健康报网首页

卫生体制改革进入循证决策攻坚阶段(2010.01)

2013-06-27 16:16:00 来源:中国卫生
  卫生体制改革进入循证决策攻坚阶段

  日前,《第四次国家卫生服务调查研究报告》公布。这次卫生服务调查,不仅对前5年卫生改革与发展的绩效进行了评价,分析了存在的问题和形成的原因,为新医改的实施和系统评价提供了基础信息,预测了发展趋势,为制定我国长期卫生发展目标、确定卫生改革的重大领域等提供了依据。

  调查披露,我国卫生事业存在三大主要问题——其一,尚未形成以人为本的氛围:居民看病就医主要还需依靠个人的财力和物力,而不是凭借国家保障;其二,尚未形成预防为主、防治结合的战略:我国虽然一直倡导“预防为主、防治结合”,但仍然没有达到预期效果;其三,尚未突出公立医院的公益性:我国医疗卫生服务体系处于分散状态,并没有形成合力以应对重大疾病问题。我国公立医疗机构也没有建立起科学的支付体制和筹资机制,公立医院的公益性没能得到很好的体现。这三个问题,反映了我国医疗制度的整体缺陷。

  国家卫生服务调查循证改革决策

  文 / 卫生部政策法规司 高卫中


  卫生改革是一个循环的过程,其主要步骤是:发现主要问题——找到问题的原因——设计若干方案——制订改革政策——实施改革政策——评价改革绩效。这个循环过程不是平面的循环,而是螺旋式上升的循环,最终是解决卫生改革过程中遇到的问题。循证决策是中国卫生体制改革的重要特征。

  国家卫生服务调查研究是获取证据、循证决策的重要环节,是中国基本卫生国情调查制度的重要组成部分,是我国卫生事业宏观管理、循证决策的重要依据。第四次国家卫生服务调查认真总结了前三次调查研究的经验,在保持核心内容连续性和可比性的基础上,围绕着当前医改重点、卫生工作中存在的主要问题和面临的挑战进行了深入调查和研究。

  第一次国家卫生服务调查揭示——

  卫生资源供求矛盾突出

  1993年进行的第一次国家卫生服务调查揭示了卫生资源供求矛盾突出,主要表现:城乡居民卫生服务需要量增加,两周患病、慢性病明显提高;卫生资源短缺,需要不能转化为需求和利用,未就诊、未住院比例较高;卫生资源配置不合理、利用不足、效率不高,资源短缺与浪费共存;医疗费用上升过快,超过居民收入增长幅度,抑制了医疗需求。

  政策对策:

  1996年底,中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年中共中央、国务院出台的《关于卫生改革与发展的决定》,对于改革已经进行了十几年之后,明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求,在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。

  第二次国家卫生服务调查揭示——

  城乡居民卫生服务可及性差

  1998年进行的第二次国家卫生服务调查所发现的问题主要体现:城乡居民卫生服务需要量持续增加,慢性疾病的经济负担显著提高;城乡居民医疗保险覆盖率逐步下降,基本医疗服务得不到满足;医疗费用持续上涨迅速,个人医疗费用支付比例明显上升,因病致贫返贫现象突出;卫生资源主要集中到城市、医疗。重医轻防,预防保健日益薄弱,短缺与浪费现象加重。

  政策对策:

  实施区域卫生规划,增加财政投入,大力发展社区卫生服务,调整城市医疗卫生服务机构。同时引入竞争机制,允许社会资本进入,同时实施“多劳多得,优劳优得”政策,调动积极性。另外,加强农村卫生建设。2002年,中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,建立和完善农村合作医疗救助制度。让农民享受医疗保险,参加新农合,这是最有意义的一件事。

  2000年国务院办公厅转发了国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,启动了城镇职工基本医疗保险制度改革、城镇医疗卫生体制改革和药品生产流通体制三项改革,之后,相继出台了医疗机构分类管理、医院药品收支两条线管理、药品价格管理、医疗服务价格管理、卫生事业补助政策等一系列配套政策。

  2003年第三次国家卫生服务调查揭示——

  城乡居民“看病难、看病贵”问题突出

  “看病难、看病贵”实质是医疗卫生服务可及性差。分为距离可及性和经济可及性。经济可及性也就是个人支付能力、医疗保险与风险分担不一致。数据显示,1980年至2004年,医院门诊次均费由1.6元增加到127元,增长77倍;住院次均费用由44元增加到4662元,增长116倍;同期,城乡居民可支配性收入分别增长18倍、14倍。城乡居民患病应就诊而未就诊比例由1993年的36%上升到2003年的49%;应住院而未住院的比例达30%;出院者中,病情未愈主动出院的占43%(大多数是无力支付医药费用);农民由于经济原因应住院而未住院的比例由1998年的64%上升到2003年的75%;因病致贫、因病返贫占贫困户数比例由22%上升到34%。

  政策对策:建立国家基本医疗卫生制度。健全基本医疗保障制度,人人拥有医疗保险;建立国家基本药物制度,保障群众安全用药;健全基层卫生服务体系,保障卫生服务可及性;促进基本公共卫生服务逐步均等化;推进公立医院改革,逐步回归公益性。

  2008年第四次国家卫生服务调查——

  为新一轮医改的实施和评价提供重要依据

  调查揭示的问题:慢性费传染病性疾病快速增长,主要危险因素未能得到有效控制。2008年我国优医生诊断的慢性病总病例达到2.7亿,年均增加6.2%。目前,我国居民死亡原因中,82.5%的死者死于慢性疾病;基层卫生机构能力建设急需加强,医疗卫生服务质量亟待改善。调查发现,基层卫生机构用药还存在不合理现象,乡村两级处方总抗生素的使用比例分别达到了62%和65%(原高于发展中国家的45%),门诊输液率达到34%(低收入国家23.1%,中收入国家6.7%);城乡居民对医疗服务的满意度不高,卫生系统反应性有待提升。门诊服务中有41.2%患者不满意,住院服务中有44.2%不满意;城乡低收入人群医疗卫生服务利用不足,健康公平性需要改善。调查发现,低收入人群的因病住院率由200年的2.9%提高到5.9%,但还是低于一般人群,低收入人群应住院未住院比例达到35.5%,比平均水平高10个百分点,两周患病未治疗的比例也高于平均水平。

  政策对策:第一,适应医学模式的转变,加快制定预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排;第二,加快建立医疗卫生合理的筹资机制和科学支付制度,加强基层医疗卫生机构能力建设,提高医疗服务质量;第三,加强政府及行业监管,努力提高卫生服务质量和改善服务行为;第四加强和谐医患关系建设,建立医患矛盾、医疗纠纷的防范机制和协调处理机制,构建和谐医患关系的政策和制度环境;第五,统筹城乡卫生事业发展,缩小不同地区和人群间医疗卫生服务需求和利用差别,促进公平与效率的统一。(本刊记者王朝君 整理)

  医改绩效的监测评价

  卫生部统计信息中心   徐玲


  监测是一种持续的内部管理活动,针对的是具体执行过程,目的是发现问题并做及时的改进。评价是一种内部或外部的管理行为,主要了解项目达到目标的程度,并对项目结果与目标之间的差距进行定期和最终的评估。对此,为了实时了解和掌握医改阶段性取得的成绩、效果以及带来的影响,发现改革过程中存在的问题,从而为决策部门调整和完善政策措施提供循证依据,卫生部委托统计信息中心制订了《医药卫生体制改革监测与评价方案》,并决定先期在卫生信息系统比较健全的上海市和湖北省开展试点研究工作。

  医改监测评价设框架与思路

  医改的监测评价体系包括:卫生部门年度医改工作进展监测评估,每年两次的典型案例研究,3年至5年1次的医改绩效评价。

  同时,及时了解和掌握各地贯彻医改方案的进展和任务落实情况,根据5项重点改革、23个政策措施和任务设计了“医药卫生体制改革近期重点工作进度监测表”。其中,加快推进基本医疗保障制度建设有9项;建立国家基本药物制度有11项;健全基层医疗卫生服务体系有49项;促进基本公共卫生服务均等化有33项;推进公立医院改革试点有42项;组织领导与保障措施有11项,总计155项监测项目。

  当然,对医改绩效评价体系的设计也充分借鉴了各个国家和各个组织对医改的设计框架,指标以及方法等。总结来看,其实都是大同小异的。我们结合中国国情,对医改的目标进行了深入的分析,初步确定医改绩效评价的框架。目前我国医改近期目标就是要提高可及性,改善医疗服务质量,控制费用。最终目标就是实现健康的改善,公平的改善,居民满意度的提高以及风险保障的提高。

  目前医改绩效评价体系初步确定了6类、18个指标,其中可及性提高指标3个:医疗保险参保率、家庭卫生支出占收入的比重、20分钟内可到医疗机构的住户比例;质量改善指标4个:高血压病人管理率、孕产妇产前检查率、乙肝疫苗及时接种率、基层卫生机构输液率;费用指标2个:医院次均住院费用、基层机构次均就诊费用;健康改善指标4个:孕产妇死亡率、婴儿死亡率、肺结核报告发病率、高血压—脑卒中死亡率;满意度指标2个:医疗服务综合满意度、居民满意度;风险保护指标3个:个人卫生支出占卫生总费用的比重、灾难性卫生支出发生率、因就医花费致贫率。这些指标中只有针对医改进展情况的居民满意度一项没有基线数据,因此,各地1年至2年要开展1次调查,以便及时了解群众对医改的看法和满意度。

  医改绩效评价基线情况

  医疗保险参保率:从2008年调查的结果显示,农村地区已经达到了90%以上,而城市地区尽管相对2003年有了很大提高,但是与2011年实现90%的目标仍然有很大的差距。那么,这个差距主要是在哪里呢?从2008年不同收入人群参保率来分析,在城市地区,随着收入的增加,其参保率是逐步提高的,而参保率低的是低收入人群,这部分人群往往是没有职业,很难被城镇职工医疗保险所覆盖,因此,接下来1-2年面临的任务就是扩大城镇居民医疗保险的覆盖面,让更多的人群加入进来。

  家庭卫生支出占收入的比重:目前我国在这方面没有太大的改善,2003年两者比重是8.7%,2008年为8.2%。应该说,我国医疗服务利用增加的非常快,而这个指标没有特别的恶化,说明我们现在的保障制度是起到了一定的作用。其中,因经济原因未住院的比例从2003年的20.7%下降到2008年的17.6%。

  20分钟内可到医疗机构的住户比例:2008年,城市地区已经达到97.1%,农村地区也达到了85.4%。那么,从不同收入人群20分钟内可到医疗机构的住户比例来看,城市地区低收入人群和高收入人群基本没有太大的差别,而农村地区有这显著的差别,最低收入人群只达到77.9%,而高收入人群已达到90.8%。其中原因就是农村低收入人群居住地比较偏远,缺乏卫生资源,因此其卫生可及性就比较差。这也是今后要着重完善的,针对这部分人群,建立巡回医疗队,弥补其物理可及性不足。

  高血压病人管理率:全国15岁以上人口高血压患病率平均是9%,城市是14.1%,农村是7%。另外,在这部分人群当中,两周内有治疗并且3个月内测量过血压和接受过医生健康指导的前提下,高血压病人的管理率,城市是32.6%,农村是24.4%。

  孕产妇产前检查情况:产前检查的次数远远低于国家的标准(城市大于等于8次,农村大于等于5次)。比如,孕产妇产前检查达到5次以上,2003年农村地区仅为32.9%,2008年也仅仅上升到43.9%,城市地区也2003年为76.8%,2008年是78.5%,五年来没有有太大的改善。无疑产前检查与家庭收入是由很大关系的,在城市地区和农村地区都显示出来低收入群孕妇产前检查率要远远低于高收入人群。无论是城市还农村,都相差将近30个百分点。

  乙肝疫苗及时接种率:2008年城市地区达到90.9%,农村地区达到88.8%。在不同收入人群中乙肝疫苗及时接种率,农村低收入人群比例为77%,高收入人群为93.9%,差距很大。而城市地区差别不是很大。

  从基层卫生机构输液率来看,城市地区要高于农村地区。城市社区卫生服务中心达到32.8%,社区卫生服务站达到38.9%,而农村地区乡镇卫生院达到29.8%,村卫生室达到28.1%。

  医院的次均住院费用:我国军民住院费年均增长率为2.4%,城市为0.1%,农村为5.4%。2008年全国城乡居民均次住院费是6660元(城市为9369元、农村为5245元)高于2003年调查的4969元(城市为7821元、农村为3379元)。

  基层医疗机构次均就诊费用:全国年均增长率为10.2%(城市是9.3%、农村是9.5%)。2008年基层医疗机构次均门诊就诊费用为97元(城市是136元、农村是85元)高于2003年的48元(城市是73元、农村是46元)。

  孕产妇和婴儿死亡率变化情况:2007年同2003年相比,全国孕产妇死亡率降低了29%,全国婴儿死亡率降低了40%。

  肺结核报告发病率:2003年以后,肺结核发病率突然有了大幅增长,到2005年几乎增长了一倍,原因是2003年以后采用直报系统。从2005年到20008年基本平稳且有所下降,2008年将近90/10万。

  从高血压-脑卒中死亡率分析,由于农村地区高血压发现率和管理率都比较低,因此,农村地区高血压患者的死亡率要高城市。2008年农村高血压-脑卒中死亡率是150/10万。

  医疗服务综合满意度:总的来看病人的满意度并没有明显的改善,特别是在农村地区,没有根本性改善。

  以前更多是关注医疗费用的问题,现在已经逐步转向了对服务质量的不满意。本次调查显示,41.2%(城市是43.5%、农村是40.5%)的门诊患者对就诊医疗机构表达了不满;44.2%(城市是48.6%、农村是42.6%)的住院患者对住院医疗机构表达了不满。

  个人卫生支出占卫生总费用的比重:2001年和2002年个人卫生支出占卫生总费用的比重达到了顶峰,以后从2003年的63.8%逐渐下降到到2007的54.7%。当前,随着医改深入,以及政府的不断加大投入,应该所,这个比重是会逐渐下降的。

  灾难性卫生支出发生率:农村地区没有太多的变化,从2003年到2008年基本都维持在5.7%左右,但是城市地区有了较大的增长,2003年是2.4%,到2008年上升到4.5%。而且收入越低,其灾难性卫生支出的比例越高。在城市地区是5.7%,农村地区是8.23%。

  因就医花费致贫率:2003年国家贫困标准是人均年收入小于637元,2008年是小于1196元。在农村,2003年是因就医花费致贫率达到6.3%,到2008年下降到5.3%。在城市,2003年因就医花费致贫率是2.5%,到2008年上升到2.8%。从2008年不同收入人群因就医花费致贫率来看,在城市地区最低收入人群致贫率为8.42%,农村地区最低收入人群致贫率是17.88%。

  监测评价的挑战与应对

  面临主要挑战:在行政管理方面主要是,信息分布于各个卫生执行功能单位和分散的信息管理系统。比如疾控系统,妇幼系统等,不能形成统一。在技术方面,一是收集方法的问题,如何把信息刚好的收集上来?二是数据质量问题,各方收集上的数据如何比较,从而真实反映医改中存在的问题;三是如何把数据进行综合分析的问题,从而形成完整的评估内容。

  建议与计划:在管理层面,首先是成立医改监测评价领导小组及专家组,其次是建立多部门协调、沟通及信息共享机制,以保证医改评价监测的顺利完成。另外,在操作层面上,一是完善报告系统,制定新的统计调查制度;二是开展快速调查评估,今后将在两次国家卫生服务调查中间再开展一次小规模的家庭入户调查,以便能够及时了解医改对广大人民群众产生的影响,了解医改对医改满意度的情况;三是深入分析研究,目前我们收集到的信息远远不止这次卫生服务调查,必须结合其他的信息来源,进行深入的分析,为医改提供更多的信息;四是开展社会学评估,发现医改好的经验,总结推广经验;五是开展培训,提高能力;六是开展试点,目前已经在上海和湖北开始试点,提高省级监测评价能力。(本刊记者王朝君 整理)

  点评:复旦大学公共卫生学院教授 胡善联

  对医改监测的几点看法

  此次国家卫生服务调查非常全面的总结了医改过程如何进行监测和评价工作。应该说第四卫生服务调查非常有特色,与以往三次的国家卫生服务调查有显著的区别。下面谈几点看法:

  第一,数据不等于信息,不等于证据,不等于最终的决策。所以要求我们在了解医改情况和监测指标数据之间要综合考虑,真实的完全提供给大家。

  第二,整个卫生改革的决策需要有政治上的议程,以及政府的承诺。比如,上海市贯彻卫生部的要求上,充分体现了上海市政府在这方面政治上的承诺与组织协调工作。

  第三,医疗卫生改革与监测和评价需要各部门之间协调与配合。因为整个医疗卫生改革仅仅以卫生部门来评价是不够的。

  第四,鉴于医疗卫生改革的复杂性,改革需要从我们制度上来设计,来考虑。从目前情况来看,我们从制度上设计还有些缺失。

  另外,谈几点评论:

  一是从开始设计医药卫生体制改革时就要同步考虑监测与评价的设计。而不像以前改革,到决策之后再来搜集评价和监测的情况。

  二是要做好基线调查和医疗卫生改革试点的遴选。特别是第四次为国家卫生服务调查为医改评价和监测打下了坚实的基础,另外,对于改革试点,不仅是湖北和上海,各省市也都在考虑。

  三是按照世界卫生组织以及卫生部所提出的统一的监测框架和评价指标,开展短期的过程评价和长期结果的评价。

  四是在目前医疗卫生改革过程中,应进行改革前后比较(或差异中差异化较)、趋势比较、社会学评估。

  五是在今后医改评价中,既要“报喜”(成绩、受益)也要“报忧”(问题和教训)。

  六是每年定期直报监测指标,而且要非常重视案例调查。应该说,每出台一个政策,都会改变很多行为。这些行为包括消费者(患者)的行为、提供者(医院、医生)的行为、政府(第三方、支付方)的行为。而这些的行为仅仅从统计的数据是看不到的,所以通过案例调查,能够更深一步了解在政策贯彻过程中,第三方的行为问题。

  医保供需仍是主要矛盾

  文 / 熊先军

  近年来,城镇职工医疗保险覆盖的人群逐步扩展,包括在城镇的就业人员也就是企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工和城镇灵活就业人员、农民工、非公制经济组织人员,另外也包括城镇退休人员。

  在缴费水平方面,单位缴费控制在6%左右,全国实际单位缴费率平均为7.4%;职工个人缴费2%,但是应该说这部分是职工城镇保险制度很大的一个缺陷,个人缴费比例太低;退休人员个人不缴费;对国有的破产的企业退休人员参保由各级财政一次性缴费,纳入到医疗保障中。

  统筹层次方面,原则上地级以上统筹,但是实际上绝大部分都是县级统筹,一个原因就是经济水平差异太大,另外更重要的一个原因就是当时没有好的政策环境和经济环境。目前只有北京、天津、上海实施全市统筹,部分城市实行地级统筹。

  在待遇支付方面,现在职工医疗保险保障的范围,统筹基金主要是保住院和规定门诊大病的医疗费用,个人账户主要是保门诊的一般疾病的医疗费用。另外,关于参保者的支付办法,依然采取的是依据医疗机构级别,个人支付不同水平的起付标准、共付比例,年度内最高支付限额由当地职工年平均工资的4倍提高到6倍。与医疗机构结算办法,绝大地方基本上按项目付费,部分地方对部分病种按病种定额付费,这是由于我国的定价制度决定的。

  发展的政策思路

  首先是制度的发展。 消除制度建设的地区空白,并使各项制度的参保人数最大化;完善参保政策,使得各类人员在制度间、城乡间、地区间无障碍转换;逐步使城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度融合为统一的城乡居民基本医疗保险制度;最终建立强制参加的、城乡统一的、保障项目可选择的基本医疗保险制度。

  其次是政策的发展。逐步提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资标准,并逐步提高对住院和门诊大病的支付水平;逐步建立各项保险制度的门诊统筹项目;逐步提高各项保险制度的统筹层次;完善政府对困难人群参加医疗保险的补助政策,提高困难人群对保险制度的可及性。

  第三是经办管理的发展,整合城乡各种保障制度的行政、经办管理机构;以社区和乡村为重点,建立基层经办网络;完善经办机构人员和经费保障机制,建立与保障人群和基金管理规模挂钩的人员和经费保障制度,实现与医疗机构的直接结算和异地结算;逐步建立标准统一、网络全国的计算机信息网络;逐步完善信息统计、监测、服务项目分析体系。

  第四是医疗服务管理的发展。完善医疗保险医疗服务范围和标准的管理办法,增加范围和标准确定的科学性;制定全国统一的医疗保险医药服务项目标准,建立医疗服务分析评价体系;逐步建立医疗保险与医药服务机构的价格谈判制度;完善结算办法,建立激励医生主动控制费用和确保医疗质量的结算体系;以促进医疗服务机构合理竞争为重点,完善医疗保险定点管理办法;积极推进医疗卫生体制改革。

  供需矛盾仍然突出

  调查发现:在需求方面,我国城镇居民医疗需求增长了翻了一番,2008年比2004年增长为31822万人,增长了156.5%;城镇医保基金收入2008年增长为3040亿元,增长了166.4%;城镇医保基金支出2008年增长为2084亿元,增长了141.8%。但是在供给方面,其增长速度是相当缓慢的。比如,2004年全国执业医师人数是190.5万人,到2008年增长为208.2万人,仅仅增长了9.3%;全国医院床位数2004年是326.8万张,2008年是403.9万张,也仅仅增长了23.6%。

  目前,个人收入、医疗保险括面及基金收入增加,导致医疗需求快速增长,但医疗供给增长缓慢。医疗资源供给和医疗服务需求的增长之间,存在一个极大的“剪刀差”,供给不足,供给效率也不高。这种供需矛盾非常突出地表现在找不到好的医生。   那么,什么样的医疗资源最重要?从根本上说,医疗只提供两种产品:第一是医生提供的咨询;第二是医生的技能。居民收入增加和医疗保障制度快速推进,提高了居民对医疗服务的购买能力,但医疗服务的供给能力没有相应增长,有钱买不到医疗服务,如何能够解决看病难、看病贵问题?

  点评:汤胜蓝  许可(世界卫生组织专家)

  中国医疗保险制度有喜有忧

  经过近15年的改革探索、制度转换和逐渐发展,中国初步建立了符合市场经济体制的、以覆盖城乡居民的基本医疗保险制度为主体的、多层次的医疗保障制度体系。

  改革发展是喜中有忧。喜的是:过去几年中,城镇职工医疗保险有了长足的进步。一是将近3500万农民工进入了城镇医疗保险;二是关闭破产国有企业退休人员参保由各级财政一次性给予缴费;三是过去5年中,城镇职工参保率提高了14个百分点,而且不同收入人群的参保差距在逐渐缩小;四是在城镇参保职工中因病没有就诊的比例下降了。另外职工因经济困难主动要求出院的比例也在大幅下降。

  值得担忧的是:在10年的城镇居民医疗保险实践过程中,在公平性和效率效率方面还存在问题。从公平性来讲,目前城镇职工医疗保险还是以县级统筹为主,尚未达到地级统筹的水平,这就是说,城镇职工医保筹资水平差距很大,而且会越来越大,导致人均缴费也会加大。从效率来说,受经济的影响,各地医疗保险统筹很难统一,这无疑会加大管理成本,降低了效率。比如,我在成都调研,华西医院的院长说,成都目前市级职工医保基金,有省级职工医保基金,有其他各县职工医保基金,也有各个区的医保基金。

  因此建议:进一步扩大医疗保险的人口覆盖率(如农民工和流动人口);进一步提高新农合和居民保险的报销比例,从而增强风险保障;逐步缩小不同医疗保险机制的差距,特别是城乡差距,从而加快全民覆盖的进程。

  新农合提升居民卫生服务利用

  卫生部农村卫生管理司 聂春雷

  截至2009年6月统计,全国新农合受益累计18.2亿人次,其中住院补偿1.39 亿人次;参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到1210元,实际住院补偿比从24%提高到41%。

  98%的农民愿意继续参加新农合

  新农合制度的全面建立,缓解了农民因病致贫、返贫问题,给农民带来了实实在在的好处;促进了农村基层卫生条件的改善和服务质量的提高;同时也为加快建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系奠定了基础。

  第四次国家卫生服务调查研究报告调查走访的3.96万户农民家庭中,参加新农合的有3.69万户,户参合率为94.3%,农业人口参合率为93%。

  调查发现,农民参合前后卫生服务利用发生变化。两周患病情况,2003年农民为13.9%,2008年为16.1%。两周患病治疗情况,2003年为14.1%,2008年为14.6%。两周患病未就诊比例,2003年为44.7%,2008年为37.7%。未治疗原因,2003年因经济困难占40.4%、自感病轻占39%,2008年因经济困难下降到了28.4%,自感病轻上升为46.8%。自我医疗比例,2003年为30.4%,2008年为25%。两周内首诊地点,2003年村卫生室占54%、卫生院占26%、县医院为10%;2008年卫生室和卫生院变化不大,县医院为14.8%。总体来讲80%以上的居民都是在本县以内的医疗机构接受治疗,充分显示了县级及以下医疗机构服务能力的提高。两周就诊的费用,2003年次均就诊费用为101元,2008年为163元,按可比价计算年增长6.3%。

  2008年,参合农业人口的就诊者对门诊表达不满意的比例为37.8%,比2003年的39.5%略有降低。不满意的原因依次为:设备差占33%,费用高占17.8%,药品少占14.5%,技术低占9.3%,手续繁占6.4%,等候长占3.5%,其他占15.6%。

  调查显示,农村居民2003年的住院率为3.4%,2008年为6.5%,住院率增加比较快。2003年农民住院地点县医院占52.9%,2008年变为44.8%,乡镇卫生院从26%变为41%。总体来讲,95%左右的患者在市内、85%左右的患者在县内的医疗机构住院。2008年,参合农民患者自己要求出院的占43.4%,比2003年的51.5%有所降低。因经济困难自己要求出院的从2003年的73.1%降到2008年的38%。

  2008年参合农民中应住院未住院的比例为27.9%,比2003年的34.7%有所降低。未住院的原因主要是经济困难、没有时间和认为没有必要。因经济困难的比例从2003年的76.6%降到了2008年的70.7%,因为没有时间的病人比例升高。出院病人日均住院费用从2003年的255元升为2008年的312元,实际年增长4.1%,按可比价计算年增长为0.6%。可见新农合对费用控制起到了应有的作用。在住院费用报销情况方面,次均报销费用2003年为185元,2008年为909元,自付费用占家庭年人均收入比例从129.1%下降为56%,有2/3的参合家庭受益,有98.1%的参合农民愿意继续参加合作医疗。

  新农合重点工作

  医改意见的总体目标要求:完善医药卫生四大体系,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成,配套建设,协调发展。

  近期重点实施方案:加快推进基本医疗保障制度建设——扩大基本医疗保障覆盖面;提高基本医疗保障水平;规范基本医疗保障基金管理;完善城乡医疗救助制度;提高基本医疗保障管理服务水平。2009年新农合参保率稳定在90%以上,全面落实政府对新农合人均每年80元补助;新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到农民人均纯收入的6倍左右;新农合住院费用报销比例比2008年分别提高5个百分点;1/3的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固完善。到2009年12月份每个省(区、市)在30%的县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度,包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送,全部配备使用基本药物并实行零差率销售。 为乡镇卫生院招聘执业医师1000人,鼓励地方在此基础上自行增加招聘数量。另外,要探索实行政府购买服务等补助方式,并督促地方落实对乡村医生承担的公共卫生服务等任务的补助政策。促进基本公共卫生服务逐步均等化方面将重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施。

  今后一段时期新农合重点工作:一是逐步建立稳定的筹资机制,不断提高保障水平;二是完善运行机制,推进门诊统筹,扩大农民受益;三是规范医疗服务行为,加强医疗监管;四是探索并推广参合农民出院即时结报的做法;五是加快信息化建设,建立科学的绩效考核机制;六是加强新农合与相关制度的衔接;七是积极开展新农合立法研究工作。(本刊记者 王朝君 整理)

  点评:王延中 (中国社会科学院劳动社会保障研究中心主任)

  医改各项制度要有效衔接

  如何进一步巩固和完善新农合制度?首先,新医改方案出台后,对国家建立基本医疗卫生制度提出了明确目标和方向。把医疗保障制度作为“四位一体”的制度之一,因此,新农合也好,其他医疗保障制度也好,都应纳入到整个国家基本卫生制度建设以及新医改总体框架中去考虑,为医改成功奠定制度基础。

  新医改注重总体部署和各项制度之间的有效衔接,而且提出协调发展的要求。但如何进一步协调发展呢?这其中还有很多问题要解决。一方面是医疗保障制度之间如何衔接的问题。因为这几项制度去伦斯筹资水平,管理体制以及服务利用等都存在巨大的差异。另一方面,我国在医疗保障制度和卫生服务体系建设之间应如何衔接的问题。在这个问题上应该说医疗保障制度是一个筹资机制,而医疗卫生服务体系是必不可少的,由于受居民得到卫生服务的便利性和可及性的要求,必须是我国卫生服务体系与筹资体系之间建立非常好的协调关系。从新农合的事件来看,医疗保障制度和卫生服务体系之间的有效衔接下的效果是非常好的。

  第三,医疗保障和卫生服务体系与国家基本药物制度建设之间的衔接问题。当前我国人口老龄化,慢性病日趋严重,因此,如何通过对国家基本药物制度和整个药品生长、流通、采购体系的完善,为防止现在出现突出的卫生问题提供更好的帮助。

  第四,下一步如何提高医疗保障水平问题。国家要进一步加大投入,同时要加大医疗管理,就是从医疗保障制度到卫生服务的提供以及药品生产流通体系之间的管理水平。必须建立规范的管理制度,同时要利用现代的技术,使各项制度做到有效衔接。

  完善社区卫生机构筹资机制

  北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任  吴明


  城市社区卫生服务中心筹资现状

  从我们调查的社区卫生服务中心筹资来源来看,全额预算管理社区卫生机构的政府财政补助占总收入的比例是22.8%,差额预算管理的社区卫生机构的政府财政补助占总收入的比例是12.2%。业务收入的主要来源依然是药品的收入,大概占66%。

  从被调查社区卫生服务中心公共卫生工作开展情况来看,政府的投入和产生了什么作用。全额预算管理的社区卫生机构,医疗卫生服务收不抵支情况最严重,其次是差额预算管理的社区卫生机构。主要原因与其开展公共卫生工作的情况是有关系的。根据会计制度,没有办法统计提供公共卫生工作的收入和支出,以致于都混在医疗收入和支出中。如果开展的公共卫生工作越多,支出的就会增多,亏损的也就越大。但是,这种收入和支出之间的差距,大部分是可以通过政府财政资金来补偿的。调查发现,全额预算管理的社区卫生机构开展公共卫生项目平均种类是76.6种,开展率是73.6%。其次是差额预算管理的社区卫生机构,平均开展公共卫生服务项目64.9种,开展率为62.3%

  政府对社区卫生机构筹资的干预方式及作用

  近年来,政府投入逐年增加,政府财政补助在社区卫生机构成本补偿中的力度越来越大。在我们调查的地区中,有的地区政府财政补助达到50%以上甚至更高。社区卫生服务提供者行为也发生了变化,一是公共卫生服务范围明显扩大,服务质量明显提高;二是社区卫生机构工作重心从单纯提供医疗服务向医疗服务与公共卫生服务并重转移;三是收支两条线管理。提供者不规范行为在很大程度上得到了控制,次均门诊费用和次均门诊药品费用明显降低。

  目前政府卫生投入的主要方式有两种:一个是政府资金直接补偿社区卫生机构成本,一个是政府资金购买卫生服务或医疗保险。直接补偿社区卫生机构的成本,对社区机构的影响主要取决于政府投入的水平。而政府对社区卫生机构收入和支出干预的主要取决于政府资金投入量占社区卫生机构收入的比重,以及投入方式和支付方式。

  那么政府对社区卫生机构支出干预的作用有哪些呢?以往我国政府主要是对收入进行干预比较多,实际上如果政府对卫生机构进行支出干预的话,对社区机构管理和行为的影响大于收入干预。另外,如果政府采用全额预算管理(严格的收支两条线管理),无论社区卫生机构设计何种形式筹资方式,即使是市场筹资,以及任何政府资金的投入方式和支出方式的激励,都将会被收支两条线的作用所替代。同时,政府对社区卫生机构的作用也发生了变化:从对社区卫生机构投入资金的干预转变为主要对机构资金使用的干预。

  完善社区卫生机构筹资机制和管理面临的挑战

  首先,有必要对社区卫生机构管理体制的相关问题进行探讨。其实管理体制核心内容就是政府与社区卫生机构的关系。而两者之间的关系很大程度上取决于政府管理职能以及政府职能的实现程度。众所周知,政府职能包括两个方面,一个就是行政管理,另一个就是作为“所有者”(政府是国有资产所有者的代表)。但是也面临一个问题,就是政府“所有者”的职责不到位,也就是说机构管理者除了拥有经营权外,机构发展、资源配置和利润使用等方面的重大决策几乎完全由机构管理者来决定,但是政府在很大程度上“放弃”了所有者的权利,形成事实上的所有权与经营权集社区卫生机构管理者于一体。当然,带来的结果就是,在利润的激励下,社区卫生机构管理者有适应市场需求有效配置和利用资源及控制成本的动力,但是也出现在考虑利润的前提下有选择的提供服务、过度提供服务、尽可能少承担社会责任等问题。

  目前,一些地区的已经开展了收支两条线的改革。其最核心的内容就是决策权的调整。也就是政府把“所有者”的权利收上来,行使其“所有者”的权利,但是收支两条线管理也在很大程度上使政府拥有了经营权。那么对社区卫生机构管理者来说,就失去了利润的支配权和大部分支出决策权,权力的改变导致行为的变化。所以,现在面临急需解决的问题就是政府的角色问题。

  其次,对推行收支两条线管理面临的挑战进行分析。目前,从推行收支两条线管理的结果来看,的确产生了很明显的效果,包括政府投入明显增加,建立了新的激励机制,改变了提供者的行为,公共卫生工作得到了明显的改善。但是也存在一些问题,比如说,部分机构提供医疗服务的积极性下降;缺乏控制成本的动力;倾向于增大预算,从政府的角度来看,难以判断预算的合理性;绩效考核难以实现预期目标

  面临的挑战主要有:一是方法本身具有一定的局限性,因为预算管理就意味着收入总量的封顶,缺乏“干预越多得到的越多”的激励;另外在操作层面上,统称将10%~20%的资金作为考核用的绩效资金,激励作用不足。而且卫生服务是有弹性的,应该因地、因时、因人来提供服务。但预算管理是低弹性的,这就出现卫生服务提供的高弹性与在管理上需要根据对服务提供过程的评估结果激励提供者的矛盾;

  二是推行收支两条线管理所需要的条件不完全具备。包括五个方面:如何保证绩效评估所需信息的真实性;中国特有的情法结合处理事物的方式,也就是不能保证在管理上对不同机构一视同仁;监管不到位,违规成本过低,难以保证政策的有效实施;政府配置资源的低效率,政府是“花别人的钱办别人的事”;公权扩大,对政府部门的监督如果跟不上,就会出现腐败等一些问题。

  政府购买卫生服务的问题分析

  应该说,政府购买服务和市场购买服务存在着本质上的不同。市场交易是一种等价交换和自愿交换,但政府与公立医疗机构的关系是“所有者”与“经营者”的关系。所以笔者认为,只有政府“买不买”的问题,而不存在公立机构“卖不卖”的问题,所以说,政府购买服务的本质是通过政府“买”还是“不买”的最终选择,建立一种包含有市场激励在内的财政补助方式。

  政策建议

  一是继续增大政府对社区卫生机构的投入;二是政府干预方式的选择。是采取收入干预还是支出干预以及干预的力度都是手段而非目的。

  建议政府采取多种干预方法相结合的形式,开展社区卫生工作的基本必需支出,政府直接补贴成本。三是完善社区卫生机构的管理体制。核心是明确政府、社区卫生管理机构和社区卫生机构的角色、责任和权力,同时社区卫生机构管理者应该有足够的支配利润使用和决定支出的权力。四是探索收支两条线管理下严格的预算管理如何适应社区卫生工作的新机制。建立政策推行说需要的条件,以及如何解决严格的预算管理与社区卫生服务高弹性的矛盾,使社区卫生服务提供满足社区居民的健康需要,而不是满足政府预算的需要。因此,涛探索建立新机制,对支出弹性较大的部分,是否可以在社区卫生机构管理者承担一定经济责任的前提下,根据实际需要配置资金。(本刊记者 王朝君整理)

  点评:李玲(北京大学经济研究中心教授)

  首先必须明确基层社区卫生机构的功能定位,这样才能明确政府该干什么,市场该干什么。如何投入,以及如何监管的问题。

  其次,基层卫生机构筹资和激励机制研究应增加一些“定量”的描述。现在过多的还是“定性”,很难看出基层医疗服务机构与其他大医院的不同点,以及它在整个变迁过程中,其外部的宏观环境以及所在区域。因为社区医疗机构与区域有很大关系。最近几年,我到各地看了很多医疗机构,其定位、功能以及能力是完全不一样的。如何做好中国基层医疗机构筹资与激励机制,我认为还应该放在当前医改的大背景下,与其他的几种体系能配合。这是这次医改的整个系统的改革,那么基层的医疗服务体系只是其中一部分。目前,我国面临的问题是各个国家在监督、管理中说遇到的相同问题。

  医疗机构的监督管理与筹资体系的矛盾,很大程度源于信息不对称。健康信息系统也许能够给我们提到第三方的或者是一个最有效的手段。比如,北京市东城区2005年开始建设社区卫生服务网络,全程化的信息化管理,达到了实时监管。这样就很好地解决了比较弹性的医疗服务需求,做到与大医院整合,完全做到双向转诊,使基层医疗机构定位就是“健康的管理”,而不是仅仅打针、吃药、输液等。

  未来基层医疗机构应该与大医院进行整合,是一个整合的医疗服务体系。把健康的管理、咨询以及和医疗的服务有机的融合在一起。未来不仅仅是政府和基层医疗服务功能的定位,还应有大医院的定位。所以,政府、大医院和基层医疗机构的卫生服务体系,包括现有的公共卫生服务体系等,应通过有效的信息体系,把他们整合起来,最终建成“生命全过程的终身的健康管理体系”。把有限的资源用在“健康管理”,而不是落在疾病的治疗上。

  遏制扭转慢性非传染病的蔓延

  文/ 中华预防医学会会长 王陇德

  2008年第四次国家卫生服务调查结果显示,按慢性病患病率20%计算,我国有医生明确诊断的慢性病病例2.7亿例。过去10年,平均每年新增慢性病1100万例,高血压、糖尿病病例增加2倍,心脏病、恶性肿瘤病例增加1倍。可以说,慢性病成为威胁我们健康的一大因素。

  警示:近半费用治疗慢性病

  调查显示,我国80%的死者死于慢性疾病:2008年全国约有825万死者,其中643万人死于慢性疾病;过早死亡约为494万人,其中慢病占75%,早死导致的减寿人年数达1亿,其中慢病占49%;慢性疾病还会导致短期失能或长期失能。 因慢性疾病全国劳动力休工: 36 亿天/年(占65%)、因慢性疾病全人群长期失能: 86 亿天/年(占80%)、因慢病劳动力人口长期失能: 37 亿天/年(占75%)。这些数据表明,慢性病已经成为影响国民健康和生命质量的最主要疾病。调查显示,癌症、高血压、冠心病、糖尿病和脑卒中5类疾病的直接医疗费用占当年城市地区医疗总费用的36%,占当年农村医疗总费用的22%;慢性病病人住一次院,一般要花掉城市居民人均年收入的一半以上,患恶性肿瘤住一次院要花掉农村居民家庭年人均收入的3倍以上,患缺血性心脏病或血管病,要花掉农村居民家庭年人均收入一倍以上。

  据世界卫生组织报告,从2005年到2015年,我国将因心脏病、中风及糖尿病而损失大约5580亿美元。 换算一下,我国每年将损失3906亿元 ,相当于2005年全部卫生总费用的45%。

  变化:不健康生活方式成主因

  调查显示,吸烟酗酒、膳食不合理、缺乏运动等常见的不健康生活方式,导致各种慢性非传染性疾病高发,成为我国城乡居民健康的重要危险因素。我国15岁及以上男性居民吸烟率仍居高不下,从1993年到2008年,每年都维持在在50%左右。其中我国的医生吸烟率基本上与一般民众没有差别,也是50%左右,相比美国医生的吸烟率来说要高出15个百分点,比英国医生的吸烟率更高。当然,香烟生产与消耗量也是处于上升的状态,每年大概消耗5000万箱。在饮酒方面,我国城乡15岁及以上男性居民经常饮酒率达20%以上,每周至少3次。

  这无疑导致了各种慢性病发生,比如高血压患病率一直在上升,有效控制率很低。从1959年到1979年每年增加约100万人,从1980年到1990年每年增加约300万人,1991年到2002年每年增加约700万人。目前高血压患病人数估计1.6亿人。其中,15岁及以上人口测量过血压的比例为51.8%,高血压知晓率仅为30.2%,高血压患者有效控制率仅为8%。

  过去20年,我国居民平均每天动物性食物摄入量由66克增加到167克,其中城市由114克增加到215克。脂肪供能比:在城市地区达到35%,大城市居民竟高达39%。从超重及肥胖的变化情况来看,我国居民超重比十年前上升了39%、肥胖率上升了97%,大城市成人超重和肥胖患率高达42%,成人肥胖率为12%,儿童肥胖率已达8%。

  策略:慢性病防治要抓三环节

  世界卫生组织指出,控制危险因素后约80%的心脏病、中风、2型糖尿病、40%的肿瘤可以预防。而且慢性病发病缓慢的特点为实施干预提供了时间和机会,有效干预措施的实施可以减少或延缓慢性病发病或使疾病逆转。

  研究显示,决定个体健康的要素中,医疗干预仅占10%左右,而生活方式约占60%,环境和遗传因素占30%,许多慢性病的根源是不良生活方式。个人健康与否主要决定于生活方式的好或坏,目前大量的死亡都是源于与生活方式高度相关的慢性病。生活方式干预对控制慢性病的作用是非常明显的。比如美国,英国,加拿大、澳大利亚等国家积极开展干预使心脏病死亡率显著下降,有的国家甚至下降了70%。

  因此,慢性病防治应做好三个环节:对于一般人群应控制危险因素,养成健康行为,从而有效预防和控制慢性病;对于高危人群应早诊早治,调整生活方式,开展预防筛查;对于患病人群要进行规范化管理,进行伤残预防。

  2008年卫生部启动了“健康中国2020”战略,其目标就是到2020年,有效预防可控的危险因素,遏制扭转慢性非传染病的蔓延,加快临床医学模式转化,突出慢性病的防治结合和全程管理,降低慢性病死亡率。(本刊记者 王朝君整理)

相关新闻

分享到:

推荐阅读

热度排行

相关链接

关于我们 | 网站声明 | 报社活动 | 联系我们 | 网站地图 | 违法和不良信息举报电话:010-64621663 18811429641

特别推荐

健康报网手机版