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为公立医院“虚胖”把脉开方(2015.05)

2015-06-18 11:23:29 来源:中国卫生
  
 
  文/本刊记者 姜天一
 
  中国卫生记者采访了几位医改专家,请他们为公立医院的“虚胖”的现象把把脉、开药方。
 
  《中国卫生》:公立医院规模过大会带来哪些问题?
 
  庄一强(中国医院协会副秘书长):公立医院规模的不断扩大显然已经成为一个严重的问题,现在中国公立医院规模之大在全世界都是绝无仅有的,问题是当医院规模超过某一限度的时候,管理效率就会下降:医院规模小的时候院长走一圈就什么问题都能看见,规模大了有的医院甚至有自己的公共汽车线路、自己的电视台,那么“跑冒滴漏”、跨部门沟通失灵等现象就难以避免。
 
  李卫平(国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员):规模过大,管理层级多,会给医院管理带来难度。当然,医院信息化手段的发展使医院管理的精细化程度加强,管理能力得到提升,可减弱医院规模过大的影响。但是,医院规模过大对医疗质量安全的影响和对病人服务的影响是很大的,这一点一线的管理人员和医务人员应该深有体会。我要说的是,医院规模过大,超过了规模效益的平衡点会带来医院运行成本增加。因此,国际上,根据不同专科,医院单体规模一般是几百张床位到1000张床位,是保持了一个规模效益的。它既服从于医疗质量安全管理的需要,也服从于医院规模经济的需要。
 
  庄一强:公立医院规模大了,要“喂饱”这么多床位就会收治一些常见病、多发病患者,结果就是一些大医院干着县医院该干的活。比如我了解到某些大医院,甚至收治了诸如普通疝气、阑尾炎这样的患者。不同级别的医院有不同的功能定位,省部级公立医院收治的应该是“疑、难、危、急、重”患者。如果收的都是一些县医院就能治疗的病人,这种大医院要他干嘛?
 
  这种不当的功能定位进而导致了两个“虹吸”现象。一个是对医务人才“虹吸”,医院快速扩张需要增加大量医生,短时间内哪来这么多医生?只有到地市级医院、甚至到县医院去“挖人”,把下面医院的医生特别是骨干医生“虹吸”到大医院来;另一个是对病人的“虹吸”,随着下级医院的卫生人才流入大医院,下级医院的能力被削弱,原本要在县医院治疗的常见病、多发病患者也不得不到大医院去诊治,这就是对患者的“虹吸”。这两个“虹吸”现象无疑增加了群众就医成本,也加剧了看病难。
 
  《中国卫生》:为什么在一片限制声中,有条件的公立医院还是纷纷选择扩张式发展?
 
  刘庭芳(清华大学医院管理研究员院国际学术委员会常务副主委、教授):我认为强基层能力不足是重要的客观原因。我们的医疗资源80%在城市,其中又有80%在大医院。尽管新医改实施以来,对整个医疗服务体系的建设已经做了很大的投入,但现在的关键问题是,不论是乡村卫生室还是城市的社区医疗中心,他们的软实力与已有的硬件设施是不协调、不相称的。老百姓不放心到基层医疗机构看病,认为基层医疗机构解决不了他们不断增长的服务需求,所以仍然舍近求远,往大城市走,这在一定程度上造成了公立医院的扩张冲动。如何调动基层工作人员的积极性是医改过程中一个需要考虑的问题。很多基层医务人员,对于病情复杂的病人不愿主动去诊疗,而是往上推到大医院。这有政策方面的因素。
 
  庄一强:公立医院的收入结构和其自身财务机制决定了它是要不断扩张的。目前我国公立医院还是自负盈亏的,要自己赚钱养活自己的。目前我们对各种价格的限制,导致公立医院的利润空间不可能很大,现在药品加成也被限制甚至是逐渐取消,因此公立医院就要“跑量”,也就是薄利多销的策略,这样虽然利润率低,但是总量大,赚的钱会多一些。
 
  另一个原因,我们国人往往有一个固有认识,就是所谓“做大做强”,认为只要做大了就一定能做强了。所以你看随着公立医院扩张,它的名气和影响力自然也跟着扩大。但是对公立医院来讲,做大不等于做强。就是所谓“做大容易做强难”,我认为公立医院应该先做强再做大:做强之后有可能会做大,但是先做大了也不一定能做强,因为医院摊子铺的太大了,重点分散它优势的方面可能会被削弱。这就好比明明可以养活一个孩子的粮食却要养10个孩子,结果会怎样呢?10个孩子哪个都吃不饱!还不如把一个孩子养得健健康康。
 
  医院扩张冲动还有第三个原因,就是医院体量增大可以在各种商业谈判中带来优势。比如设备采购谈判,比如社会化的后勤、餐饮等服务,甚至在医保谈判中,“体量大”本身就是医院谈判的筹码。
 
  李卫平:在医务人员劳务价值不能得到体现的价格体系下,全国的公立医院都靠做服务量来补偿,医院一方面承担着巨大的服务压力,另一方面也不希望病人减少,要想办法留住病人。收治更多的病人,医院才能新建和发展学科,学科发展了,技术水平提高了,病人更愿意前来就诊,病人就诊增加,医院又要扩大规模。这就是医院要扩张发展,要改善设施,要吸引病人的动力所在。
 
  医院每天面对日益增加的病人,服务压力大,增加人员、增加床位,增加建筑面积是必然的选择。对患者来说,选择住院治疗,医保可以报销更多的医疗费用。在这样的医保支付政策下,本来可以门诊治疗的病也要住院治疗;对医院和医生来说,收治一些普通病,费用低,可以平衡医保支付的总额控制付费的限制。
 
  《中国卫生》:国家卫生计生委多次强调控制公立医院规模,为什么实际效果不明显?
 
  李卫平:公立医院扩张发展的大部分投入是靠医院的结余积累和医院的贷款融资。所以,公立医院好像是政府和银行举办的。不需要政府直接投入,医院用自身的运营收入还贷款。在这种情况下,早期,政府发改部门对医院基建和买设备容易立项,政府财政只投入少量资金“配套”;现在,政府开始限制医院规模扩张,但是,在立项报告提上去又不予立项的情况下,医院依然可以自行贷款进行扩张发展。银行认为医院每天都在运行,病人爆满,相对企业来说业务做得好,还本付息是有保障的,背后有潜在的或隐含的政府担保,不需要资产抵押。医院自己进行扩张发展的资金没有政府的投入,政府部门面对医院爆满的病人,对医院扩张也不去干预,采取默认的态度。这样情况下,不予立项的行政约束力是不存在的。
 
  庄一强:这里面有一个“条”和“块”的问题。卫生计生委反复强调限制公立医院规模,行政命令从国家到省、市、县的卫生计生委,这是“条”管。但地方的大医院是归地方政府管的,只要地方政府支持它就可以扩张,这就是“块”管。所以在医院发展规划这些问题上,卫生计生部门没有行政强制力,卫生计生委的规定地方医院可以执行也可以不执行:对地方政府有利的规定就执行,对地方政府不利的就不执行。当前中国经济发展进入新常态,地方政府最看重的就是保持经济增速。大城市公立医院扩张造成的患者上移会带动房地产、交通、餐饮、住宿等等行业,刺激消费和投资,有利于地方GDP增加。所以公立医院扩张对地方经济是有好处的。
 
  医院扩张有时还与卫生人力资源的过度垄断有关。因为优质的卫生人才都集中在大型公立医院,社会上新建医院很难突破人才瓶颈,所以医疗资源总量的增加就只能通过公立医院扩张的形式来实现。举个例子,前段时间某市新建一开发区,迁入大量产业和人口,需要配套建设一所3000张床位的医院以满足医疗需求。新建医院盖楼容易,招聘合格的医疗人才却很难,最后政府只能与当地一所医学院附属医院合作,请该附属医院入驻开分院。这样这所医院的床位数从过去的2000张一夜之间达到5000张。
 
  《中国卫生》:怎样才能扭转当前公立医院不合理扩张的趋势?
 
  李卫平:“以强大的综合医院支撑起若干个强项专科”的医院发展模式是公立医院扩张冲动的内在原因。再加上无约束的融资机制,医保倾向住院报销和总额控费的支付政策,扭曲的价格体系,患者的无序就医,政府对公立医院的软预算约束,就形成了公立医院一再扩张的怪圈。
 
  要想根本扭转这种状态,除非放弃“以强大的综合医院支撑起若干个强项专科”的医院发展模式。这就是打破围绕这个怪圈形成的一系列利益,重新洗牌,能够做到吗?这种公立医院发展模式是在目前市场环境下形成的“良策”,一种公立医院的生存发展之策。可以考虑在一个区域内设立一个综合医院,其他医院重新组合,专科化错位发展。但是这必须是全国统一实施,否则,谁先做,谁先“死”。因此,需要顶层设计,通盘考虑解决方案。
 
  刘庭芳:政府行政手段进行约束是必要的。通过刚性的区域卫生规划,确定一个区域内应该有多少大医院,确定医院的功能和规模,应配备什么设备、设哪些专科,要科学规划医院的发展。通过技术准入,确定什么级别的医院可以开展什么项目,进什么设备,从而划定医院发展走向。但公立医院规模增长过快有其内在的原因,仅仅通过行政手段是无法消除其诱因的,因此,还需要其他配套的措施。
 
  其一,城市大医院之所以人满为患,根本原因是病人没有得到合理的分流。这就需要从两方面采取措施:一方面要合理引导患者就医倾向,引导他们到合适的医疗机构就医,避免集中涌进大医院,从而提高医疗资源的利用效率;另一方面,不同层次的医院间应加强合作,真正实现大医院与基层卫生服务机构之间的“双向转诊”。其二,为了抑制公立医院扩大规模的动机,应当积极推动公立医院人事改革,打破现有的公立医院人事编制体系。促使公立医院院长从“专家管理”到“管理专家”的职业化转变,建立有效的激励和约束机制,加强对职业化院长进行考核。进一步而言,可从医院内部和外部两方面考虑如何引导大型公立医院自觉放弃规模扩张的发展模式。
 
  就内部而言,应强化内涵建设,完善医院内部评价机制。可以考虑在医院内部构建质量管理的长效机制,将安全、质量、服务、管理、绩效纳入医院的组织目标设定,对医院医疗质量与服务水平进行科学客观的评价,将科学管理与文化管理相结合。其目的在于从思想层面改变医务工作者的行为,形成一种内在驱动力,从而取代以往规模扩张的发展思路,自觉自发地将医院发展的重点放在改善医疗质量和医疗安全上。
 
  就外部而言,引导公立医院放弃规模扩张的激励因素包括医疗服务价格的合理定价以及改变医保支付制度。一方面,现行“基本医疗服务项目价格低于成本、高精尖项目价格高于成本”的“二元式”医疗服务定价制度无形中促使公立医院热衷于追求高端技术设备,从而通过扩大床位规模、提高服务数量来分摊成本。因此,需要理顺医疗服务价格机制,改变基本医疗服务劳务价格偏低的状况,提高诊疗、手术、护理等服务价格,使价格合理地体现医务人员的劳务价值,以此减少医院业务收入对大型医用设备的依赖。另一方面,当前按项目付费的医保支付机制无形中诱导医院通过增加业务量获得经济收入、回收投资成本从而不断扩大规模,因此有必要改革医保支付方式,逐步实行DRGs的科学付费方式,引导医院减少过度医疗等现象,由追求收入最大化转化为追求成本最小化。
 
  庄一强:卫生部门制定的各种规划只有参考作用,没有强约束力。医疗改革不是简单的医疗技术改革,而是一个社会改革的复杂工程。它因为涉及到社会生活的各个方面,需要由政府各个部门协调行动,由卫生部门一家推动恐怕永远找不到出路。所以纵观当前世界,各国的医改都是“一把手工程”:在美国医改由总统奥巴马负责,在英国是首相卡梅伦,俄罗斯是总统普京,而在中国,从中央到地方都是各级政府的分管领导主抓医改,这些分管领导又常常与其他分管领导理念有差异,导致医改的种种政策难于真正落到实处。所以以我的观点,包括卫生资源规划在内的种种医改政策如果要不打折扣的落实下去,如果不能由一把手亲自抓,(国家层面)至少也要由一位常务副总理来主抓,医改办直接设在国务院办公厅,这样才能打破卫生行业的“条”和各级政府的“块”之间的分隔,让医改政策贯彻落实到位。
 
  刘庭芳:值得注意的是,公立医院规模的盲目扩张虽然不利于整体发展,但是也不能盲目的、单方面的限制公立医院规模,因为其中复杂的利益相关关系牵一发而动全身。
 
  如果限制公立医院的规模,首先受到限制的便是医院自身的经济效益。当医院规模受到限制,无法承受患者数量,没有地方和资金购置更多、更先进的检查设备,短期内医院的发展将受到一定程度的影响。受到影响的还有患者的利益。倘若直接限制医院扩张的规模而不能合理地平均分配医疗资源,那么很多的患者将无法进入医院就诊,造成看病难的问题。限制公立医院规模当然也触动了相关医疗企业的利益。不论是医药企业还是医疗器械都要靠医院挣钱。倘若医院规模不大,没有能力购置医疗器械,没有购置大量药品的需求,则相关医疗卫生企业的发展也将受到限制。由此可见,限制公立医院的规模扩张路慢慢其修远兮。

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