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管理决定改革成败(2010.03-1)

2013-06-28 13:16:51 来源:中国卫生
  经过长期的粗放式管理,我国医院管理已经走到了“细节决定成败”的新阶段,正在向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变;对医疗质量的管理也从终末管理向过程管理转变,包括现代化的信息管理手段受到前所未有的重视。这一切都传递出医疗行业推进规范化、专业化、标准化、精细化和信息化管理的脚步已渐行渐近。而临床路径管理、单病种质量控制以及电子病历相关工作无疑成为推动变革的重要平台和抓手。

  2010年,医政:聚焦“精细化”管理

  本刊记者  丁珠林

  在2010年全国医政工作会议上,卫生部副部长马晓伟对深化医药卫生体制改革背景下医政工作面临的形势和任务所作的一番分析与部署,令与会代表清醒地意识到,面对新的工作任务,运用新的管理手段,引导广大医务人员改变已经习惯的医疗行为,将成为医改攻坚之年的一场硬仗。

  探索解决“过河”的桥

  谈到公立医院改革,许多人认为是体制、机制和外部政策的问题,马晓伟指出,这种看法有一定道理但并不全面。改革要破解两个难题,一是外部体制的建立和机制的转换;一是医疗机构的内部管理和全行业的监管问题。公立医院改革,从根本上讲要着力解决体制和机制上的深层次问题。但是,体制的建立和机制的转换一定要有行业相应的具体管理措施与之相呼应,不能等到外部条件和环境都具备了,才开始深化行业管理的改革。

  马晓伟说,公立医院改革试点是在有一定目标、方向、原则的指导下推进的,着重探索怎么“过河”的桥。至于从哪些环节切入,先推进哪些重点工作,效果可能会不同,需要按照科学规律安排改革路径。

  医院已步入“细节决定成败”阶段

  公立医院是今年改革的主战场。马晓伟对医政管理战线和广大医务人员提出了以下工作重点:

  开展临床路径管理

  去年年底,卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》,明确了利用2年时间在至少50家医院开展临床路径管理的试点工作,探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和改进体系,为在全国范围内推广奠定基础。

  实施临床路径,对医疗活动进行科学化、精细化、规范化、专业化管理既是近年来国际医院管理方面的重大进步,也是我国医院管理由粗放管理模式向精细化管理转变的必由之路。同时,还是规范服务,提高效率,控制成本,适应医改需要的有效手段。 实施临床路径,对医疗活动深入到病种进行管理,很大程度上使医疗行为有所遵循,对医生的诊疗有所约束,防止或限制过度检查、过度治疗和过度用药,使医疗过程更加清楚、透明,医疗服务成本测算更加精细、科学,从而为下一步医疗服务付费方式的改革和医保费用支付奠定基础。

  马晓伟副部长提醒大家,医改主要从完善医疗保障制度和健全医疗服务体系两方面入手,坚持既补需方,又补供方,大家要意识到,补助需方的医疗保险基金也要通过医疗服务过程流向供方,但这一补助方式要求医疗机构改善服务,提高效率,保证质量,控制成本。医疗机构要主动适应这种补助方式。同时,临床路径是一个新的管理手段,组织实施这项工作对卫生行政部门是一项新的工作任务,广大医务人员也要改变多年来已经习惯的医疗行为。未来2年,要将临床路径管理试点作为落实各项医改措施的核心抓紧抓好。各地要按照卫生部制定的试点方案要求,结合地区和医疗机构的实际情况制定具体的实施细则,安全运行,稳步推进。特别是十六个试点城市,要加大推动的力度,提高推进的速度,通过试点积累经验,摸索出一套科学管理、规范行为、控制费用的有效办法。

  单病种质量控制

  按病种进行质量控制可以有效了解、监督医院、科室和医生各层级的诊疗过程,实现对医疗质量管理的精细化、准确化和标准化,克服了以往管理中的随意性、模糊性和不确定性,并为实施临床路径管理提供保障。

  马晓伟提示,不仅如此,单病种质量控制还直接与按病种付费的改革相关联。他指出,我国正在逐步建立的覆盖全民的基本医疗保障制度和不断提高的筹资水平,必须要有规范化的医院服务相适应,才能在医疗保障和医疗服务之间建立良性的互动关系,确保医院的规范化治疗能够及时得到医疗保障的支付,也确保医疗保障基金不会因为过度医疗而透支。从这个层面看,无论临床路径,还是单病种质量管理,都不仅仅局限于行业内规范管理和服务的需要,而是更大改革措施出台的先决条件,关乎医改取得实效的重要一环。他要求,2010年,医政部门要在心血管介入和6个单病种质控工作的基础上,重点加强对影响人民群众健康的重大疾病单病种质控管理,包括小儿白血病、小儿先心病、慢性肾衰血液透析、恶性肿瘤、心血管和骨科的植(介)入类医疗技术等,一方面通过质量控制规范医疗行为,另一方面要控制医疗费用。

  推进电子病历

  电子病历作为一项技术含量高,信息存储量丰富,易于交换的现代化信息管理手段应运而生。马晓伟说,电子病历是医院信息化建设的核心,对于推进医疗管理的科学化、信息化、精细化,有效发挥卫生系统的整体效能具有重要意义。卫生部已经组织制定了《电子病历基本规范(试行)》,即将下发各地,规范和指导医疗机构电子病历系统的应用和管理。下一步还要进一步完善有关的配套文件,规范我国电子病历的临床应用。他提出要加强对这些信息的分析研究和利用,提高时效性和针对性,发挥信息在决策和监管中的作用。

  复明工程、多点执业与新农合大病保障

  医政司司长王羽解释说,“三小”工作其实并不轻松。其中继续开展的“百万贫困白内障患者复明工程”项目,今年要完成35万例手术任务。力争3年时间解决100万贫困白内障患者眼病的同时,通过发挥城市大医院传、帮、带作用,带动基层,特别是县医院的眼保健能力,夯实基层工作基础。而医师多点执业试点工作要在指导广东、云南实施试点工作的基础上,扩大试点省份,及时总结经验。要在新农合制度实施中探索开展小儿白血病、小儿先心病和血液透析的大病保障工作。

  质量安全问题问责院长

  近年来,我国在加强基础医疗质量和医疗安全方面开展了大量工作,取得了一定成绩。但是,医疗安全形势仍然严峻。全国医疗安全事件增多、医院感染问题突出,包括院前急救领域也有延误救治,“急救不急”等负面事件的曝光,在深化医药卫生体制改革的关键时期,极易使人民群众丧失对医疗卫生工作的信任,增加改革的阻力。

  马晓伟指出,医疗安全问题的不断出现,而且都发生在管理制度已经建立的领域,暴露出一些医疗机构对医疗安全工作缺乏足够重视,缺乏各项制度的执行力,管理水平和手段不适应需要的“软肋”,此外,医院规模扩大、床位扩张后,不能以新的管理思路研究医院在发展中面临的新情况、新问题,现有的管理人员和专业人员队伍数量、质量都不能满足需要。另外,也反映出一些地方卫生行政部门缺少对行业重大问题的思考,陷于具体的事务性工作中,工作浮在表面,流于形式。这些问题的出现,不排除有技术上的原因,但更多的还是现有的规章制度没有真正得到落实。

  马晓伟要求,将医疗质量和医疗安全管理作为头等大事抓紧抓实,医疗机构要进一步端正办院方向,建立医疗机构内部的基于诊疗流程和环节的质量控制系统,卫生行政部门也要积极探索公立医院改革这一新形势下加强医院管理和实施有效监管的新举措。

  医政工作将走向五化:规范化、专业化、标准化、精细化和信息化

  2010年“医疗质量万里行”活动要突出医疗质量和医疗安全的重点问题和薄弱环节,着重督促医疗质量核心制度的落实;对2009年整改情况进行检查,体现持续改进;进一步扩大活动覆盖医院范围,每个省至少检查30家医院,涵盖三级医院和二级医院,综合医院和专科医院,公立医院和民营医院;充分发挥医疗质量控制中心作用,探索建立医疗质量持续改进长效机制。这次活动的检查结果将同等级医院评审相结合,作为重要的评价依据。

  卫生部将尽快制定国家医疗质量管理与控制体系建设规划,指导各地医疗质量控制中心规范化建设与管理,逐步形成规范化、系统化、科学化、精细化的医疗质量控制工作机制。卫生部正在研究建立医疗质量管理与控制中心,确定各专业国家级医疗质量控制中心遴选原则和程序,制定医疗质量质控办法和指标体系。目前,卫生部已经建立了心血管介入和6个单病种质控信息系统,今年重点建立肿瘤患者和血液透析患者登记信息系统,规范医疗行为,加强质量控制。各省要按照卫生部规划和质控中心管理办法等有关规定,逐步扩大医疗质量控制中心专业范围,充分发挥质控中心在控制医疗质量、保障医疗安全方面的专业作用。

  要继续强化医院院长作为医疗质量和医疗安全第一责任人的作用,充实医疗管理力量,可以考虑1500张以上床位的医院有2名以上的院领导负责医疗管理。要加强对医院管理人员和医务人员在医疗质量方面考核,对于医疗质量和医疗安全管理措施完善、效果明显的要表彰奖励。

  2009年,是卫生部决定自2009年至2011年在全国开展以“持续改进质量,保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动的第一年。同年10月,卫生部组织督导检查,并组织了全国三级综合医院病历质量评比活动和血液安全、医院感染两个专项检查活动。

  “国检”:掀起医院管理与质量安全的盖头来

  本刊记者  丁珠林

  卫生部医政司 司长王羽介绍说,此次督导卫生部从全国抽调了560余名专家,组成了28个督导组,由部领导、部有关司局领导以及抽调的有关省、自治区、直辖市卫生厅局领导任组长,每组分为医院管理(兼院务公开)、临床内科、临床外科、护理管理、医院感染、药事管理、实验室安全管理、后勤安全管理等8个专业组,于2009年10月12日至21日对全国28个省、自治区、直辖市的280家医院进行了督导检查。“国检”重点集中在医院管理(包括医疗质量和医疗安全核心制度落实情况、病人安全目标落实情况、院务公开和重点科室建设)、医疗技术管理、药事管理、护理管理、院感管理、实验室生物安全以及后勤安全保障等7个方面。马晓伟副部长亲自带队到天津市督导检查。

  督导检查首次深入到县医院和民营医院进行检查,首次采取各省专家组省际循环互查的形式,力求在检查的同时,为各省搭建平台,相互学习、促进,共同提高的做法可圈可点。另外,重点问题重点检查,不仅关注医疗质量和医疗安全共性问题,针对117个采供血机构和医院感染薄弱环节进行的重点专项检查,也让受检单位记忆深刻。

  天津、重庆、云南要求各级卫生行政部门和各类医院一把手作为“医疗质量万里行”活动的第一责任人,加大管理力度,为“医疗质量万里行”活动的顺利开展提供了有力的组织保证;江苏、福建、湖北等地将多项工作与开展医疗质量万里行活动有机结合,制订具体实施方案,保障活动各项要求得到更好地落实;北京开展的“加强医患理解、构建和谐医患关系”主题活动,让医院院长在“当一天患者”和市民在“医院工作一日”双体验中增进医患理解与沟通;天津、江西大力推进医疗纠纷“第三方调解”机制建设,天津在门诊量、手术量、住院量等医疗服务的数量指标不断增长的情况下,医疗纠纷和医疗事故明显下降,赔偿金额明显下降,均达到了70%的下降比例,因医疗纠纷引发群体事件的势头得到了遏制;上海、江苏、浙江在“医疗质量万里行”活动自查中,采取部分专业集中检查、质控中心工作检查与医院日常监督管理相结合的方式开展医院质量管理督导检查;江西制定和完善了《江西省护理质量标准》等规范性文件,强化护理质量和安全管理,制定《江西省聘用合同制护士管理暂行规定(试行)》,落实了合同制护士工资、福利、保险等相关待遇,做到同工同酬,激发聘用合同制护士的积极性,保持护士队伍的稳定性。

  而医院管理理念和水平明显提高,服务意识逐步增强;严格落实病人安全目标,全面实施院务公开;积极实践单病种质量控制和临床路径管理工作;加强医疗技术临床应用管理;进一步加强药事管理工作;护理管理水平持续提高;实验室生物安全和质量控制工作逐步到位,以及安全生产责任制进一步落实,是各医疗机构的主要做法和成效。王羽说,在“医疗质量万里行”活动中,许多医院创新和细化管理方式和内容,采取多种措施改进服务,方便患者就医。譬如,北京协和医院鼓励医护人员主动报告医疗不良事件,鼓励医护人员参与到病人安全管理中来。广东中山市小榄人民医院将基础医疗管理内容与个人2/3的绩效工资相挂钩,成立专门的督查机构和制定完善的考评制度。广西桂林医学院附属医院每年定期召开全院医师大会,分析医疗质量和医疗安全管理形势。兰州市第一人民医院、兰州大学第一医院、第二医院均配备专人对出院患者进行100%电话随访。

  譬如,复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市第六人民医院等建立了“二次手术专项管理制度”,强化对手术风险的管理。浙江大学附属邵逸夫医院将口头通知的检验“危急值”报告程序编入医院信息系统管理,形成了强制性报告和责任追踪。南方医科大学珠江医院采用患者双腕带识别标志,明确区分重危患者与普通患者。天津宁河县医院每年召开社会监督员座谈会,听取社会及群众的医疗服务需求,在院务公开制度的完善和落实上取得一定成效。再譬如,上海第六人民医院根据医院实际,制定了128个单病种的诊疗常规,并在8个科室施行临床路径管理。河北唐山市工人医院建立了以全程病例管理、临床路径,单病种质量费用综合管理为要素的医疗质量管理体系,将患者从就医到住院和出院全过程纳入了医院管理范畴。黑龙江大庆油田总医院在27个专业科室对201个病种实施临床路径管理,平均住院日8.53天,有效保证了医疗安全,减轻了患者医药负担,取得了较好的成效;四川大学华西医院成立医疗技术临床应用管理领导小组,建立医疗技术管理档案,动态对手术人员的资质和分级进行核定,从源头上保证了医疗质量和医疗安全;

  天津市静海县人民医院处方点评由院长亲自挂帅,相关职能科室、临床科主任和临床药师共同参加。上海交大医学院附属瑞金医院等多家医院建立了基于HIS系统的合理用药监控系统,对抗菌药物的分级管理实行网上监控。重庆医科大学附属第一医院实行临床药师24小时值班制。四川省人民医院实行了临床药师挂号坐诊制,开展用药咨询。四川大学华西医院配备了8名专职、20名兼职临床药师从事临床用药指导工作,此次督导检查中抽查15份病历检查抗菌药物使用情况,全部符合规定,说明临床药师确实发挥了重要作用,难能可贵;天津市第三中心医院推行的无陪护制度,在全国开创了护理工作改革的先河;天津市泰达医院实验室布局合理,功能区划分清晰,生物安全管理工作到位。重庆医科大学附属儿童医院检验科获得ISO15189的认可,实行二级质量审核,实验室生物安全和质量管理规范;北京安贞医院建立了完善的安全生产考核体系,实现了后勤网络化管理。深圳市南山区人民医院的后勤管理参照了酒店的管理模式,对每一岗位采取"职位描述、逐级问责、部门考核、定期改造"的措施进行细化,有力地提升了后勤服务的质量。

  王羽司长同时也指出,此次督导检查也发现了各地开展 “医疗质量万里行”活动工作不平衡,核心制度有待进一步严格落实,部分管理制度落实缺乏力度,临床药学工作定位不够准确,不合理用药现象仍然存在,护理管理存在一些共性问题,实验室生物安全和质量控制意识有待提高,后勤安全保障管理水平尚需提高,存在安全生产隐患,一些深层次问题制约着医疗质量的进一步提高等问题和不足,向卫生行政管理部门和医疗机构敲响了警钟。

  2010年全国医政工作会议上,来自北京协和医院等68家医疗机构的代表登台领奖,给会场带来了热烈祥和的气氛。喜庆过后,人们不禁关注获奖病历与“问题”病历差距到底有多大?

  “国检”病历,喜忧参半

  本刊记者丁珠林

  全国三级综合医院病历质量评比活动是卫生部2009年“医疗质量万里行” 活动的重要内容之一,也是建国以来首次在全国范围内开展的病历质量评比活动。这次“国检”病历,被管理专家喻为抓住了基础医疗质量核心的“点”上。

  参评的病历是这样抽取的

  医政司司长王羽披露,卫生部在全国范围内遴选的包括临床、病历质控、护理等专业近100人的病历质量评比专家队伍,制定了细化、量化、可操作、可比较的评价标准。2009年9月,由卫生部派出12个病历评比专家组,现场随机抽取,专家组、省市卫生厅(局)代表、医院院长三方共同见证。评比分为初评、复评两个阶段进行,最大限度减少了专家间评比标准掌握的差异性,保障评比结果科学、客观、公正。

  根据专家初评、复评结果进行综合评分排序,经专家组合议,并经卫生部审定,最终评出北京协和医院等15家医院获得全国三级综合医院病历质量评比一等奖,中国医科大学盛京医院等24家医院获得二等奖,陕西省人民医院等29家医院获得三等奖。

  病历管理进步明显

  在督检中,专家们发现各地高度重视评比活动,积极开展自查自评,切实做到以评促建。各级卫生行政部门按照活动要求,纷纷组建评比活动组织,制定、细化本地区的病历书写及评比标准,认真进行病历质量检查。很多医院院领导也积极配合此次活动。有院长表示,参加评比争名次不是目的,重要的是希望通过评比,真正促使广大医务人员重视病历书写,提高病历质量,以此为契机推动全院病历质量改进。令参评专家欣慰的是,《病历书写基本规范(试行)》基本得到贯彻落实,从此次参评病历看,无论在书写项目,还是在书写内容、格式上,都反映出各家医院基本能够按照卫生部颁布的《规范》的要求,规范医务人员的病历书写行为。

  检查中还发现,医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况在病历中已有了普遍体现。部分医院病历记录较为规范,内容基本详实,能及时、全面的反映患者病情变化。三级查房制度执行基本到位,不管是疑难危重病例,还是一般病例,对患者的诊断、治疗,查房及时,观察仔细,鉴别诊断分析比较具体、深入,治疗措施及时有效。在病历中专家们还看到医务人员对危重病人的抢救及时,记录详细;会诊及时,会诊记录内容具体;能够落实告知制度,知情同意书设计完善,告知内容比较全面;大多数病历病程记录要点突出,字迹清楚,易于辨认,文字流畅通顺,繁简得当,体现了医务人员严谨的医疗作风和良好的临床思维。一些医院在《规范》要求以外还有新的举措,通过制度安排、优化流程来保障医疗质量和医疗安全。有的医院关注病房与手术间手术病人的交接,病历里有双方交接并签字的记录;有的医院对手术病人执行了WHO手术安全核对,填写了手术安全核对表并有手术医师、麻醉医师、手术护士三方签名。

  专家普遍认为,此次病历质量评比对于了解全国三级综合医院的内涵质量和病历实际状况、分析病历中存在的问题及其成因、进一步提高病历质量,探索病历质量管理的新思路、新方法,具有十分积极的意义。

  问题病历的三大症结

  据介绍,在病历评比中发现一些病历存在较为严重的问题。这些问题集中反映出一些医院核心制度没有真正落实到位,仍然存在医疗质量和医疗安全方面的隐患,个别医院问题还比较突出,亟需花大力气解决。王羽司长说,在本次抽取病历过程中也发现了很多问题,虽然同样是三级医院,但有些医院近2年内没有死亡病历,不是因为水平高,而是疾病构成多为常见病和多发病,没有体现出三级医院的功能定位;有的医院某些专业科室病例构成简单,技术含量较低,没有技术要求高和复杂的手术,难以抽取到符合要求的疑难复杂病历。这次参评医院87家,获奖医院68家,没有获奖的参评医院都是因为病历中存在严重问题而一票否决。

  症结1:病程记录僵硬、呆板、程式化,对病人病情缺乏真实观察。个别病历内容简单、雷同敷衍、套话现象十分严重。有的病历中连续数次病程记录内容完全相同,不关注患者叙述、不观察患者病情,对主诉症状也不追踪,从病程中看不出患者症状体征的变化情况,无法判断医生对病人的病情究竟了解多少,存在极大的医疗安全隐患。

  症结2:基本功不扎实。基本功不扎实的问题在少数病历中能够明显体现。其中,入院记录中,主诉未导出第一诊断、主要症状与伴随症状描述不详细、问诊遗漏重要病史、查体遗漏主要阳性体征、遗漏有诊断意义的专科情况、诊断不全、诊断依据不充分、不能规范使用医学术语等问题带有一定普遍性。暴露出少数医务人员“三基”训练不够,基本功欠缺。

  症结3:核心制度未落实的情况仍然存在。三级查房、疑难危重病历讨论制度、死亡病例讨论制度未落实、医患沟通不够、告知与知情同意存在隐患、会诊记录过于简单、病程记录大量拷贝、查房记录内容雷同、异常检查结果无分析、围手术期管理隐患等等问题在一些病历中仍然存在,个别病历问题相当严重。

  王羽司长意味深长:上述问题还是通过省级卫生行政部门组织自评,推荐参评单位的病历中存在的问题,未通过自评单位的病历质量如何可想而知。另外,此次病历评比的获奖医院也存在少数随机抽取病历的情况,客观地讲可能并不完全反映出医院的医疗质量和管理水平。他提出,今后,各级卫生行政部门和医疗机构还要下大力气,把病历质量管理作为提高医疗质量,保障医疗安全的重要手段,建立、完善病历质量监控体系,加强病历内涵质量建设,保证医疗质量和医疗安全核心制度落到实处。

  专家提醒:

  病历是记录医务人员诊疗活动的医学文书,也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。一方面,病历记录了医务人员的诊疗活动,是医务人员了解患者病情和诊疗过程的重要载体,是宝贵的医疗、科研、教学资料。另一方面,病历具有严格的法律效力,是医务人员开展诊疗活动的重要依据,是保险部门报销费用的凭据,也是司法机关审理医疗纠纷、医疗事故争议案件采信的重要证据。不仅如此,病历质量能够真实地反映出医疗质量管理,特别是核心制度的落实情况。比如,通过病历能够看出首诊负责制、住院医师规范化培训、三级医师查房、术前讨论、会诊、疑难病历讨论、死亡病历讨论、急危重症病例抢救等多项医疗质量核心制度的落实情况,从中也可以发现很多医疗质量和医疗安全隐患。加强病历管理,提高病历质量是提高医院管理水平和医疗水平的重要基础工作之一,对于保障医疗质量和医疗安全具有极为重要的作用。

  在公立医院改革中加强医疗服务监管

  本刊记者  魏 萍

  医疗服务监管该管什么、怎么管、由谁来管?怎样处理公立医院改革与监管的关系?在日前召开的全国医疗服务监管工作会议上,卫生部副部长马晓伟的一番论述让这些问题逐渐清晰。马晓伟指出,医疗服务监管工作主要有两个方面的职能,一方面组织开展对医疗机构医疗服务的监管,另一方面是推进公立医院改革试点工作。医疗服务监管还要进一步做大、做强。

  我国医疗服务监管已初具规模

  会议提供的信息显示,自卫生部成立医疗服务监管司至今一年多时间里,我国医疗服务监管已初具规模:

  ——医疗服务监管队伍初步建立,法规体系不断完善。吉林、江西、上海和深圳市率先在卫生厅局成立了医疗服务监管处,云南、黑龙江、辽宁、甘肃等地也陆续成立了医管处,明确职责,配强干部,出现良好势头。

  —— 医疗服务监管法规体系逐步完善。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等卫生法律法规与有关法律法规和标准规范体系等构成了医疗服务管理的法规体系,并且仍在不断丰富和完善之中。为了适应医疗服务监管工作的需要,认真贯彻落实有关法律法规,卫生部继续抓紧建章立制工作,组织人员就医疗质量安全管理、医院管理评价、城乡医院对口支援等方面研究制定制度。针对当前医疗器械临床使用安全管理中亟需解决的问题,组织制订了《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》。 目前,血液透析、病理科、高压氧、新生儿科等专业质量安全管理规范正在起草拟定中。各地也根据当地实际情况,组织制定了一系列规章制度。

  —— 以查处突出问题为切入点,全面加强医疗质量安全监管。按照“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动的总体部署,对48家被检医院医疗质量安全管理的重点部门、重点科室和重点环节进行的检查结果显示,各医疗机构普遍提高了医疗安全意识,逐步建立健全医疗安全监督、分析、评价和改进机制及医疗纠纷防范和处置机制,制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的相关措施,医疗质量和安全管理水平明显提高。

  —— 深入开展“平安医院”创建活动,推动医疗纠纷人民调解工作。同时,加强了医疗纠纷人民调解的制度化建设。  福建南平事件发生后,党中央国务院领导同志先后做出重要批示。卫生部按照领导同志批示精神,会同中央综治办等全国创建“平安医院”活动成员单位,就依托“平安医院”创建工作平台,建立长效机制,优化医疗执业环境,加强公立医疗机构治安综合治理,妥善处理医疗纠纷等工作作出安排和部署。经过积极协调, 11月召开了全国创建“平安医院”推动医疗纠纷人民调解工作会议,总结了创建“平安医院”活动的成绩,交流各地探索开展医疗纠纷人民调解和医疗责任保险的经验体会,对下一步工作进行了部署。

  在总结2002—2009年各地上报的重大医疗过失行为和医疗事故数据进行整理分析和总结各地工作经验的基础上,经与司法部、保监会沟通,卫生部起草下发了《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》。福建、吉林、湖北等地在全国较早地开展了医疗纠纷第三方调解工作。天津市政府令《天津市医疗纠纷处置办法》发布后,各医院制定并落实医疗纠纷处置预案。2009年9-12月,35所三级医院医疗纠纷数量同比下降了66.8%,赔付金额下降了65.8%。湖北省政府多次主持召开“预防和处置医患纠纷联席会议”,江西省成立了省、市、县三级医患纠纷专业调解委员会80个,一些久拖未决的医患纠纷得到妥善解决。

  把加强监管与推进改革结合起来

  针对如何加强医疗服务监管的问题,马晓伟指出,要把加强监管与推进改革密切结合起来。医疗服务监管体系是医药卫生体系改革的产物,也随医药卫生体制改革的深化而进一步显出其重要性。卫生部成立医疗服务监管司,是对医政工作的进一步加强。医管工作各项改革之间的关系,包括医疗服务体系与基本药物制度之间的关系,医疗服务体系与医疗保障体系之间的关系,医疗服务体系与公共卫生体系之间的关系,核心的问题,是医疗服务体系与其他三个方面的关系。医疗服务体系既是其他三方面的基础,同时也与其他三个方面互为因果关系。可以看出来,必须加强医疗服务监管,保证公立医院的公益性,才能为其他几项改革创造良好条件。

  马晓伟要求,要在医疗服务监管工作中学会监管。 要学习法律法规,政策理论。要加强对管理干部的培训。国家许多的法律法规与医疗工作有关,这些都是做好医疗服务监管的依据。卫生行政部门制订了一系列诊疗常规、技术规范,为临床工作提供了规范。各级卫生部门都要改变原来重审批、轻监管的倾向,强化、细化医疗服务监管职能,狠抓医疗安全质量,使之成为最重要的一项工作。要下决心解决管理松弛、纪律弱化、责任不清等问题,以适应转变政府职能的需要,适应群众医疗需求日益提高的需要,适应医疗科学发展的需要。

  同时,要重视社会第三方的作用。马晓伟指出, 医疗服务工作与每个公民息息相关,也是社会关注的热点。每年的两会,人大代表、政协委员都有一些很好的提案、建议,在办理的过程中,我们相互加深了了解,推动了工作。在平时的工作中也要注意听取代表委员们的意见建议。还要发挥学会、协会等社会机构的作用。我们过去有过聘用医政监督员,这些好的做法要借鉴。另外还要注重新闻宣传工作,对于新闻监督要有正确的态度。

  公立医院监管,管什么,怎么管

  一是管什么。马晓伟指出,从一年来的医疗服务监管实践来看,尽管理论上已经很清楚,在实际工作中还要进一步明确。从目标来讲,是维护公立医院的公益性。从对象上来讲,包括不同行政级别、不同部门所属、不同投资主体的医院。从效果上来讲,贯彻落实国家政策法规、卫生部工作部署情况。公立医院公益性体现在哪儿?一方面,看病少花钱。在基层医疗卫生机构和县医院实行基本药物制度,实施临床路径管理,实行单病种费用控制,就是要减轻群众经济负担,公立医院要带头执行。另一方面,开展预约诊疗等措施,要为群众提供方便。这项工作有了一个良好的起步,还要继续推进。

  二是谁来管。马晓伟说,中央文件中提出要管办分开,政事分开。成立医疗服务监管机构,就是落实中央精神的重要举措。改革开放以来,医疗管理的工作量越来越多、任务越来越重大、难度越来越艰巨,政府和群众要求越来越高,需要破解的难题越来越多,但是医疗管理机构和编制很少增加。不管是行政管理还是技术支撑,一定要建立队伍。目前全国已经有部分省份设立了医疗服务监管处,有的厅局把这项工作仍放在医政处,或是拟成立医院管理局。不管分还是不分,不管上下是否对口,在厅局一级,这项工作确定在哪个部门,哪个部门都要严格履行职责,确保工作到位。要实行责任制和责任追究制。有的地方卫生监督机构承担了一定的任务,有的地方委托学会协会开展一些工作,还有的地方由临时组织的人员开展监管工作。大家要看到,医疗服务监管的任务会越来越重,工作会越来越多。如果没有一支队伍专职来从事这项工作,单靠行政部门现有的几个人,是不能完成工作任务的。以前监督中心负责五大卫生,实际上有的省份也把一些医疗服务监管的任务交给卫生监督部门来做。医管部门要和监督部门加强沟通协调,要用好卫生监督这支队伍。医管工作与医政工作、卫生监督工作关系非常密切,之间既有分工,又要密切配合。

  三是怎么管。马晓伟指出,这里讲的是手段和措施。一是要学习、研究 。做好工作既要传承过去的经验,还要不断研究新情况、新问题。要注意借鉴国外的做法,要注意研究其他部门的工作,要注意总结基层的经验。比如新近通过的《侵权责任法》,对于医患关系带来的影响是非常大的,一定要及时动手研究,提出应对的方案和措施。二是要实行精细化管理。科学技术的进步为我们实施精细化管理提供了条件。我们常讲,细节决定成败。这就要求我们的干部深入调研,实事求是,切忌浮在面上。三是要抓典型。既包括好的典型,也包括反面的。要树立一批先进,同时要严肃查处反面典型,要奖惩分明。对工作要评价评审,做得怎么样,效果如何都要评价评审。对于严格执行政策制度、取得好的效果的,要大张旗鼓地表扬,对于违反纪律的,要坚决指出来,对于造成严重后果的,要严肃处理。

  公立医院在改革中肩负重大使命

  本刊记者   魏 萍

  2月3日,温家宝总理主持召开国务院常务会议,审议通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》。2月4日,在全国医疗服务监管会议上,卫生部副部长马晓伟意味深长地说,改革之年,人勤春早。我们要认真学习公立医院改革试点指导意见,切实领会其精神实质。要按照国家确定的方向、原则,仅仅围绕解决人民群众看病难的问题,充分认识公立医院在改革中肩负的重大使命。

  公立医院改革是医改主战场

  据悉,截至2009年年底,我国有公立医院14086家,其拥有床位273万张、医院卫生人员346万人,分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%;提供了17.1亿人次诊疗服务和7520万人次住院服务,占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。

  马晓伟说,公立医院改革非常复杂,难度也很大,要有充分的思想准备。改革要把握两条原则,一是维护公益性,二是调动积极性。马晓伟说,公立医院是以保障和增进人民健康为宗旨的公益性事业单位,是群众看病就医的主要场所,是我国公共服务体系的重要组成部分。公立医院改革是医改的主战场,也是医改的重要基础,其他几个体系的改革都要通过医院这个“终端”来落实。医改成效如何,最终还要通过群众在公立医院就诊的感受来体现。只有公立医院改革率先取得突破,服务能力明显提高,服务态度明显改进,医疗费用更加合理,才能使百姓切身感受到改革带来的实惠。

  马晓伟指出,随着医改的整体推进,公立医院面临改革挑战,也迎来了发展的重大机遇:一是党中央、国务院对公立医院改革高度重视;二是通过提供优质医疗服务,对医保的投入最终将主要流向公立医院,转化为医疗卫生事业的发展动力;三是公立医院补偿机制具体内容逐步明确,国家投入建设2000所县医院,强化了公立医院的网络基础;四是可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制开始建立;五是人民群众对医疗服务的需求不断增加,2006年公立医院提供14.7亿人次诊疗服务, 2009年增至17.1亿人次,提供的住院服务每年增加1000万人次。

  记者了解到,为了切实解决群众反映强烈的“看病难”问题,改进医院服务,改善群众看病体验,卫生部于去年9月底印发了《卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》,要求所有公立三级医院要从11月开始实施预约诊疗服务,有条件的二级医院也要逐步开展。这项措施得到了社会各界的好评。北京市、内蒙古自治区等地召开全市动员部署会议。北京从2009年9月1日起在全市三级医院实施预约挂号服务,逐步推广到二级医院,重点推动复诊预约和社区转诊预约,聘请了16名社会监督员进行明查暗访。浙江省卫生厅计划以信息中心为技术依托,充分发挥社会各方面的积极性,建立全省统一的预约平台。江苏省卫生厅、广东省人民医院、四川大学华西医院等单位创造了良好的经验,有效推动了这项工作在全国的开展。卫生部还部署开展了志愿者服务在医院等便民措施。河南省在全省统一实施《便民惠民医疗服务40条》,包括导诊、陪诊、收费、无障碍设施等。这些成绩都表明,公立医院改革在稳步进行,不断收到实效。

  要在四个方面要发挥表率作用

  针对公立医院如何在医改中担当使命发挥作用, 马晓伟指出,公立医院要在四个方面发挥表率作用。

  一是要在医院科学发展上起到表率作用。要重视内涵建设,把工作重点从扩大规模、增加床位、提升装备,转变到重视质量效益和服务水平上来。马晓伟说,这几年医院的经济收入继续保持较快增长,要控制费用,切实减轻群众经济负担。要重视社会效益。

  二是要在执行国家政策上起表率作用。如城乡医院对口支援工作,要把帮扶县级县院作为医院本身的重要任务,要把帮扶对象作为自己医院的一部分来建设。对口支援的效果如何,要作为三级医院等级复核和评审工作的重要内容。    三是要在医疗质量安全和管理服务方面起表率作用。

  四是要在树立行业形象方面起表率作用。

  马晓伟说,李克强副总理最近在讲话中指出,"医乃仁术","大医精诚",是我国医药学界的传统美德,在新的历史时期应该继承和发展。我们许多医院的历史超过百年,有很好的历史传统。在卫生改革与发展中一定不能丢掉好的传统。一些地方和单位存在的医药购销领域的商业贿赂和行业不正之风,虽然是少数,是支流,但是要高度重视,积极治理。要重视单位的文化建设。要建设学习型单位,弘扬正气,树立正确的世界观。

  就如何继续推进公立医院改革试点工作,马晓伟指出:

  一是各省要制定本地的公立医院改革试点指导意见。按照国家确定的方向、原则,制定本省的公立医院改革试点意见。公立医院改革非常复杂,难度也很大,大家要有充分的思想准备。总的要把握两条,一是维护公益性,二是调动积极性。

  二是重点联系指导国家级公立医院改革试点,鼓励各地开展形式多样的自主试点。对于十六个试点城市,重点在如下方面加强指导,力争有所突破:第一,优化公立医院布局和结构;第二,完善公立医院管理体制,加强公立医院监管;第三,改革公立医院补偿机制;第四,改革公立医院运行机制,改善医院管理和服务。对于没有纳入国家试点的,各省区市也要积极开展。

  三是加强公立医院改革试点过程管理。卫生部准备在以下几个方面重点开展工作。第一,研究制定支持公立医院改革试点城市的有效措施,调动试点城市推进体制机制创新的积极性。第二,组建公立医院改革试点专家技术指导组,加强对试点城市的培训、政策指导和技术支持,加强试点信息交流。第三,跟踪和监测试点进展,加强对试点的调查研究和督促检查,及时研究解决重大政策与实践问题,总结推广典型做法和经验。第四,开展试点基线调查,做好试点中期评估准备工作。各地要也要参照开展工作。

  医疗服务监管重点体现六方面争取两年内见效

  记者了解到,卫生部提出的2010年医疗服务监管工作重点是:围绕深化医改,建立健全以公益性为核心的公立医院监管制度。建立医疗机构医疗质量评价和监督体系,进一步推进公立医院改革试点有关工作。在对涉及体制机制的改革难点进行试点探索的同时,卫生部要求,要把握好现阶段的着力点,采取各种措施提高服务能力,改进服务质量,提高运行效率,控制医疗成本,并在两年内取得一定成效,为更深层次的体制机制改革创造条件。

  六方面重点工作为:

  ——完善服务体系,优化公立医院结构布局,建立城市与基层医疗卫生服务体系紧密联系、分工协作的制度性联系机制。特别要加强县医院的能力建设,缓解基层群众看病难问题。

  ——加强医院内部管理,通过改善服务态度,优化服务流程,提高群众看病就医的满意度;通过推进医院的精细化管理,缩短平均住院日,提高运行效率,加强成本核算和控制,控制医疗费用。

  ——实施临床路径和单病种质量管理,提高医院现代化管理水平,规范医院诊疗行为。

  ——抓好基础护理改革,改善患者体验,增进医患和谐。

  ——做好住院医师规范化培训。

  ——加强医疗服务监管。

  在加强监管的同时,卫生部特别要求各地、各医院,要真正采取措施,继续推动实施便民措施,方便群众看病就医,改善群众的就医体验。这些措施包括:   坚持推进预约诊疗服务,规范预约诊疗服务的流程和内容,总结推广先进经验。推广晚间门诊和假日门诊。要在三级医院继续推行预约诊疗服务工作。要总结经验,发现问题,提高水平;要进一步优化门诊流程,改善患者就医体验。要加强急诊绿色通道管理,实行急慢病分治、改善入院、出院服务流程;完善公立医院与医疗保障制度的衔接,改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理;要进一步规范临床护理服务,实施整体护理模式;要优化医疗服务流程,提高服务质量和效率;要落实患者安全目标,推动医疗质量持续改进开展重大疾病规范化诊疗,有效减轻患者负担。

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