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政策调整是深化医改的体现(2015.10-8)

2015-10-20 15:42:58 来源:
  
  文/李曼春
 
  客观评价“收支两条线”
 
  2009年启动的新一轮医改提出:建立健全覆盖城乡居民基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系,逐步承担起居民健康“守门人”的职责,转变基层医疗卫生机构运行机制。
 
  按照“保基本、强基层、建机制”的要求,为了确保国家基本药物制度顺利实施,保证基层医疗卫生机构平稳运行和发展,调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性,国务院出台《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》,提出各地要根据政府卫生投入政策,结合本地区实际,制定经常性收支核定和差额补助的具体办法。基层医疗卫生机构的收支结余要按规定留用或上缴。具备条件的地区可以实行“收支两条线”。
 
  “收支两条线”是指基层医疗卫生机构将所有收入上缴政府财政部门,经政府卫生主管部门考核业绩后,再按照一定标准向基层医疗卫生机构拨付运营经费,开展基本医疗和基本公共卫生服务所需的经常性支出由政府核定并全额安排,以此切断基层医疗卫生机构与其营业性收入的利益关系。按照国务院的要求,有的省市基层医疗卫生机构全面实施以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的收支两条线财政补偿机制。因此,收支两条线财政补偿机制是医药卫生体制改革的重要举措之一。
 
  但是,《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》并未明确指出在何等条件下可以实施收支两条线。
 
  收支两条线在强化政府职能,确保国家基本药物制度顺利实施,切断基本医疗和基本公共卫生服务收入与个人收入的相关关系,保证基本医疗公益性,促进基层医疗卫生机构均衡发展等方面起到了积极作用。基层医疗卫生机构的主要任务是完成国家或地方核定的任务,而不必为机构生存和人员工资担忧,促使原来发展比较慢的机构,加快步伐调动各方面的积极性完成国家或地方核定的任务,基本公共卫生各项服务得到较好的落实,家庭医生责任制等各项服务逐渐在各地展开。
 
  弊端在哪儿
 
  随着改革的深入,收支两条线的弊端也开始逐渐显现。政府明确基层医疗卫生机构的功能定位是必要的,但是各省市和医疗机构之间存在较大差异,卫生行政部门对其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配备等做了统一的规定(建议只制定最基本的标准和原则),对于基层医疗卫生机构发展统的太死,不利于医疗机构充分发挥自己的专长和特色。
 
  比如,有的医疗机构原来的老年病病床和全科病床开展的很好,深受群众欢迎,但是实施“收支两条线”以后,病床数减少甚至取消了,有的广受群众认可的特色专科,如儿科、妇科、康复科等削弱了。有的市区医疗机构和社区卫生服务机构发展的好,提供的服务数量和质量都明显高于别的市区和机构,但是在核定任务、核定支出和核定报酬时与其他机构差别不大,导致原来发展好的一些机构,卫生技术人员的收入明显减少。
 
  在“收支两条线”制度下,医务人员的工资不再与业绩直接挂钩,由此,一些地区卫生技术人员的工作积极性受到损伤,出现推诿病人、效率低下等现象。甚至有的城市和医疗机构不再开展基本医疗服务,只承担有经费补助和考核指标明确的基本公共卫生服务,而且出现考什么做什么。客观上导致了重基本公共卫生,轻基本医疗服务的现象,医疗服务能力出现下降。有学者提出,不少地区随着“收支两条线”的实施,导致许多常见病和小伤小病患者自基层涌向大医院。三级医院的病床周转率持续上升,而基层医疗卫生机构的病床减少,周转率连续下降,次均药费却并未减少。“收支两条线”的实施使医疗机构之间收入差别不大,医疗机构内人员之间的收入差别也不大,大大打击了卫生技术人员钻研业务、提高服务水平和服务质量的积极性。
 
  这些现象和医药卫生体制改革的目标不相符合,也是推行分级诊疗难度很大的原因之一  。
 
  不适应新需要就要改
 
  “收支两条线”不能适应改革的新需要。
 
  基层医疗卫生机构的基本医疗服务应该包括:1.常见病和多发病诊疗、早期发现疑似病人及诊断明确的慢性病人社区管理和治疗;2.社区急救;3.全科医生家庭责任制和家庭出诊;4.对于诊断不明确的疾病和疑难杂症及社区无能力处理的急诊病人及时转向上级医院,并接受上级医院手术后及病情处于基本稳定的病人转入社区进一步治疗,5.机体康复和功能康复;6.中医药服务;7.临终关怀;8.根据社区人群卫生需求开展其他适宜的基本医疗服务。
 
  这8项服务有许多内容可以在基层开展,保证社区居民有健康问题在社区解决,如果基层医疗卫生机构真正能把50%的门诊服务和20%的住院服务承担起来,不但能解决居民的看病难问题,也是实现社区首诊、分级医疗和双向转诊的必要条件。
 
  为此,政府应该激励社区全科医生充分发挥自身潜力,根据社区居民的卫生服务需求开展尽可能多的诊疗项目,只要是居民需要的,全科医生又能保证质量实施的诊疗服务就应该给予激励。政府应该采取各类激励措施激励基层医疗卫生机构创造条件开展这类服务来满足社区居民的需求,通过服务来提高在人民心目中的地位。服务开展的既多又好,社区居民有了健康问题自然而然首先选择基层医疗卫生机构。只有这样才能做到“引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”减轻二级、三级医院门诊和住院服务负担和压力。
 
  目前,各地推行“全科医生和家庭及个人实施签约服务”,由于收支两条线的限制,签约服务的内容基本一样,包括一般健康教育、健康咨询、慢病管理、体格检查等,而且考核指标是签约户数和人数,这种签约不能真正解决不同家庭和个人的健康问题,不能真正体现出全科医生的诊疗水平,居民和全科医生的积极性都不高。
 
  不同家庭的健康状况和卫生服务需求不一样,在开展家庭签约服务时,应根据不同的家庭需求制定几套不同的模式,包括适合于所有居民的服务模式、特殊人群服务模式和患病人群服务模式。健康管理应更深入、更全面,这样居民才会真正体会到全科医生服务的全面性、连续性,体会到对自己真正有用。激励机制应该按签约户数、人数、服务模式收取报酬,鼓励签约,充分提高全科医生的医疗水平,从而吸引社区居民首选基层医疗卫生机构。
 
  “收支两条线”缺乏激励机制,导致全科医生积极性不高。全科医生不诊治门诊病人又不收治住院病人,医疗知识和技能无法不断积累和提高。久而久之,社区居民对基层医疗卫生机构越来越不信任。面对新的改革任务,政策调整是必然。
 
  完善或废止也是改革成果
 
  废止收支两条线并不意味医药卫生体制改革转向,也不能说明收支两条线这一补偿政策的失败。收支两条线在一定时期内发挥积极的作用。
 
  医药卫生体制改革,是对现行医药卫生体制进行调整、改革、创新的一系列理论探索和实践举措。《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出,“坚持公共医疗卫生的公益性质,深化医药卫生体制改革,强化政府责任,严格监督管理,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”这指明了深化医药卫生体制改革的原则和方向。医药卫生体制改革的方向一直没有改变。《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确指出,先行试点,逐步推开。医药卫生体制改革涉及面广、情况复杂、政策性强,一些重大改革要先行试点。各省市制订具体试点方案并组织实施。鼓励地方结合当地实际,开展多种形式的试点,积极探索有效的实现途径,并及时总结经验,逐步推开。改革的道路是崎岖不平的,实施改革的过程中可能出现各种各样的问题,需要我们探索、创新、实践、不断完善。改革的一些举措通过实践证明不能适应改革发展的需要,及时调整和完善一些改革举措和政策甚至废止是改革进程中不可避免的,改革就需要不断创新、不断探索、不断完善。实践是检验真理的唯一标准。通过实践检验不断完善政策体系和机制,才能持续发展。因此,收支两条线的废止或完善也是改革的成果之一。
 
  (作者单位:北京大学医学部)
 
  编辑 刘也良

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