健康报网首页

药品采购,苦寻成功彼岸(2010.05-1)

2013-06-28 13:59:24 来源:中国卫生
  药品采购,苦寻成功彼岸

  为建立中国的药品集中招标采购模式,我们进行了十年的探索。有专家认为,从现代流通的角度看,药品集中采购过程复杂,专业性强,形成符合中国国情的集中采购模式和利益机制,需要进行较长时间地探索。与美国等发达国家走过的路相比较,十年时间并不算太长。真正形成具有中国特色的模式,也许还需要十年的时间。然而,当前需要关注的是,我们探索的方向是否正确。本期特别关注,我们重点介绍上海闵行经过几年探索所取得的经验,以及有关专家的认识和分析。从闵行的经验,或许我们可以看到一缕曙光。

  上海市闵行区在深化医改中,突破思想理念约束、利益约束、制度约束和管理约束,全力推进药品现代流通在医疗机构的应用,通过重塑药品现代流通方式,解决了公立医疗机构改革中的若干难题,取得了令人振奋的成效。如果闵行的做法全面推广,每年至少可为患者节约300亿元以上的药品费用,为医药企业盘活上千亿元流动资金,为公立医疗机构增加300亿元以上的补偿资金。闵行区的做法对于新医改起好步、开好局具有重要借鉴意义。

  现代流通打开公立医疗改革“死结”

  文/陈文玲

  上海市闵行区从2005年8月份开始对医疗机构药品管理进行改革,特别是最近几年,突破了思想理念约束、利益约束、制度约束和管理约束,全力推进药品现代流通在医疗机构的应用,通过重塑药品现代流通方式,解决了公立医疗机构改革中的若干难题,取得了令人振奋的成效。闵行区的改革探索在起步阶段不仅不需要政府投入,而且取得了多方面的“共赢”效果。

  重塑医疗机构药品流通方式

  上海市闵行区推进药品现代流通进程,其核心是运用现代流通基础理论和技术,改革医疗机构传统的药品流通方式。按照商流、物流、信息流和资金流在流通中相对分离的流通规律,重塑医疗机构药品现代流通方式,建立药品流通全过程的信息先导体系,将医药物流服务逐步外包,实行药品流通的供应链管理,包括医疗机构向中标药品供应商提供单一货源承诺,由供应商管理医疗机构药品库存并自动补货,供应链融资和第三方结算,建立智能化、自动化的供应链终端执行系统。目前,上海市闵行区已经实现了医院药品的“零库存”,通过建立药品现代流通体系在医院挖掘出“第三利润源”,实现了医疗机构、供应商、物流服务商、患者和医生的“共赢”和“多赢”,解决了一些长期困扰我们的难题,甚至可以说打开了公立医院改革的几个“死结”。

  突破了“医疗机构不可能实现医药分开”的理念,

  靠现代流通中商流、物流等流程再造,

  将医院药品流通中药品的所有权和管理权

  让渡给药品供应商和物流服务商,从而

  在经济上彻底实现了“医药分开”。

  闵行区药品管理改革是从几年前“医疗机构药品收支两条线管理”开始的,尽管当时也减少了摩擦成本、管理成本、财务成本和腐败成本,但还没有真正实现医药分开。近两年,闵行区从再造药品采购供应体系入手,将医疗机构药品流通中药品的所有权和管理权让渡给药品供应商和物流服务商,使这个最大的难题迎刃而解。闵行区的做法是:

  ——再造商流流程。医疗机构通过对中标药品供应商提供单一货源承诺和物流外包,将原来属于医疗机构的库存药品所有权让渡给经过选择的供应商,实现了供应链管理成本向上游企业的转移,看起来药品仍在医疗机构药房流转,但药品的所有权已经属于供应商。药品供应商支付医疗机构中流转和使用药品的大部分交易费用,在医疗机构流转的药品,实际上已经成为药品供应商的在途库存。

  ——再造物流流程。医疗机构建立与供应商对接的一体化供应链体系,实行供应商管理库存。医疗机构配合药品供应商利用条形码和自动识别技术,管理药品的入库和销售。根据医院HIS系统定时传导出的药品库存数据,药品供应商对医疗机构实行自动补货。医疗机构在保留药事服务责任的前提下,把内部医药物流的日常业务,也剥离出来交给药品供应商和药品物流服务商。

  ——再造资本流流程。医疗机构在收支分离的基础上实行统一结算,医疗机构对账后向结算机构提交发票,由区财政局和卫生局共同授权机构统一对药品供应商支付货款。闵行区下一步准备将结算业务外包给商业银行,实行供应链融资,进一步提高资本流通速度,缩短资本流通时间。

  ——再造信息流流程。着力点是建立信息和数据集成系统,以信息流引领药品流通全过程,实现信息流程与医院管理、药品供应商、物流服务商和医生医疗服务的数据生成源对接,并实现信息资源共享,保障了药品流通供应链的一体化运行,同时加强了医院的信息化管理水平。

  通过以上四个方面的现代流通流程再造和重塑,医院还是那些医院,药房还是那些药房,药品还是那些药品,但是医药已经实现了彻底分离,医院的“零库存”也真正实现了。在古美社区卫生服务中心和一些区属医疗机构调查时,笔者看到药师只要用自己手中的电了扫描枪一扫,医疗机构电脑系统就会记录下这批药的所有信息,包括品种、数量、规格、生产厂家等,并显示为药房库存。患者取药时,药师根据医生开具的电子处方,用电子扫描枪扫描货架上的条形码,药品名称、数量、规格等信息,即同时输入了医疗机构和供应商的电脑系统,当医疗机构药品消耗到双方约定的存货量时,供应商就对医院进行主动补货。闵行区卫生局长负责人说,今后一个时期,闵行区公立医疗机构推进药品现代流通进程,实施重点是进一步实行医疗机构服务外包,药品在医院流通的全过程都交由物流供应商和物流服务商来提供。物流外包企业负责提供供应链技术服务,指导公立医疗机构改造内部物流设施,优化库存结构,设定最大——最小库存量,使医疗机构和药品供应商同步实现库存最小化,进一步降低医药物流管理成本,提高流通效率。

  突破了“进行公立医疗机构改革必须增加国家财政投入”

  的理念,靠现代流通中物流流程再造产生的“第三利润源”,

  在国家不增加投入的前提下,真正实现了医疗机构

  和医生收入持续增加。

  长期以来,我国公立医疗机构的医疗服务政策性亏损居高不下,主要补偿来源是药品收支结余和财政补助。近年来,全国公立医疗机构药品收入增长率持续偏高,但药品收支结余率却越来越低。从2003年到2008年,全国公立医疗机构的药品费用支出增加了1660亿元,而同期的药品收支结余却减少了328亿元。其原因在于,我国公立医疗机构的药品采购供应成本长期偏高。以2008年为例,全国公立医疗机构的账面药品采购供应成本为351亿元,相当于药品收入的11.4%,而同期全国公立医疗机构的药品进销差价率为18.8%,其中近60%不能用于补偿医疗服务的政策性亏损,而被内部的采购供应系统所消耗。

  药品收入补偿作用逐年显著降低,公立医疗机构对政府财政补助收入的依赖性明显增加。由于新医改要求在城市医院探索药品零差率销售,在基层医疗机构实行药品零差率销售,以至于很多人认为,国家不增加财政投入,公立医疗机构改革就无从说起。闵行区的药品管理改革实践告诉我们,完善公立医疗机构补偿机制,既要靠政府,也要靠市场。

  闵行区的药品管理改革独辟蹊径,通过再造与供应商链接的物流体系,挖掘出“第三利润源”,成为医疗机构补偿资金的重要来源。2008年,闵行区公立医疗机构的药品采购供应成本从改革前的8.2%降低到4%,仅相当于同期全国平均水平的35%。如果全国的公立医疗机构都达到闵行区的2008年的水平,可节约药品采购供应成本支出229亿元,等于将同期用于弥补政策性亏损的药品收支节余增加了1倍。如果能够获得政策支持,扩大试点范围,医疗机构向上游转移的供应链成本还会进一步增加,得到的补偿资金达到采购支出的10%是完全可能的。在药品零差率销售的情况下,即使不增加财政投入,不上调医疗服务价格,不设置药事服务费,也能基本或大部分发补偿取消药品加成使医疗机构减少的收入。

  闵行区一些医疗机构负责人说,这几年,闵行区的药品管理改革没有花国家一分钱,医疗机构销售药品占医院收入的比重降低了,患者看病均次费用比过去减少了,占用供应商货款和拖延现象基本上解决了,但所有医疗机构无一家亏损。闵行区启动“药品管理改革”时,区财政为此设立了3000万元的风险准备金,以应对由于药品销售减少有可能出现公立医疗机构亏损扩大的问题,但直到现在这笔钱不仅分文未动,医疗机构的收入还明显增长,全区医务人员的年均工资福利支出,也由2004年的8140元增加到2009年的12114元,增长了48.8%。

  突破了“只有药价降低才能解决看病贵问题”理念,

  靠现代流通中信息流程再造和信息系统的建立,

  实现了药品流通全过程的可追溯和合理用药,

  在降低了患者费用的同时,提高了医疗服务水平。(此部分变字体)

  2003年以来,国家为解决药价高、看病贵的问题,相继推出药品集中招标采购、政府降价和治理医药购销中商业贿赂等措施,这些措施虽然取得成效,但患者门急诊药品均次收费水平却由2003年的45.7元增加到2008年的60.7元,增长32.7%;每床日费用由2003年的138.6元增加到188.5元,增长36%。甚至出现政府越降价,患者均次支付费用越高的现象。

  闵行区公立医疗机构在现代流通流程再造中,特别注重信息在流通中的引领作用和提高信息的共享性。在闵行区,每个医生都有一张绩效卡,记录了医生给患者提供的所有诊疗项目。医生给患者开出的每一张处方和每一盒药,都通过信息系统进入药品流通的全过程,药品供应商、物流服务商和医院管理者都能很方便地即时查询。目前闵行区做到了每一张处方,每一项检查,甚至连每一片药,都可以追溯。通过处方筛查和评价,及时发现、查处医生的不合理用药行为,从源头上解决了大处方和滥用药品的问题。区卫生管理部门建立了医院信息化管理系统,动态管理药品使用和病情检查情况,发现异常及时进行警示或查处。信息系统建立起来后,闵行区先后停止采购16种药品,部分医生异常使用药品、收受医药代表促销费用受到严厉查处,药物异常使用情况越来越少。

  闵行区药品流通信息流程的再造,不仅解决了药品供应商自动补货和及时补货的信息传输,更重要的是建立了药品流通中药品的可追溯体系,建立了医生合理用药数据库和信息即时查询系统,在医药分开的前提下改变了医院、医生的利益格局,医生成为患者使用药品的代理人,逐年降低了患者的均次费用,提高了医疗服务水平。

  2005年8月至2008年12月,闵行区医疗机构门急诊人次平均药品费用66.7元,与2004年相比减少了12.4元,降低了15.7%,分别相当于上海市的62.2%和全国的83.2%;出院者平均药品费用2103元,比2004年减少了181元,降低了7.9%。按患者均次支付费用下降的幅度计算,闵行区所属医疗机构为患者减少的药品费用支出约为3.5亿元。如果全国公立医疗机构药品费用普遍达到闵行区医疗机构的水平,患者每年减少的医药费用至少能达到300亿元以上。

  突破了“不可能解决医疗机构拖欠生产企业和供应商款项”

  的理念,靠现代流通中资金流通流程再造,

  缩短了对药品供应企业的回款时间,

  并人源头上遏制了医药购销中的商业贿赂。

  公立医疗机构回款难,药品供应企业收款成本高,自上个世纪九十年代以来一直困扰我国的医药行业。2004年,卫生部三令五申要求医疗机构必须对药品供应商货到后60天内回款。但医疗机构拖欠企业货款的情况并没有好转,多数省市医疗机构的回款时间长达5~6个月,在货款结算过程中还普遍存在商业贿赂。

  闵行区公立医疗机构在2004年以前对供应商的回款时间一般为60天,拖欠企业货款的情况时有发生。2005年8月以后,全区公立医疗机构实行收支分离,统一结算货款并统一支付,将平均回款时间缩短到目前的10~15天。如果全国公立医疗机构都达到闵行区的水平,可以为医药行业盘活流通资金上千亿元。上海医药股份公司上海总部总经理告诉我们:“上海一般医院给我们供货付款时间平均周转天数是56天,而闵行只要7至10天。”按全国计算,回款时间每缩短1天,企业的资金占用就减少5.41亿元,流通成本约降低0.15%。座谈中,闵行区医疗机构的供应商说:“如果全国所有医疗机构的货款都能按闵行区的回款周期回款,那我们节省下的资金成本就太可观了。

  由于可以随意拖欠企业货款,我国医疗机构的药品库存水平普遍偏高,浪费严重。据测算,2008年,闵行区医疗机构物流流程再造,药品库存周转率由2004年的18次/年提高到29次/年,分别比上海市(19.4次/年)和全国平均水平(12.2次/年)高9.6次/年和16.9次/年;库存周转期从2004年的20.2天/次缩短为12.5天/次,分别比上海市(18.8天/次)和全国平均水平(30天/次)少6.3天和17.5天,如果全国公立医疗机构的药品库存周转都达到闵行区的水平,平均库存至少可以减少147亿元。

  我国对药品领域的商业贿赂治理从1992年开始,已历时17年。尽管投入了大量行政资源,出台了一系列政策法规,但始终不能达成让社会满意的治理效果。闵行区医院通过药品现代流通体系再造,医疗机构与供应商的多次博弈和谈判关系变成了供应链体系中的共赢关系,变成了公开透明、可查询、可追溯的药品流通过程,从而从根本上防治了医药购销中的商业贿赂。

  上海闵行区药品流通改革的启示

  上海闵行区医疗机构从2005年开始探索药品流通和管理改革,在不动现行公立医疗机构归属关系的情况下,用5年时间推进现代流通进程,走出了一条成功的、有说服力的道路,取得了显著的成效。其启示和借鉴意义是重大的。

  必须明确以投入换机制的改革方针,

  建立可持续的体制、机制、制度和运行方式。

  党中央、国务院高度重视医药卫生体制改革,决定拿出8500亿元投入医药卫生体制改革。在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》中,明确提出要积极探索医药分开的多种有效途径,改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制,推进公立医院补偿机制改革,转变投入机制,改革补偿办法,切实保障改革所需资金,提高财政资金使用效益。全国老百姓也高度关注并寄希望于医药卫生体制改革。

  到底以什么方针、通过什么路径推进医药卫生体制改革,使之少花钱办大事,不花钱办大事,甚至省下钱办大事,这是我国医药卫生体制改革能否成功、体制机制和制度是否具有可持续性的关键所在。必须鼓励和支持像上海闵行区卫生部门这样的一批改革者,在医药卫生体制改革过程中勇于让渡自己的利益,从战略和全局利益出发,从医疗卫生事业的可持续发展出发,从维护患者、供应商、服务商以及医疗机构等多方面权益出发,把自己从各种复杂的利益关系中摆脱出来,成为主动切断利益关系的“外科医生”,成为改革的推动者和探索者。公立医疗机构如果把目标集中在向财政要钱、向推销药品要效益上,无论如何也走不出新的、可持续发展的道路来。建议认真总结上海闵行区5年来的做法,并对全国成功的各种做法进行调研和总结,向全国推广和宣传他们的改革精神、探索精神和不懈追求的精神。医药卫生体制改革能否取得成功,关键在于能否花钱买来可持续的体制机制,在于国家的投资能否有效、能否获得“乘数效应”。

  加快推进药品现代流通进程,

  建立药品现代流通体系,

  把挖掘“第三利润源”

  作为“共赢”关系的基础。

  上海闵行区推进药品现代流通还是初级阶段,如何建立全社会的药品现代流通体系还没有真正破题,但他们的探索起码有三点值得肯定:一是与供应商与物流服务商建立供应链管理体系的尝试,这是社会分工的科学化和集成化,是医疗机构药品管理的进步,是降低医院药品采购、销售、管理成本的有效路径。二是信息化流程再造对医疗机构药品现代流通是重要的技术支撑和先导力量,对公立医疗机构改革也是重要的技术支撑,闵行区建立了药品物流信息的传输系统,患者电子病历、慢性病档案和数据库,连管理先进的日本、美国专家都啧啧称赞。三是与第三方物流服务和医疗机构其他方面的服务外包结合,引进类似美国的GPO(Group Purchasing Organization,集中采购组织)等专业化服务机构,可以为医疗机构提供更为专业的咨询、设计,对药品现代流通技术在医疗机构的应用具有现实意义,对在药品使用环节流通再造是重要的保障。去年,我曾对全国医疗机构药品流通情况进行调研,发现很多大医疗机构内部的物流系统设计都很欠缺,药品流通管理、尤其是库存管理还都是传统的,大量成本都消耗在药品流通管理环节。建议抓紧研究建立药品现代流通整体体系,研究医疗机构内部药品流通方式,研究推进药品现代流通进程的方案,并继续帮助闵行区提高完善现行的做法,经验成熟后加快向全国推广。

  加快推进信息化改造和信息系统再造,

  建立医生与患者的新型关系。

  近几年,闵行区医疗机构医生收入增加建立在患者支出减少的基础上,只有信息透明公开可查询可追溯,医生才能真正有压力,才能由于制度的约束逐步使自己成为病人的代理者,代理患者选择药品、选择医疗服务。过去医疗机构和供应商的关系是博弈,因此非常紧张,和患者的关系更是博弈,医患矛盾也更为紧张。这种博弈就在于没有一种约束手段或技术,解决各方“信息不对称”和利益诉求不一致的问题。这种“不对称”下的隐性交易,利益驱动使医生改变了和患者基本的正常代理关系。闵行区推进药品现代流通的过程,特别是建立信息化管理体系的过程,就是主动切断与自己的利益关系、建立与患者代理关系的过程。医疗机构探索医和药的分离,是一项触动深层次利益关系的改革,这就使医和患之间逐步成为新的利益共同体,即只有患者减少支出并提高健康水平,医生才能稳步实现多服务多收入、提供优质服务才能获得优质服务的增值收入。进行公立医疗机构改革,调整利益关系、探索各方面共赢和多赢关系是重中之重。

  高度重视闵行区通过推进药品现代流通

  实行医药分开的经验和做法,

  在更大范围开展医药分开试点工作

  闵行区的医药分开探索是成功的,但样本还比较小,范围也比较窄,不能涵盖所有公立医疗机构类型,也不能成为国家制定医药分开政策的所有参照。医药卫生体制改革涉及面广,情况复杂,政策性强,一些重大改革要先行试点,逐步推开。各地情况差别很大,应鼓励地方因地制宜制定具体实施方案,开展多种形式的试点,进行探索创新。

  闵行区的经验告诉我们,开展医药分开试点工作,建立药品现代流通体系,从制定方案到医疗机构采购供应流程再造、渠道调整、供应链系统部署,至少需要二、三年时间。如果公立医疗机构按照闵行区用的时间,从头开始进行医药分开试点工作,就无法在国务院规定的三年时间内完成医药分开工作。建议在卫生部、国家发展改革委、财政部的直接指导下,由上海市政府牵头,在上海全市开展医药分开试点,并在1~2年时间内完成医药分开试点工作,然后向城市公立医院系统推广。通过扩大试点范围,进一步验证闵行区医药分开实现方式及其可行性。同时探索其他类型公立医疗机构医药分开的路径。以此为基础,制定国家层面上的医药分开政策,并初步建立我国公立医疗机构医药分开的行业标准,为全面落实医药分开的政策目标创造条件。

  (作者为国务院研究室综合司司长) 编辑  姜天一

  在日前召开的“国家基本药物采购配送论坛”上,围绕我国药品招标采购和配送问题,有关专家发表了各自的意见和观点。本刊对有关专家的发言进行了整理供读者参考。

  药品集中采购制度该怎样完善

  文/李宪法

  我国公立医疗机构的药品集中采购从2000年开始试点工作,至今已持续十年之久,可这件利国利民的好事始终做不好。医药行业不认同,存废之争不绝于耳,问题究竟出在哪里?

  从现代流通的角度看,药品集中采购过程复杂,专业性强,形成符合中国国情的集中采购模式和利益机制,需要进行较长时间地探索。与美国等发达国家走过的路相比较,探索一种具有市场支配地位的集中采购模式,十年的时间并不算太长。真正形成具有中国特色、能够均衡市场主体利益关系的采购模式,也许还需要十年的时间。当前需要各方面关注的问题是,我们探索的方向是否正确。沿着当前这条路往前走,再经过若干年的努力,我们能不能到达成功的彼岸。

  2009年以来,各地开始全面推行政府主导、以省为单位的药品集中采购。基本药物制度的采购配送也要搭乘这班车。也就是说,政府主导、以省为单位的药品集中采购与基本药物制度的建立直接相关。能否成功进行以省为单位的药品集中采购,事关基本药物制度的成败,对深化医药卫生体制改革将产生全局性影响。推行政府主导、以省为单位药品集中采购的目的是降低药品价格,减轻患者的药品费用负担。可几年过去了,药品价格确实有所下降,患者的均次药品费用水平却年年都在上涨。对目前正在进行的药品集中采购,医药企业不满意,医疗机构也不满意,说明现行的采购政策需要进一步调整和完善。

  药品集中采购是公立医疗机构采购供应制度改革。药品集中采购能否成功进行,关键在于公立医疗机构采购供应运行机制的转变。为什么药品集中采购持续十年之久仍不能达成预期的政策目标?尽管影响因素众多,但究其根本,是由于各地的药品集中采购只有招标限价,没有集中采购,不能从根本上触动公立医疗机构的采购制度。在集中采购政策框架内,医疗机构仍然在走分散采购的老路,让集中采购走了过场。按照科学发展观进行药品集中采购政策的调整和完善,从政策设计和制度安排层面看应当重点关注以下问题:

  首先是政策目标。药品集中采购的政策目标是什么?2001年卫生部就强调,集中采购的政策目标是改革公立医疗机构的采购制度,实现公立医疗机构药品采购的专业化、社会化和信息化。基本药物的集中采购属于公共采购的范畴,首要政策目标是降低药品交易成本,促进合理用药。降低虚高的药品价格,治理医药购销中的商业贿赂,减轻患者的医药费用负担,可以纳入基本药物集中采购的政策目标,但这些目标是次要的、辅助的。药品采购政策是卫生经济政策的重要组成部分。完善药品集中采购政策,需要进一步明确药品集中采购的政策目标,将药品集中采购的工作重点由降价转变为利用现代流通方式再造公立医疗机构的采购供应流程,降低药品流通的总成本。

  其次是采购供应制度。参照国际标准,按照现代流通方式的基本要求在公立医疗卫生机构建立优良药品采购操作规范,是形成公立医疗机构药品采购竞争优势的前提条件。 我国公立医疗机构现行的采购供应制度在计划经济体制下形成,主要特征是进销合一、收支合一、商物合一。在市场经济条件下,这一采购制度无法形成分工制衡的采购供应运行机制,效率低下,浪费严重,是滋生腐败的土壤。药品集中采购的首要任务是改革现行采购供应制度,使公立医疗机构的药品采购供应制度符合国际标准,与市场经济体制相适应。公立医疗机构的药品采购制度应该如何安排?世界卫生组织多年前就向各国政府推荐了公立机构的优良药品采购操作规范。这个操作规范具有普遍的指导意义,是我国公立医疗机构药品采购制度安排的参照标准。各地可以根据当地的实际情况安排公立医疗机构的采购制度,但决不能抛开国际标准从零开始去摸索,更不能随心所欲,想怎么做就怎么做。

  第三是集中采购方式。包括基本药物在内的药品集中采购以省为单位进行,方向是正确的,可现行的“一站式招标采购”方式不可取。依据招标投标法和政府采购法进行药品集中采购模式创新刻不容缓。以省为单位的药品集中采购会普遍异化为地方政府的第二次定价,很大程度上是由于现行采购方式不适用。在一个省级行政区,公立医疗机构少则数百家,多则上万家,怎么可能在一个“一站式招标采购”过程中与中标企业达成药品买卖合同?结合即将颁布的招标投标法实施条例,采用两阶段招标程序,可以有效破解以省为单位集中采购的合同订立难题。两阶段招标程序可由有关部门依据招标投标法实施条例,结合我国医药卫生行业的实际情况制定。

  第四是激励机制。尽管公立医疗机构的药品集中采购属性特殊,但也是商业活动,也要进行市场化运作。通过集中采购节约的流通成本,应当由包括医疗机构在内的市场主体共享。目前很多地方将中标价等同于结算价,要求医疗机构无条件按照中标价结算货款,剥夺了医疗机构与药品供应企业分享集中采购好处的权利。按照国内外通行的做法,中标价和结算价是价格形成的两个过程。中标价在招标、竞价和价格谈判过程中形成,是医疗保险、新农合和自费患者对医疗机构的实际支付价格。结算价在医疗机构的合同履行过程中形成,是医疗机构对药品供应企业的实际支付价格。即使按照现行集中采购政策,结算价也要与采购数量和回款时间挂钩。医疗机构逾期回款时需支付违约金,结算价高于中标价;医疗机构提前回款时药品供应企业可给予价格优惠,结算价低于中标价。进行药品集中采购的政策调整和完善,应进一步协调药品采购政策和价格政策,鼓励医疗机构在顺加作价、甚至取消药品加成的情况下通过量价挂钩、款价挂钩形成更加优惠的结算价,与药品供应企业合理分享集中采购的好处。

  (作者为中国人民大学医药物流研究中心副主任) 姜天一 整理

  药品招标的定价导向

  文/宋瑞霖

  药品招标采购是一个国际通例,不管发达国家、新兴国家、发展中国家,药品招标是一个惯常的做法,这次新医改又特别提出了药品招标采购。

  中国的医改实际挑战很多,最大的挑战莫过于搞明白医改要达到什么目的:是为了提高一个基本医药的覆盖率,提高老百姓所享受的医疗服务水平,还是为了降低费用控制卫生总支出?医改的目标不一样,其政策导向一定是不一样的:提高老百姓享受医疗服务的水平,相应的政策就要想方设法增加投入;若是要降低费用,就要想办法省钱。基本药物招标也一样。招标的目的是什么?医改方案写的很清楚,我们“要建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。这说明,一方面我们要建立覆盖全民的基本医疗,另外我们还追求安全、有效前提下的方便价廉。

  需要明确的是,不要把价廉等同于廉价!价廉是经济学概念,而廉价是价值概念,是简单的省钱概念,这两者是不同的。中央文件清楚说明,医改追求的是最经济的,也就是成本效益比最高的医疗保障制度。招标采购的最大功效是降低单位药品的价格成本。通过招标采购,在保证质量的前提下通过团购来发挥规模优势,降低了药品的流通成本,而不是降低生产成本。所以招标者要明白这个药品的成本情况和品质要求,要有预设的价格标底。如果招标者没有这些准备,而是等着大家相互杀价并从中寻找一个最低的价位,这样的政策导向则会使生产企业为了中标而降低生产成本,带来负面效应。

  因此,作为招标本身来看,首先招标者要有药品可依据、可使用的客观标准,作为采购药物的品质底线。现在有一种观点,认为药监局批的药都是好药。这个观点宏观上讲没错,微观上讲绝对有问题。因为任何法律所规定的法定标准都是最低标准,却不是行为的好与坏的标准。所以特别在中国,药品的标准体系还比较乱。我们的《药品管理法》规定了两种标准,药监局实施的是四种标准。外资企业执行的是国际标准,国内仿制药按照国内的仿制药标准——这两个标准本来应该是一个,但是我们现在是两个分开的,这就是所谓的法定标准。法定标准之内还有药典标准和国家标准之分。我们谈保证都是符合法规标准的药,我们必须建立一个招标的客观的可评估的同时能够可追溯的标准,否则的话都靠专家是不行的,没有一个客观的标准是没法作为衡量。

  而标准之上的药品价格会随着药品品质和生产成本的不同,而表现出价格的波动。这时候招标者就要考察,同样一个品种的药物,提价10块钱是否能够带来30块钱甚至50块钱的效益,还是仅增加了5块钱的效益?一些企业在生产研发过程中自主创新,通过科技进步,实现了药品技术质量的实质提高,那么该药品的生产成本和定价也必然要提高。这个时候其一块钱的生产成本的提高可能通过单独定价而换来了10块钱的涨价。那么我们要分析,这10块钱的变量增加了多少效益。如果说我们增加了10块钱的支出,但是我们增加了50块钱的效益,那值不值?当然值!通过谈判可以在价格上做调整,通过规模的扩大来降低价格。反之,如果招标单纯为了追求降价,则会出现少花了5块钱减少了多少疗效的问题。如果少花了5块钱导致降低了50%的药效,那么这个省钱就是灾难。因为这可能会带来以后的耐药性问题、病情的加重问题、医疗期限延长问题,最终体现在总体医疗费用增多。看着买药的钱省了,但是国家整体医疗卫生费用支出加大。这是一个成本效益的分析。如果我们企图通过招标的目的就是为了降价,这个目标太单一了,可能会引发其它并发症。我们认为招标应当是降低经营的流通成本,如果因为招标导致生产成本的大幅降低就可能引发质量的危险。

  目前,按照我国《药品价格法》和《药品管理法》有关规定,药品价格的形成机制是“通过社会平均成本和市场需求决定价格”。发改委所确定的价格力图反映出药品生产的社会平均成本和合理利润,再加上市场的需求。如果各地招标时提出,药品要首先降价30%否则不能入标的话,这30%的依据是什么?如果企业真的能够降的话那么发改委当时定价的时候怎么定的?是不是一个社会平均成本再加上一个市场需求再加上一个合理利润呢?尽管招标主管部门和发改委是两个政府部门,但对外却是一个政府,不能够让我们国家的价格政策和招标政策对冲,如果政府的政策之间相互对冲,这个政府是没有效率的。

  我们必须把价格问题回到一个理性的层面去思考,除了看我们招标的规定,还得看看法律。招标的规定岂可凌驾于人大通过的法律之上?在这点上确确实实要引起我们的深思,尽管我们的价格现在大多数是指导价,但是指导价是法定指导价一定有法定依据,如果单纯靠降价越多加分越多,最后招标谁降的最低就中谁的标,这本身也是对《价格法》的一种挑战。(作者为中国药学会医药政策研究中心主任,本文根据作者在“国家基本药物采购配送论坛”上的发言整理)姜天一 整理

  香港的药物采购及经验分析

  文/傅鸿鹏

  香港医院管理局是香港政府管理所有公立医疗机构的非政府单位,管理41家公立医院、48家专科诊所、74家普通科诊所,相当于政府全额拨款的事业单位。2008—2009年医管局总支出305亿港元的费用中,药物支出23.8亿元,占8%。日本、澳大利亚还有一些经合组织国家平均成本都在20%左右,相比之下,香港医院管理局的医疗成本中药物成本是非常低的。

  采购程序和职能机构

  香港医管局的招标采购管理主要有两个政策依据。一个是WTO的政府采购协定,该协定规定了一系列公平对待货物投标程序的要求,以确保公开公平的竞争。在WTO政府采购协定原则和基本框架下,医管局制订了自己的采购和物料管理手册,进行了更为详细的规定。根据香港政府采购制度,超过一百万港币的药品采购通过投标进行,投标的公告张贴在政府网站和报纸上,投标书的评估专门由标书小组进行审查核实,获得推荐的投标书要由中央投标委员会进行审批。职责分工上主要有四个组织团体参与药品的采购:医院管理局的总药剂师办事处负责药品的品种和质量的评选;中央药物采购组主要负责采购程序的制订;投标书评估小组由医院管理局内部组织人员构成的负责评价和推荐;最后是中央投标委员会,由香港特区政府财政司来委任负责标书的审批。同时还有两套外部审计系统,一个是医院管理局的内部审计系统,另外还有廉政公署的审计系统。

  投标书评估小组由六部分组成。总药剂师是投标小组的主席,成员包括:高级药剂师、总物料供应主任、药剂部的部门经理、医院管理局财务部的代表和药剂师以及采购部门的代表。高级药剂师来自医院管理局的药剂事物办事处,负责药物的统筹规划和管理;总物料供应主任来自医院管理局的,确定药物的采购流程;药剂部的部门经理分别来自下属医院,在不同的投标当中采取不同的医院轮换,代表使用者对于药品进行评价;医院管理局财务部的代表主要评估投标商的财务状况;药剂师以及采购部门的代表负责提供一些必要的技术支援。如果有符合标准选择价格最低的,不选择价格最低的必须说明原因,必须给你选择的标书价格略低一点或者略高一点三份标书一起送到中央委员会进行评审,所有的投标都不符合要求,投标委员会可以对这次招标情况进行说明取消招标。如果这次招标必须举行,虽然所有的投标者投标价格都远远超出原来的预算或者超出原来的某些规定,迫于情况紧急必须选择一家供应药品,评选委员会必须把标书送到律政司审查,之后才能送到招标的中央委员会。

  中央投标委员会组成包括六方面,财务委员会主席,行政总裁或其代表、财务总监或其代表和三位医院管理局董事会成员。中央投标委员会的主要职责审议评标结果,以开会形式评审,随时把评标小组的人调来进行评论。批准一项标书之后通知评标组协商后续的合同签署事宜,同时通知审计署备案以备以后的检查。中央投标委员会每个月汇总一个月审批的评标项目,并且向全社会进行公布。

  质量控制机制

  药品集中采购过程当中医院管理局有三套进行质量控制的机制。对于准备采购的药品要求投标者提供相应的质量材料还有药品的样本。质量材料包括制造商的基本信息(良好的生产规范认证、注册国家等)、既往销售数据、质量详细数据。如果投标人提供的质量证明文件医院管理局审核认为不能达到香港的标准,医院管理局要求在三个星期之内在指定时间重新出具一份质量评估报告,投标商可以委托医院管理局进行质量检测,但是必须向医院管理局付费。对于非专利药医院管理局还要求投标商提交药品专利药具有何种疗效的报告,这个报告按照世界卫生组织的标准进行要求,世界卫生组织在关于药物的采购中有一个建议性方案,药品在国际贸易中质量证书方案,香港采取了这套方案。同时对于非专利药还有一个独立的药物评选委员会对药品的效果质量进行评价。

  另一个质量保障机制是对于已经采购的药物质量管理。主要管理方法就是定期抽样化验,还有医院管理局有一套药物投诉系统,对于投诉药物必须进行严格的检查和化验。

  第三个机制是药物风险管理体系。在招标时,医院管理局会要求投标人做到两点,一个是投标书里面必须注明药品的预警信号,一旦出现哪种信号可能导致药物的不良反应或者不好的后果,在投标的时候就要说清楚,这样便于医院管理局进行以后的检查和审理。另外要求在投标文件里面必须说明这个药品的回收机制是怎么建立的,要说明这个药品的回收来自哪几个回收点,回收期限多长,如果实现事故怎么补偿医院管理局,怎么使我们的正常医疗秩序得以保证,并且经济上不受损失。

  除了招标时签订的风险机制管理外,医院管理局还有专人对于国际药物信息进行监测,主要监测国际上药物不良反应,根据结果及时处理香港本地药物的具体使用。

  价格控制机制

  医院管理局在采购药品的时候采取紧密跟踪市场的采购策略,对于专利权有效的药品主要采取集中招标采购,以数量大的优势来选择一个供应来源来迫使供应商降低药品价格。同时对于治疗同一种疾病的各类专利药,医院管理局会密切关注这些药品价格的变化趋势,哪个药品价格低或者哪个药品价格服务下降比较快就会优先选定哪种药品,促使其它专利药在价格上保持下降趋势。对于专利权期满的产品,医院管理局也采取公开招标的方式,因为这种药品市场上供应商比较多。还有一类药品,药品主要专利权到期了,制造工艺或者制剂专利权没有到期,医院管理局会积极主动查找专利权的具体情况,评审是不是能够采用这个期间出现的仿制药,把这种做法叫做查证专利权的灰色地带。主要是指药品的专利权到期或者制剂工艺没有到期,其它药厂出现一些仿制药,这时候可能出现法律问题,医院管理局使用这类仿制药可能带来后续的诉讼或者打官司的情况,虽然医院管理局非常想这类仿制药但是要使用谨慎,这类情况专门独立出来叫做药品专利权的灰色地带。辛伐他丁,医院管理局做了四件事,主动查证专利权,评估专用肥专利药物的相关风险,包括使用风险和法律上的风险,请国际专利权律师确定有关风险属于轻微,要求供货商提供免责保障,做完这四项工作医院管理局就使用了非专利的辛伐他丁,第一年节约了2300万港币,整个费用下降80%,同时从同类药品转成仿制药使用的时候节约了1500万港币。医院管理局采用了四个非专利药物一共为医院管理局节约了6410万港币,占医院管理局成本支出的3%左右。部分药物价格比较,兰索拉唑医院管理局价格3.9,市面价格9.8,比大陆的零售价格低的多。

  启 示

  香港医管局非常注重对信息技术的利用,建立了非常完善的药物信息监测和评估使用系统,运用这些系统医院管理局及时分析药物使用量的情况,加强对医院临床使用目录药品的管理,保证医院在小额采购的时候按照标准进药,协助他们完善药物的风险管理机制。医院管理局对于药物采购的主要经验归纳成三点,对我们来说比较有借鉴价值。

  第一,大批量集中采购有效控制了价格。医院管理局的药品采购占香港药品市场采购的50%以上,把所有公立医疗机构的药品架构统一起来充分动用政府资源提高了政府的议价能力。

  第二,注重药品采购的经济实用性。对于仿制药和专利药没有任何偏好,唯一标准就是质量和价格,医院管理局07—08年度采购药品品种当中专利药和仿制药各占一半。

  第三,由卫生部门集中负责有效提高采购效果。世界卫生组织对于药品采购的基本原则,其中关于采购的管理这块有不同环节要由不同专业部门进行合理分工,使用专业部门的专业知识。在药品的需求明细和使用量确定以及药品的选择以及评标书的审评涉及到不同的知识,医院管理局由卫生部门统一负责,对卫生系统内的各个资源进行合理调配,非常有效落实了管理原则,达成了医药管理局进行药品采购的预期效果,保证了香港全体市民的健康水平。这也是我们应该借鉴的重要经验之一。(作者单位 卫生部卫生经济研究所) 姜天一 整理

相关新闻

分享到:

推荐阅读

热度排行

相关链接

关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

特别推荐

健康报网手机版