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可供参考的调价方式(2015.05)

2015-06-18 11:24:37 来源:中国卫生
  
  文/彭 颖  李 芬  金春林
 
  医疗服务收费是公立医院补偿的重要来源,在取消药品加成之后,如何对医疗服务价格进行调整,包括如何设定医疗服务价格总体水平、对哪些医疗服务项目价格调整、调整幅度控制在多少、调价之后由谁买单等,这些都成为公立医院改革需要处理的关键问题。
 
  药品零差率实行后,全国各地都在调整医疗服务价格方面展开探索,目前主要存在三种模式:一是设立一个新项目,如北京市;二是仅对几个现有项目进行价格调整,如深圳市;三是对所有项目价格进行调整,重新梳理现有价格体系,如浙江省。
 
  通过对北京市、深圳市及浙江省三个地区取消药品加成后医疗服务价格调整的实践做法和实施效果进行梳理,可以发现三个典型地区在调整医疗服务价格时存在一些共性问题。
 
  医疗服务价格调整幅度。将取消药品加成后医院减少的药品收入作为调价依据,就加成补加成,难以形成合理的价格体系和科学的补偿机制,也不可能从根本上扭转医院和医生不合理的服务行为。调整医疗服务价格,要综合考虑各方面的因素,精准测算,既要弥补医疗服务成本,防止价格调整不到位、“打补丁”,使医院经费出现缺口,发展难以为继的情况;又要兼顾医保总额控制和社会承受能力,绝不能出现价格调整过大,导致医保基金“穿底”或群众负担增加的现象。
 
  医疗服务价格调整范围。通过将3个地区取消药品加成后医疗服务价格调整范围及其实施效果进行对比后发现,单纯设立一个项目(如医事服务费)或调整几个项目(如门诊诊金、住院诊查费)的价格极容易诱导医疗服务项目分解或医院过度医疗,甚至从“以药养医”一个极端走向“以医养药”另一个极端,医疗服务价格调整项目应分散在诊查费、护理费、治疗费、手术费及床位费等费用中。政府相关部门应抓住取消药品加成、调整医疗服务价格这个契机,全面梳理医疗服务价格项目,逐步理顺医疗服务比价关系,提高体现医务人员劳务价值的项目、降低大型设备检查治疗和常规化验价格,进一步优化医疗服务价格结构,最终建立起全面、科学、合理的医疗服务价格体系。
 
  医疗服务价格调整效果。通过取消药品加成、调整医疗服务价格,试点地区的次均医疗费用、药品费用负担均有不同程度的下降,医药收入结构也得到明显的改善,但正如深圳市“民间版”调查结果显示,广大市民的就医感受仍未彻底改观。医药分开的目标是切断药品利益驱动,取消药品加成、调整医疗服务价格只是医药分开的措施之一,要达到医药分开的预期效果,不仅需要卫生主管部门尽快形成完善、有效的监管体系,不断规范医疗服务行为,更需要在改革药品采制度和流通体制、完善财政补偿和医保支付制度、健全医药价格体系等方面,加快汇集各部门全力,让药品零加成政策的成果能够长期惠及民众。
 
  医疗服务价格调整配套措施。医药分开改革是一项系统性强、覆盖面广、影响力大的综合性改革,且国家要求“三医联动”,价格政策需要与其他医改措施统筹协调,从北京市“两个分开、三个机制”、深圳市“1+6”综合改革、浙江省“五环联动”及其他省市的探索与实践中可以看出,改革不能只依靠某项政策的单兵突进,必须通过医药、医保、医疗的联动改革,价格、财政、医保、卫生等各项综合配套政策的同步实施,控制医药费用的不合理上涨,逐步降低个人自付比例,避免“因病致贫、因病返贫”现象发生。
 
  破除“以药补医”机制是本轮公立医院改革的关键环节和突破口,取消药品加成之后,医疗服务价格调整应该兼顾医保总额控制和社会承受能力,通过全面梳理医疗服务价格项目,逐步理顺医疗服务比价关系;综合考虑医疗服务项目成本和技术难度、风险程度等因素,提高体现医务人员劳务价值的项目、降低大型设备检查治疗和常规化验价格,进一步优化医疗服务价格结构,最终建立起全面、科学、合理的医疗服务价格体系。此外,价格调整只是公立医院补偿渠道之一,要真正做到医药分开,必须形成财政补助、医保补偿、价格调整、医院管理、政府监管的“五轮驱动”模式,通过“开正门、关偏门”,形成公立医院合理的补偿模式,实现医药分开的目标。
 
  (作者单位为上海市医学科学技术情报研究所、上海市卫生发展研究中心、上海市人口与发展研究中心)编辑 刘也良 韩璐
 
  链接   医疗服务价格调整各地实践
 
  北京市:增设药事服务费
 
  2012年5月18日《北京市公立医院改革试点方案》出台,先期选择5家市属公立医院,探索实施“两个分开”,建立“三个机制”,即管办分开、医药分开,法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制。在医疗服务价格调整方面,取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用,设立“医事服务费”,按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费,并纳入医保报销范围。为充分体现医务人员的劳务价值,调动医务人员的积极性,试点医院医事服务的60%直接给到医务人员手中。
 
  北京市公立医院改革试点评估结果显示,试点后,5家医院门急诊医保患者药占比由70.1%下降到58.2%,次均医疗费用由440元下降到355元,次均个人自付费用由196元下降到144元,2012年试点医院职工收入增长达到30%以上。价格杠杆使患者选择专家门诊趋于理性,就诊结构趋于优化。
 
  北京市公立医院改革试点直接带来3个正面影响。一是对医生而言,建立医事服务费制度,体现医务人员劳务价值,是对医护人员劳务价值的肯定与尊重,从利益上引导医护人员努力提高服务、质量、医疗技术和患者满意度,实现医疗服务的公立性目标;二是对医院对言,收入结构发生变化,将医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能力上,激励医院提高医疗服务质量和效率;三是对患者而言,医务服务费纳入医保,取消药品加成后将导致药品直接费用减少,也从机制上约束了过度用药、滥用药等现象带来的间接费用减少,患者负担进一步减轻。
 
  但与此同时,试点医院出现分解诊疗的现象,医事服务费的设置增加了医院扩大就诊人次的动机,曾出现一个患者被要求一天挂号七次。5家试点医院改革后,均存在门诊增量高于住院增量的情况,这与大医院以疑难重症治疗为主的功能定位存在一定矛盾。
 
  深圳市:提高门诊诊金和住院诊查费
 
  2012年6月,深圳市人民政府办公厅印发《关于深圳市公立医院医药分开改革实施方案的通知》(深府办[2012]40号),提出从2012年7月1日起,通过实施“1+6”综合改革措施,在全市所有公立医院取消药品加成政策。医疗服务价格调整方面,减少的药品加成收入,折算成提高门诊诊金和住院诊查费收费标准,并由社会医疗保险基金直接为参保人代付。在原有收费基础上,依据医院等级设置不同,提价幅度不同。
 
  在全面取消公立医院药品加成一年后,深圳市卫生和人口计划生育委员会对改革的效果进行了评估,结果显示就医人群药品费用负担有不同程度的下降,但是自费就医群体平均门急诊每人次的药品费用上涨2.8%,其中市属公立医院涨幅较大,主要原因是门诊诊金提高后,自费病人为减少就诊次数,每次开药数量会增多;同时医院自费病人的门诊人数下降,也导致次均费用上涨。
 
  与此同时,《南方日报》也公布了一份“民间版”改革成绩单,通过对深圳市各大医院共100位患者进行问卷调查,结果显示,尽管改革获得了大部分市民的支持,但仍有38%的受访者认为看病费用增加了,39%的受访者认为改革之后检查次数增加,42%的受访者希望能进一步降低药品费用。
 
  浙江省:上调体现医疗技术劳务价值的五类服务收费价格
 
  浙江省从2012年初,在6个县(市)率先启动了县级公立医院改革,同年9月启动了市级公立医院医药价格改革试点,通过取消药品加成、调整医疗服务价格,实现医药收入结构转换,目前全省所有公立医院已全面实施了以药品零差率为核心的公立医院综合改革。浙江省以药品零差率为抓手,坚持总量控制结构调整、医药价格联动、综合改革各项配套政策同步实施三大原则;实行按实际进价药品“零差率”销售,同时较大幅度提高体现医疗技术劳务价值的诊查费、护理费、治疗费、手术费及床位费等五类医疗服务收费价格,调整总量不超过药品差价总量的90%,其他差价通过增加政府补助、提高医院管理效率、降低服务成本等途径解决。
 
  浙江省于2013年对实施改革一年以上的12家县级公立医院(2012年与2011年对比)和实施3个月以上的10家城市公立医院(2012年10-12月与2011年同期)运行情况进行了监测评估发现:
 
  医院新型补偿机制初步建立。实施试点的医院已经实现药品“零差率”销售,破除了医院“以药补医”机制,建立了由医疗服务收入和财政收入为渠道的新型补偿机制。在新的运行机制下医院收支结余增加,运行正常。同时,医院支出中的人员经费支出比率增长10.2%,反映改革后医务人员收入增长较快。
 
  患者费用负担基本稳定。浙江省公立医院改革前患者次均费用变化不大,与改革前保持稳定。
 
  医药收入结构得到明显改善,劳务价值得到体现。县级公立医院药品收入占医疗总收入的比重从2011年的51.19%下降至45.21%,市级公立医院从45.07%下降到38.05%,医药收入结构得到改善。另一方面,通过对体现医疗技术劳务价值的医疗服务项目价格进行调整,技术劳务收入得到大幅增长。
 
  后记:日前,重庆市卫生计生委相关负责人表示,未来将坚持改革方向不动摇,将医疗服务价格与药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助等统筹考虑,积极推进“三医联动”,深化医改。市卫生计生委将主动配合物价、人力社保等部门,对2014年版医疗服务项目价格再次进行测算,特别是涉及困难群体的项目价格,要进行逐一研判评估,科学制定医疗服务价格调整方案,让改革真正惠及群众。同时要扩大政策制定的公众参与度,做好政策的宣传解释工作,争取群众的理解和支持,关心重症困难群体,维护社会和谐稳定。

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