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政策不断调整是必然的(2015.10-7)

2015-10-20 15:43:57 来源:
 
  文/胡善联
 
  多年来,基层医疗卫生机构实行“收支两条线”是一项颇有争议的卫生改革政策。安徽省自2015年1月起基本医疗机构不再实行收支两条线的政策报道后,引起了社会舆论的激烈讨论,是否说明该项政策是错误的,或者是在走回头路等,众说纷纭。
 
  笔者认为,“收支两条线”的政策评价需要长期考察,看其是否增加了政府投入,是否提高了卫生服务的公平性和效率,是否降低了群众医疗经济负担,是否调动医务人员积极性。实践是检验真理的唯一标准,允许有些政策“先行先试”,发现问题后再进行政策的调整和“突破”,这种变化是符合自然辩证法“否定之否定”的规律,促进了卫生改革的进一步发展。
 
  实行“收支两条线”的动因
 
  “收支两条线”是指政府对行政事业性收费、罚没收入的单位根据国家法律、法规和规章的规定,对财政非税收入与支出实行两条线管理。收费主体是履行或代行政府职能的国家机关、事业单位和社会团体。基层医疗卫生机构目前的状况是政府通过税收支付医务人员的支出、人均公共卫生经费的补贴大约只占到总收入的20%左右。80%的收入需要通过医疗服务和医疗保险的补偿来获得,医疗性收费应该是属于财政非税收的收入。实行财务“收支两条线”管理从理论上来说是行得通的,但迄今我国还没有卫生法的法律依据。
 
  按照“收支两条线”的管理模式,基层医疗卫生机构的收入上缴国库或在卫生行政部门设立预算外资金财政专户,而单位的人员经费、公用经费和办公所需的特殊经费等支出则由财政根据基层医疗卫生机构履行基本医疗和基本公共卫生服务的职能,按标准或标化工作量核定的资金纳入本级综合财政预算统筹安排,它是针对预算外资金管理的一项改革。政府财政部门与医疗机构之间必然会产生利益矛盾。因为将基层医疗卫生机构的80%的预算外收支纳入财政性收支的预算管理范围,如果有些地区基层医疗卫生机构收入不多,政府财政又有较多的转移支付投入,基层医疗卫生机构还是愿意实行“收支两条线”管理的。反之,如果只是由财政通过“收支两条线”来提高政府的监督管理水平,虽然发挥了政府的主导作用,但没有调动起基层医疗卫生机构的积极性,后来发现“新的大锅饭”的出现。
 
  “收支两条线”管理是一种财务集中管理的模式,它要求基层医疗医疗卫生机构具有很强的预算管理的能力。否则无法实施高效的“收支两条线”管理,难以确保及时足额的收入上缴和项目费用的及时足额的支付和返还。在实施“收支两条线”后,由于资金集中、统一支付,各医疗机构的所有收支活动都由财政根据预算进行严格审核和控制。基层医疗卫生机构的自主权、工作的主动性和积极性受到了一定影响。
 
  对“收支两条线”如何评价
 
  最初,基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理的目的是强化政府的主导作用,意图通过发挥政府资金投入效益,逐步为城乡居民提供群众均等化的基本公共卫生和基本医疗服务,体现基层医疗卫生机构的社会公益性质。政府采取“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法综合核定补助。激励基层医疗卫生机构转变服务方式,规范服务行为,降低服务成本,有效节约医疗保险基金,有效降低居民就医负担,有效缓解居民看病难、看病贵问题。使“收支两条线”与预算管理、绩效考核、人事薪酬制度结合起来。
 
  全国各地从2007年实施“收支两条线”管理后对不少地区的社区卫生服务机构进行了评价。据报道,实行“收支两条线”管理的地区,社区卫生服务机构较好地落实了基本医疗和公共卫生服务、就诊人群医疗费用负担减轻、社区人群及社区医务人员满意度较高。此外,社区卫生服务机构并没有出现效率降低的情况,而政府也完全有能力负担社区卫生服务机构实行“收支两条线”管理。
 
  但另据报道,社区卫生服务机构“收支两条线”管理不同于行政事业单位的“收支两条线”管理, 并不意味着要比其他方式需要更多的财政投入,可以从保障投入、建立标准、激励制约机制等方面入手,防止可能产生的低效率和腐败等问题。问题出在对“收支两条线”政策内涵性质的理解不同而造成评价的差异。
 
  最近,笔者在安徽省学习考察中获悉安徽省从2015年起对基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理。将全面推行财政经费定项补助, 财政部门按编制内实有人数全额核拨人员经费,医疗服务收入扣除运行成本后主要用于人员奖励。这是通过改革实践进行的一项政策调整。
 
  基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理后,基层医院将极大地调动医务人员积极性,过去收入只能用于医院的建设发展,不能用于员工的二次分配,医务人员的收入差别不大。现在收入由基层医疗卫生机构自行管理。提高了分配用人自主权和业务经营自主权。院长可以将收入的一部分用于员工奖励性绩效工资,实现多劳多得,营造出良好的政策环境,调节供需矛盾符合改革的方向。
 
  “反思”和“回头看”
 
  医改是一个全世界的难题,每个国家和地区都在不断地探索,希望能够建立起一个比较成熟和定型的、可持续性发展的卫生体系。医疗机构实行药品零差率销售后,切断了以药补医的渠道。医院和医生将通过技术劳务收入得到补偿和提高薪筹水平,使公立医疗机构回归公益性。各地区要积极探索改革路径,建立科学合理的改革体制和机制。对政府举办的,核定收入不足以弥补支出的基层医疗卫生机构,差额部分应由政府在预算中予以足额安排,实行收支两条线管理。而对于全国多数地区的收入大于支出的基层医疗卫生机构应该发挥它们自主经营权,调动广大医务人员改革的积极性。政府应该简政放权,监管医疗市场的行为。发挥基层医疗卫生机构的主体责任,培育实行预算管理、绩效工资的管理能力,推动人事薪酬制度的改革。
 
  任何卫生政策均有一个制定、执行、评价的过程,循环复始。卫生改革政策具有它的外部性。有的可以产生正向效应,有的可以产生负向效应。但大部分的卫生改革政策都是兼有正向效应和负向效应,只是两者比例的不同。其效果也是因时因地制宜。对基层医疗卫生机构“收支两条线”的政策,我们也需要总结和评价,需要“反思”和“回头看”,在什么地区和情况下是具有积极意义,在什么地区和情况下会体现消极意义。政策要通过实践才能检验和发现问题,因此,卫生改革政策的不断调整是必然的,正是科学决策的一种体现。
 
  (作者系复旦大学公共卫生学院教授)
 
  编辑 王朝君

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