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“闵行模式”---特例还是范本(2010.07-2)

2013-07-01 13:25:09 来源:中国卫生
  2005年8月,上海市闵行区开展了医疗机构药品招标采购的改革试点,用现代流通理论改革药品流通方式,实现了医生、患者、企业、政府多方的共赢,被业内称为药品招标采购的“闵行”模式,受到各界广泛认可。“闵行”模式是否具有普遍意义?是否具有推广价值?是目前广受关注的焦点问题。

  “闵行模式”---特例还是范本

  卫生部卫生发展研究中心   傅鸿鹏

  一、“闵行”模式的构成要素

  模式一般指从特定理念出发,形成的一整套管理理念、工作内容、基本程序,以及技术方法体系。闵行区的药品采购管理方式被业界推崇为“闵行”模式,也具有其内在构成要素,其核心要点可归纳如下:

  (一)管理理念。通常称为基本思路,即“带量采购控制价格”。这不仅是世界卫生组织推荐的药品采购十二条原则之一,也是各类交易行为中通用的规则。

  (二)工作内容。主要包括:1.政府负责集中采购。由政府组织药品采购小组,汇集全区公立医疗机构药品使用量数据,组织开展药品采购工作。2.“一品一规一厂一商”。一个药品只确定一个规格,招标小组预先筛选10个定点厂家,并继续招标流通环节的供应商。一个药品只选一个供应商,并要求只从备选厂家中的一家进货。通过避免具体采购过程中对采购量的分解,实现了“带量采购”行为的最终落实,并在最终结算时获得了招标价格基础上4%左右的降价。

  (三)技术方法。主要包括:1.物流外包。把医疗机构内部的药品物流管理外包给物流企业,共享库存,降低物流成本。2.供应链管理。对医疗机构进行信息系统改造,运用条形码技术,建立药品管理的综合信息平台,把药品信息实时传递到招标、采购、供应、使用以及政府监督等环节,大幅度提高了工作效率。3.第三方结算。在银行设立财政专户,并在医院采购药品的1-2周内由银行凭信用额度对供应商及时结算。

  二、“闵行”模式下的利益格局调整

  判断“闵行”模式是否具有推广价值,首先要看该模式实施后的利益格局调整情况。一个好的政策措施实施后,能够有效协调各方的利益。实现多方共赢,方能具备推广的价值基础。通过对患者、医院、政府、供应商、生产企业五个方面的利益相关者分析,基本结论如下:

  (一)患者。受益显著。表现为实施“闵行”模式后,2005-2008年期间闵行区医疗机构门急诊人次平均药品费用比2004年降低了12.4元,降幅15.7%。相当于上海全市平均费用的62.2%。出院患者平均药品费用2103元,比2004年降低181元,降幅7.9%。

  (二)医疗机构。一方面从源头解决了大处方和滥用药品问题,使医德医风明显好转,服务行为逐步规范,服务质量有效提高。另一方面医疗机构收入明显增长,医务人员收入从2004年到2009年增长了48.8%。如果有损失,也只是部分医生灰色收入消失,但这实际上避免了商业贿赂问题的发生,防止了更大的风险。

  (三)政府。通过药品招标采购方式的改革,实现了医疗机构的医药分离,优化了医疗机构运行机制,有效推进了当地的医疗改革进程。同时,大幅度控制了医疗成本,实现了政府财政投入基本稳定情况下深入推进卫生改革的政策目标。部分资料表明,由于采购成本的控制,闵行区财政负担甚至有所减轻。

  (四)供应商。“闵行”模式实施后,当地大中型流通企业更易于发挥现代物流和营销网络优势,整体运营效率有效提高。由于物流外包和供应链管理降低了库存成本、第三方结算方式使得回款期限从2个月缩短为1-2周,供应企业流通成本普遍下降。但小型流通企业由于配送能力的局限性,市场份额快速缩小,成为该模式下的利益受损比较显著的一方。

  (五)厂家。由于实施联合带量采购,生产企业可以发挥生产的规模效应,有效降低生产成本,为药物价格下降留下了更大的空间。调查表明,厂家在招标价基础上向流通环节提供的4%的结算折扣,实质为原报价中预备留给医院的暗扣,厂家本身利润没有实质影响。

  从改革后利益格局的调整来看,“闵行”模式的实施效果是多方受益。所损失的主要是医生的灰色收入和小型流通企业的市场份额,此外财政要承担改革出现意外的风险,潜存着财政资金损失的可能。三方的损失中,医生和财政所承受的均是其本应尽的义务,小型流通企业的损失最为直接。但按照我国医药流通领域改革的方向,要重点提高流通企业的集中度,解决流通企业的“小、散、多、乱”、药品质量无法保障、政府难以监管等问题,小型流通企业逐步向大型现代物流企业的转型,应是一种必然趋势。小型流通企业迟早将面对生存问题,“闵行”模式只是客观上符合了国家对医药流通企业规范整顿的需求。

  因此,总体上“闵行”模式具备推广基础和实际价值。

  三、“闵行”模式推广的可行性分析

  尽管“闵行”模式具备推广价值,但在现实中推广必须考虑各方面的实际操作可行性。按照政策可行性评估的基本框架,从政治、经济、行政、技术、伦理五个角度,对“闵行”模式的关键点进行可行性分析,基本结论为:“闵行”模式推广面临的问题主要存在于经济和行政两个层面。行政层面主要考验政府的决策意志和执政能力,经济层面主要影响实施“闵行”模式的基础条件。涉及的具体问题包括:

  (一)行政层面的可行性问题

  包括:1、政府能否统一辖区医疗机构药品采购供应工作?2、实施第三方结算政府承担财务风险的决心?

  以上两个问题的解决既受现实工作难度的影响,也取决于政府的主观能动性。在省级行政区内,统一药品供应管理、开展第三方结算,需要面临省、地市、区县三级政府的协调和责任分担问题,处理难度较大。在地市行政区范围内,只涉及两级政府的协调,工作难度大幅度简化。两类区域相比较,在地市行政区域内推广应用的可行性比较高。这也和“闵行”模式实施的情况基本一致。

  (二)经济层面的可行性问题

  1、区域内按“一药一规一厂一商”联合采购的规模大小?

  按2008年全国门诊药费和住院药费合计4600亿,全国共420个地以上行政区城市(地级和副省级城市、直辖市的区)、全国公立医院诊疗人次占75%粗略估计,平均每地级城市药品销售额在8.2亿,高于闵行区药品约7亿元的招标规模。另考虑到企业更关注招标量对市场占有率份额的控制,可初步推断全国绝大部分地市在招标规模上可以满足要求。

  2、区域配送商数量和能力是否满足需要?

  根据披露的行业资料,目前我国平均每地区有药物配送商40-80家,至少可满足当前医疗机构药品配送的需要。如果允许,一级配送商还可以选择二级配送商,实行转配送,并对配送质量负责。政府部门主要监管一级配送商。那么配送环节的问题解决应是不难的。对于山区偏远地区的配送,一些地区,如宁夏自治区,在前期已经试点了全自治区统一配送,配送地区中平原和山区相结合的招商方式。实践证明企业能够接受并做好。特殊情况下,对这类地区也可单独考虑,给予一定优惠政策。

  3、区域内是否有实施物流外包所需要的现代物流企业?

  4、区域内是否有实施供应链管理所需卫生信息化基础?

  以上二个问题在“闵行”模式中并不处于核心地位,但由于能够有效压缩医疗机构物流管理成本和药品采购成本,基本不存在政府、医院等利益相关方主观层面的反对,能否推广主要取决于当地的物流业发展情况、信息化程度和社会经济发展水平。物流外包和供应链管理在企业管理中早已是成熟的技术,只是医药领域应用比较晚。我国东部地区和内地的较大规模城市,物流业已经发育较为成熟,信息化发展水平也比较高,多数已具备实行物流外包和供应链管理的基础。

  统一实施物流外包、供应链管理,在以省为区域的范围内,面临着区域地理情况复杂、经济发展水平不平衡程度的问题。克服地理差异和经济不平衡方面的障碍,难度相对较大。

  两类区域相比较,仍然以地(市)区域内推广应用的可行性比较高。

  四、在基层医疗卫生机构推广“闵行”模式的可行性分析

  基层医疗卫生机构推广“闵行”模式,同样涉及到区域范围的问题。可能推行方式,仍不外乎以省为范围还是以市为范围。两类区域内推行的可能情况和问题分析如下:

  (一)以地市为区域在基层医疗卫生机构推广

  基本的可行性分析结果与地市区域内推广的结果一致。区别在于,1、只在基层医疗机构(社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院)推广,药品集中采购总量和市场份额会有所下降,价格下降空间会缩小;2、由于基层机构分布比较广泛,配送成本的下降幅度可能会略小,但理论上不会高于现有配送成本;3、开展物流外包、供应链管理改造需要前期投入一定费用。由于药品的总量可能偏少,带来的成本控制收益会有所下降,前期投资的回收期延长,但长期看仍能带来成本控制的效果。闵行区供应链管理改造由企业出资,在地级市全市统一采购的情况下,这一方式仍具可行性。但如果只在基层机构实施,企业出资改造的动力会有所下降,政府在实施改革的前期,可能需要一定的前期资金投入。4、部分地级市,社区卫生服务机构多为社会举办或者医院举办,政府直接举办的比较少,推行“闵行”模式可能会演变成为乡镇卫生院的联合采购。

  总体上,从实现规模效益的角度考虑在地市基层医疗机构推广“闵行”模式,仍然具备可行性,只是预期效果可能会小一些。除规模效益略低外,“闵行”模式推行的其他效果仍然存在。短期内,经济发达、人口数量比较多、政府在基层医疗卫生机构占主导地位的地区,推行的可行性比较大。

  (二)以省为区域在基层医疗卫生机构推广

  与在地市区域内推广相比较,区别在于:1、全省基层医疗机构(社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院)集中采购,药品集中采购总量和市场份额会比较大,价格下降空间会略大;2、全省范围内基层机构分布过于广泛,且配送企业在招标业务中只负责基层机构的配送,配送成本可能会上升。如果实行二级配送,又可能引发配送效果问题;3、由于机构数量多、规模小、分布散,开展物流外包、供应链管理改造的前期投入成本相比较高,尤其全省范围内信息系统的建设,需要长期的过程。4、第三方支付的主体、向医疗机构返还的比例等方面,可能会出现一定的争执。

  介于地市和省之间,还有一种区域地市联合的可能形式,能否采用主要取决于当地的地市政府之间的合作沟通。

  五、“闵行模式”引发的其它问题

  “闵行”模式引起了社会各界广泛关注,赞誉的声音广泛传播,反对的声音也时有出现,但分析起来反对方均缺乏充分的依据。具体分析如下:

  (一)反对理由1:政府不应该干预药品流通市场

  药品是关系国计民生的重要产品。同时药品市场也是一个经济学所谓“市场失灵”广泛存在的领域。无论是从民生领域的角度,还是从经济学理论出发,政府的干预都是应该的。包括我国香港在内的众多国家和地区,均对基本药物实行政府集中采购。我国药品流通领域之所以存在种种问题,不是政府干预过多,恰恰是干预太少、并且干预力度不充分的问题。

  (二)反对理由2:流通环节中存在着“二次招标”现象

  闵行区在结算时获得招标价基础上的4%的折扣,被认为属于“二次招标”,与既往的一些文件不一致。按照国际招标领域的通常规则,招标价和结算价存在差异是正常的,尤其回款期限长短对结算价格有着直接的影响。因此“闵行”模式中招标价和结算价不同,只是整个交易流程中不同环节的价格,而非两次招标。

  (三)反对理由3:被淘汰流通企业人员失业影响社会稳定

  医药流通行业规范的目标就是发展现代物流,提高行业集中度。规范医药流通行业必然会有部分企业被淘汰,优胜劣汰是任何一个行业中都存在的现象。被淘汰企业人员的就业问题,政府已经通过劳动人事部门建立了多重保障机制。卫生部门应在职能范围内最大限度关注如何保障全社会的健康水平。

  (四)反对理由4:原先给医院的商业贿赂会转移给招标小组

  在商业贿赂问题上,“闵行”模式已经控制了医疗机构层面的问题。如果出现新的贿赂问题,需要的是新办法、新机制。以此来否定“闵行”模式所取得的成绩是不恰当的。

  (五)反对理由5:政府在组织药品采购中存在赢利动机问题

  有人认为,由于“闵行”区对公立医院实行收支两条线,政府可以把药品收入全数掌握,因此才有了控制招标采购价格、规范医院物流、降低药品成本的动力,最终建立了“闵行”模式。因此“闵行”模式不值得称道。

  “闵行”模式实施初期,面临的是后果不可预料,对于财政而言是风险大于收益。应该说“闵行”模式形成的初期是基于政府责任,而非赢利动机。为规避风险,也为有效使用财政资金,闵行区探索形成了“闵行”模式,最终实现了财政负担一定程度的减轻,恰恰是当地政府工作能力强的表现,而不应本末倒置。

  编辑姜天一

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