案,需要在改革中探寻。

  绩效考核

  绩效工资因其在结构上具有激励功能而广被管理者看好。公立医院即将实施绩效工资,更惹人议论。

  林枫局长在接受《中国卫生》记者采访时表示,绩效工资调动积极性的目的非常明确。但是,能不能达到预期的目标需要设计。医疗行业的特殊性,使每个医务人员的工作都有技术含量、都可以成为加大成本的节点,换句话说就是每个人都可以成为提高效率的主体。卫生经济学在很大程度上就是行为经济学,是医生行为经济学。

  林枫表示,调动医生的积极性有很多工作要做,必须要强调绩效考核的科学性,包括绩效工资奖励部分的比例要超过基础部分。

  继公卫系统实施绩效工资后,公立医院的绩效考核标准制定工作也进入倒计时。据介绍,公立医院的绩效考核将根据医院评审办法分单位和个人两个层面进行,上级主管部门对机构的绩效考核,主要以完成社会公益服务为目标,对一些完成公益任务比较好的,要增加补偿,简单一句话,不能让干的公益事情越多挣得越少;对内部、对个人、对科室的考核,则与工作数量、工作质量、技术水平、风险程度、工作环境等岗位职责要求相结合,彻底切断个人收入与单位经济效益不正当挂钩的联系。

  据悉,今后高层次人才的分配方式将有重大突破。一是对从事医学基础研究和重要公益领域的高层次人才逐步建立特殊津贴制度;二是对部分紧缺或者急需引进的高层次人才,经批准可实行协议工资、项目工资等灵活多样的分配办法;三是对承担国家重大科研项目等为社会发展做出重要贡献的优秀人才,给予不同程度的一次性奖励。

  法人治理

  公立医院法人治理结构也是广被热议的话题,探索以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构已经成为试点实践的重要内容。张闽元说,卫生部鼓励有条件的地方大胆探索法人治理结构改革,可以借鉴企业改革十几年来建立法人治理结构的经验,特别是针对解决公立医院独立的法人地位的问题,包括现行的干部管理以及领导结构中内部职责分工的内容。

  管理体制

  据卫生部调研组反馈的情况,目前各试点城市公立医院改革进展平稳,开局良好,亮点频现。部法规司政研二处处长雷海潮特别肯定了北京医改两个颇具突破的做法:一是建立首都医药卫生行政管理的协调机制,协调中央、地方和各部门的卫生资源办医问题;二是探索公立医院管理体制改革。雷海潮博士坦言,近年来改革有经验,更多的是教训。北京在总结经验的基础上得出了在卫生之外再搞一个公立医院的监管机构,无异于增加成本,可能导致管理方面的低效率的判断,他们在卫生局下面专门设立医院管理机构监管医疗服务的想法得到卫生部两位主要领导的充分肯定。雷海潮感慨:有时候我们感觉付出了很多,但是成效和工作进展却比较慢,根源就在管理体制没有理顺,做起事来有很多阻挠,造成了行政低效率。如果能够在管理体制上有所突破,那么其他很多问题都可能迎刃而解。

  管办分开,是这次改革中不可回避的一个重大的政策和实践问题。钟东波对管办分开存在三种形式的争议给予正面点评后指出,管办分开符合国际惯例,比较科学的理解是公立医院的举办和私立医疗机构的监管分开。因为举办是比监管更彻底、更深入的监管方式。他将13个试点城市探索管理体制改革的模式分成了“上、下、内、外”四大类别。

  所谓“上”,是指在市政府层面成立一个机构,由市长、常务副市长或分管副市长当主任,各部门参加,下设办事或执行机构,放在卫生部门里。目前鞍山、七台河、潍坊等7个试点城市选择了这种模式。

  所谓“下”,是在政府层面没有专门成立政府的办公机构,而是成立一个医疗集团,相当于一个总医院,受政府的授权,履行办公职能,对集团内的医院实行管人、管事、管市场统一,与其他所有制医院一样,接受卫生局的行业管理和监管。例如马鞍山市。

  第三种是“内”,一是在卫生局内部成立公立医院管理机构,比如北京和洛阳;二是政府直接委托卫生局承担职责,像镇江和宝鸡。

  第四种是“外”,一是在卫生部门之外成立直属于政府的机构,例如上海和无锡;二是将办事机构放在国资委里,例如昆明和成都。

  管理专家在分析现有模式后得出的判断是,它们在不同程度上都解决了目前公立医院管理权分散的问题,有值得肯定的一面,但在对公立医院性质的定位以及与卫生部门的关系上却有所差异。按照卫生职能部门的强弱、发挥作用的大小排序,最强的当属卫生部门内设管理机构,譬如北京、洛阳的方式。

  多元化办医

  整个国家的医疗服务体系要以公立医疗机构为主导,非营利机构占主体,非公机构作为补充。雷海潮博士指出,上述这句话中蕴含着对医疗卫生发展的规律性认识,也点明政府举办的公立医疗机构和社会力量举办的私立机构的关系。以往有人提出,竞争会使效率增高,费用下降,医疗服务改善。雷海潮说,事实恰恰相反,在医疗领域中如果不恰当地引入竞争机制,我们观察到的现象是医疗领域当中的"军备竞赛",通俗的解释就是大家都要做大做强,最后的结果便是抬升了当地医疗服务的运行成本,使得老百姓看病更贵,这就是医疗领域过度引入市场竞争、放松政府管制的结果。雷海潮提出,对于公私机构之间的关系,今后更多的要从合作、互补和相互支持去营建,而不是鼓励大家盲目竞争。



  试点 局长院长面对面

  江苏省镇江市卫生局局长 林枫:

  取消行政级别要做好衔接

  镇江公立医院改革中取消了医疗机构行政级别,行政领导没有行政级别之分,目前暂时套用职员级。事业单位取消行政级别,是在全社会处于一种官本位的体制管理模式下不得不为之。行政级别是一个社会现象,取消它会带来一系列的问题,包括新提拔的行政干部与社会如何对接?

  所以,取消行政级别一定要注意跟组织部门沟通达成共识,尽管我们在按照法人治理结构实行聘用,按照理事会的流程在运作,但是党管干部的原则不能变,最简单的方法就是把干部聘用的级别直接套用成行政级别,总之,要对干部负责。

  安徽省芜湖市卫生局局长 韩肃:

  我们要承担起历史责任

  医改中,地市卫生局长的角色最难当,既要完成上级布置的任务,又要做好各部门的协调,同时还要做好卫生系统下级单位的工作,很多时候不能完全按照自己的思路推进工作。但是,无论公立医院改革面临多大困难,我们这一代人仍会尽心竭力把这副担子担起来,做好工作,这是时代赋予我们的历史责任。

  芜湖在此轮公立医院改革中稳步推进,大胆创新,其中准备对医疗机构实行“以奖代补”的补偿机制,通过政府增加财政投入,对在完成自身医疗任务和公共卫生服务方面成绩突出的医院予以奖励,以此调动医院和医务人员积极性,使公立医院更好体现公益性质。

  贵州省遵义市卫生局局长 王朝擎:

  改革需要联合作战

  上一轮医改给我们留下一个深刻教训就是卫生系统单兵突进,结果事倍功半。健康与卫生是个社会问题,当前新一轮公立医院改革攻坚克难的阶段各部门通力配合尤为关键。我感觉目前卫生部门投入的力度相当大,配套措施和政策也在紧锣密鼓地制定中,但是其他相关部门,比如医保、财政部门关注与配合的程度会对卫生部门起到钳制作用。尤其对国家医改不是改医的认识在理解上仍存分歧。转变观念履行好政府的各项职能就成为推进改革的重要一环。

  我们西部地区本身欠帐太多,基础比较落后,现在仍是一个吃饭财政,把更多的钱投入到卫生事业当中,靠当地财政能力确实有一定困难。五项改革中其他的四项中央在财政补助上都有一定的体现。我们希望对于推进公立医院改革试点也能够从中央财政的层面给予一定的支持,不管钱多钱少都是一种鼓励,地方有了这个鼓励,过去可能有七分力,现在可能就会增加到十分。因为它是从上至下一种信心和决心的体现。

  贵州省遵义医院院长 骆旭东:

  帮扶是个好机制

  贵州作为欠发达地区,农民看病难、看病贵的问题尤为突出。前些年,政府对乡镇医院投入不少,现在医疗设备等硬件条件已经具备,但“软件”却一直“硬”不起来。一旦遇到突发公共卫生事件和自然灾害,医疗救助的任务还要依赖当地的龙头医院。像我们这样的地区,有必要将地区龙头医院、县医院和乡医院有机结合起来,建立医疗集团或者某种紧密联系。做到上下联动,资源纵向流动。我们遵义医院的乡村医生培训基地已经建立,让乡村医生进院接受技能培训的同时,也派出经验丰富的医生定期到基层指导,帮扶机制可以更好地提升基层医院及人员的服务能力。

  医疗卫生是最大的民生问题。为解决群众看病难、看病贵、看好病的问题,政府推进公立医院改革,但是有一些问题至今尚不明了。政府为什么要办公立医院?要办多少家公立医院?如何办好公立医院?

  广东深圳市卫生人口计生委副主任 罗乐宣:

  不要为改革而改革

  公立医院改革不要为改革而改革,运行好的医院要逐步完善。要及时总结经验和教训,包括及时叫停一些不符合发展规律的做法和模式探索,国家层面要有前瞻性,加强理论和实践的引导。譬如在激励约束监督机制方面,要制定符合医疗卫生发展规律的政策法规加以引导,实现宏观调控。以绩效工资为例,总量确定的前提下,基础绩效工资提高,奖励发挥作用的空间自然就降低。我们建议提高奖励性绩效工资的权重,就是要根据医生工作的质、量、效率以及医风医德定绩效,给院长更多的自主权,同时也调动医务人员工作的积极性。但是如果奖励性绩效无限度膨大,人员费用比例过高肯定也不行。如何妥善地协调公平与效率的关系,需要踏踏实实对医院成本、人员支出比例进行摸底并展开宏观调控。

  广东省深圳市人民医院院长 杨松:

  运动式的办法不能解决根本问题

  割除弊端,要能够抓住问题的根源,抓住本质,解决问题才会有突破。疾风暴雨式的运动经常只能解决一些表面问题,反倒是春风化雨,真正深入到土壤深处促使事物发生根本性的变化。现在很多问题的发生根源在政策、在机制。譬如价格问题,定价机制出了问题、政策出现偏差致使问题发生。对此,简单地归咎于管理不到位是不够公平的。以湖南湘雅二院的芦笋片问题为例,医药流通环节的上游,以及中间环节存在诸多部门利益和地方利益,账却非要到下游跟医疗行业、医院算,就是本末倒置。为什么不能从上往下进行价格限制?为什么不能直接从厂家采购?哪些手术不能用贵重的一次性耗材?诸如此类的问题光靠院长管理是控制不住的,必须制定相应的制度规则。

  大庆油田总医院院长 张晓友:

  医院必须做好内部管理

  对于公立医院来说,就是要想方设法解决目前广泛存在的挂号时间长、候诊时间长、缴费时间长、取药时间长和看病时间短的“四长一短”问题,努力为广大人民群众提供优质、高效、便捷、顺畅的医疗服务。针对我们院现有空间不能满足诊疗需求的现状,我们提出了“宁愿自己麻烦千遍,不让患者一事为难”的服务理念,充分利用现有医疗资源,持续进行流程优化,消除医疗“梗阻”。我们通过整合“一站式”窗口服务;整合药局、收款处和门诊三处系统;规范导诊、分诊、陪检、陪护 的服务流程等措施,使“四长一短”现象得到较好的解决。医院为每位工作人员配备了现代化的通讯工具,使他们的工作效率和质量也同步提升。

  安徽省芜湖市第二人民医院院长 何思忠:

  医改要解三道难题

  编制设置在公立医院改革中占据重要地位,关乎医院的质量与安全。有的医院服务质量上不去,与医务人员编制不足有着直接关系。我国1978年颁布的相关文件所规定的医护床位比,三十多年来不仅没有提高,反而有所下降。因为没有明确编制。

  政府补偿不到位,有的地方补偿多少取决于领导者个人意愿,严重影响着公立医院的可持续发展。

  药品价格问题已成为威胁民生的一个隐患。芜湖市自2008年实行医药分开以来,虽然一定程度上缓解了看病难、看病贵,但并没有从根本上解决开药回扣问题。医生不跟着院长指挥棒走,医改的政策就难于落实下去。改革涉及多个部门,也是各方利益平衡的一个过程,但有些原则是不能违背的。

  辽宁省鞍山市妇儿医院院长 王永生:

  改革首先要激活院长

  我国的医院院长大多是从专业技术人才中选拔而成,属于专家型院长的居多。虽然位居管理岗位,承担管理责任,但常常还是要把相当的精力用在琢磨专业技术方面。有时甚至在介绍自己时,更愿意说自己是哪专业的专家,而不愿谈院长的身份。我认为,这是因为做院长没有给他带来足够的激情。公立医院改革,要激活院长。要建立一套科学的考核机制,明确院长的责权利,达到要求的奖,没达到目标的惩。

  湖南省株洲市卫生局副局长 周伦祥:

  公开竞聘选院长

  以往选拔院长需要组织部门考察,市委常委会通过再任命。现在能否通过法人治理结构改革,在过去组织部门考察、市委常委会决定的程序前,先设立一个院长任职资格、条件量化标准,把选拔一个院长应该具备哪些条件向社会公开,自愿报名,竞聘演说,争取员工的认同。这种广开选才渠道的方式应该成为院长选拔工作中的重要一环,与过去组织部门考察、常委会通过相结合。这样考察的结果会有利于选到有能力、懂管理,对医院管理和发展更有兴趣和想法的院长。

  云南省昆明市卫生局调研员 蒋荣庆:

  鼓励民营医院发展有成效

  昆明市为建立多元化办医格局出台了相关的鼓励政策,包括印发了《昆明市民营医院发展实施意见》,鼓励民营医院健康发展。我们不仅为民营医院提供一些办医的优惠条件,每年还拿出300万资金用于对民营医院的评审奖励,评价范围包括医疗质量、依法办医等指标完成情况,此项工作自2008年启动,至今坚持每年一次。我们的思路非常明确,激励民营医院健康发展,要正确引导,并鼓励他们自身持续改进。今年民营医院发展势头良好,由于其吸纳人才办法灵活多样,因此已对高级专家和人才形成了较大的吸引力。

  辽宁省鞍山市卫生局局长 王新建:

  我们的几点建议

  鉴于公立医院药品采购、配送的途径和程序尚不够规范,我们建议尽快发布公立医院国家基本药物目录,以保证国家基本药物制度在公立医院的推行实施。

  实行国家基本药物制度的同时,需尽快建立、完善公立医院的补偿机制。如设立药事服务费等,药事服务费的测算方法、征收标准及报销结算等。建议国家有关部门尽快研究出台相关的政策和标准,把这项措施真正落到实处。

  辽宁省目前执行的仍是1983年的人员编制标准,医疗机构人员结构不合理、编制紧缺的问题十分突出。建议国家相关部门进一步明确各级各类医疗机构的人员配置标准,为指导各地区医疗机构的核编、定编工作提供依据。

  公立医院改革外延广泛,内涵深刻。既需要统揽全局的智慧、开拓创新的勇气、也需要审慎稳妥的运作。

  (采写整理  本刊记者  丁珠林  刘也良  实习生 陈晓曼  摄影  董树立)



基层声音:政策很好,执行有难度

              文/刘也良 丁珠林 实习生 陈晓曼

   

                  

        公立医院改革首先要解决宏观资源配置
    
     回收的问卷普遍认为,这项工作很重要,但推行起来并不顺利。
    某卫生局领导直言,优化资源配置、限制大型医院盲目扩张的想法往往受到大医院的抵制,因为大型三甲公立医院既有发展的驱动力,又有在人脉、医疗资源、患者需求等各方面的影响力。一些院长们则在问卷中发出这样的疑问:区域卫生资源规划是必须实现的最低目标,还是资源配置的最高限制?如果当地卫生资源充足、多于规划能否被接受?现在的医疗机构布局规划是否科学合理、长远清晰?
    来自上海的一些代表指出,上海提出的“5+3”区域资源配置规划确实产生了好的效果,但在中心城区,大医院、特大医院林立、竞争无序的问题依然严重,政府对大型医院发展的控制力不够,无法遏制“大鳄鱼”的产生。上海市东方医院院长助理雷撼提出,三甲医院占有资源顶峰,造成大家拼命要挤进三甲行列,这对下级医院欠公允,因此三甲医院所辖范围内的下级医院,其水平应与三甲的级别挂钩,使三甲医院推动下级医院发展。上海复旦大学附属中山医院青浦分院副院长高德安表示,作为“5+3”之一的医疗机构,青浦医院一直受到人才短缺的困扰,通过内培外引仍难以解决,尤其是住院医师规范化培训实施后,在一定时期内难以招收到应届毕业医师补充一线医生。
    鞍山市卫生局副局长赵丹表示,鞍山市已经完成了3家企业医院的转、并、调工作。但有人提出,企业医院在未来医疗格局中的地位仍然不明确。黑龙江省七台河市的代表认为,现在医疗市场地方向企业开放而企业对地方不开放,市场环境不公平,病人看病也不方便,省级政府必须规范统一管理,将企业医院与政府医院两个体系进行整合。
    推进资源配置要靠法制力量和行政力量推动。昆明市卫生局调研员蒋荣庆建议,卫生部应出台实施属地化和全行业管理的政策措施和相关配套政策。昆明市中医院副院长刘川认为,优化省会城市的公立医院布局,要解决医疗资源过度集中、省级医院盲目攀比的问题,省市二级政府在对地属市区的各级医院的建设、布局、规划上要统一领导、布局合理、监管到位。

                      

         医院监管体制不要独立于卫生部门之外
    
   在卫生系统内成立管理公立医院的专门机构的模式受到了多数代表们的欢迎。安徽芜湖市卫生局局长韩肃的观点具有代表性,卫生行政部门是政府部门,主管全行业,有利于实现属地化、全行业、专业化的监管。芜湖市第二医院院长何思忠认为,国际上的医院监管体制都不会独立于卫生部门之外,设立卫生部门之外的医院管理机构是地方政府不信任卫生部门,是我们自己力量不够。卫生部门更熟悉业务,管理公立医院是理所当然。鞍山市长大医院院长韩秀杰提出,鞍山市有鞍钢、地方两套独立运行的医疗卫生服务体系,虽然9家鞍钢卫生机构已经划归地方,但整合、优化需要一段时间,卫生行政部门更懂得行业管理。
    陕西省宝鸡市凤县中医医院主任冯晓萍认为,独立于卫生行政部门设立直辖于市政府的医院管理机构更合适,这有利于改变目前管理上对应上级部门多、口径不统一、管理不规范、停留于表面的现状,同时有利于深入了解基层状况,改变同区域内医务人员收入差距大的实情,更有利于制定切实可行的政府补偿机制。
   洛阳市第五人民医院院长王立军也赞同独立于卫生行政部门设立直辖于市政府的管理机构更合适洛阳地区。随着企业医院的进一步移交,洛阳的医院数量众多,这就要求公立医院管理体制改革的决心和力度必须坚定、强大,直辖于市政府更好。待整个区域卫生规划、公立医院改制完成后,再换成卫生行政部门所属的医院管理机构。洛阳机车医院院长陈江认为,设立国资委所属的医疗机构比较适合,根据是在医院实行企业化管理的背景下,国资委管理可以与市场经济接轨,为医院运行提供财力保证,使院长的经营管理权落到实处。

               取消药品加成不是解决看病贵的根本

    
     对于取消药品加成、收取药事服务费,基层人员担忧最多的是怕老百姓产生“换汤不换药”的错觉。上海市长宁区中心医院院长何正荣、安徽马鞍山市立医疗集团副总院长潘少辉、何思忠、陕西省宝鸡市凤县中医医院主任冯晓萍等都表达了类似观点:在大型公立医院,药品加成并不是看病贵的主要原因,药贵是由药品价格虚高和销售回扣造成的,多层次多层级的交易必然增加流通成本致使药价倍增。如今,收取药事服务费的补贴方式尚不明朗,如果政府直接补助不够,药事服务费就可能变相加成。老百姓会将药事服务费看作是高价药的替代品,而不会理解和接受。因此,应当首先从根本上阻断药品经营中的各种抬高药价的环节,使药品以零差价(出厂价)销售。其次,要确定药事服务费的收取幅度和比例,进行科学而又精细的测定,再者人社、医保、物价部门要从政策和组织上给予积极支持,最后就是加强舆论宣传和政策导向,以免引起老百姓的误会。
    地方财政困难,无法解决医院补偿问题。千阳县人民医院的李晓峰表示,县财政每年收入3000多万元,但是支出将近2个亿,政府根本无钱补偿医院,因而医改对我们而言,只是学习精神,无从下手。也有不少代表表达了这样的意思:改革是一项庞大的系统工程,而不是仅卫生行业一家改革,应在国家层面统一协调,在财政的公共支出中,对公立医院的补偿列入到一般性支出,即支出项目,从而在财政系统、从上至下具有科目设置。单靠各地财政自行投入,将会出现不统一性。许多卫生局长则强调,医院应加强内部管理,严格做到用药、检查、治疗合理,厉行节约,减少不必要的开支,降低经营成本。建议中央财政加大国产药品、设备、耗材研发力量。还有人建议加大引进社会资本准入力度,考虑实行所有权和经营权相分离的医院职工股份制,加大医保对医院的倾斜力度等。

                     调动积极性还缺“权”“利”

    ——建立公立医院院长的激励与约束机制
    医院院长是一个医院的兴衰关键,承担的责任和职责重大,权力也很大,给予院长激励和约束机制是十分必要的。但院长们普遍反映,虽然现在法人治理结构改革推行的如火如荼,但真正能够掌握医院人事权、财政权的院长屈指可数。比如,南方某医院院长坦言:一名员工从进到出都不归我管,如果一名员工犯了错,我没有解聘资格,只能“劝退”,还不一定产生效果,每年签聘书都是形同虚设。编制归人事部门管,绩效工资归财政部门管,我如何去管医院?
   ——建立法人治理机构,明确责权利
     陕西省宝鸡市凤县中医医院主任冯晓萍认为,关键在于院长的权责对称和付出与收益相一致,完善公立医院独立法人治理的人事权,实现真正意义的法人治理,彻底改变用人机制。柳州市卫生局副局长林卫表示,必须确定院长对谁负责,公立医院院长应作为政府聘用,管理政府资产的经理人,对院长的考核应由政府部门确立指标,而不是目前这种组织部门到单位让职工打勾打叉的原始无效的方式。更多的代表认为,院长的人生价值不仅应体现在荣誉上,在当今更应体现在经济上,应引入国企老总们的年薪制。更有人具体提出,要建立院长选拔任免的规范化、标准化制度,明确院长的任期目标和责权制,建立奖罚分明的年度考核机制,根据考核结果,院长可获得职工人员2-5倍甚至更多的收入,任期目标未能完成,履行差者,应戒免谈话或免职。
    ——关于医务人员的绩效考核
   目前,除了全员聘用、以岗定酬等老提法外,上海静安区中心医院常务副院长徐文东等认为,目前医务人员收入中有相当部分是灰色收入,这也是目前政策中默许的,这一部分如何能使其合法化、透明化,而不仅仅是工资的改革是目前医务人员最为关心的问题之一,必须妥善考虑。
       再者,王立军明确指出,当前医院职工工资的大部分要靠医院创收解决,这个状况不改变,各种以收入为绩效指标的考核就无法被取代。理想的绩效考核应当与工作数量、质量、技术水平、风险程度、工作环境条件、岗位职责要求相结合,改变评聘分开的现有体制,以评促聘。
       不过上海市邮电医院院长阙挺也表示,完全取消目前以收入为绩效指标的考核尚存困难,因为如果医务人员不创收,医院、尤其是基层医院的收入和成本就无法得到保证,在目前补偿机制尚存不足的情况下,直接威胁医疗机构的生存,更不用谈什么绩效考核了。可以考虑以后逐步加强科教研的综合考核,特别是体现医务人员的业务含金量,以如何为病人做好包括技术服务、人文服务在内的综合性服务为考核参照,使考核体系更加科学。

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