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基层医改决定全局成败(2010.06-1)

2013-06-28 14:13:22 来源:中国卫生
  基层医改决定全局成败

  卫生部已将今年社区卫生工作重点“锁定”:一是加强基层医疗卫生服务体系建设,抓好中央重点支持的社区卫生服务中心建设,加强基层卫生人才队伍建设;二是积极促进基本公共卫生服务逐步均等化,全面实施9类基本公共卫生服务项目,加强考核指导和监督检查;三是结合医改转变基层医疗卫生机构运行机制,加快实施国家基本药物制度及岗位绩效工资制度。

  在日前举行的“全国社区卫生综合改革经验交流会”上,可以看到一些地区已经先行一步。他们从自身特点出发,因地制宜,或结合医改转变基层医疗卫生机构运行机制 ,或提升自身品质加强卫生人才队伍建设,其目的,都是尽可能提高服务质量,满足老百姓的需求,强化城市公共卫生和基本医疗两个网底功能。

  当前社区卫生服务发展最突出的问题就是实行药品零差率后的政府补偿问题,许多地方担心政府补偿不到位,机构运转将面临困难,基本药品目录品种较少,不能满足社区居民需求;其次是转变机制问题。在政府加大投入的前提下,社区卫生服务机构能否真正转变“以药补医”的运行机制,仍面临很大的挑战;三是社区卫生专业人员数量不足、业务素质不高、结构不合理等成为制约社区卫生健康发展的瓶颈问题;此外,社区卫生服务机构待遇普遍偏低,难以吸引优秀的人才,群众对社区卫生服务的信任度还不高。这些问题如何解决得好,还需要进一步探索和努力。

  寻找医改成功的“落脚点”

  本刊记者   魏 萍

  在日前召开的“全国社区卫生综合改革经验交流会议”上,各地改革创新经验与问题的交流与互动,给了众多与会者以启发和思考。

  记者了解到,近几年来,全国社区卫生工作取得了不小成绩,社区卫生网络体系逐步建立,服务功能得到进一步完善。

  据介绍,几年来,通过对现有基层医疗机构的转型改造和新建等方式,社区卫生服务网络得到了快速发展。尤其是2009年,社区卫生服务中心建设项目正式启动,中央两年投入资金41亿元,支持2400个社区卫生服务中心建设,去年1154个中心建设项目已基本完成。据医改进展监测结果显示,去年中央投入20亿元建设经费,带动地方投资27.5亿元,有力地推动了社区卫生服务网络建设。截至2009年11月,全国已建立社区卫生服务中心7405个,社区卫生服务站2.28万个,从事社区卫生服务工作的人员数近48万人。通过建设,社区卫生服务机构条件得到了很大的改善,很多机构统一了标识、标牌,科室设置更加合理,服务流程得到优化,环境整洁温馨,得到了群众的普遍欢迎。

  据了解,全国社区公共卫生服务得到进一步规范。2009年7月,卫生部、财政部、人口计生委印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,提出了9类国家基本公共卫生服务,明确人均经费标准2009年不低于15元,2011年不低于20元,并主要由城乡基层医疗卫生机构承担。为规范国家基本公共卫生服务,卫生部制定了《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》,对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、具体内容、工作流程和考核指标等作了明确的规定。公共卫生服务均等化相关政策进一步明确了社区卫生服务机构承担基本公共卫生服务的内容,同时也推动了社区卫生服务功能的完善。

  本次会议交流的情况表明,社区卫生服务机构运行机制改革进一步深入。北京、杭州、南京、成都等地区积极探索实行社区卫生服务机构收支两条线管理,深化人事分配制度改革,切断医务人员收入与医疗服务收入的联系,有效维护了社区卫生服务机构的公益性质。北京、江苏、浙江、安徽等地区结合国家基本药物制度的建立,开展社区卫生服务机构药品统一采购、集中配送,压缩药品流通环节,探索实行零差率销售,完善补偿机制,有效减轻了居民的医药费用负担。上海、深圳、南昌等地区探索社区卫生服务与医疗保险制度的有效衔接,在社区首诊、付费方式改革等方面进行了有益探索。天津、武汉、太原等地区积极探索公立医院与社区卫生服务机构的分工合作的机制,发挥大医院的资源优势,建立纵向联系,满足居民医疗服务需求的同时,也提高了社区卫生服务能力。

  在本次会议上, 江苏省、无锡市、北京市、上海市松江区、上海市闵行区、武汉市、成都市分别介绍了各自在社区卫生服务领域进行的探索和创造的好经验。在这些地方的经验中,体现了不同特色:不管是收支两条线、信息化管理,还是绩效考核、控制不合理费用,这些地区都进行了大胆探索,为各地在今后的改革实践中积累了很好的经验。卫生部副部长刘谦在会上指出,基层医疗卫生工作包括社区卫生工作,是医改的重要组成部分,是整个医疗卫生体制改革的重要突破点和切入点,基层医疗机构又是基本医疗和公共卫生服务和各项改革措施的一个服务平台和交汇点。可以说,医改的目标在基层是否能够得到有效落实,一定意义上决定着医改全局的成败。

  刘谦强调,基层医疗卫生改革首先要改变机制,就是改掉以药养医,以药养防,重医轻防,多收多得这些不合理的做法;同时,要改变资源分配的不平衡。基层医疗卫生机构,更要强调政府主导,只有做好基层医疗服务,做到预防为主,算健康帐、经济帐,才能更好地保障老百性的健康,才能取得社会效益。政府一定要对基层医疗卫生机构有足够的投入。

  刘谦要求,要通过服务理念、服务模式和运行机制的改革来推动各项工作。基层医疗机构要从原来单纯的医疗经营走向健康管理。基层医疗机构与医院不一样,要注重服务理念、服务模式和运行机制的调整,同时要理顺相关利益方的关系。基层医疗卫生机构服务一定要质量好,要可信、可靠、价格合理。基层医疗卫生机构要通过加强内涵建设,加强人才培养,提高服务质量。我们要按照中央关于保基本、强基层、建机制的要求,在把握方向的基础上,重点抓好基层卫生服务各项任务的落实。

  江苏省:

  探索社区卫生发展新机制


  去年以来,江苏省以城乡基层医疗卫生机构实施基本药物制度为契机,全面推进社区卫生改革,探索建立体现公益性、调动积极性、充满生机活力的社区卫生发展新机制,取得积极成效。目前,全省社区卫生服务机构门急诊人次已占总量的45%。

  补运行 不补药差

  "以药补医"是造成医疗卫生服务公益性质淡化的根本原因,也是多年来困扰卫生部门的突出矛盾。去年以来,我们紧紧抓住建立基本药物制度的有利时机,乘势而上,与社区卫生服务机构全部配备、使用并零差率销售基本药物相同步,出台了《江苏省基层医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法(试行)》。总的原则是,零差率销售基本药物后,补运行不补药差。按照医疗卫生事业单位实施绩效工资制度的思路,采取"核定任务、核定收支、绩效考核补助"的办法,对社区卫生服务机构给予补助,并纳入预算管理,彻底转变社区卫生服务机构"以药补医"机制。

  财政补助的范围主要包括基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生业务经费等运行经费。省级财政对经济薄弱地区给予1/3的补助,对其他地区实行以奖代补。在省定原则的基础上,各地结合实际,确定了两种补助方式:一是对基层医疗卫生机构实行全额预算、收支两条线管理;二是在核定收支、严格考核的基础上,对收支差额部分全额补助。针对社区卫生服务机构绩效工资制度尚未正式实施的实际,我省实行了预拨制。目前,省已预拨实施基本药物制度地区补助资金6313万元,市、区(市)预拨补助资金1.1亿元。补偿机制的转变,有效减轻了群众医药费用负担。今年一季度,我省实施基本药物制度地区基层医疗卫生机构门诊均次费用同比降低26%,基本药物销售总金额1.99亿元,减轻群众药品费用负担1亿多元。

  发挥财政投入的最大效益

  在转变社区卫生服务机构"以药补医"机制的同时,我们先后出台一系列政策措施,大力推进社区卫生服务机构运行机制改革,努力调动各方面的积极性,保证财政投入发挥最大的效益。下发《基层医疗卫生机构设置和编制配备标准实施意见》、《卫生事业单位岗位设置管理指导意见》,明确社区卫生中心原则上按照每万人口配备12名医务人员标准核定编制;同时,根据"按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用"的原则,科学合理设置岗位,确保卫生专业技术岗位不低于总岗位的80%。出台基层医疗卫生事业单位人事制度改革、收入分配制度改革指导意见,各地结合实际大力推进人事分配制度改革。全面推行人员聘用制度,所有人员按照岗位职责要求和聘用条件,通过竞聘上岗、双向选择的方式择优聘用。将医务人员的收入水平与服务数量和质量挂钩,加强岗位效能、工作效能、服务效能考核,促进医务人员不断提高服务质量和工作效率。今年一季度,制度实施地区基层医疗卫生机构完成门急诊人次同比增长9%。

  引导患者到社区就诊

  建立社区首诊和双向转诊制度,是构建分级分工的医疗卫生服务新体系的重点。我们从三方面入手,加快建立社区首诊和双向转诊制度,吸引和引导患者到社区就诊。一是切实增强服务能力。认真实施《江苏省城市社区卫生服务条例》,坚持政府主导,建成社区卫生服务机构3289个,以街道为单位社区卫生服务中心覆盖率达98%。省财政连续三年每年扶持经济薄弱地区100个社区卫生服务中心基础设施建设和基本设备装备。在基本完成在岗人员转岗培训任务的基础上,全面启动全科医师规范化培训工作,建成2个国家级和103个省级全科医师规范化培训基地。二是着力转变服务模式。全面推行全科团队服务和责任医生制度,改"坐堂行医"为上门服务。86%的社区卫生服务中心开展了团队服务,有292个街道对居民实行了网格化健康管理。全省65岁以上老人健康建档率达到84%,计算机管理率达75.4%。三是加强政策引导和行政推动。利用实施基本药物制度的有利时机,与省有关部门密切配合,积极推进医保制度与社区卫生服务的有效衔接,引导群众在社区就近就医。出台基本药物报销政策,提高乙类药品报销比例。无锡、扬州、镇江等地明确我省增补的药物目录中的乙类药品全部按甲类药品报销。同时,改革医保付费方式,采取经济手段,促进社区首诊和双向转诊制度的建立。将社区门急诊、住院、家庭病床等纳入基本医疗保险基金支付范围,并在报销比例上拉开档次。镇江、无锡等市建立了门诊费用统筹制度,社区门诊费用进入统筹基金报销,并明确慢性病原则上在社区门诊;南京、盐城、连云港等市在城镇居民医保参保人群中明确实行社区首诊制度;泰州等市开展了居民医保预付制试点。制定双向转诊标准和管理办法,将双向转诊工作纳入对大医院年度综合目标考核的内容,努力畅通大医院下转病人的渠道,提高病人下转率。目前,全省社区卫生服务机构门急诊人次已占总量的45%。

  提升社区卫生服务管理水平

  一是省有关部门联合出台《江苏省基层医疗卫生机构绩效考核办法(试行)》,努力建立以落实岗位责任、提高服务质量和效率为核心的绩效考核制度。各区级卫生、财政部门会同街道办事处以及居民代表加强对社区卫生服务中心组织管理、服务数量、服务质量和群众满意度等方面的考核,并依据考核结果核定工资总额。各社区卫生服务机构根据各类岗位职责,对职工实施考核后进行分配。近日,我们正会同省财政厅根据《基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法》,对社区卫生机构基本公共卫生服务项目完成情况进行考核,并作为核拨相关经费的依据。二是出台基层医疗卫生机构内部管理机制改革指导意见,围绕公益性目标和居民健康需求,开展与机构功能、服务设施设备、人员资质条件相适应的医疗卫生服务。强化内部管理,改善服务流程,规范服务行为,保证医疗安全。全面推行社区卫生机构负责人任期目标责任制,加强预算和会计核算管理,提高机构运行和财政投入效率。三是以建设居民电子健康档案为切入点,大力推进社区卫生信息系统建设,努力借助信息化手段及时掌握社区卫生服务机构和医务人员工作状况,提升社区卫生服务管理水平。目前,苏州、南京、无锡等市建成的社区卫生服务信息化系统,在促进社区卫生服务机构规范管理、提高质量和效率中发挥了重要作用。

  点评:

  卫生部妇幼保健与社区卫生司司长 杨青

  江苏省紧紧抓住建立基本药物制度的有利时机,出台了《江苏省基层医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法》,实行“补运行不补药差”,并采取"核定任务、核定收支、绩效考核补助"的办法,对社区卫生服务机构给予补助,并纳入预算管理,这样,切断了“以药补医”的渠道,彻底转变了社区卫生服务机构"以药补医"的机制。这种形式值得学习。

  同时,他们注重调动各方面的积极性,保证财政投入发挥最大的效益。比如,他们坚持"按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用"的原则,科学合理设置岗位,确保卫生专业技术岗位不低于总岗位的80%。比如,他们全面推行人员聘用制度,所有人员按照岗位职责要求和聘用条件,通过竞聘上岗、双向选择的方式择优聘用。将医务人员的收入水平与服务数量和质量挂钩,同时,加强岗位效能、工作效能、服务效能考核,促进医务人员不断提高服务质量和工作效率。种种办法和制度的实施,保障了江苏省基层医疗卫生机构在近几年中完成门急诊人次不断增长。目前,江苏全省社区卫生服务机构的门急诊人次已占总量的45%,这是很难做到的。江苏省的经验值得各地借鉴和学习。

  无锡市:

  全面提高社区卫生服务人员整体素质


  无锡市社区卫生服务启动十多年来,在有效缓解群众看病难、看病贵等方面发挥了重要作用。我市先后启动了两轮社区卫生服务建设工程,重点解决社区卫生服务中心规划布点和基本业务用房,以及基本设备配置,使硬件资源达到优化配置和均衡配置的目标。与此同时,我们以区级卫生资源整合为契机,对社区卫生服务体制机制改革进行了探索,撤销了30所基层医疗机构,重新设立社区卫生服务中心23家,由政府举办,实行"人、财、物"三独立运行。至此,我市基本形成了分工合理、定位明确、协作密切、层次分明的城市两级医疗卫生服务新体系。

  政策保障是发展基础

  为了加大市委、市政府对社区卫生服务工作的统筹支持力度,我市近年来出台了《市政府关于进一步加快发展社区卫生服务的意见》等文件,相关部门也围绕扶持社区卫生服务工作出台了一系列指导性文件,推动了社区卫生服务的快速健康发展。

  一是保障社区卫生服务投入。一方面,明确了社区卫生服务运作经费的投入标准,市、区两级财政分别按人均3元、20元标准设立专项工作经费,用于开展"六位一体"服务;另一方面,对社区卫生服务实行专项补助,市、区两级财政按辖区人口15元/人标准设立社区药品零差率销售专项补助,按服务对象人均6元标准设立计免专项经费,按辖区人口0.5元/人标准设立精防专项经费,按服务对象人均3元标准设立妇幼专项经费,社区卫生服务规范建设经费由市、区两级财政全额承担。截至2009年底,全市社区卫生服务经常性财政投入按常住人口计算已达到52元/人以上。

  二是积极推行惠民服务措施。为缓解居民看病贵问题,我市积极推行社区卫生服务惠民政策,得到了广大居民的热烈欢迎。除提供为居民免费建立健康档案、对经济困难居民实行两免四减半(免收普通门诊挂号费、普通门诊诊疗费,床位费、检查费、治疗费、手术费减半收费)、为辖区内60岁以上老人每三年免费体检一次等服务外,2006年10月起,我市制定了社区卫生服务基本用药目录,城区23家社区卫生服务中心统一按目录配备和使用药品,同时实行药品统一配供并取消药品加成销售,使药品零售价格平均较国家核定基准价下降32%。从2009年4月起,我市又下调了社区卫生服务部分设备检查费用,数字化摄影(CR)检查、彩色多普勒超声检查、呼吸机使用、血生化检验收费统一按《江苏省医疗服务项目价格》中一类医院收费标准的70%执行。

  强化队伍素质  提升服务能力

  为了进一步提升社区卫生服务能力,发挥社区卫生服务应有的优势,2008年起,市政府决定投入专项经费2000万元,重点抓好社区卫生服务人才队伍建设,全面提高社区卫生服务人员的整体素质。

  一是加强社区卫生在岗人才培育。通过多途径的继续教育手段不断加强在岗人员业务素养,积极开展以社区医学为主的全员定期岗位培训,拓展基本公共卫生服务能力培训,推行适宜技术的专题专项培训,组织各项社区卫生服务技能竞赛,不断优化社区卫生服务人员的知识结构,整体提升社区卫生服务的能力水平。

  二是实施全科医师规范化培训。自2008年起,用3年时间为城区23家社区卫生服务中心引进100名本科以上学历的全科医学毕业生,并严格按照全科医师规范化培训大纲实施培训,学员培训期间生活福利待遇、社会保障、培训经费全部由市级财政承担,取得培训合格证书后全部列入社区卫生服务中心正式编制。而且相关政策进一步明确,培训合格学员正式参加工作、工作满三年、工作满五年可各给予1万元的奖励,有利于为社区卫生服务提供后续的人才储备。目前,经过公开招录的70名学员已开展规范培训。

  三是聘请退休高级医学人才进社区服务。为改善和优化我市城区社区卫生人才队伍结构,提高社区卫生服务内涵质量,2008年起,由市级财政出资,按年薪5万元/人的标准面向全市二级以上医院聘请退休副高职称以上医生进社区服务,通过业务评估和双向选择,目前已经有50名老专家应聘到位,通过技术把关、技术指导等方式对社区卫生服务队伍起到"传、帮、带"的积极作用,提高了社区卫生服务机构的技术水平,吸引了一大批社区居民主动上门接受服务。

  目前, 随着国家基本公共卫生服务项目的不断增加,以及推行基本药物制度和基层医疗卫生机构实施绩效工资等具体要求,我市按照"核定任务、核定收支、绩效考核补助"的原则,自2010年起对全市社区卫生服务中心实行收支两条线管理,进一步强化基本公共卫生服务和基本医疗服务的"网底"功能,进一步完善社区卫生服务机构运行和补偿机制,进一步规范社区卫生服务机构和医务人员的医疗服务行为,使社区卫生服务越来越赢得群众的信任。

  点评:卫生部妇幼保健与社区卫生司 司长 杨青

  提高社区卫生服务水平,就需要加强内涵建设,无锡市想了一些办法:第一,他们聘任了一批退休的专家,面向全市二级以上医院聘请退休副高职称以上医生进社区,通过技术把关、技术指导等方式对社区卫生服务队伍起到"传、帮、带"的积极作用,提高了社区卫生服务机构的技术水平,从而吸引了一大批社区居民主动上门接受服务;第二,他们吸引了一批刚毕业的医学专业人才进社区,引进100名本科以上学历的全科医学毕业生,并严格按照全科医师规范化培训大纲实施培训,学员培训期间生活福利待遇、社会保障、培训经费全部由市级财政承担,取得培训合格后,这些毕业生还可正式参加工作,全部列入社区卫生服务中心正式编制,且工作满三年、工作满五年可享受政府给予的1万元的奖励。这就解决了社区卫生服务机构缺后继乏人的问题。第三,他们注重开展纵向联系,通过多途径的继续教育手段不断加强在岗人员业务素养,并组织各项社区卫生服务技能竞赛,不断优化社区卫生服务人员的知识结构,整体提升了社区卫生服务的能力水平。

  北京市:

  "五个强化,三个回归"助力社区卫生发展

  北京市以"五个强化,三个回归"为主线,即强化政府主导、强化机制改革、强化城乡统筹、强化政策协同、强化功能完善,促进社区卫生的公益性质回归、公共卫生服务功能回归、居民就医回归,实施了一系列加快首都社区卫生工作发展的策略措施。

  出台措施见成效

  创新成立市区两级社区卫生服务管理中心。按照城镇居民、远郊平原和山区的居民分别出行15、20、30分钟以内可及社区卫生服务的目标,规划设置社区卫生服务中心351个,社区卫生服务站2900余个。同时,加大投入,夯实网底。到2008年底,完成了近124万平方米标准化建设任务,占规划机构总数的96.5%。市、区两级财政共同投资约30亿元,其中市级投资18亿元。由市级财政出资,按照每个中心200万元、每个站30万元的标准为机构统一采购配备采购所需的基本设备。

  建立稳定的财政投入补偿机制。一是一次性的投入,改善硬件环境;二是经常性的投入,保障正常运转;三是专项投入,完成重点项目,如:人才培养、信息化建设等;四是购买服务投入。对暂不实行收支两条线管理的社区卫生服务机构购买公共卫生服务和常用药品15%的差价部分。

  坚持收支两条线管理。2007年起,北京对卫生行政部门举办的社区卫生服务机构实行收支两条线管理。收支两条线彻底切断业务收入与个人分配的关系,杜绝趋利行为,体现了社区卫生服务的公益性质。社区卫生常用药品实行政府集中采购,统一配送,零差率销售。

  城市地区按照每3000名服务人口配备1名全科医师、2500名服务人口配备1名社区护士、每2000名服务人口配备1名预防保健人员;农村地区每2000名服务人口各配备1名全科医师、社区护士、预防保健人员。

  2008年,北京市推行为常住人口免费建立健康档案,2009年逐步完善健康档案内容并推广电子化健康档案,今年将利用健康档案开展社区卫生诊断工作。目前,健康档案的工作重点也逐步转为规范管理、强化利用和电子信息化等工作。

  提高社区卫生服务吸引力

  继续实施"四个一批"人才建设工程:即"下来一批":去年全年大医院共有11242人次下社区机构对口支援。"回来一批":市政府出资返聘具有中、高级职称的退休医学专家到社区服务。目前,全市有975名退休专家到322个社区卫生服务中心、1700余个社区卫生服务站提供出诊、带教等服务。"进来一批":招收医学院校毕业生到社区工作。2008年招收了1906名医学毕业生,其中外地生源500余名。2009年将继续招收了500多名大学毕业生到社区工作。"(培养)出来一批":开展社区康复、检验、B超、心电图、放射、口腔、药学等七个工作岗位的专业技术人员的岗位培训和考试工作,2008、2009年每年参加人员达3000人以上。对社区卫生服务机构所有新招收的大学及以上毕业生均要到认可的培训基地接受三年的医师规范培训,目前首批128人已经进入基地接受培训。2009年我局采取"模块式培训包"的形式,对社区卫生人员开展深层次培训,以提高继续教育的针对性和实效性。

  建立全科医师职称系列,稳定队伍。我市在全国率先明确提出健全五级全科医学专业技术资格,同时配套出台了《北京市全科医学专业技术资格考试与评审暂行办法》。

  目前,北京市社区卫生服务网络覆盖城乡,15-30分钟服务圈基本形成。改革前的2003年到2006年,社区卫生服务机构(含农村地区乡镇卫生院)年门急诊量仅由720万增加到960万,占全市门急诊总量维持在9%的水平。而到2009年,全市社区卫生服务机构接诊患者达到2900多万人次,比2006年增加了3倍多,日均门急诊人次由不足2万人次提高到7万人次以上,占全市门急诊总量提高到22%以上(如果去除外地来京就医患者,比例将提高到30%以上)。据北京市社区卫生协会2009年7月对812名居民的抽样调查数据显示,65.5%的居民步行到最近的社区卫生服务机构需要的时间小于15分钟。71%的居民对一般常见病、诊断明确的慢性病愿意先到社区就诊。76%的居民认为到社区看病比较方便。此外,患者药费用支出下降。自2006年12月到2009年12月,社区药品零差率政策为群众让利约10亿元。2009年全市社区卫生服务机构的门急诊人均医药费用为109.99元,是全市医疗机构门诊人均医药费用的1/2,是三级医院的1/3(部队医院除外)。

  据北京市社区卫生协会2009年7月对1201名社区卫生工作者的抽样调查数据显示,70%的人员认为社区卫生改革的举措,促进了社区卫生服务的发展,改善了硬件环境,降低了患者医药负担,服务态度得到改进。

  点评互动:

  卫生部妇幼保健与社区卫生司司长    杨青

  北京市在2006年之后就出台了文件,社区卫生常用药品实行政府集中采购,统一配送,零差率销售。2006年底,北京就实现了366种药品零差率销售。现在,仍不断调整。2010年配合国家基本药物制度,北京将进一步扩大药品零差率销售,达到约500余个品种,北京在这方面积累了经验。

  中国医学科学院医学信息研究所所长 代涛:对基层人才的困惑北京是如何解决的?如对一些偏远山区,怎么让人才下得去,留得住?

  北京市卫生局副局长 郭积勇:我们今年正在考虑如何“留人”的问题,比如,让高校毕业生先去基层锻炼,然后再回大医院;另外,社区卫生服务运行机制还缺乏长效的配套政策和规范。如薪酬增长与激励机制、绩效工资分配制度、公用经费项目内容与标准、机构与人员退出机制等等。据有关资料显示,2007年北京市社区卫生机构在岗职工人均工资性收入为32,815元/年,处于全国29个省市同期平均水平,低于上海、浙江、广东、江苏等地区。2007年北京市用于社区卫生服务机构人员支出占业务支出比例为29.69%,低于全国36.43%的平均水平,反映出北京市社区卫生工作量较大,而收入相对较少。完善运行机制,就要加大政府投入,一是建立社区卫生服务人员薪酬增长及激励机制,加强与相关部门研究沟通,力争早日出台相应政策和机制;二是规范社区卫生服务机构公用经费项目与标准,将规范公用经费项目与标准工作列为2010年市财政局重点工作。

  上海市松江区:

  社区卫生发展“以投入换机制”

  上海市松江区四年多来,以"政府主导、坚持公益、体现公平与效率"为特点,以"人民群众得实惠、医疗机构有动力、事业发展可持续"为原则,以社区卫生作为切入点,以转变运行机制为核心,不断深化卫生综合改革。

  进一步完善投入补偿机制

  1、强化政府主导,完善运行机制。区政府根据地方社会经济发展情况,加大卫生投入,区财政卫生支出占区财政支出比例从2005年的3.4%逐年提高到2009年的5.3%。制定实施《松江区公立医院和社区卫生服务机构收支两条线预算管理办法》,取消社区卫生服务中心和医院各种形式的经济指标,切断药品收入、检查收入与医务人员收入的直接联系,对社区卫生服务中心和医院各项业务收入全额上缴,各项支出纳入预算管理。

  2、实行区级统筹,优化人员配置。2008年起,对社区卫生经费以及社区卫生站(村卫生室)运行经费实行区级统筹。根据各街镇人口及承担的公共卫生和基本医疗服务情况确定统筹标准,社区卫生经费统一纳入区级预决算体系和集中收付渠道。区级统筹改变了按街镇行政区划实行属地化承担社区卫生经费的模式,更加体现了政府投入的公平性和均衡化,建立了稳定、长效的投入机制,保证了公共卫生和基本医疗。

  3、完善公立医疗机构补偿机制。对于6所区级医院,我们同样也实行了收支两条线改革,对于促使公立医疗机构回归公益性起到了积极作用。国家医改方案出台后,我们进一步完善投入补偿机制。一是改变补偿对象,从以机构为对象转变到以任务为对象,按承担任务多少给予补偿;二是改变补偿方式,从补偿人员经费为主转变到补偿业务工作经费为主;三是改变补偿项目,从综合项目补偿转变到单项目补偿,同时加强对单项目的成本核算。

  建立新型绩效考核机制

  在实行收支两条线管理过程中,建立了一套较为完善的绩效考核激励机制。一是建立了医务人员收入稳定增长机制。二是按照"改善服务、控制成本、激发活力、提高效率"的目标,卫生局对基层单位建立了以目标任务、工作效率、服务质量、群众满意度、社会满意度、职工满意度为主要内容的考核体系,各基层单位根据实际情况和具体考核要求,因地制宜制定考核细则。三是进一步加强成本核算。对各医疗机构在确定的运行成本及可分配奖金总量内, 有效控制成本减少浪费的, 实行节余留用, 并适当增加可分配奖金总量,对运行成本超支部分经审核后按一定比例予以补偿,其余超支部分纳入可分配奖金总量。四是改革医疗机构内部收入分配制度,实施医务人员的"工资向技能要、奖金向服务要"的激励措施,适当拉开收入差距,提高工作积极性。

  实施基本药物制度

  1、建立药品集中采购平台。我区药品集中采购平台有以下特点:一是集中采购平台是各医院和社区卫生服务中心药品采购的联合体,全区公立医疗机构98.8%的用药全部在网上采购;二是利用信息技术公布平台的药品信息,屏蔽了生产厂商、编码、商品名、价格,实行"双盲"点击采购,有效遏制了不正当竞争;三是对区域内药品使用的品种、规模进行适度控制,防止滥用药,遏制医疗费用的过快增长;四是平台采购人员由各医疗机构选派,并实行每年必须轮岗制度,平台工作人员采购情况接受全区医疗机构监督,切断了采购工作人员与医药代表的利益链。

  2、制定松江区基本药物目录。为进一步减轻群众医药费用负担,促进基本医疗服务下沉,选择了338个品种的基本药物。经过两年的实践,根据疾病谱的变化以及松江经济社会发展实际,又补充了上海市农村村卫生室用药目录150种和上海市社区卫生服务中心基本用药目录166种的品种,形成松江区基本药物目录(第二版),包括366个品种。

  3、实施基本药品零差率和"集中采购、统一配送"。 2009年3月,我区基本药物实行上药集团为主的"集中采购、统一配送"制度,基本药物价格在零差率基础上得到进一步降低,直接让利给群众。经过努力,医务人员和群众逐步树立了基本药物的理念,就医费用下降,满意度提升。同时,我们推出了162个品规的药品实行拆零小包装,既减少浪费又降低费用。

  实行医保总额预付制

  对医保基金实行"一级基金、两级管理"和区域总额预付管理,建立控制门急诊均次费用、控制住院床日费用、控制复诊率、控制平均住院天数指标,促使医疗机构提高医疗服务质量,减少浪费,控制医疗费用不合理增长。加强医保预算管理,实行按月预付、按季考核,并根据医疗机构实际运行情况,适时调整结构,基本保证基金收支平衡。完善医疗保险管理考核办法,进一步细化考核标准,明确考核要求,各医疗机构都建立了与医保区域预付管理相适应的内部管理、内部考核和收入分配制度,医保基金使用率明显提高,合理使用医保经费的理念已基本形成。改革前的2003和2004年医保支付平均增长率达到19%。2005年改革以来,医保支付年平均增长率保持5%,低于全市规定增长幅度,医保基金管理得到加强。

  点评:

  卫生部妇幼保健与社区卫生司司长 杨青

  松江区为上海的试点区,2005年就启动了三医联动综合改革试点工作,即针对医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的三项改革。松江区的慢病管理做得好,社区卫生服务中心对60岁以上老人每一次的血压、用药情况都有记录;计划免疫工作也做得扎实,使社区服务中心公共卫生的责任落到了实处。

  松江区在实行收支两条线管理过程中,建立了一套较为完善的绩效考核激励机制,按照"改善服务、控制成本、激发活力、提高效率"的目标,卫生局对基层单位建立了以目标任务、工作效率、服务质量、群众满意度、社会满意度、职工满意度为主要内容的考核体系。松江区实施的医务人员"工资向技能要、奖金向服务要"的激励措施,使收支两条线真正实现。

  卫生部卫生经济研究所所长 张振忠:松江区把社区纳入了三医联动,统筹兼顾,这一点值得学习。如果能整理出分专题的经验,比如,在推行的过程中如何提高效率,如何加强对医疗质量的质控,保证医疗质量等等,会对全国有所帮助。

  上海市闵行区:

  依托信息管理技术推进综合改革

  近年来,闵行区按照卫生发展规律,围绕群众医疗卫生多元需求,利用现代信息和管理技术,让公益目标与多元需求有效结合,不断推进医疗卫生改革与发展,使百姓的受益面、感受度不断提升。

  信息技术帮助提升管理水平

  2003年以来,闵行区依托信息化,积极探索并大力实践区域卫生综合改革。通过架构信息平台,利用信息技术,实行卫生服务和管理流程再造,转变医疗行为和看病模式,提高社区卫生管理水平和居民健康水平。

  通过信息化电子双卡制管理,建立居民电子健康档案(eHR)。通过社区居民"健康卡"和社区医务人员"绩效卡",实施"二卡制"管理,实时建立居民电子健康档案(eHR)。居民电子健康记录(eHR)是记录居民从出生到死亡的生命指标、疾病史、免疫接种史、体检情况、保健管理信息的集合,电子健康档案的信息是一点(源)采集,多点共享,综合利用。目前,全区户籍居民签约建档82.67万人(建档率90.31%),流动人口签约建档31.59万人(建档率33.95%)。

  以居民电子健康档案为基础,对社区卫生服务流程再造,创新管理机制和服务模式,形成"全程"健康管理。以肿瘤早发现为例,通过建立"乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、胃癌、肝癌和肺癌"6个肿瘤管理模块,规范社区肿瘤干预流程,从健康教育、健康问卷、健康体检等途径入手,开展肿瘤筛查,建立高危人群数据库,实现社区与上级医院双向转诊,开展肿瘤早发现工作。2009年,全区开展肿瘤筛查28.61万人次,建立高危档案1.68万人,发现肿瘤303例(其中早期130例),社区肿瘤早发现率从不足10%提高到30%以上。

  以信息化建设构架为平台,实现医疗纵向整合。闵行区形成了覆盖区域医疗中心、社区卫生服务中心、站点和村卫生室的信息网络体系,通过百兆光纤,实现居民电子健康档案信息共享。以此平台,启动了Muse诊断中心、B超诊断中心、PACS诊断中心和综合会诊中心建设,真正实现了区域医疗资源的纵向整合,让患者真正受益、医疗机构也能互惠互利。还实现了与市级申康"医联"网的互联互通,可以调阅双方信息。

  通过健康卡,探索居民自助健康管理。闵行区设立了12个社区居民自助健康小屋,免费开展自助健康服务9.77万人次,28.86万项次,让居民主动参与健康管理,实现以医生为主的"被动管理"向医生居民互动的"主动管理"模式转变。还尝试在社区卫生服务中引入电子商务,开展社区免疫接种网上预约14909人次、网上支付2042人次,交易金额46.01万元。

  绩效考核搭上信息专列

  闵行区通过信息化平台,在实现医疗卫生全程电子化的基础上,强化以客观数据为依据的绩效考核机制。

  一是建立完善公共财政绩效考评机制。区政府逐步加大社区预防保健等公共卫生经费投入,2009年达到人均50元,区卫生局在经费管理上,实施以信息数据为依据的项目化管理和契约化管理;2009年,全区社区管理高血压患者15.35万人,管理率接近100%,开展随访86.76万人次,血压控制率达到68.24%;管理糖尿病患者4.25万人、管理率82.79%,开展随访27.66万人次,血糖控制率达到68.11%,高血压和糖尿病的水平分别占全市的1/5和1/6。

  二是建立社区卫生服务中心主任职级绩效工资制。在信息化基础上,建立涵盖服务效率系数、服务规模系数、纵向标准系数和人员成本系数的社区卫生服务中心主任绩效考核指标体系,中心主任考核后由区卫生局发放绩效工资,切实落实了中心主任的医院管理责任,促进社区卫生政府公益性。近年来,闵行区社区服务量大幅提升,医疗费用也得到了有效控制,同时社区卫生服务中心并没有出现亏损。2009年,社区门诊均次费用91.84元、均次药品费用73.15元,仅为全市平均水平的77%左右。

  三是强化医院内部绩效管理。按照"工作与利益脱钩、服务与责任挂钩"的原则,建立以服务数量、质量和满意度为量化指标的绩效考核分配机制,提高社区卫生工作效率。探索社区团队长风险责任制,建立团队长竞聘上岗和考核机制,通过考核激励,强化团队长责任意识,提高社区工作水平。还实施全科医生星级评审制度,根据能力和绩效实行全科医师评级,建立等级绩效分配加权系数,进一步强化社区卫生服务人才激励机制。

  现代物流实现医药分离

  2005年,闵行区对公立医院药品管理实施改革,一是通过联合遴选,统一配送,实现全区"一药一品一规一配送",提供单一来源承诺,杜绝二次促销;二是对医疗机构实行收支分离,医院药品收入全额上缴财政专户,财政专户7-10日内支付药品费用;三是以合理用药为重点,对医疗机构进行考核评估,根据考评下拨药品费用,使药品收入与医疗质量、效率挂钩,与药品销售量脱钩,激励医疗机构 "优劳多得"。

  2009年,按照新医改要求,闵行区进一步深化药品改革。借鉴国内外药品管理的先进经验,在国家和上海市药品政策框架下,依靠现代商流物流等流程再造,构建药品供应链,将医院药品流通中药品所有权和管理权让渡给药品物流供应商,药房实行存货托管。医院与供应企业签订药品物流委托管理协议,开放药品管理信息,由供应商管理库存,自动补货,医院实现药品"零"库存。通过合理分摊供应链成本,既降低了药品供应的总成本,又降低医院运行成本,从经济上实现"医、药"分离。

  通过药品管理改革,全区公立医疗机构的门诊均次药品费用年均降低3.8%,2009年,全区门诊均次药品费用74.45元,出院均次药品费用2509.57元,药品收入比重为46.68%,为全市最低。改革4年多,闵行区已为群众节省医疗费用4亿多元,同时医院获利1亿多元,既降低了药品供应成本,又保护药品企业的合法利用,也有效控制了医疗卫生领域的腐败滋生。

  点评:

  卫生部妇幼保健与社区卫生司司长 杨青

  医改有两个目标,一是人民群众得实惠,二是医务人员受鼓舞。闵行区为老百姓建立电子档案,为服务对象提供了非常好的服务:全区血压控制率达到68.24%,这一点是很了不起的。闵行区的电子档案细致到“把每一片药的流向都记录下来”,如果有一片假药,都能找到“源头”,这一点也是很难做到的,值得学习。

  此外,闵行区按照"工作与利益脱钩、服务与责任挂钩"的原则,建立以服务数量、质量和满意度为量化指标的绩效考核分配机制,调动了医务人员的积极性,提高了社区卫生工作效率。

  天津市社区卫生协会会长 董艳敏:闵行区行动得早,全区有专项投入,科学设计,条口设计等保证,使不少问题得到解决。另外,闵行区建立社区卫生服务中心主任职级绩效工资制。在信息化基础上,建立涵盖服务效率系数、服务规模系数、纵向标准系数和人员成本系数的社区卫生服务中心主任绩效考核指标体系,中心主任考核后由区卫生局发放绩效工资,切实落实了中心主任的医院管理责任,促进了社区卫生服务中心体现出政府公益性。

  武汉市:

  将公立医院管理“嫁接”到社区

  2007年,我市被确定为全国社区卫生服务体系建设国家重点联系城市。2008年,被卫生部妇社司确定为促进公立医院与社区卫生服务机构合作试点城市。

  促进“大与小”合作

  1、建立多种合作模式。我市公立医院与社区卫生服务中心合作,主要有直接举办、托管和对口支援3种模式。公立医院直接举办社区卫生服务中心,是在严格准入标准的前提下,由公立医院在社区直接举办具有独立法人和独立工作场所、工作人员相对固定、独立经济核算的社区卫生服务中心;公立医院托管社区卫生服务中心,坚持"两统一、六不变",公益性质不变、隶属关系不变、人员身份不变、职责不变、各级政府财政投入和相关政策不变的前提下,将社区卫生服务中心的行政、人事调配权和经营管理权交由公立医院负责;公立医院对口支援社区卫生服务中心,是公立医院以团队形式,每年派出3-4名中级以上以上专业技术职称的管理、医疗、护理和康复等专业的骨干,到社区卫生服务中心指导业务和管理工作,负责对口支援社区卫生服务中心的人才培养。

  2、建立资源有效利用机制。一是开展双向转诊。开通了双向转诊绿色通道。各公立医院将各自专科特色介绍给社区家庭医生,社区家庭医生根据病情,指导居民转诊到相应专科优势医院。通过联合开展"日间手术"项目,公立医院医生将"日间手术"病人及术后病情稳定病人转到社区进行康复,提高了公立医院的病床周转率。二是开展慢性病管理。公立医院充分利用社区卫生服务机构社区网格化健康管理的优势,探索建立公立医院-社区卫生服务中心一体化慢性病防治模式。由公立医院制定慢性病治疗方案,社区卫生服务机构开展慢性病人健康管理。三是开展检验服务合作。社区卫生服务中心与公立医院或具有合法职资的独立医学检验实验室合作,将社区卫生服务检验项目外包给公立医院。统一了检验标准,控制了检验质量、提高了检验能力,逐步实现检验报告互认,减少了病人重复检查。四是开展远程心电监测合作。社区卫生服务机构与有心血管专科优势的大医院联合开展远程心电诊断的合作。

  3、建立财政支持机制。一是建立托管社区卫生服务中心奖励经费。市级财政根据公立医院托管社区卫生服务中心年度考核结果,坚持"分等奖励"和"以奖代补"奖励公立医院,按照每托管1个优秀社区卫生服务中心给予10万元、优良8万元、合格5万元的标准,每年投入约200万元。二是建立公立医院培养社区卫生人才补偿经费,对于参与免费开展社区卫生人才岗位培训和全科医生规范化培训的公立医院,市区两级财政每年投入110万元用于补偿公立医院。三是建立老医生进社区补贴经费,对到社区卫生服务站工作的老医生,市区两级财政每年投入300万元老医生岗位津补贴。

  “合作”带来了"多方共赢":一是居民得到实惠,在家门口享受 "一级医院价格,三级医院服务";二是社区卫生服务中心得到发展。社区医务人员水平和服务能力得到提高,业务量明显上升,2009年全市社区卫生服务门诊量达736万人次,占全市中心城区总门诊量的35%,较2003年增长了近6倍。三是公立医院获得直接和间接利益。公立医院技术水平、重点专学科和品牌价值进一步深入到社区;获得稳定的病源,在一定程度上提高了医院门诊量和病床周转率。

  实施社区公共卫生服务均等化

  1、落实社区公共卫生服务政策。自2005年起,在每年的政府文件中,我市均明确提出社区公共卫生服务相关配套政策,设立社区公共卫生服务专项补助经费。2005年专项补助经费拨付标准为中心城区常住人口5元/人/年(市、区财政各补助一半);2010年,调整至按常住人口29元/人/年(其中:市、区财政分别补助10元,中央财政补助9元)。

  2、确定公共卫生服务项目。2009年,我市在涵盖国家9项基本公共卫生服务的基础上,进一步细化和确立了35项社区公共卫生服务项目,规定了实施每项公共卫生服务工作应遵循的步骤和完成的工作内容,进一步明确了促进社区基本公共卫生服务逐步均等化的工作任务。

  3、建立标准化公共卫生科。在社区卫生服务中心开展标准化公共卫生科建设,在公共卫生科设置传染病管理室、预防接种室、妇幼保健室等科室。将各级专业公共卫生服务机构实施的、适宜社区开展的各项公共卫生服务职能移交社区卫生服务中心承担。通过竞争上岗,选拔了一批具有预防保健工作经验的专业技术人才,经过公共卫生专业知识培训后,安排到公共卫生科从事社区公共卫生服务工作。

  4、建立绩效考核体系。明确市、区卫生局、财政局和社区卫生服务机构的各自职责和任务,明确考核评价与经费补助的方式、方法,建立了全市统一的绩效考核制度。通过成本核算,合理测算每项公共卫生服务项目所需经费,根据社区卫生服务机构完成辖区公共卫生服务的工作数量、质量和社区卫生服务机构的群众满意度综合考核评定社区卫生服务机构考核评价得分,激发了医务人员开展基本公共卫生服务的积极性。

  点评:卫生部妇幼保健与社区卫生司司长 杨青

  武汉市探索公立医院与社区合作,采取了很多方式。公立医院与社区卫生服务中心合作后,将公立医院的各项管理规范“嫁接”到社区卫生服务中心,加强了社区卫生服务中心的医疗质量管理、人事管理、财务制度和绩效考核等管理制度,提升了社区医疗安全防范意识。公立医院专家通过业务质量检查、查房和临床带教等方式,开展社区医疗质量检查,规范社区医务人员医疗行为。这些做法达到了“共赢”,实现了医院、社区与老百姓多方受益,值得思考和提倡。

  中国社区卫生协会副会长兼秘书长 陈博文:武汉市政府充分考虑并合理调配了城市卫生资源,并在政策上照顾了多方利益。武汉市在各级政府财政投入和相关政策不变的前提下,将社区卫生服务中心的行政、人事调配权和经营管理权交由公立医院负责 ,市级财政根据公立医院托管社区卫生服务中心年度考核结果奖励公立医院,按照每托管1个优秀社区卫生服务中心给予10万元、优良8万元、合格5万元的标准,每年投入约200万元;对到社区卫生服务站工作的老医生,市区两级财政每年投入300万元老医生岗位津补贴,强调了和保证了社区卫生服务中心的公益性,让城市老百姓真正受了益。

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