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基层医改看“合肥样本”(2010.07-1)

2013-07-01 13:23:11 来源:中国卫生
  基层医改看“合肥样本”

  这些年,在全国省会城市中,合肥市的GDP规模从第18位上升到了第15位。合肥市正在成为全国重要的先进制造业基地、高新技术产业基地、现代服务业基地和独具魅力的现代化滨湖大城市。在这个大背景下,合肥市的卫生事业犹如搭上了疾速行驶的快车,以前所未有的速度驶入了“快车道”。在“把基本医疗服务作为公共产品提供给老百姓”这一指导思想下,合肥市委、市政府,提出了“三主三辅”的即明确,有具创新发展思路;探索出“全员聘用、合同管理、绩效考核、全员保障”的管理新模式,在人事制度改革“瓶颈”上取得了可喜的突破,改革正在进入可持续的发展轨道......

  在合肥采访,记者处处感受到生机与活力。新思想、新思路在这里碰撞、交汇。今天,让我们与您一道走进合肥,看一看“创新、发展”,“能干事、会干事、干成事”,“动脑筋,抓实践”,“跳出卫生看卫生,跳出合肥看合肥”......等等这些思想火花是如何在这里变成现实的。

  城市“大建设”  卫生“大发展”

  本刊记者  冯立中  魏  萍

  昨天的合肥,曾以三国故地、历史名城而流芳史籍;今天的合肥,又以塔吊林立、机器轰鸣而遐迩闻名。合肥市政府作出的“大建设”决策,正改变着这座城市的视听景观,伸展着这座城市的骨骼框架。

  短短的三年时间里,合肥市在全国省会城市经济数据的排名中跃升了3位,挺进到GDP2000亿城市的行列中;“141”城市空间发展战略,优化了城市资源配置,全面提升了城市承载力、辐射力和带动力。“大建设”让城市长大了,也给城市注入了张扬的刚性,添上了现代化的神采。一个现代化的滨湖大城市,即将呼之欲出。

  毋庸置疑,最近3年是合肥市经济社会发展最好、最快的3年。经济发展带来城市迅速扩容,每年市区人口增加15-20万人,连同流动人口,目前市区总人口已经超过300万人。大发展带来大需求,城市人口的快速增加,再加上医疗保障制度的快速推行,给医疗服务机构带来了巨大的压力,全市家家医院都是门庭若市、人满为患,“只愁缺床位,不愁没病人”成了很多医院的真实写照。

  城市的大建设给合肥市医疗卫生事业、给合肥市所有卫生系统工作人员出了几道严峻的必答题:如何做好卫生事业发展这篇大文章?如何满足群众日益提升的医疗服务需求?如何踩上城市大建设的急促鼓点阔步向前?

  大发展:“三级跳”蓝图成为现实

  多年来,合肥市民囿于20平方公里的老城区里。空间的狭小,不仅给人以压抑感,也严重制约着城市的发展。而当发展已成为时代的主题,当中部崛起迎来最佳机遇时,“大建设”契合了所有合肥市民内心的期盼。

  面对市域范围急剧扩大、城市化进程加快、社会保障步伐跃升带来的医疗服务需求“井喷”,合肥市卫生局局长陈社新的认识是:“发展是硬道理”,需求的快速增加,只用能力的快速提升、管理的科学优化来应对。

  2005年,合肥市制定了“十一五卫生事业发展规划”和新的城市区域卫生发展规划,提出了到2011年,全市实现每千人口6张床位的目标。很少有人知道,一直到2003年,合肥市的千人床位数只有2.1张!要在短短五六年的时间里,从2.1扩张到6.0,猛增将近200%,合肥卫生人给自己出了一道似乎难以企及的难题。为了破解这个难题,决策者制定了一个“三级跳”的发展方案,分阶段达到这个宏伟的目标。卫生部门提前谋划,积极应对,采取了包括快速扩张优质医疗资源、强化建设基层医疗体系、重点培养卫生人才队伍等举措,使得全市医疗服务能力迅速增强。

  在很短的时间里,合肥市医疗服务能力得到快速提升,优质医疗资源迅速膨胀。到2006年,千人床位数快速提升至3.0;到2008年,提升到4.3,2009年,已达到5.2……5年中实现了医疗服务能力的“两级跳”,进一步缓解了“看病难”的问题,使群众彻夜排队挂号、专家号一号难求、住院患者病床难等的现状得到明显改观。

  今年5月,安徽省立儿童医院新门诊住院综合楼落成,省委书记王金山亲自为大楼剪彩。这座高14层、能容纳400张床位大楼的建成,明显提升了合肥市乃至全省的儿童医疗服务能力。这座楼的建设仅耗时28个月,比预定工期提前了10个月,创造了卫生系统新的建造速度。

  “大建设”的精神和理念感染着所有的卫生人。如今,合肥市各家医院都在努力提升自己的服务能力,几乎家家医院都有正在施工的基本建设工程,高高的脚手架和隆隆的施工声,成了各家医院的新景观。安徽医大二附院1000张床位全部开齐;安徽省心脑血管病医院500张床位已经试开诊;合肥市滨湖医院2000张床位投入使用;合肥市一院蜀山分院400张床位病房楼已经开诊;合肥二院新区、合肥妇幼保健院东区建设也拉开了帷幕,1500张床位将在两年内建成;合肥友谊医院500张床位的新病房楼项目也已动工兴建……今年内,合肥地区大医院将增加床位约4000张,正在建设的床位超过6000张。到2011年这些工程建成后,全市的医疗服务能力将得到进一步提升。

  大卫生:辐射到健康的每一个方面

  城市的快速扩张,增加了“都市病”的风险,比如城市人口老龄化的问题。面对这些,这两年合肥市大张旗鼓开展了社区卫生服务中心示范化建设,要求符合条件的社区卫生服务中心都要建设30-50张康复床位,主要为老龄化社会的到来做好医疗服务方面的准备。这些床位可以向社区老人以及各种慢性病患者提供“家门口”的服务,同时也为开展医院和社区间的双向转诊做好准备,减轻大医院的接诊压力。示范化建设完成以后,到今年底,全市45家社区卫生服务中心中大多数将建成康复病房,开始收治社区患者。

  国家出台的公共卫生服均等化项目,为所有社会成员享受到“大卫生”提供的服务提供了契机。政府免费开展的居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等9类基本公共卫生服务项目,开始走进千家万户,而且服务内容不断规范,服务效果逐步改善,服务质量得到保证。与此同时,15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、农村妇女乳腺癌和宫颈癌筛查、贫困白内障患者复明等6项重大公共卫生服务项目。今年,合肥将为20%的农民和40%的社区居民建立健康档案,2012年要达到90%的社区居民都有健康档案。通过健康档案的建设,掌握社区居民的健康状况,使社区群众,特别是特殊人群,如60岁以上老年人、7岁以下儿童、高血压糖尿病等慢性病患者的诊治、干预和康复在社区就能完成,使更多的人开始享受到改革开放带来的社会发展和文明进步。

  今天的“大卫生”,已经从过去狭小的“就医”,扩大到人的健康的每一个方面,伴随而来的是一件件新鲜事出现在大伙的身边:实施农村改厕项目,一座座无害化卫生厕所悄然登庭入户;实施农村饮水安全项目,千年井圈井绳逐步淡出人们的视线;实施农村孕产妇住院分娩项目,“自己的炕生自己的娃”已经成了老人们饭后的唠嗑;实施免费婚前健康检查,小两口恩恩爱爱做伴、健健康康生活;实施扩大免疫规划,免费接种的11种疫苗赶走了12种疾病……

  大服务:小病不出村大病不出县

  合肥下辖3个农业县,近几年来,经过国债项目、民生工程项目、拉动内需项目等多轮建设高潮,到今年底所有乡镇卫生院可望全部建成标准化卫生院,每个乡镇卫生院至少50张床位,一些交通便捷处的中心卫生院还设置了200-300张床位。从2004年开始,乡镇全都开始推行乡村一体化管理,80%以上的村卫生室也都建成了标准化的村卫生室。目前,肥西县、肥东县、长丰县已经100%实现了乡村一体化管理,乡、村医疗服务机构能力得到很大提升。

  县级医院的能力建设也在大步迈进。利用政府的各种资金投入,县级医院的升级换代正在加速。如肥西县医院改造项目已经瞄准了三级医院的标准,长丰县医院、肥东县医院的扩容改造也相继开展。县级医院能力的迅速提高,为实现我们提出的“小病不出村,一般病不出乡,大病不出县”的目标奠定了基础。

  城区的社区卫生服务中心示范化建设完成以后,重点转移到了社区卫生服务的软件建设上来,合肥在这方面主要有四招:第一招是培训现有社区卫生机构的员工,提高他们的业务水平和能力;第二招是吸引有能力、有技术、有经验的主治医师以上的在职或退休医生到社区工作,为此财政还专门建立了预算,政府将对到社区工作的中级以上技术人员每月给予800元生活补贴;第三招是引进大专院校毕业生,卫生部门拟定了一个“三年培训计划”,在毕业生确定到社区、卫生院工作以后,把他们送进大医院培训3年,在他们成为一个成熟的医生后,再返回社区或卫生院。培训期间每年给他们每人2万元工资,其中财政安排1/3,接受毕业生的社区或卫生院承担1/3,大医院承担1/3;第四招是每一所社区卫生服务机构都有一所二级以上综合医院对口扶持,帮助社区提高业务和管理能力。经过这四招的努力,社区卫生服务机构有望在较短的时间里,提高自己的服务能力,从而吸引更多的患者在社区就医。

  大保障:所有社会成员都成“看病报销族”

  从职工医保到新农合,再到居民医保,短短几年时间里,合肥市有超过95%的户籍人口享受到了不同程度的医疗保障,“看病报销”已经成为国家赋予每一个社会成员的福利。2009年,职工医保参保88.09万人;城镇居民医保参保119.80万人;新农合参合农民221.6万人,基本实现了所有社会成员的“应保尽保”。长丰县已经实现了城镇居民医保和新农合的“并轨”。

  在农村三级卫生服务网建设的同时,新农合的强力推行,使得新增的医疗服务能力得到有效释放和利用。目前,在新农合住院统筹基础上开设的门诊统筹,已经在合肥所属3县全面铺开,门诊统筹使得农民在家门口看门诊也能得到补偿,这使得乡村卫生机构的作用得到很大发挥,参合农民从新农合得到的收益也大为提高。2007年,全市新农合受益率仅为3.8%,2008年底陡升至39.44%,2009年再次跃升至79.59%。政策范围内住院费用报销的比例从30%多跃升到60%以上。新农合制度的推行,使得农民群众的健康水平稳步提高,因病致贫、因病返贫的现象大为减少。

  从5 月1日起,合肥市居民医保也开始推行门诊统筹,参保居民在定点医疗机构门诊就医时,将由统筹基金支付医药费用的40%,单次支付最高限额为30元,一个年度内最高支付限额为120元。合肥市同时规定,门诊统筹实行定点管理,范围限定在合肥市社区卫生服务机构,也就是说,参保居民只有社区看门诊才能享受门诊费用报销。合肥市卫生局局长陈社新说,这一是鼓励居民就近在社区接受基本医疗服务;二是因为社区医疗服务中心门诊价格较低,可以保证基金的安全;三是为下一步探索实行社区首诊制打下扎实的基础。

  发生在合肥的所有这一切,用“破茧”来形容是合适的。合肥,正伴随着“大建设”的温暖春风,挣破了传统城市里旧有格局、陈旧观念的“茧”, 展开色彩斑斓的双翅,呼扇呼扇地飞向明天。可以预计,合肥的卫生事业也将搭上“大建设”的呼啸快车迅跑,建设起有自己特色的新型城市医疗卫生服务体系,把更多更好的卫生和健康,送给走向新生活的全市人民!


  从“编制管理”到“岗位管理”

  本刊记者  冯立中    魏  萍

  合肥市开展的基层医药卫生体制综合改革一炮打响,在短短5个月的时间里取得了多个方面的成效:基层医疗卫生服务的公益性明确了,基层医疗机构的框架体系形成了,人员组成和结构合理了,政府的投入加大了,基层医疗卫生人员开始吃“皇粮”了……

  在所有这些改革中,难度最大同时成效也最大的就是人事制度改革。改革中,合肥市政府制定了“全员聘用,合同管理;同岗同酬,绩效考核;全员保障,新老差异”的24字方针,对所有重新竞聘上岗的基层医疗卫生机构工作人员实行了从编制管理到岗位管理的转变,工作人员从“单位人”变成了“社会人”,不再分“编内”“编外”,只要竞聘上岗,都是单位的员工。在这个基础上,合肥市又采取了一系列措施,实行绩效考核,防止财政保障制度实行以后的平均主义恶习卷土重来。

  就这些话题,记者走访了合肥市医改试点县区之一的庐阳区卫生局局长阮仁保,请他就这些问题谈了他们的做法。

  记者:庐阳区是这次安徽省基层医改的32个试点县区之一,目前进展的情况如何?

  阮仁保:我们的医改试点是从2009年12月开始的,目前药品零差率已经在各个基层医疗机构全面实施,人事和分配制度改革已经基本完成,城乡一体化管理正在向前推进,财务核算体制以及财政保障机制基本建立,医改工作取得了阶段性成果。这是我们设定的一张医改时间表,从去年11月下旬参加全省医改工作会议,到今年3月开始实行绩效工资和新的分配制度,新体制全面开始运行,我们只用了3个月的时间,这也是全省试点县区中进度最快的县区之一。我们的想法是:尽可能快的完成医改任务,闯过“阵痛期”,缩短“过渡期”,保持社会平稳,减少医改对正常工作的冲击。

  记者:按照人事制度改革的规定,人事部门一共给你们核定了多少人员?

  阮仁保:我们改革的主要依据是省里出台的两份有关编制标准的文件。按照文件规定,社区卫生服务中心按服务人口每万人设6-8人,乡镇卫生院按服务农业人口每千人设1.3人,我们全区共核定岗位370个,其中纳入本次医改的5个政府举办的社区卫生服务中心和1个乡镇卫生院共核定200人。设置的岗位分成管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位三种,其中专业技术岗位以医、护、技等岗位为主体。我们最后确定的岗位中,专业技术岗位数达到了总数的88%。

  记者:定岗定编、竞聘上岗,是这次综合改革的难点,你们的做法是怎样的呢?

  阮仁保:我们的做法主要是12个字:“全员聘用,合同管理;同岗同酬,绩效考核;全员保障,新老差异”,这是市政府领导对此提出的基本要求。“全员聘用、合同管理”,是指从社区中心领导到全体员工,全部实行聘用制,竞聘上岗;“同岗同酬、绩效考核”是指任职什么岗位,就拿什么工资,不论员工的身份,所有薪金都分成基础工资和绩效工资两块,各占工资总额的50%,其中绩效工资需经过四个方面的考核确定,拉开分配的档次;“全员保障、新老差异”,就是所有聘用人员都安排了社会保障,但有所区别,原编制内人员签事业单位用工合同,办理事业单位养老保险;原聘用人员签企业单位用工合同,办理企业养老保险。

  记者:基层医疗机构领导和员工都是通过什么途径、采用什么方法竞聘上岗的?

  阮仁保:基层医疗机构的领导班子是由区医改领导小组组织开展竞聘上岗的,竞聘分成群众测评和面试演讲两部分,按4:6的比例计算总成绩。具体步骤为:确定职位→明确条件→公开报名→资格审查→群众测评→面试演讲→组织任命。中层岗位由各单位领导班子组织竞聘,具体步骤和领班班子竞聘相同,只是面试由区卫生局统一组织。员工岗位则由各单位领导班子和科室负责人负责竞聘。到2月底,这些工作已经全部结束,所有的岗位都已经竞聘到位。

  记者:你们是如何开展人员分流的?

  阮仁保:由于改革前我们对基层医疗卫生机构人员安排得比较紧,所以现有人员数并没有超过核定的编制数。编制部门给我们核定的编制数是200人,但我们2008年底的实际职工数只有187人,所以不需要分流。

  记者:我注意到你们的“24字方针”很有新意,请具体说说其中的亮点。

  阮仁保:“24字方针”是合肥市分管卫生的卢仕仁副市长提出来的,这不仅仅是为了这次基层医改的需要,而是包含着我们对基层医疗卫生机构人事管理的一个综合考虑,有多个方面实现了体制和机制上的突破。具体说到亮点,我觉得至少有三点:一是最主要的创新点就是从传统的编制管理转到了岗位管理,从传统的人编合一转到了人编分离。这是我们从这次基层医改中悟出来的,此前的具体到人的编制管理确实成了人事制度改革的障碍,影响了对人的管理,影响了调动人的积极性。如今编办下达给我们的编制数,只是对单位工作人员总量的控制,而不涉及到具体的人,工作人员也不再分“编内”、“编外”。二是实现了“同岗同酬”,不论你原来是“编内”人员还是“编外”人员,是“正式”的还是“聘用”的,只要定岗在某个岗位上,就可获得该岗位的薪酬,区别的只是任职年限的不同。三是为所有人员都购买了保险,并实行“老人老办法,新人新办法”过渡,使所有工作人员都获得了相应的社会保障,有了对单位的归属感。

  记者:一个卫生院或是社区卫生服务中心能不能办好,院长和中心主任十分重要。庐阳区在对这些单位“一把手”的聘用和管理上,采用了什么办法?

  阮仁保:我们主要是采用了两种办法,一是实行任期目标责任制,3年为一周期,到期重新竞聘上岗;二是实行风险管理,一把手要缴纳一定的风险抵押金,同时建立领导个人收入与岗位责任、目标考核以及单位整体运行效益相挂钩的内部分派机制,避免“养懒人”。

  记者:绩效考核是打破大锅饭和平均主义,体现多劳多得、优劳优得的重要措施,你们是怎么开展绩效考核的?

  阮仁保:员工的工资收入分成基础工资和绩效工资两部分,基础工资参照工作能力(职称级别)、工作年限和岗位性质三方面因素确定,按月直接发放到每个员工;绩效工资则根据工作表现(考勤考核)、工作能力(职称级别)、工作效果(评价评议)、工作指标(量化考核)四个方面,按1∶2∶3∶4的权数核算出具体金额后,再按社区团队长、责任医生和不参加社区卫生服务的坐诊医生及行政后勤人员1.2∶1.1∶1的比例确定,于次月发放。

  记者:你们这次绩效考核的主要创新点在什么地方?在哪些方面突破了已有体制的束缚?

  阮仁保:首先是参照相关事业单位的标准,结合现有的收入水平,确定了年人均3.8万元的薪酬标准,这大大稳定了“军心”,增强了职工的向心力,减少了改革的干扰因素。第二是绩效分配向公卫医生倾斜,在绩效考核获得同样分数的情况下,参加公共卫生服务的医生分配系数要高,这改变了以前基层医疗卫生机构临床医生“吃香”、公卫医生“吃瘪”的情况,有助于公共卫生项目的开展。第三是对单位收入的15%按月切块返还,对超收收入的40%年底返还,让单位用于对职工的奖励和补助,这使得单位领导的管理权和分配权实现了部分结合,有助于实现管理效率的提高。

  记者:财政对基层医改后实行的零差率及绩效工资的补偿是通过什么渠道开展的?

  阮仁保:基层医改实行后,财政部门对各医疗卫生单位的财务实行了国库集中支付。区卫生局建立了卫生财务核算中心,与区国库支付中心对接;各单位帐户全部撤销,实行收支两条线。财务管理实行综合预算、差额补助的方式,机构业务收入全部上缴财政,财政审核后再将业务收入以及补助经费下拨,这些经费主要是保人员工资、保正常运转、保履行职能、保后续发展。为了提高资金运行速度,保证工作需要,我们还采取了系统内资金先支,缺额经申报、审计、审核后由区财政适时拨付的办法,大大加快了资金运行的速度,保证了基层单位工作的开展。

  记者:我注意到,这次庐阳区的政府补助是按照药品销售额的13%计算的,在这个制度下,如果实施绩效考核,是否会出现鼓励基层医疗卫生机构多开药、开贵药的情况呢?

  阮仁保:你提的这个问题非常好,这正是我们在制度设计时反复考虑的。目前,我们采取的措施有三项:一是规定基层医疗机构的药品使用要做到“四有”:有门诊记录、有健康档案、有本机构处方、有销售台账;二是加强对基本药物制度的宣传,建立价格公示牌,接受群众监督,鼓励和引导患者使用廉价有效的基本药物;三是实行严格的督查和处罚制度,发现违规1次,给予单位领导、责任人违规额度10倍的罚款;违规2次,除经济处罚外给予单位黄牌警告;违规3次,扣减单位年度政府补助款。通过这些措施,防止出现通过大处方套取补助资金的违规现象。

  记者:庐阳区的基层医改已经进行了将近半年,目前实际效果如何?群众是否真正得到了实惠?

  阮仁保:我区把这次医改的目标定为四句话:人民群众得实惠;职工待遇有改善;医疗机构有变化;卫生事业有发展。目前,这些目标已经得到初步实现,特别是人民群众得到了实实在在的好处。我们有一个统计,今年1-4月,和去年12月相比,各社区卫生服务机构药价总体降幅在13-15%;病人单次诊疗费用平均下降15%左右,而日门诊量上升约20%。实现了服务量增加、次均费用下降的双收效。

  这里要特别说明的是:在两年前,我们区就开展了限制药品差率的改革试点,规定社区卫生服务机构使用的药品只能在进价的基础上顺价加成13%,药品价格已经有过一次下降,群众已经得到过一次实惠。这次开展的“零差率”改革,是我们的“二次降价”,再把这13%的加成取消,实现彻底的“零差率”。

  记者:您觉得这次合肥的基层医改是否做到了“确保公益性,提高积极性”的目的?在政府投入增加的情况下,是否实现了患者、医疗机构和政府的“三满意”?

  阮仁保:在这方面,我想向你介绍我们合肥市卫生局陈社新局长的观点,她认为这次医改要做到两个“统一”:改革的公益性目标和医疗卫生事业发展的统一;群众得到实惠和医务人员调动积极性的统一。任何改革都是利益的重新调整,但是我们希望这次基层医改的结果不是“零和博弈”,不能在降低医疗费用、提升患者利益的同时,使基层医疗机构的发展、基层医疗卫生工作者的利益受到影响。我们希望的改革目标是患者、医疗机构和医务人员的利益都有提高。

  陈社新局长还有一个观点,就是不希望在强调公益性的同时,使基层医疗机构回到过去计划经济时代僵化的管理模式中去,我们希望的是公益性和积极性的统一。而要充分调动医疗机构和医务人员的积极性,就必须继续坚持改革的大方向,发挥市场经济在资源配置上的基础作用,充分运用竞争机制的杠杆调节机制,而眼下的最好办法就是对机构、对个人的绩效考核,形成“公益层面的竞争取向”。通过绩效考核,可以量化贡献大小,拉开收入差距,使得医疗机构之间、医疗机构内部形成浓郁的竞争氛围,充满生机和活力,促进广大职工积极性和工作效率的提高,从而更好地为广大群众提供医疗卫生服务。



  从“编制管理”到“岗位管理”

  本刊记者  冯立中    魏  萍

  合肥市开展的基层医药卫生体制综合改革一炮打响,在短短5个月的时间里取得了多个方面的成效:基层医疗卫生服务的公益性明确了,基层医疗机构的框架体系形成了,人员组成和结构合理了,政府的投入加大了,基层医疗卫生人员开始吃“皇粮”了……

  在所有这些改革中,难度最大同时成效也最大的就是人事制度改革。改革中,合肥市政府制定了“全员聘用,合同管理;同岗同酬,绩效考核;全员保障,新老差异”的24字方针,对所有重新竞聘上岗的基层医疗卫生机构工作人员实行了从编制管理到岗位管理的转变,工作人员从“单位人”变成了“社会人”,不再分“编内”“编外”,只要竞聘上岗,都是单位的员工。在这个基础上,合肥市又采取了一系列措施,实行绩效考核,防止财政保障制度实行以后的平均主义恶习卷土重来。

  就这些话题,记者走访了合肥市医改试点县区之一的庐阳区卫生局局长阮仁保,请他就这些问题谈了他们的做法。

  记者:庐阳区是这次安徽省基层医改的32个试点县区之一,目前进展的情况如何?

  阮仁保:我们的医改试点是从2009年12月开始的,目前药品零差率已经在各个基层医疗机构全面实施,人事和分配制度改革已经基本完成,城乡一体化管理正在向前推进,财务核算体制以及财政保障机制基本建立,医改工作取得了阶段性成果。这是我们设定的一张医改时间表,从去年11月下旬参加全省医改工作会议,到今年3月开始实行绩效工资和新的分配制度,新体制全面开始运行,我们只用了3个月的时间,这也是全省试点县区中进度最快的县区之一。我们的想法是:尽可能快的完成医改任务,闯过“阵痛期”,缩短“过渡期”,保持社会平稳,减少医改对正常工作的冲击。

  记者:按照人事制度改革的规定,人事部门一共给你们核定了多少人员?

  阮仁保:我们改革的主要依据是省里出台的两份有关编制标准的文件。按照文件规定,社区卫生服务中心按服务人口每万人设6-8人,乡镇卫生院按服务农业人口每千人设1.3人,我们全区共核定岗位370个,其中纳入本次医改的5个政府举办的社区卫生服务中心和1个乡镇卫生院共核定200人。设置的岗位分成管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位三种,其中专业技术岗位以医、护、技等岗位为主体。我们最后确定的岗位中,专业技术岗位数达到了总数的88%。

  记者:定岗定编、竞聘上岗,是这次综合改革的难点,你们的做法是怎样的呢?

  阮仁保:我们的做法主要是12个字:“全员聘用,合同管理;同岗同酬,绩效考核;全员保障,新老差异”,这是市政府领导对此提出的基本要求。“全员聘用、合同管理”,是指从社区中心领导到全体员工,全部实行聘用制,竞聘上岗;“同岗同酬、绩效考核”是指任职什么岗位,就拿什么工资,不论员工的身份,所有薪金都分成基础工资和绩效工资两块,各占工资总额的50%,其中绩效工资需经过四个方面的考核确定,拉开分配的档次;“全员保障、新老差异”,就是所有聘用人员都安排了社会保障,但有所区别,原编制内人员签事业单位用工合同,办理事业单位养老保险;原聘用人员签企业单位用工合同,办理企业养老保险。

  记者:基层医疗机构领导和员工都是通过什么途径、采用什么方法竞聘上岗的?

  阮仁保:基层医疗机构的领导班子是由区医改领导小组组织开展竞聘上岗的,竞聘分成群众测评和面试演讲两部分,按4:6的比例计算总成绩。具体步骤为:确定职位→明确条件→公开报名→资格审查→群众测评→面试演讲→组织任命。中层岗位由各单位领导班子组织竞聘,具体步骤和领班班子竞聘相同,只是面试由区卫生局统一组织。员工岗位则由各单位领导班子和科室负责人负责竞聘。到2月底,这些工作已经全部结束,所有的岗位都已经竞聘到位。

  记者:你们是如何开展人员分流的?

  阮仁保:由于改革前我们对基层医疗卫生机构人员安排得比较紧,所以现有人员数并没有超过核定的编制数。编制部门给我们核定的编制数是200人,但我们2008年底的实际职工数只有187人,所以不需要分流。

  记者:我注意到你们的“24字方针”很有新意,请具体说说其中的亮点。

  阮仁保:“24字方针”是合肥市分管卫生的卢仕仁副市长提出来的,这不仅仅是为了这次基层医改的需要,而是包含着我们对基层医疗卫生机构人事管理的一个综合考虑,有多个方面实现了体制和机制上的突破。具体说到亮点,我觉得至少有三点:一是最主要的创新点就是从传统的编制管理转到了岗位管理,从传统的人编合一转到了人编分离。这是我们从这次基层医改中悟出来的,此前的具体到人的编制管理确实成了人事制度改革的障碍,影响了对人的管理,影响了调动人的积极性。如今编办下达给我们的编制数,只是对单位工作人员总量的控制,而不涉及到具体的人,工作人员也不再分“编内”、“编外”。二是实现了“同岗同酬”,不论你原来是“编内”人员还是“编外”人员,是“正式”的还是“聘用”的,只要定岗在某个岗位上,就可获得该岗位的薪酬,区别的只是任职年限的不同。三是为所有人员都购买了保险,并实行“老人老办法,新人新办法”过渡,使所有工作人员都获得了相应的社会保障,有了对单位的归属感。

  记者:一个卫生院或是社区卫生服务中心能不能办好,院长和中心主任十分重要。庐阳区在对这些单位“一把手”的聘用和管理上,采用了什么办法?

  阮仁保:我们主要是采用了两种办法,一是实行任期目标责任制,3年为一周期,到期重新竞聘上岗;二是实行风险管理,一把手要缴纳一定的风险抵押金,同时建立领导个人收入与岗位责任、目标考核以及单位整体运行效益相挂钩的内部分派机制,避免“养懒人”。

  记者:绩效考核是打破大锅饭和平均主义,体现多劳多得、优劳优得的重要措施,你们是怎么开展绩效考核的?

  阮仁保:员工的工资收入分成基础工资和绩效工资两部分,基础工资参照工作能力(职称级别)、工作年限和岗位性质三方面因素确定,按月直接发放到每个员工;绩效工资则根据工作表现(考勤考核)、工作能力(职称级别)、工作效果(评价评议)、工作指标(量化考核)四个方面,按1∶2∶3∶4的权数核算出具体金额后,再按社区团队长、责任医生和不参加社区卫生服务的坐诊医生及行政后勤人员1.2∶1.1∶1的比例确定,于次月发放。

  记者:你们这次绩效考核的主要创新点在什么地方?在哪些方面突破了已有体制的束缚?

  阮仁保:首先是参照相关事业单位的标准,结合现有的收入水平,确定了年人均3.8万元的薪酬标准,这大大稳定了“军心”,增强了职工的向心力,减少了改革的干扰因素。第二是绩效分配向公卫医生倾斜,在绩效考核获得同样分数的情况下,参加公共卫生服务的医生分配系数要高,这改变了以前基层医疗卫生机构临床医生“吃香”、公卫医生“吃瘪”的情况,有助于公共卫生项目的开展。第三是对单位收入的15%按月切块返还,对超收收入的40%年底返还,让单位用于对职工的奖励和补助,这使得单位领导的管理权和分配权实现了部分结合,有助于实现管理效率的提高。

  记者:财政对基层医改后实行的零差率及绩效工资的补偿是通过什么渠道开展的?

  阮仁保:基层医改实行后,财政部门对各医疗卫生单位的财务实行了国库集中支付。区卫生局建立了卫生财务核算中心,与区国库支付中心对接;各单位帐户全部撤销,实行收支两条线。财务管理实行综合预算、差额补助的方式,机构业务收入全部上缴财政,财政审核后再将业务收入以及补助经费下拨,这些经费主要是保人员工资、保正常运转、保履行职能、保后续发展。为了提高资金运行速度,保证工作需要,我们还采取了系统内资金先支,缺额经申报、审计、审核后由区财政适时拨付的办法,大大加快了资金运行的速度,保证了基层单位工作的开展。

  记者:我注意到,这次庐阳区的政府补助是按照药品销售额的13%计算的,在这个制度下,如果实施绩效考核,是否会出现鼓励基层医疗卫生机构多开药、开贵药的情况呢?

  阮仁保:你提的这个问题非常好,这正是我们在制度设计时反复考虑的。目前,我们采取的措施有三项:一是规定基层医疗机构的药品使用要做到“四有”:有门诊记录、有健康档案、有本机构处方、有销售台账;二是加强对基本药物制度的宣传,建立价格公示牌,接受群众监督,鼓励和引导患者使用廉价有效的基本药物;三是实行严格的督查和处罚制度,发现违规1次,给予单位领导、责任人违规额度10倍的罚款;违规2次,除经济处罚外给予单位黄牌警告;违规3次,扣减单位年度政府补助款。通过这些措施,防止出现通过大处方套取补助资金的违规现象。

  记者:庐阳区的基层医改已经进行了将近半年,目前实际效果如何?群众是否真正得到了实惠?

  阮仁保:我区把这次医改的目标定为四句话:人民群众得实惠;职工待遇有改善;医疗机构有变化;卫生事业有发展。目前,这些目标已经得到初步实现,特别是人民群众得到了实实在在的好处。我们有一个统计,今年1-4月,和去年12月相比,各社区卫生服务机构药价总体降幅在13-15%;病人单次诊疗费用平均下降15%左右,而日门诊量上升约20%。实现了服务量增加、次均费用下降的双收效。

  这里要特别说明的是:在两年前,我们区就开展了限制药品差率的改革试点,规定社区卫生服务机构使用的药品只能在进价的基础上顺价加成13%,药品价格已经有过一次下降,群众已经得到过一次实惠。这次开展的“零差率”改革,是我们的“二次降价”,再把这13%的加成取消,实现彻底的“零差率”。

  记者:您觉得这次合肥的基层医改是否做到了“确保公益性,提高积极性”的目的?在政府投入增加的情况下,是否实现了患者、医疗机构和政府的“三满意”?

  阮仁保:在这方面,我想向你介绍我们合肥市卫生局陈社新局长的观点,她认为这次医改要做到两个“统一”:改革的公益性目标和医疗卫生事业发展的统一;群众得到实惠和医务人员调动积极性的统一。任何改革都是利益的重新调整,但是我们希望这次基层医改的结果不是“零和博弈”,不能在降低医疗费用、提升患者利益的同时,使基层医疗机构的发展、基层医疗卫生工作者的利益受到影响。我们希望的改革目标是患者、医疗机构和医务人员的利益都有提高。

  陈社新局长还有一个观点,就是不希望在强调公益性的同时,使基层医疗机构回到过去计划经济时代僵化的管理模式中去,我们希望的是公益性和积极性的统一。而要充分调动医疗机构和医务人员的积极性,就必须继续坚持改革的大方向,发挥市场经济在资源配置上的基础作用,充分运用竞争机制的杠杆调节机制,而眼下的最好办法就是对机构、对个人的绩效考核,形成“公益层面的竞争取向”。通过绩效考核,可以量化贡献大小,拉开收入差距,使得医疗机构之间、医疗机构内部形成浓郁的竞争氛围,充满生机和活力,促进广大职工积极性和工作效率的提高,从而更好地为广大群众提供医疗卫生服务。


  均等化:公共卫生造福每个社会成员

  本刊记者  冯立中    魏  萍

  “按照公共卫生服务均等化的原则,政府应该让农村居民与城市居民一样同等享受改革开放、经济发展所带来的成果,应该为农村居民同等地提供公共卫生服务经费补助,这是我们卫生方面在实现国家提出的改变城乡二元结构、实现城乡一体化统筹发展的第一步。”合肥市卫生局局长陈社新说。

  去年开始,由国家、省、市、区及各级政府共同筹资,合肥市按照人均15元的标准,安排了城乡居民的公共卫生服务经费,为城乡居民提供了九个方面的免费公共卫生服务。“我们的目标,就是将政府提供的用于公共卫生的经费,均等地用于所有社会成员,而不分你是城市户口,还是农村户口。过去在二元结构下,政府的公共卫生资源更多地投入到了城市,广大农村特别是困难地区农村较少享受到政府提供的公共卫生服务。”承担了主要均等化任务的合肥市疾病预防控制中心主任马尔健说:“政府投了钱,我们就要努力做到管好、用好,充分发挥这些钱的效益,让公共卫生的阳光更好地辐射到每一个社会成员身上。”

  “均等化的成效是有目共睹的。举一个例子,2008年之前,由乡镇卫生院和社区卫生服务中心报告的传染病病例数只有全市总报告数的8.6%左右。2009年实施均等化项目后,迅速提高到12.6%,一年之中提高了46%。传染病被报告上来了,就能采取措施控制了,今年我市农村三县总的法定传染病报告总数下降了21.81%,说明基层参与传染病控制有明显的效果。”

  统合:7+2涵盖均等化基本项目

  如果按照专业对口,公共卫生服务均等化9个基本项目至少涉及5个相关职能部门。是把这些项目分散安排到相关职能部门,还是相对集中管理?合肥市卫生局经过多次讨论,最后确定实行相对集中管理,采用“7+2”管理体制,就是7个项目由疾控部门管理,2个项目由妇保部门管理,而且按照项目的管理模式开展工作,有计划,有落实,有检查,有督导,有总结,有评估,有反馈。

  “起初我们考虑,像重性精神病管理这样专业性比较强的项目,还是应该让专业精神病医院来开展。讨论后大家觉得,重性精神病患者经治疗后回到社区,主要的工作还是管理,比如督促他们按时服药,这些管理的职能还是放在疾控部门比较合适。需要开展专业技术指导的时候,再请精神病院的专业人员参与,这样既可以保证统一管理,又能做到专业保证。”马尔健说。

  项目下达后,合肥市组织力量对9个项目进行了细化,详细界定了项目目标、时间、任务、内容、实施方法等,让基层可以按照实施方案具体操作。如儿童保健方面,方案就详尽地规定了从新生儿到三周岁共10次体检的地点、具体项目、结果处理等,基层卫生部门开展时就十分方便。

  方案制定后,合肥市又组织力量对所有基层卫生单位的领导和工作人员,分县区进行了培训;项目开始实施后,各个县区每个月召开一次项目进展调度会,了解各地的进展情况,发现进展迟缓的及时予以督促。今年4月,包河区还在培训结束后组织了一次考核,考核的结果是“枣核型”的,两头小中间大。“这证明大部分人还是掌握了均等化项目的基本要求,对于少数不合格的人,我们要求实行待岗学习,合格了再上岗。从事这方面工作的人自己要先做‘明白人’,这才能做好工作。”

  管理:“两个平台”强化基础功能

  要想向城乡居民提供均等化的公共卫生服务,首先需要有两个“平台”做保证,那就是相应的服务机构平台和电子化的信息管理平台。

  近年来,合肥市依托政府民生工程中的基层卫生服务能力建设项目,搭建起了较为完备的农村乡村和城市社区服务机构,开展公共卫生服务的能力得到保证。2009年合肥市常住人口约480万,流动人口近100万。经过    建设,全市目前有乡镇卫生院113家、社区卫生服务中心46家、村卫生室700多家,       。尤其是农村卫生网络基本形成,目前每村卫生室医务人员2~3人,服务人口3000人左右,服务半径约2公里,群众步行至村医务室就诊约20分钟,能向村民提供第一线的基本公共卫生服务。

  在此之前,合肥市通过“示范规范化接种门诊”建设,建立了遍及全市的免疫规划接种网点,给预防接种服务打造了更好的工作环境,使整个预防接种服务流程更加合理,进一步满足了群众需求,提升了群众满意度,以此来带动全市接种门诊工作质量的不断完善和提高。

  目前全市所有预防接种门诊均启用了国家儿童预防接种信息化软件管理,实现了儿童预防接种信息个案化管理和数据及时上传国家和省的功能。“每一个适龄儿童都有一张IC卡,上面储存着各种信息。接种时一扫描,相关信息就一览无余了。该种什么,哪些还没种,都能清楚地显示出来。”马尔健说,目前合肥市已经实行了免费接种11苗预防12病,任务很重,有了这个网络,免疫规划的开展就方便多了。

  除此之外,疾控部门还通过各种途径开展免疫规划工作,如设计并编写手机短信群发业务,及时通知儿童家长接种相应疫苗;编印“告新生儿家长一封信”,在所有医疗机构产房发放,提高儿童一月内建卡(建证)及时率和相应疫苗接种及时率;编印“儿童预防接种前家长告知书”、免疫规划民生工程宣传单、儿童预防接种一类疫苗使用票据等,以此来提高国家免疫规划疫苗宣传力度;开设“预防接种相关知识家长讲堂”,定期为儿童家长举办多种形式的专题知识讲座,等等。目前全市适龄儿童建证率>95%,国家免疫规划疫苗单苗接种率均>90%。

  目前,合肥市正在筹备建设覆盖其他均等化项目的电子平台,建设和健康档案、医保、公共卫生项目等相连接的区域性“一卡通”就诊系统,届时健康档案就能在患者就诊、康复时发挥出更大的作用。

  方法:抓住“两头”购买服务

  开展均等化项目需要掌握一定的方法和技巧,否则就会事倍功半。项目中最难的是健康档案,这是开展其他8个项目的基础。虽然合肥市给各区县下达的2009年目标不高,城区30%,农村5%,但是开始实施的时候,不少单位还是感觉有点困难。

  “开始时我们的公卫医生一家一家跑,但是吃了不少闭门羹。于是就约了居委会的大姐一起登门,门倒是敲开了,但是一家3口只有1人在家,还得跑第二趟、第三趟。我就问他们,为什么不在门诊建档呢?像临湖社区每天的门诊量有200多人次,其中绝大多数是本社区的居民,而且大都是儿童和老人,这些都是我们建档的重点,同时也是我们实施各个项目的重点,可以在他们来社区量血压、测血糖的时候,来接种疫苗的时候,建立起他们健康档案。‘两头’抓住了,我们服务的重点也就抓住了”马尔健说。

  合肥市妇保所所长傅苏林说,我们是通过“购买服务”的方式,来向广发城乡居民提供妇保和儿保服务的。市妇幼保健所统一印制了“孕产妇保健服务券”和“儿童保健服务券”,设计和规定了服务券发放和结算的流程,统一服务凭证,规范服务流程,确保项目实施有序运行。服务对象在办理孕产妇和儿童保健手册的同时,领取规定了服务内容和面额的服务券,然后选择医疗保健机构接受孕产妇和儿童保健服务。卫生和财政部门根据服务机构提供服务的数量和质量核拨费用。为使每所承担任务的医疗保健机构及相关工作人员都了解项目实施的具体内容和工作流程,规范服务行为,市、县、区多次组织培训和督导,保证了项目顺利实施。为让社会和服务对象知晓孕产妇保健、儿童保健项目的相关政策,各级妇幼保健机构积极组织广场活动、街头咨询、媒体报道、印发宣传品,有效地扩大了项目影响,提高了社会知晓率。自2009年9月项目实施到2010年4月底以来,合肥市已累计发放孕产妇、儿童保健服务券53395份,提供免费保健服务94552人次,免费金额已经达到达311.1万元。

  规范:建一个合格一个不走过场

  有人说,公共卫生服务项目都很“空”,实施过程中,如果监管不力,就有可能走过场。为了保证实施的效果,合肥市在各个项目的实施方案中都建立了“督导与评估”的内容,以确保项目完成的真实性、规范性、完整性。市疾控中心每一个月都要对项目实施情况发一次通报,督促各地按质按量完成项目规定的任务。部分县区还把项目完成的情况,直接和绩效工资挂钩。

  “我们在每一个社区抽5个居民,按照健康档案上留下的电话号码打过去,问对方我们的公卫医生上过门吗?他给你量血压了吗?等等,用于检验他们建立的健康档案的真实性。”马尔健说,虽然血糖指标在建档时被列入选用项目,但为了提高建档效果,加强对慢病病人的管理,合肥市还是要求都要进行血糖检测,并且为此专门给每一个村卫生室、社区卫生服务站配备了简易血糖仪,进行血糖初筛,如果结果是阳性的,再到卫生院或社区卫生服务中心采用生化仪进行确诊。“所以我们的健康档案得出的慢病发病率是比较准确的,和流调的结果是基本一致的。”

  随着合肥市基层医药卫生体制综合改革的推进,随着公共卫生服务均等化项目的实施,合肥市基层医疗机构的职能在变化,工作人员的观念在变化,对开展公共卫生的认识也在加强。“现在院长重视了,防保队伍有了,房屋设备改善了,专项经费有保证了,项目开展得规范了,群众也从中开始得到实惠了。”马尔健举例说,合肥有一个乡卫生院在创建规范化接种门诊中,要求市疾控派员去验收。工作人员去后一看,接种门诊的面积不够,而且没有设置独立的通道,工作人员拒绝签发“通行证”。拿不到“通行证”就拿不到相应的经费支持,卫生院领导很着急,托关系、请吃饭希望能“高抬贵手”,疾控中心工作人员顶住了压力。无奈下,卫生院又花了几万元钱进行了改造,这才得以通过。事后那位院长一再说“还是当时的认识不够啊!”

  前不久,长丰县一个乡镇出现学龄儿童水痘疫情,几个村卫生室都通过网络报告了病例,疾控中心一汇总后发现,得病的孩子都是来自同一个学校。立即启动了疫情防控机制,和相关学校一起,开展调查,强化免疫,很快控制了疫情,而其中所有的花费,都是由政府买单的,广大群众真正从均等化的公共卫生服务中得到了实惠。


  新医改给基层带来了什么

  ——走进合肥市肥西县

  本刊记者   魏  萍    冯立中

  2009年底,合肥市肥西县被安徽省人民政府确定为全省基层医药卫生体制综合改革试点县。肥西县快速启动并周密组织,使这项工作得以稳步实施,有序开展,并取得了阶段性成果。记者日前走进合肥市肥西县进行了实地采访。

  肥西县,有着良好的基层卫生改革经验,早在10年前,肥西县就率先在全国开展“乡村一体化”管理,并取得了一定成绩。乡镇卫生院通过全面管理村级卫生服务,使乡村两级卫生服务相辅相成。他们按照5000人口或半径2000米的社区设置一所卫生站的标准,以几个自然村为一个服务单元,对居民的卫生服务作出统筹规划。卫生站面积不少于80平方米,内部有诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室、资料室。卫生站执业人员为3至4人,通过在乡村医生中考试、考核择优录取。乡与村之间建立了一个“管理链”,并通过这个管理链来改善对农民的卫生服务。肥西县鼓励和引导村卫生站开展公共卫生服务,加强预防保健工作,村医为农民建立健康档案,在全县推行集中接种,进行大规模的卫生宣传等等,使农民的疾病预防得到了加强。

  在肥西县严店乡卫生院,院长廖剑提到药品零差率销售时显得挺有信心。他说,“对于国家基本药物目录,我们坚决执行。最高兴的是老百性,他们看病的费用一下子低下来了,感觉特别明显。我们卫生院收入明显减少了,今年上半年收入少了几十万,但是靠着政府补贴,与去年同期收入差不多,基本没影响正常运转。”

  严店乡卫生院是一座五层小楼,外墙贴着崭新的“马赛克”,楼内内装修也不错:地面铺瓷砖,墙壁洁白如新。大门口挂着两块牌子:肥西县医保定点单位,肥西县新农合定点单位。肥西县卫生局的人说,这还不是县里最好的卫生院。 严店乡卫生院除了门诊,还有30张病床,承担着8个行政村、4个卫生站的医疗和保健任务。卫生院一位医生说,我们这里不用做工作,群众很愿意参加新农合。政府对每个人补贴120元,群众只需要拿30元钱,一年看病的问题就解决了。

  药品零差率销售使百姓看病费用大幅度下降

  肥西县卫生局副局长赵跃斌介绍说,这次改革与以往不同,这次改革是以药品零差率销售为突破口。以前医院过分依赖药品的收入,赚取药品差价,甚至一些卫生院盲目开展超范围的诊疗,重医疗、轻防保的问题普遍。这次,我们主要想通过改革,重点解决这些问题,实现药品零差率销售,进而真正把药品的价格降下来,体现基层医疗服务机构的公益性,惠及更多的老百姓。

  廖剑介绍说,在肥西县,药品实现零差率销售以后效果明显:严店乡卫生院门诊量增加了32%,老百姓看病的费用下降了16%以上。有一个病人,本来打算到县医院去做胆结石手术,一打听要花费六七千元,而在乡卫生院做手术花费不超过三千元,他决定不去县医院,就在乡医院做胆结石手术。结果,他在乡医院只花了2700元,新农合报销后,自己实际花费才几百元。

  在严店乡卫生院,妇产科一间病房里住着两位妇女。其中一位刚生了孩子不久。怀抱着婴儿的婆婆笑哈哈地说,“现在生孩子真省钱,基本用不着花多少了!”卫生院一位医生介绍说,“现在妇女在县医院平产只需600元钱,新农合报销300元,降消项目再报销300元。所以,如果是平产,生孩子基本就不需要花钱了。”

  据了解,肥西县自2009年12月1日起,全县28个乡镇卫生院和207个村卫生站同步执行药品零差率销售,对所有库存药品进行全面盘点,并一律进行进价销售。县里严格执行国家和省规定的基本药物目录,面向全省公开招标了6家药品企业,实行定点采购、统一价格、统一配送,确保药品供应不间断、价格不反弹。实行药品零差率销售以来,全县乡镇卫生院平均每月减少收入250万元,村卫生站平均每月减少收入150万元,全县平均门诊人次收费水平下降22%,每住院床日收费水平下降30%;今年一季度,全县乡镇卫生院业务收入同比减少378万元,其中,药品收入减少达660万元,减幅达39%。初步实现了群众得实惠、政府得民心的改革初衷,体现了基层医疗卫生机构的公益性回归,彻底根除了“以药补医”的旧体制。

  赵跃斌介绍说,肥西县的信息化建设做得也比较早,两年前就已经覆盖了到了乡、村一级,村医都能上网。现在,县卫生局通过局里的局域网,能监看到乡卫生院和村卫生站的及时结算情况,方便了老百姓。

  公共卫生服务功能强化  预防保健大大加强

  据赵跃斌介绍,为改变过去重医疗、轻公卫的现象,提升基层医疗卫生机构的公共卫生服务水平,肥西县强化绩效考核,按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法,根据前三年平均水平和综合改革实施半年以来的实际情况,严格乡镇卫生院的功能定位和任务核定,制定了《乡镇卫生院绩效考核办法》、《院长绩效工资管理办法》和《卫生院内部绩效考核指导意见》等绩效考核办法和考核细则,把县卫生局对乡镇卫生院、乡镇卫生院对职工和对村卫生站的考核进一步量化和细化,以提高公共卫生工作考核权重,强化公共卫生服务。

  肥西县还规范和扩大卫生院院长对聘用人员的财权、人权,对职工的考核以院长为主,在国家绩效工资未出台前,肥西县将在职人员档案工资中津贴的70%(约相当于工资总额的40%)作为绩效部分,与内部绩效考核进行挂钩,调动医务人员的积极性,防止花钱养懒人。

  记者了解到, 肥西县在岗位设置、竞聘上岗、人员分流中,先后10多次开展专题调查和研究工作。截至目前,已完成全县28所乡镇卫生院的人员编制核定,共核定编制数933个,对等设置岗位933个。通过公开选拔、择优聘任,已顺利完成28个乡镇卫生院院长的聘任工作,顺利完成了872人的竞聘上岗工作,有效保证了乡镇卫生院的正常运转。对于普遍认为“老大难”的人员分流安置工作,肥西县主要 采用三种办法进行分流,一是对一些长期离岗,甚至是办了停薪离岗的人进行分流;二是工龄达到30年以上的老职工,先离岗分流,到了退休年龄再办理退休手续;三是少部分无学历、无执业资质人员通过竞聘上岗自然淘汰。

  肥西县卫生局负责人介绍说,“核定编制、竞聘上岗的目的是使下一步的财政保障有依据,是请有技术、有能力的人入岗,让没有学历、没有技术的人离岗,使得卫生院增强活力和生机。”

  在肥西县,改革的另一个大收获就是“预防得到了空前的加强,公共卫生服务能力提高了。”赵跃斌介绍说, 现在,肥西县各个村卫生站的功能定位更加明确了,村一级承担的预防多了。县里按照每个户籍人口10元钱的补贴给村卫生站,规定每个卫生站负责多少村的预防保健工作,做到“乡不漏村,村不漏户,户不漏人”。通常,一个村卫生站有几个医生,白天看病,晚上负责建健康档案。有了经费保障,村医就有积极性,他们感觉到基本能完成任务。赵跃斌说,“村医这支队伍十分重要,全村人的看病、预防接种等任务全靠他们。现在,有了这支队伍的稳定,全县儿童预防接种率达到了95%以上。”

  深层问题值得探讨有待在实践中不断完善

  在采访中,记者也听到了一些对零差率,对基本药物制度,对安徽省推行的基层医药卫生体制综合改革表示疑问的声音。比如,基本药物目录出台后,一些药医院不能再卖了,可群众已经习惯了使用它们。有个贫血患者过去都吃某种药,效果很好,但是这种药不在基本药物目录内,如今需要每个月到市里医院购买,感到十分不便;再比如,普遍认为基本药物目录不够用,虽然安徽省增加了172种补充药物,但还是有很大缺口,特别是对一些实力较强的中心卫生院。

  肥西县卫生局副局长赵跃斌说,在改革过程中肯定会遇到一些问题。他坦言,“这是改革过程中的必然”。关于财政保障,也觉得压力很大。为了保证人事制度改革的实施,财政对农村基层卫生院的保障力度加大,退休人员要全享受退休金,保障其公益性,就得有相当大的投入。     财政这一块的确是个“大事”。

  赵跃斌说,基层卫生院在加强内涵、提高技术水平和服务能力方面还有很长的路要走......

  尽管有很多困难,但是赵跃斌仍显得充满信心。他说,我们想,今后把中心卫生院在其所覆盖的区域内的作用发挥得更好。医疗服务的收入反映该院的服务质量和数量。只有服务提高了,收入才会增加。所有的改革最终都要靠医务人员的服务——也就是医务人员的手和口传递出去,只有我们医务人员真正提高了技术和服务质量,才能增加服务带来的效益,才能真正让老百姓满意。所以,下一步,我们要通过开展绩效考核,加大浮动工资的比例,调动医务人员的积极性,防止政府花钱养懒人,鼓励医务人员通过提供优质服务合理增加收入;同时,我们也会通过正面宣传教育,鼓励医务人员端正医德医风,做爱岗敬业、努力奉献的白衣天使。

  点评:合肥市卫生局局长  陈社新

  “问渠那得清如许,为有源头活水来”。合肥市基层医改工作之所以取得一定成效,得益于市委、市政府的高度重视和财政投入,得益于基层医疗卫生机构的创新实践,得益于全体医疗卫生工作者的进取奉献。

  “医药卫生事业关系亿万人民健康,关系到千家万户的幸福,关系经济发展和社会和谐,关系国家前途和民族未来,是一个十分重大的民生问题。”胡总书记的讲话掷地有声。我们没有理由不认真实践,我们没有理由不积极探索,我们没有理由不把工作干好。合肥基层医改,认真践行“强基层,保基本,建机制”的九字方针,在贯彻落实科学发展观上深入,在实现人人享有基本医疗卫生服务上着眼,在解决人民最关心、最直接、最现实的利益问题上着力,以零差率销售为突破口,实施了全员聘用,绩效考核,全员保障等一系列综合改革举措,捧出了一道还不能算“美味”的大餐,但我们相信,随着医改的深入,随着各项政策的全面推进,政府、老百姓、医疗卫生工作者一定均会满意;“潮平两岸阔,风正一帆悬”的基层医改愿景一定会实现。也衷心期盼合肥的基层医改实践得到同行、同仁的指教和指正。



  创新:基层卫生发展的惟一途径

  ——访合肥市副市长卢仕仁

  本刊记者  魏 萍  冯立中

  从地图上看合肥,其位置独特:恰处于江淮之间,居安徽之中, 难怪其素有“江南唇齿、淮右襟喉”之美誉。这些年,在全国省会城市中,合肥市的GDP规模从第18位上升到了第15位。合肥市委、市政府正在加快把合肥市建设成为全国重要的先进制造业基地、高新技术产业基地、现代服务业基地和独具魅力的现代化滨湖大城市。在这个大背景下,合肥市的卫生事业犹如搭上了疾速行驶的快车,以前所未有的速度驶入了“快车道”。近日,记者来到合肥市,亲眼见证了合肥市的飞速发展,并就卫生事业在合肥市“大发展、大建设”中的地位和作用采访了合肥市副市长卢仕仁。

  在重视发展经济的同时

  重视医疗卫生事业的发展

  背景:合肥市在发展经济的同时重视医疗卫生事业的发展,提出“要让老百姓享受发展的成果”。据合肥市卫生局局长陈社新介绍,合肥市卫生事业着力健全基本医疗、公共卫生服务体系,大力实施卫生民生工程,推动新型农村合作医疗制度和社区卫生服务重点联系城市建设,致力于保障人民健康,全力构建和谐卫生。截至2009年底,全市共有卫生机构793家,卫生床位25943张,每千人口医院、卫生院床位达5.19张,卫生技术人员30019人,每千人口卫生技术人员达6.11人,全市人均期望寿命为78.12岁;婴儿死亡率为7.06‰,五岁以下儿童死亡率为9.31‰;孕产妇死亡率为19.35/10万。这一年,全市卫生总投入5亿元。

  记者:有人说,合肥市这三四年迎来了最佳发展时期。合肥市委、市政府把卫生事业的发展当作政府的事,近三四年中医疗卫生的投入达24个亿!作为分管的副市长,能谈谈政府是怎么考虑的吗?合肥市为什么能对卫生事业花这么大的成本,下这么大的力气?

  卢仕仁:在经济迅速发展的同时,我们合肥市政府的指导思想是明确的,就是“要让老百姓享受到改革开放和经济发展的成果”。为此,政府把卫生事业当成是自己的事。我们这几年在思想认识方面最大的变化就是:政府明确了自己的责任,加大了对卫生的投入,探索卫生事业的可持续发展,保证卫生事业的公益性,才能让老百姓得到实惠。在合肥市的庐阳区,政府每年拿出600万元用于卫生事业发展;在肥西县,政府对基层卫生组织用于“药品零差率”的补贴就达到2400万元,并且都建立起了新的机制。现在,老百姓看病费用下降了30-50%。 我们“拿钱买机制”,为的就是要保持卫生事业的公益性和可持续发展。这三四年,我们每年新增     医院的病床数达1500张,全市113个乡镇卫生院、700多家卫生室、46家社区卫生服务中心都得到了不同程度的发展。这样做的结果,最终受益的是老百姓。

  从基本、基层、基础做起

  面向群众、面向农村、面向基层

  背景: 6年前,合肥市农村卫生事业发展还不如人意。而最近5年,由于加强了农村卫生三化建设,即“标准化、一体化、信息化”,使农村卫生事业取得了突飞猛进的发展。合肥市卫生局局长陈社新介绍说,目前,合肥市所属三县均进入了全省10强县。2009年,合肥市新型农村合作医疗制度得到巩固完善。全市参加新农合人数221.6万人,参合率达97.6%,较上年度提高1.65个百分点,农民实际住院报销比例达到45.12%,累计使用基金达1.8亿元。在城市,合肥市社区卫生工作进入全省先进行列。合肥市坚持“三主三辅”的发展思路,建立了社区卫生服务专项经费投入机制,37所社区卫生服务中心和48所社区卫生服务站纳入示范建设,43所社区卫生服务中心与16所二级以上的公立医院建立了对口支援关系,社区卫生常用药品全部实行政府集中采购、统一配送,社区卫生机构的服务能力明显提高。

  记者:合肥市卫生工作的重点一直放在基层,很早就提出并实践了“乡村一体化管理”,尽管阻力很大,但最终坚持下来,并取得了成果,在全国影响很大。现在看来,这是符合合肥发展实际的。合肥市明确了政府责任,还要解决本地区卫生事业如何发展的问题,政府在这方面是怎样处理认识上和行动上遇到的阻力的?

  卢仕仁:合肥市是发展中的城市,根据经济发展水平,我们认为适合推行“乡村一体化管理”的模式。当然会遇到阻力,主要来自经济发展落后和改革中的过度市场化倾向的影响,也有大气候方面的。对于这些认识上的分歧,我认为最有力的回答就是“用事实说话”,用事实和身边的发展来教育大家。

  以往,我市在卫生发展的规划布局中,一是基层民办医疗机构过多,在全国28个社区卫生服务改革重点联系城市中比例最高。这使得社区卫生服务的公益性质难以体现;二是社区卫生服务机构普遍规模较小,服务环境较差,专业技术人才缺乏,管理不规范;三是社区卫生服务机构中85%以上的工作用房是租赁使用,场所变动大,运行成本高,不利于稳定持续发展;四是社区卫生服务机构重基本医疗、轻公共卫生服务现象普遍存在,没有体现“六位一体”的服务功能。

  针对这些问题,我们明确提出“三主三辅”发展思路:1,以公立为主,民办为辅。我们要求各区政府在科学规划的基础上,以质量、环境、服务、条件等为硬标准,通过严格考核,规范一批、调整一批、退出一批,使不符合条件的特别是民办社区卫生服务站逐步退出,减少总量。2,以中心为主,卫生站为辅。由中心来承担居民的疾病预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导及基本医疗等公共卫生服务。对于人口多、服务半径达不到的地方,建立服务站作为补充; 其他服务区域,由中心派出社区卫生服务团队或工作站负责日常工作。同时,提升中心的服务能力,大力推进中心与站的一体化管理,逐步将社区卫生服务站作为中心派出机构实施管理。3,以区政府为主,街居为辅。区政府是社区卫生服务机构规划、建设、投入和管理的主体,通过科学布点,整合国家、省、市财政的公共卫生补助资金,强化社区卫生服务中心的硬件基础建设,加强规范化管理,着力提高社区卫生服务在群众中的知晓率和信誉度。现在,我市社区卫生服务中心门诊量占全市门诊量已达到50%,老百姓对社区卫生服务中心的信任度日益提高。

  记者:合肥市将基层作为卫生事业发展的重点,这与中央提出的保基层、抓基本、强基层的要求是一致的。打好基础,还要进一步的巩固和发展,合肥市下一步的发展思路是什么?准备采取那些措施?

  卢仕仁: 一是推进基本医疗卫生制度建设。要以“抓平衡、抓统筹、抓便民”为着力点,巩固和完善新型农村合作医疗,确保新农合参合率稳定在97%以上。按照省政府要求,合肥市今年参合筹资标准由每人每年100元提高到120元,最高支付限额由5万元提高到8万元。我们要求各县区及时足额落实配套资金,对个人筹资困难的特殊群体要给予资助和帮扶。我们加强政策宣传,引导农民积极参加新农合,确保参合率高于全省平均水平,逐步做到全覆盖。同时,我们要求简化程序,推行“即时结报”,方便农民看病报销。我们还将加强对新农合运行的监管,强化对基金筹集、管理和使用等环节的审计监督,提高新农合工作的透明度和公信力。此外,我们强调:要推进基本公共卫生服务均等化,促进公平享有医疗卫生服务。积极谋划与现代化滨湖大城市发展需求相适应公共卫生服务体系,加强公共卫生机构规范化建设和基层医疗卫生人员的技能培训,认真落实9类基本公共卫生和6项重大公共卫生服务项目,着力提高公共卫生服务项目运行质量,努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务,让群众实实在在地得到医改带来的实惠。

  二是推进基层医疗卫生服务体系建设。我们提出,要以提升服务能力为重点,突出抓好城市社区卫生服务体系。加快构建以公立社区服务中心为主,以公立社区服务站为辅的城市社区卫生服务网络体系,着力做好“中心”和“站”的布局调整。要进一步加强内涵建设,完善社区卫生服务功能,逐步使服务对象从患者个体向社区居民群体转变,服务项目从单纯的医疗服务向“六位一体”的综合服务转变,服务过程从不连贯的诊疗服务向全程健康管理转变,服务方式从被动等待病人上门向主动进入社区家庭转变。我们要求:以标准化、一体化、信息化为标准,推动农村卫生服务网络建设。年内所有建制乡镇卫生院和80%以上的行政村卫生室要达到标准化,尚未达到建设标准的基层医疗机构,要加大硬件建设,改善软件管理,确保今年实现全面达标。要全面推行一体化管理,探索建立乡镇卫生院评审制度。同时,要建立和完善城市医疗卫生机构对口支援长效机制,促进技术、人才、设备等下基层,推动农村与社区卫生事业共同发展。

  三是推进医疗卫生机构基础建设。通过项目带动、人才支撑、机制保障,夯实医疗卫生机构基础。一要抓好基础设施建设。利用好中央卫生基础建设项目经费和省级设备配置经费,推进县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构等基础建设,努力改善县、乡、村三级医疗机构办医条件。二要抓好基层卫生人才队伍建设。加快农村卫生专业技术带头人选拔与培养,使每个乡镇卫生院都有1—2名专业技术带头人。同时,搞好社区卫生专业技术人员、乡镇卫生院专业技术人员和乡村医生岗位培训,不断完善城市高级卫生专业技术人员下基层帮扶、乡镇卫生院专业技术人员到城市医院进修的管理机制,提升基层卫生技术人员业务素质。三要抓好基层医疗卫生机构运行机制改革。按照市政府的统一部署,今年要在基层医疗卫生机构推行绩效工资改革。制定科学合理的绩效考核办法,建立良好的内部分配激励机制,充分调动基层医务人员的工作积极性。

  抓住发展机遇

  直面改革挑战

  背景:我国卫生改革已经进入攻坚期,各种深层次矛盾凸显,一方面,卫生工作面临着新的发展机遇:卫生事业在国家发展全局中的地位显著提高,各级党委、政府对卫生事业发展越来越重视;医疗卫生服务的有效需求进一步激发,广大群众多层次、多样化的卫生需求不断增长;财政支撑和保障卫生能力明显增强,一些多年困扰卫生事业发展的问题正在逐步得到解决。另一方面也面临着严峻的挑战:现行的医疗服务与人民群众的需求还不相适应;随着医药卫生体制改革的不断深入,地方财政资金配套的压力增大;有效应对突发性公共卫生事件和重大疾病疫情难度加大。

  记者:今年,全国16个城市被确定为公立医院改革的试点城市,安徽省有马鞍山市和芜湖市,合肥市不在此之列。合肥市是否在为公立医院改革进行探索? 作为省会城市,合肥市如何立足本市,服务全省?是否有长远考虑?

  卢仕仁:面对新的形势,面对众多发展中亟待破解的难题,把握机遇,迎接挑战,我认为首先要把握好“四个必须”:

  一是必须坚持围绕中心,把卫生工作放到全市科学发展的大局中去谋划、去推进、去落实,不断提高服务大局的能力和水平。二是必须坚持以人为本,坚定不移地落实公共医疗卫生的公益性,维护和保障人民群众健康权益,让人民群众更多更好地享受到改革发展的成果,卫生系统才能不失责、不失职。三是必须坚持改革创新,在改革中创新体制与机制,才能解决卫生工作中一些难点问题、深层次问题,增强卫生工作的针对性,提高医疗卫生服务的实效性。四是必须坚持协调联动,加强部门协调配合,依靠多方力量,形成工作合力,才能把好事办好、实事办实。

  今年,我们的工作重点就是要破解发展难题。第一,要全力主攻两大改革难点:建立国家基本药物制度和公立医院改革。这两项改革关系到整个医改的成败。要确保改革达到预期目标,必须健全工作机制,加大工作力度,力争在改革难点上取得新突破。

  对于建立国家基本药物制度,我们提出:要稳步推进基本药物制度建设。去年11月份,我市已在肥西县和庐阳区的基层医疗机构实施基本药物制度试点工作,这项工作将于今年6月份在全市铺开,并实现基本药物以省为单位网上公开招标采购、统一定价、统一配送,实行零差率销售。我们要求,县(区)政府要严格落实经费补偿,确保及时到位;政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物目录的品种,其他各类医疗机构也必须按照规定将基本药物目录的品种作为首选药品;要结合基层医疗卫生事业单位绩效工资改革,把基本药物使用与医务人员的绩效工资挂钩,促进基本药物在医院愿意配、医生愿意开;要落实好基本药物及补充药品全部纳入新农合和基本医疗保障报销目录,报销比例高于非基本药物8个百分点的政策,让基本药物真正成为群众看病的首选药物。

  对于公立医院改革,我们提出:积极探索公立医院改革。我们将紧紧围绕体现公益性和调动积极性两大目标,积极稳妥地推进公立医院改革。要始终坚持公立医院的主导地位,不断扩张公立医院资源,以投入机制带动经营机制。今年重点要在管理体制、运行机制和补偿机制等方面进行探索和尝试。改革公立医院管理体制方面,我们提出,要积极探索管办分开的有效形式。明确政府办医主体,科学界定所有者和管理者责权;探索建立以理事会等为核心的公立医院法人治理结构,明确在重大事项方面的职责,形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。改革公立医院内部运行机制方面,重点是进一步完善医院内部决策执行机制,实行院长负责制;完善医院财务会计管理制度,严格预算管理和收支管理,加强成本核算与控制;建立健全以“全员聘用、合同管理、同岗同酬、绩效管理、全员保障、新老差别”为原则的人事管理制度,形成有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制。在改革公立医院补偿机制方面,我们提出,积极推进医药分开,改革以药补医机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道过度为服务收费和政府补助两个渠道,政府将进一步加大投入。

  记者:中央对各地医改的进程已经提出了具体要求,并且加大了对落实责任的考核。合肥对未来几年医改任务的落实是怎样规划的?

  卢仕仁:中央提出三年医改方案,对基层医疗卫生工作作出定位并明确了责任。这对于医疗卫生工作是“黄金机遇期”,我们一定要抓住机遇。

  今年是全面推进医改工作任务最重的一年,也是承上启下的关键一年。我们提出:第一,要把卫生事业发展纳入当地经济社会发展全局,作为目标责任制考核的重要内容。要建立健全督查督办工作机制,协调督促有关部门按照职责分工,切实抓好工作落实,妥善解决好工作中遇到的各种困难和问题,共同促进卫生事业持续健康发展。各级发改、卫生、财政等部门要在党委、政府的统一领导下,加强协调联动,形成各负其责、各司其职、权责明晰、密切配合、齐抓共管的卫生工作新局面。 第二,要加大财政投入,新医改的公益性要最大程度地得到落实。我们按照分级负担的原则,强化地方政府在建立基本医疗卫生制度中的责任,不断加大对卫生事业的投入。要求确保基本医疗保障、基本公共卫生服务、国家基本药物制度建设、基层医疗卫生服务体系建设等方面的支出,保障各级公共卫生服务机构人员经费、工作经费和基础设施建设经费的落实。尤其在取消药品加成后,县(区)财政必须及时将药品差价补贴到位,以免影响基层医疗卫生机构正常运转。第三,强化自身建设。面对繁重的工作任务,我们提出,卫生系统广大干部职工要加强学习,不断提高履职尽责能力,不断提高管理能力、依法行政能力和协调发展卫生事业的能力,倡导先进的人才工作理念,鼓励科技创新,鼓励岗位成才,为广大人民群众提供优质的医疗服务......

  记者手记:

  “要带着对人民群众的感情来工作!”采访快要结束时,卢仕仁副市长随口说出的这句话让人印象深刻。卢仕仁出生于安徽省大别山地区的金寨县,曾在西藏地区援藏,有着在基层工作多年的经历,他对基层群众有着深厚的感情。在出任合肥市副市长并分管卫生工作后的二年多里,每每遇到需要帮助的病人、穷苦人,卢仕仁都有求必应,出面协调并尽量帮助解决问题。如今,作为副市长的卢仕仁要求每半年统计一次特困人数,由他协调合肥市慈善机构,调动相关医院救助与服务的积极性,为的就是尽可能地解决更多困难群众的看病问题,关心他们的生存和生活质量,让他们感受到国家、政府和社会的温暖。这位身材高大、面色红黑的副市长令人肃然起敬。从卢仕仁的这句话里,我们似乎找到了合肥市卫生工作之所以定位在基层、并在基层“生根开花”的“注脚”。

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