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以什么为标准判断改革对错(2015.10-4)

2015-10-20 15:48:45 来源:中国卫生
 
  文/江 宇
 
  不久前,国家发改委致函安徽省人民政府办公厅,建议纠正蚌埠市卫生计生委“滥用行政权力排除限制竞争”有关行为。
 
  这本来是一次正常的行政行为。改革就是“摸着石头过河”,摸对了、摸错了都不奇怪,否则就不需要改革了。但问题是,在这一正常的行政行为被媒体披露之后,却出现很多不正常的声音:有些药品企业把国家发改委的行为说成是“为药企撑了腰、打了气”,“总算出了一口恶气”,有些人借此事否定药品集中采购的做法,把集中采购妖魔化,认为国家发改委的函将“对其他地方有示范意义”,试图把药品采购引向错误方向。
 
  和任何政策一样,我们判断药品采购政策好不好,最高标准是人民群众是否受益,也就是说是否实现了“降低价格、去除灰色”。特别是对于那些正在改革探索过程中、相应法律尚不健全的阶段,更要慎重作出结论。
 
  看法一:药品采购改革的首要目标是降价,蚌埠市的做法确实取得效果,应予以肯定。
 
  降价固然不能解决一切问题,但却是解决一切问题的必要前提。当前的药价虚高并不是一星半点,2009年~2013年,全国药品制造业产值从5800亿元上升到1.83万亿元,药品流通业产值从4026亿元上升到1.12万亿元,这样超常的增长,不可能是真实需求导致的。中央改革领导小组审定的公立医院改革方案规定,力争2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%(目前为45%左右)。目前,我国经济增速下降,医药费用让财政和群众都不堪重负,降价是大道理、硬道理。据了解,蚌埠市实行单品种带量采购的药品,排名前30位的品种有21个品种中标,药价降幅25%,打包带量采购平均降幅19%,配送企业由原来的100多家压缩至16家,这些均是同医改的总目标完全一致的,改革确实取得了效果。
 
  看法二:蚌埠市的做法同一些法律政策相冲突,应该改正。
 
  这些做法是由于长期以来药品价格管理失控,再加上有关部门之间协调不够,给地方政府留下的政策选择空间已经十分有限。国家有关部门应该为地方试点创造良好条件,鼓励探索、宽容失误,而不能把矛盾和责任推给地方。
 
  由于长期以来药品价格管理混乱,目前的药价已经远远偏离正常成本水平,形成错综复杂的利益链。价格管理混乱又刺激药品成为许多地方的经济增长点,形成“多、小、散、乱”的市场结构,极大地增加了交易成本。地方政府不是在一个理想中规范的市场上开展药品采购的,因此采取强制降价等办法,以抓住主要矛盾,尽快破除旧机制,是有一定合理性的。
 
  比如,有些地方对本地和外地配送企业采取不同的标准,这违反公平竞争的原则,但也有一定合理性。当前药品配送企业过于分散,外地企业和本地企业相比,本地企业配送半径小,配送成本低,机动性强,适合基层医疗卫生机构。如果这些中小型企业和外地大型企业同一资质条件,则无法参与投标。对这类问题,应该把药物配送率纳入政府考核指标,用结果说话。同时着力推进药品生产配送企业的整合,而后才能有条件真正做到一视同仁。
 
  再如,一些地方采取实际上照顾本地企业的做法,也有地方政府的苦衷。对于那些经济发展依赖药品企业的地方(而这种地方为数不少),一旦本地企业一次性退出市场,将带来社会不稳定。当然,从长远来看,必须建设统一市场。但是,近期对于地方政府关心的就业、社会稳定问题,也必须统筹考虑。而之所以形成地方对医药产业的依赖,也正是长期以来产业政策偏差的结果。国家有关部门应创造条件,支持医药行业的产业整合和转型升级,让过剩的产能平稳退出,才能真正有利于统一市场的建设。
 
  另外,不少地方的本地配送企业,同医院有较深的债务关系,蚌埠有的医院负债过亿元。为了避免医院资金链断裂,地方政府不得不在招标中照顾本地企业。这个问题说到底是国家有关部门迟迟未能落实公立医院财政补偿政策、逼迫医院负债经营所造成的。只要公立医院财政投入不到位,就不可能真正破除对药品收入的依赖,药品招标还会出现扭曲。有关部门应因势利导,尽快把公立医院财政补偿措施落实到位,化解债务,才能真正促进药品招标规范进行。
 
  有的人认为,强调“降价”可能导致质量差的药品入围,这个担心是有道理的。但这个问题要靠加强药品质量监管来实现。药品价格是招出来的,质量是管出来的,这是两回事。如果质量监管不到位,不管是便宜药还是贵药,都会有质量问题,不能以此为借口否定低价中标。
 
  看法三:不管行政手段还是市场竞争手段,都是工具而不是目标,不应该迷信任何一种手段,最终还是看患者是否受益。
 
  世界各国都不是仅仅通过市场竞争来确定药价,而是采取各种管制,甚至是非常严格的管制。在这个问题上,不能迷信教科书的教条。例如,几乎所有西方发达国家都会采取药品定价控制。一些实行社会保险的国家,政府还会设定医保参考价格。除了政府直接定价外,还有国家采取价格冻结或削减的办法,法国有一套与药物消费量相联系的价格削减方案,当药物价格上涨,导致医保基金出现风险时,政府就会降低药品价格,削减幅度通常在3%~20%之间。还有一些国家不仅政府管制药品价格,而且还限制药品企业的利润。经合组织(OECD)国家中,控制药品利润的包括捷克、韩国、墨西哥、西班牙、土耳其、英国等。其中,实行全民免费医疗的英国是最为典型的实施药物利润控制的国家,英国政府还同时管制药厂的营销费用,不得超过销售额的9%,这个比例大约是西班牙、意大利和法国的2/3左右,也远远低于美国22.5%的水平。当制药公司的实际净利润超过上限时,该公司只能面临两种选择:要么降价,要么将超额利润上交给卫生部。
 
  从我国历史上看,上世纪90年代实行过一段药品市场完全放开、让医院自行采购的时期,而那一时期恰恰是药品价格上涨最快、以药补医机制形成的时期,事实已证明,在药品流通环节利益链已经固化的情况下,靠医院自主采购不可能消除价格水分。
 
  有的人认为,蚌埠市卫生计生委发布公告要求部分药品“单品种让利幅度不得低于25%,否则就永久不予采购”的做法,滥用了行政权力,违反了市场经济原则,这种看法不正确。
 
  虽然蚌埠市的做法在手续上不规范,但实质是合理的。之所以说手续不规范,是因为没有明确区分“作为政府部门的卫生计生委”和“作为采购者的公立医院联合体”这两个角色。但是,在实际上,卫生计生委作为公立医院的出资人,建立平台组织公立医院集体进行药品询价采购,是完全符合法理的。在医疗领域,政府既是监管者,又是公立医院的所有者,这两个角色并不矛盾,公立医院是非营利性的,不像企业那样存在营利性和公共利益的冲突,所以卫生计生委两个角色的目标是一致的,那就是为群众提供安全优质方便价廉的服务。从国际上看,举办公立医院的国家,管医职能、办医职能、采购职能,通常都是集中在一个部门。因此,蚌埠市卫生计生委以“公立医院招标联合体”的名义要求药企降价25%,这不是强买强卖,也不是滥用行政权力。我就出这些钱,集中采购并没有改变公立医院的采购主体地位,只是从过去的单独招标转变为联合招标,这也是国际上通行的做法。当然,在手续上应当更加规范,明确“公立医院采购联合体”的采购主体地位。
 
  援引《中华人民共和国反垄断法》来规范药品采购行为,也不尽合理。《中华人民共和国反垄断法》规定:“中华人民共和国境内经济活动中的垄断行为,适用本法”。但是纵观国际,医疗政策往往不是单纯的经济政策,而是更加侧重于社会政策,通过社会领域的法律法规来规范。目前,我国还没有专门的卫生法,这是我国法律体系的缺陷,将来应该在实践的基础上,把药品招标采购的成功办法用立法形式固定下来,使其真正符合医药行业自身规律。
 
  看法四:要防止既得利益者借改革中出现的问题阻挠、延缓药品招标改革的进程。
 
  从2010年基层医改实行基本药物招标采购以来,基本药物价格下降,但是一些既得利益者极力抹黑,把一些地方由财政投入不到位、改革尚未完成所表现出的问题,如基层医院患者流失、一些医务人员收入下降等,一概说成是基本药物制度带来的问题。实际上,在完全按照国务院医改办部署进行改革的地方,这些问题并没有出现。基层医改的用药量只占全国的20%,之所以他们极力反对,最担心的就是国家把新的集中采购办法推广到公立医院,控制公立医院的药物费用。
 
  这一次,一些代表药企利益的媒体、公众号、学者如此活跃,就是借着改革尚未完成的时间窗口,把改革中出现的一些问题无限放大,来抵制和阻挠药品采购改革的进程。一些改革试点省份控制药价的努力,遭到很多药品企业无端指责,一些医药行业组织向政府领导及有关部门施压,为药品企业寻求保护伞。对此,各级党委和政府及有关部门要有主心骨,既要闻过则喜,欢迎一切批评和挑剔,努力完善改革,但也要擦亮眼睛,分清哪些是好话,哪些是陷阱。要主动避嫌,不要被既得利益者牵着鼻子走,更不要有意无意地成为既得利益者的代言人和同盟军。
 
  改革需要政府、企业、社会相向而行。政府部门之间要相向而行,中央和地方要相向而行,企业和政府也要相向而行。当前,我国经济增长进入新常态,财政收入增速趋缓甚至下降,居民看病负担已经很重,药品费用非控制不可,这是不可逆转、不可阻挡的趋势。对企业来说,要树立合法经营、回报社会的理念。个别企业试图以断药来威胁政府让步,这是做不到的。在商言商,这家企业不供应,自然有企业来填补空白。就算都不供应,政府也完全有足够的能力组织生产。当年中国在“一穷二白”、被封锁禁运的时候,都有办法为老百姓生产基本药品。1953年“一五”计划的156个重大项目中仅有的3个民用工业,其中药厂就占2个(华北制药和太原制药),开创了我国大规模生产药物的历史。今天我国已经是世界第二经济大国,还怕老百姓吃不上药吗?
 
  对政府来说,关键是增强战略定力,做好自己的事。改革不可能不犯错,但只要是从人民利益出发,就不怕别人指出来。
 
  (作者系国务院发展研究中心副研究员)
 
  编辑 王朝君

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