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透视闵行模式(2010.06-2)

2013-06-28 14:08:40 来源:中国卫生
  透视闵行模式

  本刊记者 姜天一

  背景篇--

  2005年,闵行区个别医务人员由于收受药品回扣被司法机关起诉、判刑,促使闵行区委、区政府痛下决心,在闵行区公立医疗机构推动药品管理改革,从源头上治理医药购销中的商业贿赂。2005年7月,闵行区政府办公室发出《关于闵行区医疗机构药品集中采购、全收全支管理工作实施方案的通知》(府办发[2005]49号),闵行区公立医疗机构的药品管理改革由此拉开大幕。5年来,闵行区利用现代流通方式完善集中采购制度,重构药品采购制度,再造药品采购供应流程,打开了公立医疗机构改革中的诸多"死结",开创了"患者受益、企业满意、医院增效、政府放心"的共赢局面,成为上海这个公立医院改革试点城市为新医改提供的第一个亮丽的案例。最近一年,已有300多批国内外同行到闵行区参观考察,学习借鉴闵行经验。为了解闵行药品管理改革的具体措施和步骤,记者来到了上海市闵行区。

  据了解,改革前共有43家药品供应商为闵行的医疗机构提供药品,同一种药物往往有不止一个品牌和规格中标。为了抢占市场,医药公司有专门负责到医院里推销药品的人,也就是所谓的医药代表。

  许速说,正是这种医药公司、医疗机构和医务人员利益的趋同向性,利用医疗过程中医生对患者的信息优势和药品购销制度的漏洞,大肆通过不合法的手段获取利益,侵害患者的权益,也浪费了国家的医疗资源。2005年起,闵行区卫生局在市、区两级政府的支持下,连出组合拳,破除一个个难题,切断药品流通过程中的灰色利益链条,建立了一整套公开透明、合理合法的药品采购供应制度,降医院成本,增企业利润,还患者公道。

  经过5年的改革探索,新的药品采购供应运行机制逐步建立起来。统计数字显示,2008年,闵行区门、急诊和出院均次费用都显著低于上海市同期水平;纵向比较改革前后闵行区的药品费用,甚至出现了负增长,闵行看病比过去便宜了!

  改革篇--

  闵行区主要在药品流通的五个环节上实施改革。

  单一货源承诺:整合商流

  闵行区药品管理改革涉及药品购销的每一个环节的重新构建,其中的第一个链条就是整合商流,通过单一货源的方式让医疗机构和上游的企业建立真正意义上的买卖合同。

  闵行区的具体做法是,首先将上海市招标通过的近万个品规的药物,通过闵行区组织的专家小组进行联合遴选,根据专家意见最终确定了不到2000个品规,确保每一种药物只有一个厂家生产的一个品规入围。

  药物的品规确定后,依据药品经营企业的服务、品牌、信誉、规范等综合评价,从43家药商中遴选出了11家药品采购定点供应商。这些供应商能够完全满足入围的2000种药品的供应,而彼此供应的药品又不重叠。医疗机构以合同的方式向药商提供单一货源承诺,同时药商承诺不搞促销活动。药品的配送商由供应商自主选择。至此,闵行区公立医疗机构所使用的全部药品都实现了"一品一规一厂一配送",完成了商流的整合。

  整合商流带来了什么好处?记者来到了中标的11家药商中最大的一家,上海医药分销控股有限公司。

  该公司负责上海业务的总经理告诉记者,药品经销商的遴选并未提高该公司在闵行区的市场占有率,但是通过单一货源承诺制度,药商的市场份额就有了稳定的保障,促销成本大大降低。他举例说,现在医药代表的主要工作,已经由推销药品转为药品的售后服务,回归了正常职能。

  对药商来说,促销成本的降低还远不是闵行改革的魅力所在。

  第三方结算:资金成本的降低

  医疗机构拖欠药品供应商的货款是业内十分普遍的现象。医院运行有资金需求,融资成本又比较高,所以往往会选择推迟给药商货款。供应商的货款长期压在医疗机构,多数省市医疗机构的回款周期动辄长达5、6个月,造成药品供应商的资金长期被占用,大大增加了企业的资金成本。

  但众所周知,医药市场是个巨大的买方市场,医药公司削尖脑袋把自己的药品打进医院药房,占领市场,还要随时提防被同行挤出市场。在这样的压力下,药商宁愿提高资金成本任其拖欠,也不愿冒着失去市场的风险去讨要货款。有时为了早些拿回货款,经常会以"返点"、回扣等形式贿赂医疗机构。这种畸形的市场交易导致药品的流通成本长期居高不下,资金占用就像肿瘤一样压在药品流通的血管上,消耗着大量的养分,而这些将毫无疑问地从买药的患者身上得到补偿。

  闵行把改革的另一个关键靶点锁定在结算环节。

  2005年,闵行区公立医疗机构实行收支分离,由第三方结算机构统一结算货款。医疗机构将药品收入直接上缴财政专户,每周按时审票、对账,并将应付账款清单和发票提交第三方结算机构。第三方结算机构再次审票、对账后,通过财政专户向企业支付货款。回款时间大约是货到后的10天左右。这样的制度设计,使得医疗机构随意拖欠药商的货款已无可能,市场运行回归了常态,杜绝了结算环节的商业贿赂,也大大降低了药商的资金成本。

  记者在上海医药分销控股有限公司了解到,闵行区的药品回款在该公司所有分销市场中是最快的,仅利息节约一项就为公司带来了巨大收益,当然还有资金利用率提高带来的收益。有关专家测算,如果医疗行业普遍达到供应链合作确定的库存和资金周转水平,医药企业可盘活流动资金上千亿元,减少药品流通成本支出超过100亿元。

  提前还款增加了医院的资金压力,因此医药企业和医疗机构按照国内外通行的做法实行款价挂钩,在合同中约定,由医药企业分摊医院由此带来的资金使用成本,优化和降低供应链总成本。闵行区卫生局局长许速说,闵行的这种做法与业内常说的"返点"或者"药品折扣"有着本质不同,不是与药价挂钩,而是优化流程后的获益。以前的返点和折扣是药品供应商和医疗机构双方私下达成的协议,其实质是企业为了早日拿到货款而向医疗机构行贿,资金直接进入医疗机构的"小金库"。而现在由财政专户向药商结算,药商返还的部分是分摊了医疗机构提前还款的资金成本,返还部分直接进入财政专户,依据主管部门对医疗机构服务量考核的结果,在医疗机构之间进行再分配,用于医院发展建设。"暗扣"变成了"明扣",并且在资金流方面实现了医药分开。

  供应商管理库存:

  医疗机构在保留药房的药事服务业务的前提下,将库存药品的所有权转移给药商,医院实现了"零库存"。如果说第三方结算在资金流方面实现了医药分开,那么供应商管理库存则是在物流方面实现了医药分开。

  在闵行区的医疗机构,不同的药商配送药品的货箱上都贴着统一标准的条形码,含有这批药品的名称、数量、规格、厂家、批号、配送商等全部信息。当药品送到医院,药房管理人员用手持电子扫描枪识别条形码,该批药品的全部信息就进入了医院的信息管理系统。但不同的是,在药品出售给患者之前,其所有权仍然属于药品供应商,医院只有管理权--"医院还是那些医院、药房还是那些药房、药品还是那些药品",但医院库房中的药品却不属于医院,而是药商的在途库存。因此,通过第三方供应链管理平台,药商可以随时查看自己供货的医疗机构库房里面每种药品的流通速度和存量,一旦库存达到下限,就按照上限水平主动补货,而不必在仓库里堆满各种药品等着医院打电话。

  供应商管理库存进一步压缩了药品的流通成本。上海医药分销控股有限公司的一位负责人告诉记者,传统的管理模式下,药品进入医院库房后的销售和储备情况药商并不掌握,因此药商必须提前很长时间备货,以随时满足医院需求。提前备货占用了公司大量的资金和库存,而且药品过期等损耗难以避免,无形中增加了很多成本。而医疗机构的配送需求都是自发的,药商无法掌握送货规律,经常出现刚给A医院送完货,又要专门跑一趟不远处的B医院的低效重复。现在药品供应商可以根据各医院的储备情况,自行统筹安排送货,一次满足所有的库存需求,提高效率,节省了物流成本。

  信息流流程再造:

  古美卫生服务中心药房看上去与一般药房没什么不同,只是在每个药品的抽屉上多了一个条形码、一张标签和一个红色指示灯。患者取药时,药房工作人员会用手中的电子扫描枪接受电子处方,同时处方上药品对应货架上的红色指示灯就亮起来。工作人员用扫描枪扫描货架上的条形码,方便快捷地拣配药品。

  对工作人员来说,这个拣配、发药方式最大的好处就是减少了窗口给药的差错机会。一位知情人透露,改革前,核对处方上的药品名、剂量等完全靠人工,差错难以避免。有些差错甚至不能及时被发现,到库房盘点时才知道有错发的药品。而现在,所有的识别工作都由计算机系统通过条形码自动完成,发药错误基本上杜绝了。

  通过信息流的再造,把每一批、每一盒甚至每一片药的"身份"都一一记录在案,药品信息贯穿了药品从出厂到患者手中的全过程,把医院管理、药品供应商、物流服务商和医生医疗服务的信息对接,并实现了信息资源共享,保障了供应链的一体化运行,也提高了医院信息化管理水平。

  严格的采购供应监管:

  再造信息流流程,建立药品信息和数据集成系统更重要的意义在于其在规范医生行为、保护患者利益、控制费用方面发挥着重要作用。

  经闵行区卫生局授权,杭州创业信息网络开发的负责人王刚给记者展示了管理平台的工作原理。在药房工作人员扫描电子处方的瞬间,处方上的用药品种和数量就会进入联网的数据库。在卫生行政部门的管理权限下,闵行区每一个医疗机构的每一个科室、每一名医生的用药情况都一目了然。只需轻点鼠标,就可以把任何一家医院、任意科室的医生用药金额排名列出来,继续点击还能追踪每个医生每次开处方时患者的症状、医生诊断。如果发现药品使用不合理,也可以针对该处方进行评价审查。

  许速说,临床促销活动是非常隐蔽的,抓现行几乎不可能。卫生局便采取退出市场机制,即供应商和卫生局双方约定,如果某种药品出现了使用量异常增加的情况,则该药品将退出闵行市场,由同类药品的候补品规补充,经销商也有类似的退出机制--不管是否有证据证明其有促销行为。

  不仅有这些事后审查的机制,在信息系统中还集成了事前提醒功能:当医生开电子处方,而此患者没有该药品的适应症时,电子处方系统会自动弹出窗口,提示医生"没有明确指征,是否要继续开药"。此时医生可以坚持开药,但这张处方会被特殊标记,用于日后重点审查。许速说,信息化平台的建设使卫生部门的实时监管成为可能,有效地约束了药品供应商、医疗机构和医务人员的行为,抑制了药品费用的不正常增长。

  闵行药品管理改革历时五年,完成了药品流通和使用的全部环节的流程再造。事实上,闵行模式并不是完全的"摸着石头过河"。

  记者采访了中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法。他说,闵行经验是现代流通方式与公立医疗机构药品采购供应体系相结合的产物。医疗机构通过与药品供应商、配送商建立战略性协作关系,利用现代物流和供应链管理技术向上游企业转移转移内部供应链成本,是国内外通行的做法。

  有人质疑闵行的联合遴选是"二次招标",与现行政策不符。李宪法说,"二次招标"是指评标委员会否决了所有投标后由招标人重新招标的行为。闵行的联合遴选是医疗机构联合起来,在评标委员会公布的入围(候选)品种范围内集中进行成交确认,未改变要约邀请文件规定的任何实质性事项,谈不上"二次招标"。现行政策要求以省为单位进行药品集中采购,没有医疗机构的联合遴选,何谈集中采购?现行政策对联合遴选没有、也不可能作出任何禁止性规定。联合遴选是实施以省为单位集中采购唯一可行的路径选择。只有将以省为单位的统一招标和以市地(或医疗机构自发形成的联合体)联合遴选结合起来,才能形成真正意义上的集中采购。

  也有人认为,按照顺加作价的价格政策,闵行区药品供应链成本分摊收入应当通过低进低出让利于民,对这个问题,李宪法认为,这是对顺加作价价格政策的不正确解读。顺加作价政策要求药品零售价的作价须以中标价为基础,扣除各种折扣以后顺加规定的流通差价率。但供应链成本分摊收入是事后形成的,在企业送货出票时无法扣除,不存在低进低出的问题。

  心得篇--

  "闵行模式"的意义

  闵行模式为破除以药补医提供了新的思路。当前,医改进入攻坚阶段,如何取消药品加成、破除以药补医成了各地推行医改的难点。医院补偿渠道由三变二,政府难以满足缺口,似乎这是医改无法逾越的障碍。而财政补贴和改变机制又是两个问题,即便补贴能到位,以药补医不改变,其弊端只会愈发明显。

  近年来,全国公立医疗机构药品收入增长率持续偏高,但药品收支结余率却越来越低。2008年的数据显示,全国公立医疗机构药品进销差率为18.8%,而同期药品采购供应成本却占了药品销售总额的11.4%,即有60%以上的药品进销差根本没有用在对医疗机构的补偿上,而是消耗在了前文所述的采购供应的各个环节中。可见,在现行药品流通体制下,药品收支结余补偿政策性亏损的效率已经越来越低下,依赖药品进销差作为补偿,医疗机构必须卖出越来越多的药品。

  闵行卫生局转变思路,运用现代物流理念,通过流程再造,把药品流通中的"水分"挤出来,用于补偿医疗机构的政策性亏损,实现了医药在经济上的分开,同时为医疗机构找到了新的补偿途径。

  经济学博士、流通学专家、国务院研究室综合司司长陈文玲在闵行改革调查后发现,经过改革,闵行区公立医疗机构的药品采购成本从改革前的8.2%降低到4%,仅相当于同期全国平均水平的35%。如果全国公立医疗机构都达到闵行区的2008年的水平,可节约药品采购供应成本支出229亿元,等于将同期用于弥补政策性亏损的药品收支节余增加了1倍!陈文玲指出,如果获得政策支持,扩大试点范围,医疗机构还可以进一步向上游转移供应链成本,获得的补偿资金可达采购支出的10%,这意味着,如果取消药品加成,即使不增加财政投入、不上调服务价格、不设药事服务费,也能基本或大部分补偿取消药品加成给医疗机构造成的收入缺口。

  实际上闵行医疗机构供应链合作,最大的受益方是患者。2005年8月至2008年12月,全区医疗机构门急诊人次平均药品费68.65元,与改革前相比减少了12.93元,降低了15.85%,分别相当于上海市的62.17%和全国的83.20%;出院者平均药品费2103.57元,比改革前减少181.31元,降低7.94%。2005年8月至2008年12月,按均次费用计算,约为患者节约药品费用3.51亿元。

  闵行模式在与现有政策不相冲突的前提下,同时解决了补偿渠道和医药分开两个难题,在全国医药费用大幅上涨的背景下,创造了门诊、住院费用双双下降的奇迹。这对于医改的意义是不言而喻的。

  利益驱动下的公益

  任何改革都伴随着利益格局的重新划分,闵行模式也未能例外。三方共赢的背后其实是灰色利益空间的消失。

  在闵行,医生的收入靠提供服务来获得,药品管理改革之初就建立了以服务数量和质量为依据的绩效考核制度。同理,财政拨付给医疗机构的资金也根据其服务数量、服务质量和服务满意度为基本要素,经区卫生局综合考评后,决定拨付资金额。可以看出,合理的绩效考核制度和收入分配制度是药品管理改革顺利进行的重要保障。

  主抓绩效考核的闵行区卫生局副局长程佳,向记者介绍了闵行区医疗机构的绩效考核体系。程佳说,5年前闵行就在收支两条线管理的基础上,制定了全区医疗机构医务人员的分配原则。医务人员所有的工作都进行了量化,医务人员给患者每一次打针、输液、健康教育、上门服务……都会在医务人员的绩效卡中采集、记录,汇入全区联网的绩效考核系统。通过每一种服务项目的系数,计算出医务人员的收入。但如果处方管理体系显示医生的处方出现了费用异常升高,用量偏大或不合理用药时,则会被扣分。由于考核项目中80%以上都是客观指标,医务人员甚至能根据绩效卡上的各项分数,自己算出当月收入的大致情况。这样的考核机制极大地调动了医务人员的服务热情,把精力真正用于治病救人上,并且主动为患者把费用控制在合理范围内。

  如果说医疗机构内部的分配制度提高了医务人员的服务积极性,那么医疗机构之间的“绩效考核”则抑制了医疗机构通过扩大药品销售创收的冲动。

  程佳说,改革后,医疗机构的药品收入统一纳入财政专户,全部医疗机构的药品加成收入和供应链成本分摊收入,依据卫生局对各医疗机构的考核打分进行再分配。记者在"闵行区医疗机构药品全收全支管理工作的实施方案"中看到,财政专户为医疗机构的门诊拨款公式如下:

  拨款=基数×系数×门诊比例×当年的门诊服务量/2004年门诊服务量

  基数是以2004年全区医疗机构全年销售药品的进销差价为基础,扣除10%的公共卫生服务经费后的数值(公共卫生服务资金的拨付,仍按原渠道进行),系数值设定为0.85,上下浮动幅度不超过0.03微调。由此看出,不管医疗机构一年上缴的药品加成收入有多少,与医疗机构所得的拨款没有丝毫联系,只有让患者满意,进而增加服务量,才能使医疗机构的经济效益最大化。

  患者得到了实惠,也对医疗机构更加信任。2008年与改革前的2004年相比,区属医疗机构完成门急诊8,486,368人次,增长84.6%;出院病人77,681人次,增长52.4%;实现业务收入15.74亿元,增长65.6%%;其中药品收入7.35亿元,增长56.7%;药品收入占业务收入的比重为46.68%,降低2.66%。

  这就是闵行分配制度中的秘密。程佳说,只有把医务人员、医疗机构和患者的利益统一起来,用合理的考核制度调动起医务人员和医疗机构的积极性,公益性才能得到最大程度的体现。

  理念为先

  记者调查发现,闵行药品管理改革靠的不是优越的经济条件:5年改革没有花国家一分钱,也没有特别的政策照顾:所有改革都不违反当前政策。如果一定要把闵行的成功归结为一个关键因素的话,那就是先进的理念。

  许速说,闵行药品改革最大的障碍,是行政部门对政府定位的思想转换。解决老百姓看病贵的问题,要把政府和市场有效地结合起来:既不能让政府大包大揽的对市场横加操纵,又不能放任市场的不正当竞争行为。政府的定位应该是制定规则,为市场的良性运转提供监管和服务。

  当闵行区卫生局决定引入供应商合作的市场手段规范药品购销渠道后,除了各项规则和预期目标由卫生局来决定,其他包括药商招标、GPO(集中采购组织)服务、软件平台建设等等,都委托给市场上专业的第三方机构去操作。比如在闵行区药品管理改革中负责提供GPO服务的上海药易公司,受卫生局委托,设计了多套实施方案,经过卫生局根据政府目标,修改并最终选出最合适的一整套方案,包括医药供应管理模式设计、供应链管理平台开发、运营管理与系统维护等。这些专业性极强的工作完全依靠市场就可以漂亮的完成。

  人们经常把看病贵的问题与药价高联系起来,但许速却认为,切断医生与药品的经济联系才是控制高药价的治本之策。本着这样的理念,闵行进行了医药分开和处方监管等管理体制改革,并取得了成功。许速说,只要培养起健康的市场环境,建立合理的竞争规则,药品价格甚至可以让市场来决定,医疗费用一样能很好的控制。

  闵行医疗系统中扎实的信息化网络基础也是确保改革成功的关键。许速说,在闵行改革中,从绩效考核到健康管理,从药品的物流管理到处方监管,无一不依赖计算机网络来实现。

  但任何先进技术都是改革的外部条件,理念的进步才是制度创新的内在原因。“表面上看是蒸汽机的发明淘汰了马车,引发了工业革命,但其本质却是有着蒸汽机思维的新兴资产阶级淘汰了马车思维的贵族阶级。”许速如是说。

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