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县市长“闯关”心态(2012.09-1)

2013-08-08 14:33:07 来源:

  县级公立医院改革作为公立医院改革的突破口,311个国家首批县级公立医院综合改革试点的县市政府领导无疑承担着先头部队探路闯关的重任。如何推进这项事关全局走势的综合改革,需要对当地县市域情有着准确的把控和判断。在卫生部医改办和医管司主办、卫生部干部培训中心、部党校承办的县级公立医院综合改革试点政策培训班上,首次以“三合一”的形式,将试点县市政府主要(分管)领导邀请到会,与县市卫生局局长、县市公立医院院长同期培训。

  摸底

  文本刊记者 丁珠林  特约记者  刘 昉  本刊记者  姜天一

  8月31日晚8点,卫生部干部培训中心、部党校召集18个省的领队碰头摸底。此次960余人参培创下卫生部举办培训班史上规模之最;311个县公立医院改革试点县市的政府分管领导、卫生行政部门主要领导和县医疗机构负责人同期培训也创新出“三位一体”的培训形式。卫生部干部培训中心主任、部党校常务副校长王宇东简明扼要的开场白,突出了此次培训旨在通过权威解读政策背景、内涵,引导试点县市在理解领会政策文件精神实质的基础上,结合当地具体情况,制定具有可操作性的实施方案,以期在县级公立医院综合改革中有所突破的目的。试点县市长、卫生局长、医院院长是县级公立医院综合改革三方面的重要力量,尤其县市长更是改革的操盘手和重要依靠,在与卫生部医改办和医管司反复磋商后决定,此次培训各省卫生厅派领队,及时了解、沟通政策培训中的反映。

  进展

  在浙江省卫生厅医政处副处长斯其连看来,浙江省从基层医改到县公立医院改革比较成功,尤其县公立医院改革,目前已有31个县的132家县级公立医院启动试点。他表示,当初也曾担心,浙江省以总量控制结构调整,药品差价通过调整医保和支付方式以及医疗服务收费达到平移解决的方式会不会引起波动,目前看由于前期准备工作比较充分,尤其这次改革由县级政府牵头,协调起来比较得力。这也让他们反思,涉及医疗重大改革,由政府牵头,相关部门尤其卫生部门来协调效果可能更好。

  安徽有21个国家级公立医院综合改革试点县,省里近期计划,9月份在此基础上,全省62个市县加上16个农业区全面启动以药品零差率为重点的县级公立医院综合改革,近期正在加紧制定主文件以及12个配套文件。省卫生厅医政医管处副处长吴振宇坦言,去年省内启动了7个试点县,进展较缓。现在全面普及着实让他们感到压力。吴振宇说,按照今天卫生部规财司领导在报告中所提到的中央财政按照每个县安排300万元的补助,卫生部可能还在考虑启动更多的县级公立医院改革的说法,建议增加试点县的省,实际上无论是国家试点还是省里试点,要求都是一样的,政策实施应当也是一样的,假如国家级试点一步到位,省级试点慢慢走会有问题。

  据介绍,甘肃省14个市州中13个市州的76家县级医院整体推进了县级医院零差率。省卫生厅领队介绍说,庆阳作为省级试点城市,7个县一个区实现了全部药品零差率,而且实行了财政全补。省卫生厅到庆阳调研时听到县医院同志反映,收支两条线管理已成为制约基层医疗机构的一个突出问题。收容易,支的渠道却不畅通,更麻烦的是财政还要把一部分钱截留下来,加上医院周转金往往到不了位,有些县医院已经出现运行困难。

  问题

  编制问题是多个领队反映目前比较突出的一个难点。像甘肃等省在省一级调整了编制,但市县级医院仍然沿用上个世纪七、八十年代的编制。有些县医院不仅要替离退休人员挣出工资,还要把没有编制的临时聘用人员的工资挣出来,压力很大。

  药品零差率形成的资金缺口,补偿不到位且缺乏明确补偿标准成为拖累改革后腿最要害的问题。甘肃领队表示,尽管卫生厅积极做工作推动,但是药品零差率推到70多家县医院之后进展缓慢。江西省卫生厅医管处黄智德认为,县级医院改革的核心是建立补偿机制,但是恰恰体制机制创新最难。湖北省卫生厅领队也感到目前补偿机制的建立迫在眉睫,特别是省级财政和县级财政到底怎么分摊需要给予明确。有的省领队提出,调研中了解到一些县医院负责人抱怨其他部门政策跟进缓慢、不配套,卫生被推到第一线,很多具体问题没有办法解决,把负担转嫁给医院,以致一些试点医院消极观望。

  湖南省卫生厅医政处处长高纪平也提出取消以药补医后的补偿问题,包括财政投入多少,到现在心里没有底,也不敢讲。这次培训第一次听到中央财政按照每个县安排300万元的补助,那么,省市县地方财政要不要配套?包括价格调整,现在的顶层设计思路尚不清晰,缺乏指导性意见。

  医保支付制度是大家关注的又一个焦点。很多省领队对医保卡“满天飞”到处都可以报销的做法提出质疑,更多的观点直指医保政策没有起到应有的引导作用。

  思考

  在北京市卫生局医改办公室副主任高星看来,我国基本财政恰恰是基于我国现在重大的健康问题、重大的疾病问题和目前能够有多大的服务能力来控制这些风险,保证社会整个平稳运行。他认为眼下在降低老百姓的医疗负担方面存在着误区,降低负担并不是简单的降低药品的价格,也不是仅盯住15%的加成,而是要避免那些不需要到医院诊治的人发生不必要的费用,落实分级医疗。高星强调,事物发展具有规律性,医学发展也有内在的规律,如何降低个人的费用需要有关部门认真的研究。他建议不妨借鉴国际开展自我管理的经验。当务之急我国提出的保基本,包括基本医疗、基本药品、基本保险到底包括了哪些内容,基本应当如何提供,需要明晰。

  吴振宇则主张要进一步研究完善筹资机制。但是据他了解,安徽省做试点城市包括试点县的时候,整个保险费用不足。这次培训中人社部的领导也在讲新农合的筹资从80元涨到240元,城市居民包括我们每个人的筹资有多少其实感觉不明确。似乎资金盘子在增大,但是细究起来,有的缴的费用,到年底如果没有看门诊,还能再领回来;而生病的报销80%甚至90%。国际上筹资的做法是越有钱对保险的投入越大,所以医保资金才会不断壮大,也才能够提供更好的服务。而我们现在盘子始终就这么大,新农合虽然增加一点,但远不够。有人表示,有的试点城市就遇到过医保部门拨付的资金刚过大半年就全部用完的情况。假如冷静地分析,在这种情况下怎么可能不出现推诿病人,病没好就叫出院或是能治的也推到大医院的情况?建立完善合理的筹资机制,是降低风险确保患者利益的安全屏障,也是当务之急。

  建议

  斯其连建议加快推进公立医院改革进度,因为尽管浙江省现在31个县的132家县级公立医院启动了改革试点,但是也碰到了一些具体情况。县级医院改革以后,市级医院不改革,县级医院服务价格跟县级市级医院差不多,甚至部分项目高于市级医院,县级医院运行压力会加大。因此,在县级医院开展的基础上,市级医院的改革步伐要加快。他同时建议,在大的框架下,允许各地因地制宜积极探索,从浙江的经验看,省内各个地方也是有所差异,但是总的方向要在卫生部、国务院办公厅,或者浙江省省政府医改框架下推行,闯出一些经验来。

  不少领队反映,现在很多分管卫生的县市领导多为无党派或者是女性同志,工作力度相对来说欠缺一些。他们建议把县级公立医院改革作为政府部门的考核目标,在制定出台县公立医院综合改革试点实施意见中将这一块工作纳入管理且加大权重。

  贵州省卫生厅、陕西省卫生厅、浙江省卫生厅、黑龙江省卫生厅、辽宁省卫生厅、河南省卫生厅、青海卫生厅等领队纷纷提出此次培训“三位一体”的形式非常有创意,培训间歇很多院长反映,在当地跟市长汇报工作的时候,有时要形成报告或是召开专题会议,并且有一定时间限制。而这次培训两天的时间,专门针对医改的问题进行深入的探讨,而且是边学边分析边探讨,县长局长院长三方面能够达成一定的共识。也有建议将培训范围再扩大到各省医改办、发改委,由政府部门牵头,改革力度会更大。

  有不少人建议,在县级层面开展培训,应增加一些具体的实践案例。比如到目前为止,各个地区经济不同,采取的方式不同,进展程度怎么样?遇到哪些问题?怎么解决?并不是要照搬,而是相互有所借鉴和参考,把理论和操作融合到一起,这是县医院院长们最需要的。而对出现的问题,大家也能提早预防做好预警。有人分析说,县市是执行层面,强化执行力至为关键。用解剖麻雀的办法,让做得好的县现身说法,收效可能会比较直接。否则,很可能会因为理解出现偏差而产生畏难情绪或思想包袱,裹步观望。

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