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“三明联盟”会步入常态(2016.11-2)

2016-11-22 10:29:23 | 来源:中国卫生 | 分享
  
  
  文/陈 昊
  
  福建三明药品采购城市联盟自今年10月8日起实施第三次药品联合限价谈判采购,这昭示着医改明星城市三明市主导的跨区域药品采购联盟的实际运行已步入常态。而且,随着联盟城市的增加,“三明联盟”这一突破省域限制、采购协同机制创新的做法引起各地医改部门和医药生产流通企业广泛关注。这一药品采购新形式能否引领争议不断、局面渐入停滞的药品带量采购开拓新局面?
  
  大幅提高议价能力
  
  在如何继续深化改革的问题上,三明同样面临与各地情形相似的困难。一方面,通过“腾笼换鸟”式的改革,医药价值链分配比例趋于合理,医疗服务价格得到一定程度调整,医务人员收入结构有了很大改观。但随着药品价格及费用的压缩,能够获取的进一步改革的空间有限,来自财政投入的增长在社会经济增长整体乏力的背景下并不乐观,原本制度设计取消药品加成后带来的医疗机构收入减少、补偿不足的问题,除了医疗服务价格调整用以弥补80%的收入降低,10%通过增加财政投入,而剩下的10%依靠医疗机构管理减支增效来完成,但在各地包括三明在内,医疗服务价格调整大幅向价值回归仍遭遇到相当大的现实阻力,而伴随人口老龄化、慢性病发病率增加和社会发展水平以及医疗保障待遇提升所带来的医药费用增速依然居高不下。在三明地区医疗机构历经数年的改革带动,在效率显著提升的情况下,补偿不足的问题日益凸显。
  
  为此,三明在2016年5月23日,三明市医改办、卫生计生委、财政局联合下发《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》,鼓励各级医疗机构在全市联合限价采购的基础上与现有的药品、耗材供货厂家开展议价工作,也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其他厂家议价采购;要求厂家返利采用明折明扣并规定医院账务处理方式:医疗机构将厂家明折明扣的返利部分金额直接冲减药品、耗材支出,返利部分相应计算到护理费和治疗费各是50%。三明市这一做法是国内第一次在政策层面认可“二次议价”的存在,“二次议价”从含蓄、灰色、隐形的形式逐步暴露于阳光下。医疗机构原本就动力充足、通过带量采购获取药品生产供应企业“二次议价”让利的做法得到政策层面的认可和鼓励,进一步向药品“要空间”成为医疗机构最现实可行和最便捷的收入补偿来源。
  
  虽然自2015年下半年起,国家药品监管部门掀起“药品监管治理风暴”,对药品生产、流通企业的社会性规制空前强化,药品生产供应相关监管部门期望通过大幅提高药品质量疗效标准、大幅严格行业准入要求和市场规则调整来实现医药生产流通行业的集约化、规模化、现代化,最终实现在药品供给侧建设良性生态。但是,从产业调整的进程来看,尽管我国已经出现许多以创新为导向的注重药品质量与疗效的进取型企业,但药品生产流通行业整体上低水平重复、恶性竞争和创新不足的特征并未发生根本性改观,行业调整仍需要相当长的时间周期来完成。药品市场供应在总体上仍处于严重过剩,结构上存在局部短缺和供应不足的局面。在公立医疗机构药品供应市场上,作为原本就呈现市场绝对强势的医疗机构一方仍有强大的动力和能力进一步压低药品采购价格,供给严重过剩的生产、流通企业处于“囚徒困境”,仍然“愿意”,也有能力进一步降低药品供应价格。这也是为何饱受争议的“二次议价”在药品生产流通企业强烈反对的情况下,仍然在各地存在并蔓延的原因,也从侧面佐证了“药品价格仍有水分,仍有降价空间”的猜测。虽然通过行政干预的方式去寻找和发现价格的做法有违反中共十八大所倡导的“市场机制作为配置社会资源的主要方式”,与“药品价格形成主要通过市场机制”并不吻合,但在“医疗卫生领域、药品领域存在市场失灵,必须引入政府干预”的治理理念下仍被作为重要的价格机制被广泛运用。
  
  三明市在继续推进以完善公立医院药品采购作为突破口的综合医改过程中发现,由于三明地处福建省社会经济发展相对滞后的西北部山区,药品市场体量总体不足,许多药品生产企业宁可放弃三明市场也要维护其产品在福建省乃至全国市场的价格体系,选择留在三明市场的许多优质优价药品由于采购数量不足以“以量换价”,也维持了较高的采购价格。结果导致部分优质药品退出三明市场,三明医疗机构和民众出现对这类药品的可及性障碍,另一方面,部分常用药品实际降价幅度不足,使三明综合医改带给民众的获得感不强,“腾笼换鸟”的医改进程也相应加大了难度。
  
  在这种情况下,三明药品采购联盟的出现,更多地区参与到三明市主导的药品带量采购活动中来,使部分降价不足的药品具备了真正“以量换价、带量采购”的条件,那些退出三明市场的优质药品也必须重新考虑在市场体量放大多倍后的三明药品采购联盟内是否能基于价格维护而放弃联盟内的全部市场。无疑,三明采购联盟的出现,极大地增强了三明药品采购部门在部分强势企业面前的相对弱势地位,使三明医改主导部门在继续深化综合医改中具备主动能力。这种“以量换价、量价挂钩、带量采购”的协同效应同样亦为三明药品采购联盟内的其他城市在公立医院药品集中采购活动中大幅提高了议价能力。
  
  并不仅仅是药品采购的协同
  
  但需要看到的是,虽然三明药品采购联盟横空出世为该市继续深化医改开拓了新局面,改革获得新的深化空间,但从药品行业要效益、向药品采购工作要效率的探索举动,一方面面临实际操作层面上的困难,另一方面在整体“挤压药价水分”的进一步大范围议价之下,有可能加剧业已存在的部分药品短缺,进而有可能影响三明地区的医疗与用药水平。同时,药品招标采购部门还应认识到,依靠药品“二次议价”收益进行医疗机构收入补偿的做法在短期有效,而药品价格在“上下”及“左右”联动机制下滚动降低的趋势也使得这种“二次议价”收益并不具备长期可持续性。在未来一到两个招标周期之后,药品价格趋于接近底部,届时如果未能及时、足额上调医疗服务价格,未来的改革空间将会何在?
  
  三明药品采购联盟确立了“为用而采、按需而设、去除灰色、价格真实”和“公开公正、公平竞争、诚实守信、全程监管”的采购原则,依托“三明联盟”药械联合限价采购管理服务平台,对三明全公立医疗机构和联盟城市使用的药品进行联合限价谈判采购,目的在于保证药品供应及时到位、临床用药安全有效。联盟城市药品采购协同效应产生的前提条件在于各城市间的药品采购目录、用药剂型和品规、各药品的供应厂商能在各个层面上相同和能够进行合并,通过聚集分散的订单而把药品采购数量真正的集中到明确的供应商身上来,从而改变过去带量采购下由于多个厂家在最终的订单中并存,企业无法获得真正的、最终的订单而不愿进行实质性让价的局面。“为用而采、按需而设”的药品采购目录制定原则,尽最大限度抑制了临床非必需品种包括辅助性治疗用药和临床质量与效果不明确的药品在医疗机构的生存空间,有利于把有限的社会资源集中用于临床真正需要的药品上来,也有利于在医疗机构内革除上述非临床治疗必需药品泛滥而伴随的商业贿赂与不道德营销积弊,真正使医务人员回归看病、医药回归治病、医疗机构回归体现社会公益性。
  
  应该说,尽管三明药品采购城市联盟的主要成员分属不同省份,各省在70号文指导下根据上一年度实际用药情况合并省内各市上报的采购计划最终形成的药品采购目录不尽相同,目录内药品的供应企业也未必相同,但对于临床上使用必需、出于维护全国价格体系目的而坚持不降价的部分优质优价药品来说,在全国各省采购目录上的重合度却较高,这部分药品正是上一轮药品集中采购推行时降价较少的品种。通过药品采购城市联盟各地的订单合并,有可能改变相关药品供应企业对市场的认识,使其打消“无量降价”的顾虑,放下身段,参与到各地综合医改的进程中来,也能够使药品采购联盟城市的民众能够及时用上质量疗效优秀而价格相对昂贵的优质药品。同时,对于城市联盟药品采购目录内重合度较低、供应商分散的品种,联盟联合采购部门可以通过发布统一的技术质量和商务评价体系,尽可能把供应商调整为质量过硬、价格合理、配送集中的主流药品供应保障来源,改变过去在地级市层面药品质量参次不齐、供应分散、不具备规模效应的采购局面。从这个角度来说,三明药品采购城市联盟联合采购推进所面临的主要障碍是可以克服技术性障碍,而非制度困难。
  
  当然,三明药品采购城市联盟药品协同采购真正能发挥其改革创新作用,离不开各城市所在地医改相关部门特别是医保、财政、食药监管部门和主要医疗机构及药品供应企业的全力配合。城市联盟联合采购目录内的药品和供应企业的质量与安全准入需要各地食药监管部门统一相关技术标准和工作流程,相关药品的使用和报销需要各地医保、财政部门统一协调医保药品支付标准规则,药品采购款的拨付与支付需要医保、财政部门的支持和医疗机构的合理安排,药品配送和相应的药学服务则需要符合相关资质要求并能体现规模化、集约化和现代化行业特征的药品供应企业承担。这意味着,三明药品采购城市联盟的协同并不仅仅只是药品采购工作的协同,而应该上升为联盟城市间“三医联动”各改革要素的综合联盟。这样的联盟需要更高的政治智慧与行政技巧,通过协同的、精巧的事务设计与实施来实现。
  
  因此,对于采购城市联盟各参与单位来说,药品协同采购仅仅只是深化改革协同探索的开始。
  
  (作者单位:华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心)         编辑 王朝君

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