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县市长“闯关”心态(2012.09-3)

2013-08-08 14:33:57 来源:中国卫生

  政策“充电”,紧扣重点热点与难点

  文/本刊记者 丁珠林 特约记者 张 帜  本刊记者  姜天一

  7月下旬,国务院医改办、卫生部有关医改工作的会议密集举行。全国公立医院改革试点城市工作会、全国公立医院控费座谈会先后举办。7月31日,全国县级公立医院综合改革试点政策培训班如期召开。有人研判,统一思想,凝心聚力,强化落实是所有会议共同期望达到的目的。在这次对311个国家县级公立医院综合改革试点县专门组织的政策培训班上,国务院医改办公室副主任、卫生部副部长马晓伟到会授课,并不时与现场的县长、局长和院长互动交流。许多学员事后和记者闲聊时对马部长所强调的改革开放以来,我国卫生事业改革的方向是正确的,成绩有目共睹,有效的政策要继续实行这番话都留下了深刻的印象。

  必须让纵向资源流动起来

  什么是三级网?三级网宏观资源的配置体制应当如何构建?马晓伟对此言简意赅作了归纳:

  发展三级网宏观资源的配置体制,首先要完善三级医疗服务体系,扩充优质资源总供给,建立健全三级网的基本框架,进一步突出医疗中心的龙头和带动作用,和县级医院作为城乡服务机构枢纽的作用。马晓伟说,县医院的建设在整个县域医疗卫生事业中必将起到调动和提升的作用,卫生部对此是看得准的,不仅现在要抓,未来几年都要坚定不移的抓县医院的建设。他说,我国公立医院布局的基本体系轮廓目前已渐清晰:政府重点办好100所国家级医学中心,包括国家医学中心和省医学中心;1000所地市级医院;2000所县级医院;5万个基层医疗卫生机构。这就是三级网。

  其次,要解决好省级医院和县医院为中心纵向资源的流动问题,要让资源活起来,通过建立医疗服务体系分工协作机制,推动分级诊疗格局的形成。特别是目前存在城乡医疗资源配置不平衡、上下配置不平衡、急慢配置不平衡的情况下,资源纵向流动非常必要。第三,要扩大优质资源的总供给,练好看家本领。

  基层医疗卫生机构的人才从哪里来,怎么来?“不为所有,但为所用”。马部长指出,这种概念必须成为改革过程中需要把握的原则。

  必须适应购买服务的格局

  马晓伟强调,我国医保制度的建立,确立了购买服务的格局,在此大背景下,必须明确定位,找到正确发展的方向和目标,要主动适应医保和市场变化对我们提出的要求。马部长说,医保的支付改革告诉我们,公立医院学习现代企业管理,用现代医院制度的时机到来了,形成上下联动,急慢分治的格局势在必行;从扩张型走向质量效益型,增长方式的转变势在必行;分配制度要进一步体现大幅度的提高职工的生活待遇势在必行。医保资金通过需方购买服务的形式,转移到供方,一句话:建设靠国家,运营靠医保。马晓伟提醒,购买服务的格局,存在如何控制费用的问题,医保不是“大锅饭”,医保的经费在普惠制的基础上,一定要突出解决大病风险的问题。要解决大病风险问题,其一,钱要花在大病上;其二,县医院要能治大病。

  必须在政府统筹下切断以药补医机制

  311个试点县,要以切断以药补医机制为突破口,健全县医院的补偿机制。马部长强调,这次医改必须要解决好补偿机制和监督机制的问题,建立财政补偿的新机制关键是政府补偿要到位,更重要的是要调整价格体系。他解释说,如果从购买服务和市场经济规律出发,大宗的经济补偿来源于医疗市场,从这个意义评价,价格的调整更具备长远性、战略性。县长们要想你的县医院长期稳定健康的发展,这次“闯关”在中央有投入的情况下,一定要把价格调整过来。破除以药补医机制的同时还要破除医生待遇与医药收入挂钩的旧机制。他建议大家不妨到浙江省参观学习。浙江省的经验就是通过切断以药补医机制,要求政府和医院各自做到应当做到的事情。

  在卫生部规财司何锦国副司长看来,取消公立医院以药补医机制涉及多方面的利益调整,任务艰巨复杂。何锦国提出,按照中央关于公立医院改革的总体部署,坚持公立医院公益性质的要求,以县级公立医院为重点,减少群众医疗费用负担为基本原则,建立综合补偿机制为主要内容,取消公立医院以药补医机制,医院减少的收入,主要通过调整部分医疗服务收费标准,增加政府投入予以补偿。卫生部目前已经选择了311个试点县进行试点,中央财政按照每个县安排300万元的补助。何锦国强调,取消以药补医机制,必须在政府的统一领导下,特别是在省一级政府的统筹安排下,制定完善政策,加强部门间和政策之间的衔接配套。

  他强调说,继续加大政府投入,关键是地方行政长官和有关部门要提高认识,把现行的政策落实到位。医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损补贴等投入由政府负责,中央财政要加大转移支付力度。对于调整医疗服务价格,何司长的建议是,今年是一个好的时机,省里要抓住这个机会,合理调整价格。何锦国表示,加快支付方式的改革与取消以药补医同步推进,是公立医院改革优先的途径。卫生部医政司正在制定更多病种的临床路径,扩大支付制度改革的覆盖面。

  北京大学医学部吴明教授更关注的是补偿机制改革需要注意的问题。她建议学员们注意思考两大问题:

  第一,单向补偿措施到底对医院行为改变起到什么作用?政府资金如何有效发挥作用,怎么跟公立医院绩效、跟政府绩效挂钩,引导公立医院朝着政府设定的目标发展?同时,要关注价格激励和医保支付方式的关系。因为价格激励就是服务价格的调整,医院考虑价格和成本的关系,价格高于成本就多提供,价格低于成本就少提供。两种激励方式对行为的影响显然有所不同。

  第二,不同的措施激励机制和作用机制都有所不同,是否存在激励不相融,政策效果相互抵消,以及对医院重复补偿的情况?政策措施联动的效果是什么?对医院行为的改变起到什么作用?她的观点,推进综合的改革,应该以医保支付制度为核心。

  改革收入分配制度调动积极性

  根据发达国家的经验看,在购买服务格局下,人员经费是“大头”,现在我国人员经费只占医院总支出的25%,甚至更低。马晓伟部长希望,用5年左右的时间,把人员经费提高到40%-50%的比例。这就要求必须坚持建设靠国家,运营靠自己的原则。

  医改的主战场在公立医院,能否调动医务人员这支主力军的积极性事关医改成败。何锦国认为,要通过建立符合医务劳动特点和医疗工作规律的薪酬制度和绩效考核与激励分配制度,解决好医务人员的待遇、职业发展、执业环境等问题。但同时,也要让医院和医务人员摆脱对药品的依赖,逐步消除药品流通过程中的回扣、商业贿赂等。何司长直言不讳,目前取消15%加成,对药厂、药商、医药代表、医生回扣的利益链基本上没有影响,改革需要进一步深入。

  作为学者,吴明教授考虑更多的是怎么激励医生的行为出于医学目的,为患者提供改善健康最适宜的服务。她的观点,过去医生出于经济利益的考虑,在提供行为上追求大处方、滥检查偏离了医学的目的;但是,现在有些地方对医生的激励不足,以致出现医生减少服务的提供,甚至推诿病人,也同样是偏离了医学的目的。

  吴明分析说,从前一阶段的调查结果来看,虽然医生的收入有所提高,但是工作强度增加了,工作时间延长了,医生感觉到工作压力在增大,收入提高与工作强度不相匹配。在这种情况下,怎么调动医生的积极性?关键环节还是要改革收入分配制度。吴观教授提出,对医院和医生经济激励是必须的,关键是怎么让医院医生朝着政府设定的目标,为老百姓提供优质和合理的服务。

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