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嘉兴:两条底线之间的平衡

2014-03-06 09:46:15 来源:中国卫生
 

  在财政上“不差钱”的地方,以药品“零差率”切入的公立医院改革是否就能一帆风顺?浙江省嘉兴市在实践中发现,“零差率”改革的原则是守住两条底线:一是不能增加老百姓负担,二是医院运行不能受影响。

  嘉兴:两条底线之间的平衡

  本刊记者 姜天一 通讯员 俞欣

  嘉兴市经济发展水平在浙江省居中,颇具代表性。2009年11月,嘉兴市被列为浙江省唯一的公立医院综合改革试点城市,全面开展试点工作。2012年12月3日,嘉兴全部4所市属公立医疗机构开展了以药品零差率销售为切入点的公立医院综合改革,目前刚满一年。

  “一刀切”和“旱涝不均”

  2013年12月3日这一天起,嘉兴市四所公立医疗机构实行所有药品零差率销售(中药饮片除外),15%的药品利润被“砍”掉了,同时上调了手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费五项劳务性医疗服务价格,上调价格纳入医保报销范围,不增加患者负担。

  药品价格下调幅度是统一的15%,但五项医疗服务价格分别上调多少怎么确定?上调的部分能否弥补药品销售利润的下降?这关系到医院收支平衡,是改革能否持续的关键。

  对这个问题,嘉兴市卫生局副局长沈勤说,原则就是两条底线:一是不能增加老百姓负担,因为这与医改背道而驰,二是医院运行不能受影响。

  要在两条底线之间找到平衡,嘉兴市卫生局会同物价、社保、财政等部门,确定了调价原则:价格上调所带来的收入增长,可以95%补偿医院因药品零差率销售所带来的收入减少,另外的5%通过医院加强内部管理自行“消化”。根据这一原则,经过细致的测算,几部门最终拿出了一套全市统一的调价方案。

  看似完美的改革方案,实际却远没这么简单。最突出的问题就是医院收入结构的差异性,造成改革后医院间的“旱涝不均”。

  嘉兴市四所公立医院的收入结构差异明显。嘉兴市卫生局提供的一份统计数据显示,嘉兴市综合性的嘉兴市第一人民医院(市一院)和嘉兴市第二人民医院(市二院),在改革前的2012年,药占比占四成以上,而同期的嘉兴市妇幼保健院(市妇保院)的药占比则只有31%,嘉兴市中医院(市中医院)虽然药占比也达到了45%,但中药饮片不在此次调价范围之内。

  虽然医院间个体差异较大,但是医疗服务价格的上调却是全市统一的,调价幅度也是根据四所医院的收支总额平衡来测算的。显然,单从经济收益上看,“一刀切”的调价方式是对专科医院的“利好”,而综合性医院则要面临能否收支平衡的压力。事实上这样的情况在政策制定之初已经考虑到了。

  在嘉兴市卫生局的一份统计报表中记者看到,“一降五升”的调价方案中,在涨价部分对降低部分的补偿程度上,四家医院在测算时就不是“一碗水端平”:市一院、市二院的测算补偿率分别为81.99%和84.06%,市妇保院和市中医院则分别为120.10%和123.91%,4所医院加权平均补偿率为95%。这就意味着,按照这个调价方案,以2012年的业务量和收支项目来计算,市一院2013年全年收入将会锐减18%,这很可能突破医院一年的收支结余发生亏损。

  医院能否弥补调价产生的“窟窿”达到收支平衡?真实情况如何?记者分别对市一院和市二院进行了调查。

  “薄利多销”之路

  嘉兴市第一人民医院坐落于嘉兴南湖之滨,是一所拥有1605张实际开放床位的三级甲等医院。改革前的2012年,该院的药占比42.28%,副院长宗酉明承认,改革前药品差价确实是医院收入中不小的一块,虽然药价和服务价格是“一降五升”,但对于他们这样的综合性医院来说是降得多升得少。

  “我们的财务科每天都进行数据监控,刚取消药品加成的时候医院平均每天让利2.5至3万元。”宗酉明说,这着实让人有些紧张。

  但让利不等于亏损。宗酉明说,改革实施的这一年,医院服务量的快速增长抵消了补偿不足的影响。市一院财务科长朱红介绍,除了本次上调价格的五个项目以外,在其他医疗服务项目上,收支是略有结余的。改革后业务量大幅增长,这些未调价项目带来的收入增加,弥补了调价部分的补偿不足。另外,医院的很多支出是固定支出,业务量增长会“摊薄”这些固定成本。

  据2013年底的统计数据,市一院门诊人次较上年增长5.14%,出院人次更是大幅增长13.42%,这对于试水零差率的市属三甲医院无疑是雪中送炭。

  除了“薄利多销”摊薄成本带来的增收之外,节支也同样重要。宗酉明介绍,改革后,市一院采取了一系列办法加强医院管理,严控医院成本。

  宗酉明说:“我们医院近年来体量增长很快,包括水、电、气等等能耗也迅速增加。这次实行药品零差率改革,也逼着我们想办法减少开支。”

  宗酉明介绍,医院成立了专门的管理小组,由院长亲自挂帅,加大力度管控医院各项能耗,决心把医院的基础设施的运行成本降下来。为此,医院制定了一套考核办法。朱红说:“我们每个病区都装有水电表,定期考核病区的水电用量。以前两年的用量数据为基础,根据业务量增加给与科室一定的用水、用电的增量空间。如果科室把水电用量增长控制在合理区间之内,就会给这个病区一定的奖励。”

  实践证明,这些办法非常有效。朱红介绍,按照一般规律,医院业务量每增加10%,能耗会增加7%~8%左右。但2013年,市一院在业务量增长超过10%,但能耗却与上年比略有下降。

  低值易耗品的采购也是医院节省开支的重点。“像输液管这样的低值耗材是不纳入政府统一采购的,要由医院自主采购。”朱红介绍,医院建立了积极的询价机制,在市纪委监督下进行招标,通过采购价格更低廉的产品来为医院节省开支。“别看这些耗材虽然单价低,但是用量大,每年省下的开支就很可观。”

  除此之外,宗酉明说,市一院在院内提倡节约办院。一年来,行政办公费用、公务费用都有所压缩。

  患者感受不一

  原来1元挂号费2元诊疗费共3元,医保可以报销2元。现在则与药事服务费打包,一共10元,医保可报销8元。对医保患者来说,改革后挂号费自费部分增加了1元。

  “可别小看这一元钱,价格调整不久就有患者打电话到市长热线投诉。” 市一院副院长宗酉明说,虽然价格是有升有降,医院整体还是让利的,但患者对涨价的部分更敏感。

  但这种不理解的投诉很快就被大量涌来的患者所取代。“尤其是一些需要长期用药的慢性病患者,他们对药品价格十分敏感,一盒药降几块钱,一年下来能省很多钱。”宗酉明说。

  财务科长朱红说,有的药品,在改革后医院的售价反而低于社会药店里的零售价,患者经过比较发现,哪怕多花几块钱挂个简易门诊的号,来医院买药也划得来,更何况医院的药品质量更有保障呢。

  数据显示,包括市一院在内的市属四所医院,门急诊均次药品费用都有下降,门诊患者的就诊行为的变化,也充分证明了价格调整和医院让利带来的实惠。而住院患者的情况则不太一样。

  “住院费用里药品占比不高,主要是服务收费,所以药品价格下调对费用的影响小,上调的服务性收费对他们影响较大。”朱红给记者看了医院财务数据监测报告:2013年住院均次费用从2012年的8802.39元,增加到2013年的9087.46元,增幅3.24%。

  嘉兴市卫生局注意到了这一情况,用副局长沈勤的话说,老百姓得实惠的实际感受不太明显,距离我们的目标还有差距。

  早在2013年10月,市卫生局就专门做过调研,根据前1~9月医院收入情况做了报告。报告指出,此次改革的目的是“调整医药费用结构,破除以药养医陈规。医院内部收入结构的调整变革不可能带来患者总体就医费用的下降,但医药费用结构中的药品费显现出明显下降。”

  张春其告诉记者,由于一贯重视费用控制,嘉兴市公立医院的门诊、住院均次费用实际上已难有下降空间。

  记者找到了浙江省2012年的统计数据,数据显示,嘉兴市门急诊和住院均次费用在浙江省内分别处于次低和最低水平,在全国2013年统计数据中来看,也处于较低水平线上。而嘉兴的经济水平在浙江省居中,在全国靠前。可以认为,嘉兴的就诊患者享受了三甲级医院的服务,而负担了较低的费用。

  病人上移问题溯源

  患者量大幅增加,缓解医院财务压力,但同时也带来了问题。

  “我们这么多高级专家每天看些疼脑热这样的常见病,‘稀释’了我们的医疗服务质量。” 宗酉明认为,来看病的主要是常见病患者,体现不出市级三甲医院重点诊治疑难重症的应有功能。另外,医务人员工作负荷增加也是大问题,宗酉明说,门诊患者排长队,急诊室爆棚,医生忙的焦头烂额,长期下去必然会影响到医务人员的积极性。

  为什么患者会大幅增加?宗酉明认为主要原因有三点。

  一是嘉兴交通发达,患者在市县间流动没有困难。二是老龄化,截止2012年底,嘉兴市60周岁以上户籍老年人口比例达21.27%。老年人是看病就医的主体,所以就诊患者多。而最令人担忧的却是第三个原因:乡镇和社区的医疗机构留不住病人。

  宗酉明说,很多以前在基层看病的患者,现在都来嘉兴市里就诊,这种现象在改革后尤为明显。为什么出现这种情况?财务科长朱红从经济的角度分析了其中原因。

  朱红说,基层医疗机构的药占比高,实行药品零差率后,为了让劳动技术性收入补偿药品收入的减少,其必然要更大幅度地提高其服务价格。这样,基层药价和市属医院一样幅度下调,而服务价格的上调幅度高于市属医院,甚至可能出现基层比市医院更贵的“价格倒挂”现象。而嘉兴交通很便利,老百姓自然会用脚投票,选择到更高级医院看病。

  对于基层卫生机构服务萎缩的问题,嘉兴市卫生局副局长沈勤并不回避。在卫生局一份调研报告中这样写道:

  “(市级医院)业务量逐年增长,就诊就医场所人满为患,医疗人员缺配置超负荷工作,目前的现状是:市级医院当成省级医院在干,县级医院当成市级医院在干,基层医疗机构基本没事干”。

  但沈勤认为根本原因并非此次的零差率和价格调整,早在几年前基层实施的基本药物制度时,这种状况就已初现端倪。

  沈勤说,嘉兴与全国大部分地区不同,嘉兴的基层医疗机构发展很好,完全胜任一般疾病的诊疗,生存和发展不成问题,群众也愿意就近看病。而实施基本药物制度后,基层用药受到限制,很多过去常用的药不让用了,医生的积极性受到影响,患者的用药习惯也一时难以改变。从那时起,一些基层的患者开始到市医院来看病了,基层医疗机构的工作重心则转向公共卫生服务。

  为了扭转这一现象,嘉兴市卫生局认为,需要政府部门出台医疗资源下沉和整合的具体细则和激励措施,实现首诊在基层、分级诊疗、双向转诊,合理利用医疗资源。

  政府投入解燃眉

  同为三甲综合性医院市二院,虽然药占比、收入结构与市一院相似,“一降五升”的价格调产生了同样幅度的政策性让利,但与市一院的经济情况却大相径庭。

  根据市卫生局的统计,市二院门诊和出院人次同比增长分别为1.09%和6.30%,而市一院的这两个数字分别为5.14%和13.42%。市二院虽然也进行了增收节支的改革,但是业务量增长的步伐过于缓慢,最终没能弥补价格调整产生的落差。

  为什么市二院没能吸引到患者?卫生局医政处负责人张春其告诉记者,论医院管理和技术水平、硬件设备实力,两家医院不相上下,加上嘉兴的交通便利,患者看病去哪家医院实际上都一样,所以起到决定作用的反倒是一些细节问题。停车位够不够多就是细节之一。

  市二院地处市中心,院长吴展几年前就曾以政协委员的身份在嘉兴市两会上提交提案,呼吁在周边利用广场、公园、绿地和地下空间建设停车场,完善公交线路安排,缓解停车难问题,但多年来收效不显。

  停车难对医院发展有多大影响?张春其告诉记者,嘉兴老百姓比较富裕,开车就医的患者不占少数。有的患者到了市二院,开车转几圈都找不到停车位,就干脆开到市一院。市一院所在的位置有条件建设足够的停车位,接诊能力也足够,于是吸引了更多的患者。

  2013年政府通过项目资金的方式拨给市二院2000万元,而医院全年收支结余是1800万元。

  “很难!”吴展说:“如果没有政府这2000万,我们就是亏损的。”

  政府财政投入是没有法律和制度保约束的,等待政府投入无异于“靠天吃饭”。吴展认为,医院维持正常运转最终还是要靠自身收支平衡,要不然政府对医院的投入也是把钱投进无底洞。令这位院长担忧的还不只是这些。“将来引入社会资源办医,大量民营医院瓜分医保基金,公立医院会更难。”

  如何提高公立医院的竞争力,吴展有很多想法。

  比如,医院若能向民营医院联盟那样实行自主采购,一些药品价格可以做到目前的5、6折,能大量降低医院成本。但目前药品流通领域是发改委定价,政府统一招标。

  比如,医院收入分配体系应重新划分,大幅提高人力成本所占比例,调动医务人员积极性。“在国外,医院60%以上的成本是人力成本,是医务人员工资,而我们只占28%,世界最低!可是国外医生每天只看20个病人,我们的医生一天看100多个病人,世界最累!” 吴展说:“之前我们基本工资和绩效工资是三七开,最近人社部要求五五开,打击了医务人员积极性,不只是怎么想的,但我们还得无奈执行。”他虽然这么想,可是作为公立医院院长,吴展没有结余分配权。

  比如医院的人事管理,吴展说,给我用人权,我首先要削减25%的冗员,提高效率。但人事权在组织部门。

  看来,药品“零差率”只是公立医院改革的开始,改革中真正的难点大多不是钱能解决的。

  现在,医院经营方面吴展只有三个愿望:一是员工收入每年增加10%,跟上GDP发展,赶上通货膨胀;二是1.2亿银行贷款的利息能还上;三是资产负债率控制在50%以内。

  “我就这三个目标。”吴展说。

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