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规范公私合作很紧迫(2015.08-3)

2015-10-20 14:27:39 来源:
  
 
  文/黄二丹
 
  我国公立医院与社会资本合作并不罕见,但是缺乏相应规范,因此不易推广。在公立医院改革不断推进和鼓励社会办医的大背景下,财政部密集出台4个在公共领域推进政府与社会资本合作模式(PPP)的政策性文件,这对在医疗领域规范和推广公私合作模式提供重要契机。
 
  五要素决定公私能否合作
 
  PPP即公私合作伙伴关系,是国内外公用事业民营化广泛采用的一种融资及管理机制。目前,国际上对PPP没有统一的定义,但对各机构和专家的定义梳理可以发现一些共同的特征:首先是公共部门与私营部门的合作;其次是合作内容是提供公共产品或服务;第三是强调利益共享,在合作过程中,私营部门与公共部门共赢;第四是风险共担。其本质是通过从政府投入转为政府购买的项目融资模式,转移建设和运营风险,让合适的人干合适的事,从而达到提高效率,降低成本的目的。
 
  一项公共产品或服务可通过PPP模式来提供具有5个关键要素:即公共服务能够由私营部门提供;私营部门的管理通常更为有效;公共服务的购买者和提供者分离;私营合作伙伴的选择可通过市场行为竞争投标产生;政府部门只关注服务质量而不在乎生产者的身份 。
 
  我国在医疗服务领域开展了广泛而形式多样的公私合作,包括:(1)外包非临床支持服务;(2)外包临床支持服务;(3)公立医院为民营医院输出人力资源;(4)大型医疗设备融资租赁;(5)私人部门委托管理公立医院;(6)公建民营康复护理机构;(7)私人筹资-建造-回租新的公立医院;(8)公私合作建造高端医学园区;(9)“院旁院”,即公立医院与私人部门通过合约共同一所新医院,资源共享,包括公立医院品牌的“特许经营”;(10)购买-建造-运营医院,即私人部门依据与地方政府的协议对公立医院进行改制重组。由此可见,公私合作模式是医疗服务提供从公立到私立的过渡阶段。
 
  PPP筹资模式与公共项目的其他筹资模式有一定的区别,主要包括:
 
  PPP不同于政府的契约外包。典型的契约外包往往是私营部门通过商业途径提供那些以前由政府所提供的服务,并不涉及私人部门与公共部门共同决策、共同承担风险和责任问题。
 
  PPP不同于私人资本直接融资。融资只是PPP的目的之一,政府和公共部门除了利用民营部门的资本以外,还利用民营部门的生产与管理技术。直接融资更多的是考虑将自己的风险最小化,而PPP管理模式中,更多的是考虑双方风险而将整体风险最小化。融资者考虑的是自己收益最大化,而PPP管理模式又加入了社会综合效益最大化的导向。因为PPP模式涉及更多的公众利益,在特效经营合同中合作双方都将受到不允许过分追求局部利益的制约。
 
  PPP也不同于私有化。在公私伙伴关系中,无论在何种形式下,政府或公共部门都发挥着实质性的作用,政府都要对公共服务的生产和提供承担责任,它所强调的仍然是保护和强化公共利益;而在私有化下,政府除了对市场和私人部门进行必要的管制之外,政府的介入和干预是十分有限的。事实上,完全的私有化仅仅是从公共的垄断转变为私人的垄断,而这并不是公私伙伴关系所要实现的目的。
 
  为什么要在医疗领域推进PPP
 
  在医疗卫生领域推进公私合作伙伴关系,对满足不同层次医疗服务需求、提高公共资源利用效率,提升政府治理能力都有重要作用。
 
  有利于增加社会投入,满足不同层次医疗服务需求。政府通过与社会资本合作向社会开放公立医院基础设施项目,可以拓宽公立医院建设融资渠道,形成多元化、可持续的办医格局,增加医疗服务提供能力。社会资本带入的管理模式,能够在一定程度上提升公立医院服务的灵活性和反应性,有利于满足不同层次的医疗服务需求。
 
  有利于提高公共资源的投入强度和利用效率。政府和社会资本合作模式的实质是政府购买服务,要求从以往单一年度的预算收支管理,逐步转向强化中长期财政规划,这与深化财税体制改革的方向和目标高度一致,有利于从整体上增加财政对公立医院基础设施的投入力度。通过引入社会资本的专业金融评估,能有效保障公立医院基层设施项目的利用效率和财务可持续性,增加财政部门对项目的投入信心。
 
  有利于提升政府在医疗卫生领域的治理能力。规范的公立医院和社会资本合作模式能够将政府的医疗卫生规划与准入、基本医疗服务提供、医疗服务监管职能,与社会资本的管理效率、技术创新动力有机结合,减少政府对医疗卫生领域微观事务的过度参与,提高医疗服务的质量安全与效率。政府和社会资本合作模式要求平等参与、公开透明,政府和社会资本按照合同办事,有利于简政放权,更好地实现政府职能转变,弘扬契约文化,体现现代国家治理理念。
 
  医疗领域进行PPP难点在哪里
 
  在医疗领域引入公私合作伙伴关系是社会办医的一种形式,它在现阶段有利于越过社会资本独立办医的部分障碍,但也对政府治理能力提出较高的要求。目前,我国公立医院治理体制还没有理顺,监管工具还未形成,政府没有必要鼓励公私合作模式办医模式全面推开,但应允许部分地方试点以下内容:
 
  研究中国公立医院公私合作的领域、内容与模式,明确分管部门,探索公私合作项目医院的建立、运行、发展的相关文件,便于监督和管理。
 
  在政策层面对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定,对公共部门获得收益的使用进行规范。
 
  尝试界定基建、融资、非临床支持服务运营、临床支持服务运营、临床服务运营、医院管理,以便制定具体细化的合作规则。
 
  试点应分为不涉及融资的单纯服务合作、涉及债权融资的合作以及有股权变化的合资模式,以便对照分析。
 
  经过试点,政府可以有针对性地禁止某些具体的公私合作办医模式和领域,并对允许开展的类型在管理体制和监管工具上予以规范,使其健康良性发展,成为多元化办医,提供多层次医疗服务一个新模式。
 
  这几个问题需要规范
 
  公立医院不能作为合作的主体。我国目前对院长的责权不明晰,已有的公私合作项目大多以院长决策为主,实际上院长只是医院的管理者而不是所有者,这种合作存在巨大隐患和不稳定性。
 
  社会资本合作非营利项目如何获取合理回报。社会资本都对回报率有较高的要求,这往往与公立医疗机构的非营利性质之间的形成矛盾,我们认为,社会资本应作为有限合伙人不干预医院的临床服务,主要以资金投入和基础设施运营管理等与公立医院合作并获取债权融资回报和管理费用。
 
  政府能否在医疗领域参与营利性项目。医疗是福利性行业,政府显然不能在其中牟利。但发达国家相应案例也表明,公共部门在医疗领域投入营利性项目,把投资回报用于公共事业并不影响公共资金的公益性原则。我们认为,对营利性项目应该规定:第一,需要明确公共部门参与是为了推动养老、康复、护理等服务的发展和满足多层次医疗服务需求的发展;第二,公共部门参与要有合作期限和退出机制,当新医院进入良性运行状态后,公共部门要通过股权转让退出项目医院;第三,也可以考虑项目医院按比例提供基本医疗服务。
 
  (作者单位:国家卫生计生委卫生发展研究中心)
 
  编辑 姜天一

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