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交流经验贡献智慧 为新医改出谋划策(2010.08)

2013-07-02 09:55:16 来源:中国卫生

  交流经验贡献智慧 为新医改出谋划策

  长期以来,《健康报》和《中国卫生》一直是医疗卫生行业主流的重要刊物,致力于反映好、引导好卫生改革潮流、促进卫生事业的发展。

  《中国卫生》高层论坛每年举办一次,会议围绕当前卫生发展改革当中的理论、政策的热点难点问题,交流卫生改革发展和实践当中的经验,并将基层案例作为改革的样本进行研讨和分析。第一届高层论坛于2009年在齐齐哈尔举行,会议围绕新医改指导意见的出台、公立医院改革等问题,进行了充分的研讨,与会专家学者对新形势下公立医院改革中的政府责任和改革的复杂性、持久性形成了共识,这都为后来《健康报》等媒体的新闻报道提供了借鉴。

  此次第二届高层论坛,确立了以基层医药卫生体系的综合改革,即合肥改革作为样本进行分析,具有强烈的针对性。在2010年深化医药卫生体制改革工作会议上,李克强副总理强调要将保基本、强基层、建机制作为今年改革的重心:将基本卫生医疗服务作为公共产品向全民提供的关键是保基本,其中基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体;突出强基层就是要进一步增强基层的服务能力;建机制是保障医药卫生体制有效规范的关键,五项重点改革要注意机制建设,尤其是要健全基本药物招标采购制度,完善管理办法,规范运行,加强监管,切断不合理利益链条,努力解决药价虚高问题,对实行基本药物制度的基层医疗机构,政府要落实补偿机制,保证机构正常运行。

  实践证明,改革应当充分尊重、及时交流来自一线的改革探索的成功做法,充分发挥专家学者的智慧,为医改出谋划策。近年来,安徽省,特别是合肥市卫生系统以基本药物零差率改革为突破口,强化基层卫生体制建设的做法,富有特色。《健康报》、《中国卫生》等媒体给予了多方面报道,在业界乃至全国引起了广泛关注。此次论坛,以合肥样本为主线,进行理论探讨,实践交流和分析,具有非常重大的意义,今后将激励媒体做好思想成果和实践成果的宣传报道工作。


  徐恒秋(安徽省卫生厅副厅长):

  基层医药卫生体制综合改革的探索和实践

  医改的核心是回归公益性,缓解看病难、看病贵。安徽是个农业大省,经济相对不发达,农业人口占全省总人口的70%以上。这是我们将基层医疗卫生改革作为医改的突破口,并将药品零差率销售作为切入点的主要思路之一。

  药品加成究竟是多少、财政应该补多少、如何补才更有效率?我们组织调查组深入到皖南、皖北、皖中三个县选取了6个具有代表性的乡镇卫生院,用解剖麻雀的方法调研药品加成情况发现,药品加成率最高的达到167%,最低的也有87%,平均为百分之九十多。这种状况表明,单纯取消药品加成,不是最佳选择,必须另辟蹊径。

  针对基层医疗卫生机构目前存在的经费保障缺口大、人员素质整体较低、卫生院的服务能力难以满足农民群众的要求等主要问题,我们认为,基层医疗卫生回归公益性,解决看病难、看病贵的问题,必须走综合医改的路,改革现行的运行机制、管理机制和经费保障机制。

  综合改革"一主、三辅、五配套"

  安徽省综合改革的核心内容是管理体制和人事、分配、药品采购配送、保障制度五项改革。其中,"一主",就是综合改革试点实施意见;"三辅",就是乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室改革试点方案;"五配套",就是机构编制标准、分流人员安置办法、绩效考核试点办法、运行补偿试点办法、基本药物和补充药品使用采购配送试点办法。"一主、三辅、五配套"系列改革文件构成了一个比较完整的体系。

  管理体制改革:"回归公益性"。

  我们明确提出,每个乡镇必须有一所政府举办的乡镇卫生院,每个村必须有一所财政支持的标准化的村卫生室,政府办卫生院是公益性的事业单位;基层医疗卫生机构的主要职责是为群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务;政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费,保障其正常运转。

  人事制度改革:"定编定岗不定人"。

  首先,核定编制。乡镇卫生院编制按农村户籍人口的1‰实行总量控制,并按山区、丘陵、平原分类进行核定,以县为主、逐院核编、县内调剂、报省备案;

  第二,实行竞争上岗、全员聘用。所有竞争上岗人员,不分编内编外,凡是符合竞聘条件的,公平参加岗位竞聘,按岗聘用,合同管理,聘期3年;卫生院院长公开选拔、择优聘任,实行任期目标责任制。

  第三,妥善安置分流人员。对原在编分流人员,采取系统内调剂、三年过渡、鼓励自谋职业以及支持学习深造等办法妥善安置;对非在编分流人员采取给予经济补偿、落实相关保险、视情推荐聘用等办法,3个月内安置到位。安置政策坚持以人为本,体现了改革精神,兼顾了各方利益,总体是比较优惠的。

  分配制度改革:"两个考核、两个挂钩"

  将基层医疗卫生机构的考核结果与经费补助挂钩;将职工的考核结果与个人收入挂钩。

  药品:省级统一网上招标采购,基本药物和补充药品省级统一配送

  建立了省药品网上集中招标采购中心,为全额拨款的事业单位,编制15人,全省所有公立医疗机构的药品采购行为均通过省采购平台进行;组织专家遴选出我省基层需要的基本药物补充药品277种;实现了药品网上采购,改革试点地区所有基本药品和补充药品均实行零差率销售。

  保障制度改革:"财政补偿到位、保障正常运转"

  一是合理补偿。政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿来解决,其中政府补助的原则是"核定任务、核定收支、绩效考核"。

  二是保障待遇。明确医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接,保证其平均收入水平不低于改革前水平。

  三是乡村联动。我省创新性地将已实行一体化管理的村卫生室纳入改革试点范围,因为村级卫生室是农村县乡三级医疗网的网底,网底一旦破了,结果可想而知。省政府提出对其承担的基本公共卫生服务和实行药品零差率销售给予补助,按行政村户籍人口每1200人每年补助村卫生室8000元,比改革前每个村卫生室每年补助公共卫生服务费120元有了很大提高。其中4000元补助药品零差率,4000元补公共卫生服务。

  改革成效初步显现

  一是公益性管理体制全面确立。所有试点市已将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入政府编制管理和财政保障,由县级卫生行政部门统一管理。

  二是灵活的用人机制初步建立。全面建立了竞争上岗,全员聘用,合同管理、能进能出的用人机制。这次改革在32个县新增了8000个编制,分流人员7000多个,分流安置工作在平稳有序地进行。

  三是分配制度改革顺利推进。省政府明确要求各地积极探索并实施"按岗定酬、按业绩取酬",向关键岗位、专业技术骨干倾斜,适当拉开分配档次,以调动卫生人员的积极性。这项工作还在努力之中。

  四是药品采购配送制度改革逐步到位。成立专门省级采购平台,试点之初也遇到很多问题,但在不断解决。

  五是财政补偿机制初步建立。各试点县(市、区)建立了国库支付卫生核算中心,基本医疗卫生机构的收入全部纳入国库支付中心统一管理,核定收支和配置编制工作全面完成,保障了基层医疗机构的正常运转。

  我省基层综合改革最有创新意义的是:定编设岗,竞聘上岗,全员聘用,打破了铁饭碗;核定收支,绩效考核,考核结果与财政拨款和工资收入挂钩,杜绝了大锅饭,调动了卫生院单位、职工及村医的积极性;基本药物和补充药物全部实行零差率销售,铲除了药品营利空间,让群众切实收益;财政对卫生院的支出予以兜底,保证人员待遇不降,事业得以发展。

  问题有待积极破解

  认识问题:医改启动时,很多人担心,财政投入负担重,财政能否支撑,另外,下岗分流安置任务重,稳定问题能否保证。推进过程中,认识逐步在统一,现在大家形成的共识是政府应该做这件事。

  稳定问题:目前全省32个县,其中31个县都平稳过渡,只有1个县出现了部分医务人员上访的问题。经了解问题出在操作过程中不细致。

  资金保障:先启动的32个县的资金保障尚能跟得上,但是,在下一步全省扩面时,资金保障问题有待观察。

  服务效率:据调查,1到3月的统计数据显示服务效率下滑,出现部分推诿病人的现象,这与部分基层卫生工作人员误以为可以吃"大锅饭"有直接关系。统计数据同时显示,门诊量是大幅上升的,因为零差率销售,农民确实得到好处,而住院量大幅下降,手术台次大幅下降,这说明效率问题应引起我们足够的重视。我们调查发现,造成上述现象的原因是基层医务人员的积极性没有充分调动起来。对此,我们多次召开协调会,学习借鉴天长的做法,将多收入的部分合理返还,作为发展资金和福利资金、奖励资金。4月以后效率下滑问题得到初步缓解。

  收入减少的问题:乡村医生反映收入明显减少,去年我们同物价局核定给他们一些收费政策,各市现在拿出自己的解决办法,很多市在省补的基础上加入市补的钱,各地正在研究补助办法。

  药品问题:实行药品零差率销售,药好卖,但是再进货难,出现了部分药品断档的问题,各地正积极采取对策。另外,对药品种类大家普遍反映少、不够用,但是我们了解到,中心医院有500-600种药,村卫生室也有200种,不是药不够用,而是用药习惯和对药品知识掌握不够导致的。目前我们积极准备编制科普性的用药手册,加大药品知识的培训和普及。(编辑丁珠林)


  刘尚希(财政部财政科学研究所副所长、本刊特约编委、研究员):

  中国医改要在理论上有所突破

  医改是一个世界性难题,是一项高风险的改革。医改很难像西医的思路那样搞标准化。在全国甚至某个省搞一个统一的模式,都比较困难。鉴于此,医改可以借鉴中医的思路,搞个性化的治疗方案,根据各地的具体实际,采取不同的方法探索。但是,深化医改在理论方面,有三个基本问题需要通过探讨加以明确。

  选择福利,还是选风险分担

  把医疗卫生服务当作一项社会福利看待,还是当作一项分担居民以及社会的风险看待,医改的方向不一样,效果也有所不同。从福利出发,追求最大化,当然福利是多多益善的。但从风险分担的角度考虑,则求最小化。当前,一些发达国家推行医疗体制改革,多是缘于政府财政不堪重负。因为,医疗卫生服务一旦成为福利,就成为社会的刚性需求,只能增不能减。然而,当财政债台高筑背负不起时,社会风险将转化为社会危机,甚至转化成社会政治压力。因此,社会福利模式的改革思路潜藏着巨大的风险。风险分担的思路在于如何化解老百姓健康消费的风险,以尽可能达到社会满意的程度。医疗卫生体制改革,无论是从建立医保制度着眼,抑或从建立公益性医疗服务机构着手,都是在化解居民健康消费的风险。有些健康消费,老百姓自己无力承担,需要政府去分担他们的风险,在一些贫困地区,政府还要分担老百姓看病难的风险。国家医改的设计究竟是提供社会福利还是分担风险,这是值得深究的一个理论问题。定位不同,带来的效果就可能完全不一样。

  公平与效率,也是一个“两难”

  公平与效率的关系是个难题。迄今也没有哪个国家解决的很好。英国1945年由工党提出建立全民健康计划,让全民都享有医疗卫生服务。英国医疗卫生体制模式虽然较好的解决了卫生公平性、可获得性以及可及性,但是在看病等待时间长、就诊安全性差等方面被人诟病。有统计表明,在英国全民医疗系统中,每10名患者中就有1人因为医疗事故死亡,其中大多数事故被医院隐瞒不报。医疗事故导致的死亡位居英国死亡率前五位。美国是崇尚自由经济的国家,更多依靠市场,是发达国家中没有实行全民医保的国家,其公平性是不完全的。从英美两国的医改来看,前者是更多地引入市场机制,引进民间资金,后者则是政府增加投入,承担起更多的责任。我国现阶段医改要解决的主要问题是"二难":一是发达国家几十年前解决的看病难、看病贵,即公平性问题;一是发达国家目前正在解决的效率、安全和政府财政包袱过重的问题。

  政府与市场,像时钟摆来摆去

  医改总是在政府和市场之间循环、摇摆。在医疗卫生体制运行过程中,当公平性、可获得性、可及性越来越差时,更多的是找政府;但在政府财政能力已经难以为继的情况下,改革的指向毫无疑问便会转向市场,希望市场发挥更多的作用。公平与效率的关系进而演变为政府与市场的关系。我国医改强调医疗卫生公益性、基层卫生机构的公益性,需要政府承担更多投入的责任,医改像钟摆,我国的改革现在是摆向了政府这一边。

  政府与市场的关系是非常复杂的。医改方程的目标函数是老百姓满意,条件是财政可持续。从满意角度看,老百姓满意是建立在财政可持续的约束条件之下。老百姓满意须满足五个要素,即可获得性、可及性、公平性、安全性、有效性,五要素中少一个百姓也难满意,并且百姓的满意在不同的历史时期是不同的,解决了这个阶段老百姓不满意的突出问题,又会遇到另一个阶段老百姓出现的新的不满意。抱怨责难势必形成一种政治压力,要求再次进行改革。因此,衡量医改的效果,其风险不是短期可评估的,必须要有长期的考虑。

  从财政可持续支持来看,缺乏财政的增长、财政支出结构可调整等条件的支撑,医改是难以改下去的。目前,各地改革的难点与关键,就在基本的财政投入能否到位。没有钱,在当前市场经济情况下是万万不能的。加大中央对地方的转移支付,其实中央的钱也是来自地方,来自那些发达地区,即从发达地区转移到欠发达地区。现在财政面临两大问题:一方面地方要求降低中央财政在全国财政收入中的比重;另一方面,各种改革都要求中央加大投入,一减一增,这是一个无解的问题。财政是一个最硬的约束条件。现在很多西方国家都是基于财政包袱不堪承受,不得不改革。

  改革是个性化的,要加强基本理论研究

  我国现在有钱,但是这点钱明显不够花。老百姓的要求越来越高,医改方程式要有这样一个运作条件,满足目标函数求解,非常困难,这里边有太多不确定的东西,所以从学习的角度看,拉长时间跨度我们看到的更多的是教训。也许西方国家的教训对我们更有用。对我们来说,应更多地学习人家的教训,其实,成功的经验是学不来的,只有失败的教训可以学习、借鉴。成功都是个性化的,你没法去学。我们正在起步的医改,面临的风险是巨大的,这种风险要么表现在财政的压力上形成财政风险,要么表现在社会方面形成社会压力,还有一种可能是财政花了大量的钱,老百姓仍然不满意,问题也仍然没有解决,而老百姓的抱怨越来越多,这种风险会转化为政治风险。因此,医改的过程中我们要谨慎,要避免大跃进式的推进,一旦变成骑虎难下的局面就很麻烦。    中国的医改探索,应有更多中国特色的东西。医疗机构在强调它的公益性的同时,也要强调它的竞争性。过去总认为公益性排斥竞争,这是传统理论带给我们的困惑。

  其实,公益性和竞争性是可以结合的,市场竞争的机制可以引入到公立医院公益性上来。财政补偿实际上也是一种竞争,不过是以奖励的方式出现,激励那些做得好的机构。我认为,市场竞争靠钞票,政治竞争靠选票,公益性领域的竞争靠"奖票",要让那些提供优质医疗服务的机构,得到物质的、精神的等不同层面的奖励。

  我国医改需要在理论层面进行深入研究,特别是在基本理论上要有所突破。只有这样,中国的医改才可能寻找到有效的途径,医改的实践才可以避免陷入误区。没有理论的突破、观念的突破、认识的深化,医改只就事论事,很难有所作为。(编辑 丁珠林)



  俞卫(上海财经大学卫生政策与管理研究中心主任、本刊特约编委):

  社区卫生服务体系建设新思路

  当前,新医改对社区卫生体系有了明确定位:即“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务。”这是按照大公共卫生概念,除了提供基本医疗服务,社区卫生服务中心的角色也向帮助居民预防疾病转变,将工作重点放在居民建健康档案、慢性病管理、妇女儿童保健、传染病防治等公共卫生服务项目上。同时,作为公共产品,可以通过适宜技术、基本药物等有效措施,减轻群众的经济负担,促进经济社会发展。应该说,这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。

  改革前的运营机制问题

  改革前,政府对基层医疗卫生机构投入严重不足。在调研中我们发现,全国绝大部分基层医疗卫生机构基本都在“摆摊儿卖药”,一些院长表示以社区的经营规模,如果政府不能及时投入,不允许有利润,社区卫生服务能坚持是不可能。目前,在经济发达地区:一些社区卫生机构已经向医院发展,引入一些设备,但是有设备缺人;而在经济欠发达地区:艰难维持,没人没设备。在服务内容方面,都是以诊疗为主,机构发展方向基本上都是以利润导向。(如表1)

  由此发现,在旧的运营机制下,社区医疗卫生服务机构存在很多问题。一是社区机构药品加成在35%~50%之间。二是药品利润占收入的28%(假设药品收入占70%, 而药品顺加价40%),药品加成收入成为基层医疗卫生机构的主要收入来源。三是人员支出在40%左右。也就是说如果收支平衡,不投入,不发展,社区卫生机构人员支出的70%就会来自于药品利润。

  新医改带来的挑战

  药品加成率下降:据调研,一些地方社区医疗卫生服务机构实施国家基本药物制度,执行国家、省确定的基本药物和补充药物有关规定,实施药品零差率销售,药品加成率有所下降,大概下降了15%。那么,减少药品加成率有什么影响呢?先看一个公式:△收入= ∑加成率 x Pi  (i=1…n)(每一个药品进价)。也就是说,如果药品加成率下降,从过去的30%下降到现在的15%,但不等于零,这时,社区卫生服务中心就可以通过增加使用高价药品或者多开处方增加诊疗人次数来补偿收入的损失。因此,把药品加成率往下降,实际上也会造成另外一个问题——患者的医疗费用支出并不会减少。以上海市的三家社区医疗服务中心为例,2007年开始实施药品零差率销售,药品加成率都有所下降,中心1下降到了17.79%,中心2下降到了21.52%,中心3下降到了27.67%。从医院利润来看,中心1和中心2的利润都在下降,但是中心3的医院利润在增加。为什么会这样呢?一是中心3药品加成率下降的不明显,二是通过其他方面来弥补医院的利润,比如前面所说的通过增加使用高价药品或者增加诊疗人次数补偿收入损失。

  药品零差率销售成本:在调研中发现,有的院长说应该把加成率留5%-10%。院长们认为还有药事服务费等方面的因素制约。但药品加成和药事服务费是两个完全不同的概念,药事服务费顾名思义就是药师给患者提供了药事服务,患者应该支付服务费,也就是一个处方对应多少钱。而药品加成收入与药品价格直接挂钩,按照药品进价的一定比例收取。另外,因为药品加成跟药费挂钩,所以会刺激医院和医生开大处方、滥用药,这样就可能会往高价药方向发展。因此,实施药品零差率销售就是要解决药品加成带来的问题。

  2008年,上海市社区卫生服务中心实行的166种基本药物(西药87种,中药79种)零差率销售,然后进行测算,大概补偿是1.65亿元。其中职工医保补1.22亿元,非城镇职工医保补0.43亿元。另外,上海市各区的166种基本药物的成本价格在300万元(崇明县和青浦区)至2800万元(浦东新区)之间。

  那么,如果把社区卫生服务中心常用药物加成率降到“零”的话,社区卫生服务中心使用的药品全部零差率销售,那么这就需要考虑几个因素,其中主要因素是实行药品零差价人均成本估算。药品零差价人均成本=社区总收入×(药品收入/社区总收入)×15%/人口数。假设药品收入占65%,上海市人均成本为31.2元。由此看出,仅仅药品零差率销售后人均成本就这么多,可以想象财政压力有多大。

  财政补助药品零差率销售的问题:主要表现在:一是奖励医疗行为越差,加价的机构越多。这需要注意一个问题就是在补得时候要补多少,这是一个界限。二是发达地区多补,欠发达地区少补,为什么会出现这种情况呢?因为发达地区药品使用率高,药品需求就多,药品差价额也会相应的高,而欠发达地区正好相反。三是维持了旧有的医院人员结构和运营方式。过去基本都是以卖药为主,医院进入的人员基本都是与能开处方有关,基本不做健康预防与康复治疗,因为这不是利润增加的来源。那么,现在按这种情况下,财政补足,社区卫生服务中心仍然按照旧有运营方式和人员结构,肯定会出其他问题,因此必须考虑财政如何补偿?哪些应该补?哪些不应该补?都要有科学的测算。

  通过调研上海市各个区社区卫生服务中心发现,假如设定药品占收入占65%,药品零加成的人均成本是不一样的。人均成本从10多元到60多元。(见表2)为什么这样呢?就承认了目前社区卫生服务中心这样的运营机制和收入的现状,如果用财政补助来维持这样的现状,就会掩盖很多问题——什么是该补的,什么是不该补的,没有搞清楚。因此,在财政补助的时候,必须要考虑进来,不能仅仅是为了维持一个不合理的现状。

  收支两条线加绩效考核:基层医院通过收支两条线改革,医院收入上缴财政,医院所需开支由财政另行拨付。通过收支两条线改革,可以把药品的差价和和医生的利益链条切断,遏制了一些趋利行为。在这样的情况下做绩效考核。但是通过调研发现,这其中还是存在很多问题:一是绩效指标体系制定中存在的问题。我们目前都是从财政的角度来做绩效考核。那么这样就会出现三个问题:第一是医院绩效指标体系制定不能太多。假如医院绩效指标有100多个,那其成本是非常高的。因此,要在实施成本与指标代表性之间寻找平衡。第二就是权重的科学根据。目前,现在很多医院在做绩效指标时,没有认真考虑,拍拍脑袋这个地方给40个指标,另外一个地方给20个指标,没有科学的根据。因此,医院在做绩效指标时,必须认真考虑每一个指标最终的产出效益。第三就是指标体系内容的选择。财政给了多少钱,就应做多少事情。考核的内容就是这些事情做的怎么样。但是,财政的投入与所作的事情之间联系是涉及到“效率”问题的。医疗服务有三种效率。1、生产效率。即医疗服务单项成本和质量。2、医疗效率。即医疗服务的治疗成本和质量。3、健康效率(最终目标)。即人口健康的投入成本和生命质量。

  那么,绩效指标与效率的关系怎么样呢?1、按服务工作量制定。可以控制成产成本,可以提高生产效率。2、按病种制定。可以控制治疗成本,可以提高医疗效率。3、按人的健康状况。可以控制医疗总费用,可以提高健康投入效率。

  从支付方法与医院管理的关系来看,1、按服务工作量。只管理生产成本和生产效率。2、按病种制定。同时管理治疗成本和治疗效率。3、按人的健康状况。需要管理健康投入和效率。

  基本医疗卫生服务的测量和选择:国家提出社区医疗机构“六位一体”功能,包括预防、保健、康复、健康教育、基本医疗、计划生育。那么,在做绩效指标考核时,有些项目是可测的,有些项目是很难测量的。比如康复治疗,调研中发现,一些社区卫生服务中心康复室基本没人进,尽管有人登记了,但是他什么事情也没有做,这样就很难测量其成本效益。再比如基本医疗,也很难测量,基本医疗包括什么?很难把握。应该说各地财政投入是不一样的,财政差别很大。比如南京市人均收入是宿迁市的10倍。因此,在这样的情况下,对社区卫生的投入肯定差别很大。什么是基本,哪个先做,哪个后做,哪个应该做,哪个不应该做?两个地区肯定有不同的的标准。如果保证健康是基本标准的话,那首先就要考虑其成本效益,就是花了钱,哪一项成本效益最好。但是,做完测量后就会发现,如果选择成本效益好的项目,大多都会选择预防、保健和健康教育为主,诊疗就不做了。那么,是不是社区卫生服务中心绩效考核朝这个方向再走?或者社区卫生服务中心的绩效工资和财政拨款是不是朝这个方向走?这都需要成本效益的分析。

  实现改革目标的两种可能方式

  第一,建立家庭医生/个人医生制度。一是除少数专家外,所有医院的内科、妇科、家庭医生需要有自己的客户。二是每人都要选择自己的基本医疗管理医生。三是按客户的数量直接支付基本医疗管理费。

  实现这个目标的必要条件:一是医院医生人事分配制度的大改变,医生成为个体职业者,大多数医生仅为自己的客户看病,建立长期的关系。二是建立按风险支付的方式。

  第二,社区医疗服务中心与医院纵向整合成医疗集团。一是按人头向集团支付费用。二是提供预防保健、基本医疗到专科医疗。这有什么好处呢?基本医疗首先就是不能歧视病人,不歧视病种。从社区到医院分成两段,双向转诊畅通。

  实现这个目标的必要条件:一是筹资水平达到医疗费用的95%。二是严格的质量监管,避免医疗服务提供不足。三是医疗机构的管理体制改革。(编辑 王朝君)



  陈社新(合肥市卫生局局长、本刊特约编委):

  抓“三基”,  着力提高居民基本医疗保障水平

  2009年,合肥全市GDP达2102.12亿元,省会经济首位度由16.3%提高到20.9%。在全国省会城市中,合肥的GDP规模从第18位上升到第15位。合肥正在加快建设成为全国重要的先进制造业基地、高新技术产业基地、现代服务业基地和独具魅力的现代化滨湖大城市。与此同时,合肥市卫生大建设如火如荼:  滨湖医院和二院东区为合肥滨湖大城市建设提供有力的医疗支撑,精神病医院内涵不断丰富,传染病院绽放新容,口腔医院南区盛装亮相......"十一五"期间卫生大建设总投入达32.5亿,总建设面积85万平米。使卫生服务能力和基础设施建设大大提升。2009年,全市孕产妇死亡率19.35/10万,婴儿死亡率7.06‰,低于全国34.2/10万和14.9‰的平均水平;孕产妇住院分娩率达99.4%,新生儿疾病筛查率65.07%。2009年全市(不含三县)人均期望寿命达78.12岁。

  保基本:面向基层 ,着力提高居民基本医疗保障水平

  李克强副总理强调,要把保基本、强基层、建机制作为医改工作的重心 。我们坚持:保基本,提供适宜可及医疗卫生产品;   强基层,提高基层医疗机构服务能力; 建机制,推进卫生人事分配改革。我们从基本、基层、基础做起,面向群众、面向农村、面向基层,着力提高居民基本医疗保障水平,努力降低群众就医费用。

  在建立基本保障制度方面: 2003年,肥西县首批进入省级试点县起步。 2006年长丰、肥东县相继进入试点县行列,提前2年完成省政府确定的全覆盖目标,当年有196.6万农民参加新农合,平均参合率为84.9%。 2010年全市三县参合农民达到226.83万,参合率高达98.92%,当年筹资额已到位资金2.59亿元。

  长丰县按照’七个统一’的原则,积极探索城镇居民医保和新农合制度并轨试点工作试点,当年有6.8万城镇居民参加了城乡居民合作医疗。长丰县率先推行城乡居民医保统筹,降低了成本,群众得到了实惠。

  我们下一步的目标是:在全市三县推行城乡居民医保统筹。

  在建立基本药物制度方面;我们规定:目录内药物307种+目录外补充药品(社区114种、卫生院172种)+41种

  补充药品总量控制在目录内药品的20%以内。 所有药品全部集中招标,统一配送;公布药品进价、公布举报电话;  制定严格的奖惩措施。 其中:庐阳区政府举办机构按年度实行进药款额13%计入单位收入,民营机构按年度实行进药款的13%(进药款总额不超过上年的10%)由区财政补助。

  在基本公共卫生服务方面:全市疾控、卫监、医疗救治3支卫生应急队伍的工作水平和应急响应实战效能不断提高。2006年起,每年对全市二级以上医疗机构和县区疾控机构进行疾病控制工作考核。2004年起对全市乡镇卫生院进行"合格防保站"评审。2008年启动"星级防保站"创建工作。 2009年启动"社区合格防保站"创建活动。 我们通过"星级防保站"创建工作和"社区合格防保站"创建活动,使基本公共卫生服务得到落实。 到2010年4月,我市城市居民健康档案建档率已达35%  以上,农村居民健康档案建档率达到 8%以上。

  强基层:提高基层医疗机构服务能力

  ——  在农村,构建新的农村卫生服务体系

  2005年以后,我们推行肥西县的乡村一体化模式,乡镇卫生院受县级卫生行政部门委托、负责辖区内卫生管理职责。以乡镇为单位,按照"五统一、两独立"原则,建立一体化管理体制。对村卫生室人员实行全员聘用、合同管理,对村卫生室技术指导,统一安排公共卫生任务,药物由乡镇卫生院统一配送,严格执行财务会计制度。乡镇卫生院按服务质量和数量对村卫生室考核,村卫生室资产纳入乡管,落实村医补助。新农合信息平台实现县、乡、村互联,开展网上即时结报和基本医疗信息实时传送。

  我们整合基本医疗和公共卫生服务信息资源,患者就诊使用IC卡,乡镇卫生院全部建立医院信息管理系统。我们还推进疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督信息化管理,农村居民电子健康档案2010年要达到30%,2011年要达到50%。

  —— 在城市,  坚持三主三辅   推进社区卫生服务体系建设

  过去,社区卫生服务站良莠不齐,公共卫生服务水平下降。改革中, 我们坚持“三主三辅”的发展思路,1,以公立为主,民办为辅。我们要求各区政府在科学规划的基础上,以质量、环境、服务、条件等为硬标准,通过严格考核,规范一批、调整一批、退出一批,使不符合条件的、特别是民办社区卫生服务站逐步退出,减少总量。2,以中心为主,卫生站为辅。由中心来承担居民的疾病预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导及基本医疗等公共卫生服务,对于人口多、服务半径达不到的地方,建立服务站作为补充; 其他服务区域,由中心派出社区卫生服务团队或工作站负责日常工作。同时,提升中心的服务能力,大力推进中心与站的一体化管理,逐步将社区卫生服务站作为中心派出机构实施管理。3,以区政府为主,街居为辅。区政府是社区卫生服务机构规划、建设、投入和管理的主体,通过科学布点,整合国家、省、市财政的公共卫生补助资金,强化社区卫生服务中心的硬件基础建设,加强规范化管理,着力提高社区卫生服务在群众中的知晓率和信誉度。

  我们印发《关于开展创建社区卫生服务示范中心活动的意见》和《合肥市社区卫生服务机构基础建设“八统一”的标准》,社区卫生服务专项经费已纳入同级财政经常性预算,各级财政对社区卫生服务的投入逐年增长。全市建立了社区卫生服务专项经费投入机制,27所社区卫生服务中心和48所社区卫生服务站纳入示范建设,43所社区卫生服务中心与16所二级以上的公立医院建立了对口支援关系,社区卫生常用药品全部实行政府集中采购、统一配送,社区卫生机构的服务能力明显提高。现在,我市社区卫生服务中心门诊量占全市门诊量已超过30%,老百姓对社区卫生服务中心的信任度日益提高。

  建机制:   推进卫生人事分配和监管改革

  去年12月,我们按照省里有关改革人事制度的相关文件,对卫生系统人事分配制度进行三个层次的改革,概括为24个字:全员聘用,合同管理,同岗同酬、绩效考核,全员保障、新老差异。 我们合理核定岗位,淡化编制观念。按照省里的文件,岗位设置打破原来的编制设置。

  社区卫生服务中心岗位按服务人口每万人6-8人设置,卫生院岗位按服务农业人口每千人1.3人设置,实行全员聘用,合同管理,同岗同酬、绩效考核。我们公开择优招聘乡镇卫生院、社区中心卫生服务站负责人;规范设置乡镇卫生院、社区中心卫生服务站中层干部;为所有乡镇卫生院和社区卫生服务机构聘用人员购买保险;原有在编职工接续事业单位养老保险标准,新聘用人员一律购买企业保险......最大限度地调动了职工的积极性。

  通过以上努力,我市卫生工作取得了显著成效:

  群众就诊费用得到明显降低; 基层医护人员积极性进一步调动;  财政投入增加,基层功能定位更加清晰;公共卫生服务的理念建立起来了; 廉价高效服务带来了群众满意度的提高。

  庐阳区实现了两降一升:药品平均价格和诊次平均费用均有所下降,日门诊人数则显著上升。

  肥西县乡镇卫生院平均每月减少药品收入130万元、村卫生站平均每月减少150万元,全县平均每门诊人次收费水平下降22%,每住院床日收费水平下降30%。

  我们体会到,基层医改能否成功,体系建设是基础;基层医改能否成功,财政投入是保障;基层医改能否成功,机制创新是关键;基层医改能否成功,群众实惠是目标。

  (本刊记者  魏 萍  整理)


  安徽省合肥市副市长卢仕仁:

  让更多老百姓享受医改成果

  合肥是中部地区最靠近东部沿海地区的省会城市。在经济快速发展的同时,合肥市委市政府高度重视卫生事业发展,牢固树立发展为上、民生为本的思想,加大投资力度,开展创新工作,努力破解看病难、看病贵难题,积极构建和谐卫生,让更多老百姓享受改革开放和经济发展的成果。合肥市卫生系统建设成绩突出:近几年,三甲医院每年新增床位在1500张以上,2009年每千人口床位达到5.19张,2009年全市(不含三县)人均期望寿命78.12岁;城市社区卫生建设加快,坚持“三主三辅”原则,即以公立为主、民办为辅,以中心为主、站为辅,以区政府为主、街道为辅,大力调整卫生体系布局,社区卫生服务中心门诊量占全市门诊总量的50%,基本实现了标准化、示范化和信息化;农村卫生主体建设加强,强力推进乡村医疗卫生机构建设标准化,加强卫生服务管理的一体化和乡村医疗卫生机构管理的信息化,科学配置乡村卫生资源,农村医疗卫生事业成为全国农村医改的排头兵;合肥市参加新农合人数达到220万,参合率达到了97.6%,参合农民住院临床费用的补偿比例达到44.88%,同时积极推进新农合和居民医保的整合并归,逐步推进和实现了城乡居民医保整合之路;基层医改全面推进,人均门诊、人均住院费用明显下降,特别是在人事管理制度改革上,合肥市创造性的实行全员聘用、合同管理、同岗同酬、绩效考核、全员保障、新老差异的24字方针,丰富完善了合肥市医改内容,得到了国家和安徽省的充分肯定。

  第二届中国卫生新医改新实践高层论坛是一次相互交流、相互促进、共谋发展的大会,来自全国各地的专家学者,围绕当前基层卫生体制改革中的难点、热点问题,进行理论探讨、实践交流和样本分析。论坛在合肥市召开,是对合肥市改革工作的信任和支持,是对合肥的鞭策和鼓励,为合肥提供了一次难得的近距离的向各位专家和兄弟省市学习的机会,将推进新医改工作再上一个新的台阶。


  《中国卫生》杂志社总编辑黄泽民:

  搭建媒体平台  共享改革经验

  第二届中国卫生高层论坛紧密聚焦新医改当中大家普遍关心的热点问题,特别是针对基层医改中的合肥样本分析,既有新医改思想观念上新的认识,又有医改深入探索的新实践,拓宽了大家的眼界,在诸多方面产生了共鸣,取得了共识,会议取得了圆满成功。对此次会议,中国卫生杂志总顾问韩启德副委员长高度重视,特意给会议发来了贺信,卫生部妇社司的有关领导,自始至终在会上给予指导。

  在本次论坛上,合肥市卫生局局长陈社新对合肥基层医疗卫生体制综合改革做了详细报告。合肥市基层医改以恢复公益性为方向,以药品销售零差率为突破口,全面开展了基层医药卫生管理体制、人事制度、分配制度、基本药物制度、财政保障制度的综合改革,初步形成了富有影响的医药卫生体制改革的合肥样本。特别是陈社新局长在最后提出基层医改能否成功,体系建设是基础,财政投入是保障,机制创新是关键,群众实惠是目标,给各地提供了新的启示。

  此次会议还邀请到了国内在卫生改革、政策研究方面的顶级专家到现场进行演讲,精彩纷呈、亮点频出:财政部财政科学研究所副所长刘尚希提出了其他国家成功的改革无法复制,因此新医改无法标准化,需要设计个性化的医改方案;中国人民大学医药物流研究中心副主任、研究员李宪法对上海闵行药品招标采购模式进行了深入分析解读,提出了供应链合作和集中采购之间已经有了显著的对应关系,应当考虑如何使公立医院药品集中招标采购成本更低、效率更高;中国社会科学院研究员王延中提出,新医改中相关部门配合难度大,应降低协调成本;卫生部卫生发展研究中心研究员应亚珍提出,城乡统筹不等于城乡统一,新建的中国医保体系是合理的,但已进入高风险期,如何保持制度的稳定性,值得进一步研究探索;北京大学政府管理学院教授顾昕以最近媒体曝光的湖南湘雅二院的芦笋片为例,对公立医院药价虚高的症结做了深刻分析,提出了治理药价虚高治标和治本的思路;上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫就基本药物制度实现以后对基层医疗机构的影响做了深刻分析,提出在新形势下,特别是在政府加大卫生投入之下,基层卫生机构的工作效率和质量如何提升,如何科学有效的考核绩效,是摆在基层医疗卫生机构面前的新课题。

  除此之外,天津泰达国际心血管病医院院长刘晓程带领医院,建立百分之百的公有制和百分之百的法人治理结构,经过7年的探索,走出一条体制机制创新、科学规范管理的医院发展之路,成为了公立医院改革当中的旗帜;杭州市卫生局局长、党委书记陈卫强的报告介绍了杭州的新医改实践,有很多创新之处,健康城市基本医疗的人人享有令人向往;齐齐哈尔中医院院长陈宏在报告中提出的新医改背景下公立中医院改革的探索和思路给了人们很多启迪。

  这次会议从专家报告到实际的基层改革样本分析,对今后新医改将产生推动作用,《健康报》、《中国卫生》等媒体有责任对这些专家报告、基层实践样本中的思路、探索、经验进行深层次的研究、报道。《健康报》创办于红军瑞金时期的1930年,明年将是《健康报》创刊80周年,《中国卫生》杂志2004年经卫生部党组决定,并入健康报社管理的,现在我们拥有《健康报》、《中国卫生》、健康报网、《大众健康》、《健康文摘报》等多种传媒,无论是报纸,还是刊物、网站,都是卫生系统的一个传播平台,希望同志们很好的利用这个平台,把改革探索的好经验跟全国卫生系统分享。

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