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行政调价:摁了葫芦起了瓢(2015.05)

2015-06-18 11:28:22 来源:中国卫生
 
  ——“重庆医改”夭折的反思
 
  文/顾昕
 
  重庆市的这次医改大折腾,被媒体戏称为“史上最短命”的医改。“短命”自然并非主政者所愿,此等命运当然是改革给民众所带来的“痛感”所致。所谓价格的“结构性调整”,俗话讲就是价格有升有降。老百姓对涨价的敏感性自然高于对降价的敏感性,因此不少患者自然会对这次医改颇有啧声。更有甚者,上百名尿毒症患者上街抗议肾透析费用上涨(从原来每月1000元上涨到4000元许)。
 
  重庆医改事件虽然结束了,但在“无感医改”的时代,这一“有感医改”之举还是值得加以详细讨论的。更何况,在涉及这一“有感医改”的新闻评论中,种种似是而非、而且深具误导性的观点层出不穷。因此,应该好好清理一下。
 
  行政定价荒谬,行政调价也必然荒谬
 
  在中国的医疗领域,无论是医疗服务项目,还是药品与耗材,价格均由政府制定。具体而言,医疗服务项目由各省发改委物价局和卫生行政部门会商决定,而药品价格则需经过两层行政定价,即国家发改委物价司确定药品最高零售限价,而省药品集中招标办确定中标药品以及中标价,公立医疗机构和民办非营利性医疗机构都必须执行中标价。
 
  这些年来,笔者一直在谈一件事情,即行政定价荒谬。行政定价必然导致两个后果:一是价格永远定不准,虚高、实低者都有,实低者一般是常见病、多发病的诊疗服务项目,包括所有患者都会遇到的挂号费、诊疗费以及绝大多数住院病人都会遇到的手术费、护理费等,虚高者就是患者不常见、且定价者也不大知晓的新项目、新检查、新药品等;二是计划赶不上变化,定价者不可能实时追踪现实情况的变化,于是大宗医疗服务项目的价格极为落后。事实上,在全国绝大多数地方,依然实施的医疗服务项目价格基本上都是在1999年~2000年制定的。试问:当今中国,有哪些东西2015年的价与15年前一样?
 
  行政定价必然导致一系列极为荒谬的事情。例如,一级护理的收费标准,2000年各地的定价标准一般是1天7元;不少地方经过零星调整,护理费变成了1天12元。无论是7元还是12元,都远远低于足浴的时价。所有医院,无论其上级、书记、院长以及政府主导派专家们把“公益性”喊得多么山响,现实的问题是,单靠护理收费无法支付护士的工资,医院必须要设法从其他渠道多弄一些钱来。什么渠道?无非是多开药、开贵药、多检查!这就是以药养医、以耗材养医、以检查养医的根源,也就是过度医疗的根源,与白衣天使的心是黑是白毫无关系。即便中国的医务人员将希波克拉底誓言倒背如流,现实就是现实。
 
  这些事情,其实医疗界所有人都知道,但其风云人物,无论多大嘴,一般都不直说。他们在“两会”上多喜欢“放炮”,但很多都是横炮,根本不知道靶子在哪里。另有很多人熟知医疗服务价格扭曲的现象,但却主张只要进行“科学的”价格调整或价格规范,把扭曲的价格扭回来,就万事大吉了。
 
  事实上,早在2012年5月4日,国家发改委、原卫生部和国家中医药管理局就联合发布了《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》,要求全国各地“2013年年底前完成本地区已实施的医疗服务价格项目清理规范工作,并向社会公布允许在本地区实施的医疗服务项目和价格等具体实施意见”。至于价格规范调整的方针,即“提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格,降低大型设备检查价格”。有趣的是,这个通知自2012年青年节发布之后,一直就是一纸空文,直到重庆市第一个“吃螃蟹”。很显然,这一文件本身就是行政化思维的产物,而重庆市2015年的“吃螃蟹”,则是以行政化思维的践行近三年前中央政府制定的政策,其结果宛若吃了死螃蟹中毒,让重庆市的医改大局受伤不轻。同样,正是秉持这一行政化思维,政府主导派的专家们认为,重庆市有关行政部门进行医疗服务价格调整,在方向上是正确的,只是细节没有做好而已。
 
  实际上,简单想一想,行政调价无非是再一次行政定价。如果行政定价难免荒谬,再搞一次行政定价又如何怎么可能调对呢?
 
  不能把“去行政化”搁置一边
 
  所谓行政调价必须顾及或尊重“民意”,这样的说法听起来“政治上正确”,但却毫无实际意义,纯属空话和套话。
 
  客观事实的说,不同的人群有不同的“民意”,而且这些“意”都会随着情境和事项的变化而变化。就医疗价格调整而言,显然,医疗服务项目再算上药品,成千上万,结构性调整也好,价格规范也罢,无非是有升有降。但是,对不同的老百姓而言,价格升降对其生活的影响是大为不同的,他们的“意”也就五花八门,大为不同。
 
  对绝大多数老百姓来说,即便是对一般的物品,对涨价的敏感度都显然高于对降价的敏感度。更何况,医疗项目的降价,同iPhone的降价不可同日而语:iPhone降价了,果粉的队伍立马壮大;但医疗价格下降了,老百姓不会因为便宜而去看病,否则那就真是“有病”了。进而言之,降价的医疗项目,主要是昂贵的检查之类,多数患者不可能经常体验这类医疗服务项目降价带来的好处。况且,大多数百姓或许会认为,这些降价的项目原本价格太高了,属于暴利项目,因此降价理所应当,不会感恩戴德。
 
  但是,涨价带来的痛感,对于大多数百姓来说,却是真真切切的,而且几乎每一问诊求医都会遭遇。首先,涨价的项目均为常见病、多发病的日常诊疗项目,至少几乎每一位患者都会感知到挂号费的上涨。其次,如果某些慢性病治疗的价格大幅度上涨,那么相应的慢性病患者必将蒙受相当大的经济损失。重庆市尿毒症患者的抗议示威,估计不会经过合法的申请程序,但是其利益诉求及其群体性事件,无疑具有正当性,否认这一点必遭天谴。也正因此,行政调价无论怎么做,都不合适,这恐怕正是全国各地政府在发改委2012年青年节发布价格规范通知后,近三年时间都一直按兵不动的原因。重庆市医改主政者冒进之后叫停这次行政调价,尽管剧情狗血,但却好歹是正当的。
 
  为了让大多数民众的既有利益不蒙受损失,必须另辟蹊径。医改正道,不在于各类行政调整,而在于全民医疗保险的巩固和提升。所谓“巩固”,是指应该将医疗保险的保障水平进一步提高,让医保机构为全体参保者支付大部分医疗费用;所谓“提升”,是指应该设法让医保机构作为医疗服务的团购者,与医疗机构谈判协商费用。在医疗付费者和医疗提供者之间的协商定价过程中,作为公立机构的医保机构理应参与定价,这就是公共定价制度。笔者认为,公共定价制度与行政定价制度,是判若云泥的两种制度,犹如九阴真经和九阴白骨抓之别。
 
  由此来看,将医保被视为“配套者”,而将这次重庆医改之短命的根源归结为医保不配套,这依然是行政化的思路。党的十八届三中全会决议将“去行政化”确定为事业单位改革的方向,其中医疗价格体制的去行政化就是公立医院改革的核心环节之一。但事实是,很多政府官员以及“政府主导派”的医改专家们,都将“去行政化”的改革指导方针搁置一边,顾左右而言他。
 
  (作者系北京大学政府管理学院教授)编辑 王朝君

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