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怎么看重庆的调价风波(2015.05)

2015-06-18 11:27:32 来源:中国卫生
  文/胡善联
 
  2015年3月5日重庆正式实施《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》,对6大类医疗服务7886个项目的价格进行了结构调整。大型设备检查、检验类项目价格降低25%、诊察 、护理、治疗、手术类分别提高30%、30%、13%、18%。根据2012年数据的初步测算,前者收入减少7.09亿元,而4个价格提高的服务项目总的收入增加了7.07亿元, 从全市层面来看,基本上增减平衡,认为 ”总体上没有增加患者的负担”(见表1)。但实施后马上引起全市尿毒症患者的游行抗议,据说过去血液透析是1000元,价格调整后增加到4000元。患者打出横幅“拥护医改政策, 坚决反对透析涨价”。更有个别患者在身上写下了“重庆透析病人请求安乐死”等过激表达。重庆市政府在7天后立即叫停执行新版医疗服务价格调整,期间多收的费用退还患者。
 
  那么,如何看待这起重庆暂缓执行新版医疗服务价格的事件?从中可以吸取那些教训?今后要不要在重庆和全国其他地区实行医疗服务项目价格的调整?如何避免今后类似事件的发生。
 
  大方向是正确的
 
  早在2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中已经明确提出:“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。公立医院改革要“推进医药分开,逐步取消药品加成”,“医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整提高医疗技术服务价格和增加政府投入等途径解决。”因此,这次重庆市的医疗服务价格调整的大方向是正确的。它是通过降低大型设备检查费用和检验费用,增加医务人员的劳务价值,提高诊察、护理、治疗、手术类的费用,对医疗服务费用实行结构性的调整。
 
  医疗服务价格的调整大方向是正确的,动机也是好的,但为什么没有取得理想的效果呢!正如新华社报道中所说的“医改方案行不行得通,患者最有发言权,如果医改的主导者只是站在医院的角度进行“改革”,势必会受到某种局限”。此次重庆市在7886个调价的医疗服务项目中,降价类项目1309项,提价项目6577项。尽管从社会总体上来讲,收支可以达到基本平衡,但对重庆市的普通住院患者,除了在药品上享受到零差价外,其余包括床位、护理、查房、诊疗、各项化验检查都在提高价格,给患者增加的实际经济负担要远远超过药品“零差价”所带来的实惠。
 
  价格改革需要注重细节
 
  另一个重要的原因是“成败决定于细节”。如果只有总体上的测算,而没有对不同疾病患者的医疗费用进行具体的测算和价格调整前后经济负担的比较,与患者个人的感受度就会有明显的差别。特别是透析病人每周需要进行三次血液透析,才能保证他们血液中的各种肾功能的指标维持在健康的水平,而这类患者在经济上又是处于困难和弱势的群体。因此,他们对医疗服务价格的变动,都会深受影响。
 
  患者是医疗服务价格调整的受体,过去在医疗服务价格调整前需要举行听证会,或需要对群众进行广泛的媒体宣传、解惑疑虑、才能取得群众的支持。
 
  价格的改革需要“三医联动”
 
  医疗服务价格的调整也需要有医疗、医保和医药部门之间的联动和配合。通常医疗服务价格的调整是一种利益的分配和调整,需要政府、医保、医院、患者四个方面来埋单。为解决困难群体的医疗费用,需要政府对他们提供医疗救助,医保部门需要在以收定支的情况下通过增加补偿比例、适当提高定额补偿的额度或开展大病医疗保险。医院则可提高服务效率,降低医疗成本,合理用药减少患者负担。患者在自身经济可承受性的条件下适当增加医疗费用的自负比例。
 
  重庆市医疗价格调整后,特别是肾透析的病人其医疗费用的补偿比例有无相应的调整,是导致发生这次“价格事件”的关键,没有很好落实相关医保政策。从报道重庆市医疗保险收支状况的信息来看,重庆市常住人口2970万人,重复参保者200多万,占10%。目前,2013年与2012年相比,医保基金的收入增长率为18.9% 远远低于支出的增长率50.13%(见表2)。医疗价格的调整需要与医疗保险的承受能力相协调,需要进行预算影响分析。总之,医疗价格的调整决不是单纯医院的事情,它会涉及到物价部门、医保部门和卫生部门,因此要注意价格改革的系统性、整体性和协调性。
 
  价格政策制定过程中的教训
 
  笔者个人认为,重庆市提出“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”调整原则是正确的。在技术上通过对9128项的项目对接、成本测算以及材料价格调查,最后对六大类7886项医疗服务项目价格进行结构调整的方法学也是科学的。
 
  问题出在“价格平移”的指导思路在作崇。所谓“价格平移”的思路就是要保证医院通过减少药物零差率的经济损失,从别的医疗服务项目价格调整中来获得收益。这是明显地只从供方角度来考虑医疗价格的调整,没有从患者,特别是那些需要长期治疗的、经济特别困难的患者的健康权益方面来考虑。
 
  其次是调查研究不够深入、没有对医院收治的主要病种进行个案分析,一般可对医院收治的前50种~100种疾病病种,进行具体情况具体分析。了解那些病种的病人经济负担增加最多,对医疗保险的补偿和病人自负或自费的影响最深,防患于未然。
 
  第三是听取群众的意见不够广泛。事先没有进行广泛的宣传教育。致使出现千余名血透患者集中上访,引起社会舆论的广泛关切。
 
  最后应该是“坏事”变成了好事。重庆暂缓执行新版医疗服务价格事件,对其他省市提供了一次吸取教训的机会。在未来的医疗价格调整中一定要科学地制定方案、搞好先期试点,完善社会稳定风险评估机制,扩大政策制定的公众参与度,提升卫生改革决策的科学化、民主化。
 
  总之,在医疗服务价格调整的同时,如何以病人为中心,合理检查、合理诊治、合理用药,提高医疗服务质量、降低医疗费用,使公立医院的改革体现公益性,医生能得到服务的尊严,使患者能看得起病、看得好病,这才是医疗服务价格调整的真正目的。
 
  (作者系复旦大学公共卫生学院教授)编辑 王朝君

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