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县市长“闯关”心态(2012.09-2)

2013-08-08 14:32:11 来源:
  县市长“闯关”心态

  策划/本刊编辑部

  肩负公立医院改革“闯关”重任的311个国家首批试点县的960余位政府官员、医院院长日前接受了由卫生部组织的系统培训。县长、局长、院长“三位一体”的培训形式,凸显了县公立医院处于我国现行医疗服务体系承上启下重要枢纽的地位,以及强化县政府领导,提高卫生行政部门、公立医院执行力的创新安排。培训期间,《中国卫生》杂志的记者采访了部分县市长,实录了他们对医改的认识和看法。

  三年医改的实践表明,以县级医院为龙头,连接基层医疗服务网络,提升县域医疗服务整体水平,是解决农民看病就医问题的根本举措,也是符合我国国情的重要路径选择。政策培训传递出明确的信号:试点县要把握时机,以减少群众医药费用负担和保障医院可持续发展为基本原则,以建立综合补偿机制为主要内容,依靠建立价格、医保、财政联动的多渠道补偿机制破除以药补医。要以破除以药补医机制为契机,建立县级医院运行发展的新机制。要以改革促发展,推动县级医院能力的提升。要以县级医院为龙头,统筹发展县域医疗服务体系。

  单病种付费,我们还拿不准

  访谈嘉宾:山西省吕梁市孝义市副市长赵晓琴:

  赵晓琴说,孝义市委市政府始终在强化一个理念,就是怎么样去关注民生、改善民生,实实在在惠及百姓。孝义市作出的选择是用财政补偿的方式解决药品零差率,为老百姓减轻看病就医的负担。财政投入换来的成效是市乡村,特别是市级医疗机构门诊量增加,外转的病人减少,更多的人留在县域内就医。

  作为山西省唯一的百强县市。新医改推进五项任务以来,孝义市更多的在考虑哪些工作惠及百姓更具体、更实在。赵晓琴副市长说,在实行药品零差率以后,市财政为人民医院补偿530余万元,而市人民医院提出降低20%的大型设备的检查费用和检验费用,紧缩出来的190万元实际是公立医院拿出来补贴百姓的。人民医院自动降低检查检验费用惠民,就是政府替医院把1850万元的本息债务化解。这种转变也促发我们思考,政府给了医疗机构多大的支持,实际上也同时给了他们相应的压力。

  孝义市在推行了紧密型的托管之后,收到的效果超出了预期。市级医院托管乡镇卫生院,实行人事、财务、管理、业务、考核的“五统一”。具体做法,就是利用竞争机制在市医院产生院长,到乡镇卫生院任职,市医院的科室与乡镇卫生院建立长期的联系机制,或说科室包卫生院,专家定期到乡镇卫生院坐诊。另外,采取一单通的形式,对乡镇卫生院首诊需要化验、检查的病人,简化流程,或是直接到市医院做检查,或是由市医院提供免费的车辆把需要检验的标本送到医院,化验结果电话通知,大大方便了百姓。去年市级医院住院患者数量增加,出现一床难求的境况,不仅如此,市乡托管后成为一家,也让双向转诊得以落实,康复期的病人转诊到乡镇卫生院,不仅享受到乡镇卫生院设施改善的方便、护理人员周到的照顾,也享受到新农合报销比例的优惠,更重要的是提升了基层医疗机构的服务能力。赵市长信心满满地说,今年将扩大托管范围,实施中心卫生院托管乡镇卫生院、乡镇卫生院托管村卫生室,目的就是让技术人才下沉到乡镇卫生院、村卫生室,解决了小病不出乡问题。

  谈到推进医改中的困惑,赵晓琴说,怎么制定单病种付费方式,特别是制定收费标准我们拿不准,做起来有难度。另外,省内采取的是统一的标准,如果只是在市县一级做这件事,系统可能不便因为某一家作改变。

  孝义市解决药品零差率财政全部兜底。但一些经济欠发达地区,特别是“吃饭财政”的地方,实施基本药物零差率财政很可能补偿不到位怎么办?赵晓琴副市长给出的回答是,取消以药补医实行药品零差率政府财政要兜底,至少在一段时间里政府投入非常重要,随着省一级对医疗价格的调整,要在医院内部管理、内部循环形成一个良性机制,如果这段时间投入不到位,实际上市县级公立医院取消以药养医没有办法真正实现。赵晓琴冷静地分析:医院也要生存,政府对医院提出能力提升、费用控制、调动积极性等一系列改革的要求,光靠医院是解决不了的,政府财政需要跟进做保障。

  赵晓琴副市长表示,关注民生,医改不仅需要钱,更需要思路。从国家的层面怎么加大中央财政的投入和转移支付,支持县级公立医院改革真正按照医改顶层设计的路实实在在地推进需要思路,不单单是给公立医院加大投入和基本建设的问题,更多的软件的问题怎么解决,特别是人才的问题怎么解决,要有战略考虑和设计。

  没想当试点,医改有方案

  访谈嘉宾:浙江省绍兴市上虞市人民政府副市长 方静

  方静副市长不讳言,最初他们并没有当试点的想法。根据省政府整体部署,上虞市公立医院综合改革已于6月30日全面启动,市人民医院等全部5家市级医院参与公立医院综合改革试点。按照国家提出的以取消以药补医机制为关键环节,统筹推进综合改革的总体要求,上虞市在“一减两调一补”上有所行动,即:减少药品费用,调整医疗服务价格,调整医疗保险政策,适当增加政府投入。

  上虞市政府有关部门在制定市调整医疗服务收费方案时也是反复论证,几上几下,对老百姓的承受能力和感受给予充分的考虑,医疗服务调价后增加收费部分占2010年药品差价的比重只有到70%,并没有一步达到省里提出的标准,缺口部分是通过财政补助和公立医院自行消化来解决的。市财政负担部分通过绩效考评后进行补助,市级公立医院负担部分通过提高医院精细化管理及自身业务发展予以消化。从目前运营情况看,全市的医疗市场没有出现大的波动。

  为确保县级公立医院综合改革的顺利进行,上虞市财政增加了对市级公立医院的投入力度,主要从基本建设、人才引进和扶持重点学科发展、社会保险缴费补助、承担的公共卫生服务任务补助以及政策性亏损补贴等方面进行专项投入或补助。方静说,以公立医院原来在建设当中形成的负债问题为例,我们按照市政府批准的市级医疗机构基本建设债务五年消债计划的实施意见,通过基本建设补助,逐年化解市级公立医院建设过程中的负债。这一举措在浙江省内其他县市并不多见。另外,政府安排专项资金扶持重点学科发展和鼓励人才引进。

  作为分管卫生工作的市政府领导,方静坦陈自己的体会:公立医院改革这套“组合拳”打下来,作为市县医疗服务体系的龙头,市县公立医院的作用如果得不到充分发挥,其影响将会辐射造成多方面的结果。她以基层医疗机构实施基本药物制度推进基药零差率销售举例,基本药物零差率首先在乡镇卫生院实施,单兵独进,在推进过程中在农村、在基层出现老百姓就医用药感到不方便,反而回流到上一级医院取药的情况。这种政策如果仅仅停留在一个层面上实施,不仅对引导患者合理就医用药起到的作用有限,而且会带来新的矛盾。目前,市里通过村、乡镇、市级医院三位一体,全面实施基本药物制度的做法,来逐步解决问题。而类似情况在市县公立医院改革中也同样存在,像地市医保一卡通,在报销当中会由于上下缺乏对接带来可以预想到的麻烦。方静副市长认为,在顶层设计中对类似问题要统筹给予考虑,尽可能前瞻性化解推进过程中可能出现的压力。她同时建议,在医疗保障方面,一定要发挥好政策的引导作用,特别是在合理分流病人就医方面,医保杠杆作用尚不明显,亟待加强。

  改革后,我们没有推诿病人现象

  访谈嘉宾:安徽省铜陵市铜陵县人民政府副县长 汪天平

  安徽省基层综合医改走在全国前面,铜陵县医改又走在安徽省的前列。铜陵县副县长汪天平介绍说,基层医疗机构的改革推进扎实,为县级公立医院综合改革奠定了良好的基础。有些地区实施基层医改后出现推诿病人、“吃大锅饭”等情况在铜陵县没有出现,相反,在实行乡镇卫生院改革后,2009年至2011年的统计数据表明,铜陵县基层医疗卫生机构实现了门诊人次上升、门诊和住院次均费用下降、住院人次持平“一升两降一平”的良好局面。基层医改得出的经验就是要转变机制,提升能力。

  汪天平副县长表示,转变机制,提升能力在县公立医院综合改革中将继续强化。继今年4月初县政府召开公立医院改革启动会后不久,同月26日,县级医疗机构开始实施药品零差率便预示着铜陵县公立医院综合改革全面铺开。为了扭转公立医院趋利动机,确保破除以药补医工作的落实,县政府在制定的公立医院改革试点实施意见中,就药品零差率实施具体办法提出了一揽子配套措施。总体思路是在不增加老百姓负担的基础上推进,增加的诊疗费用等支出,由新农合或社保部门分担。建立健全县级公立医院的补偿机制,财政对县级公立医院的投入逐步达到国家规定要求。

  汪天平副县长说,公立医院特别是县级医疗机构,怎么样与基层医疗卫生机构形成上下联动、分工协作、资源共享的机制,怎么样充分发挥县域医疗服务体系的龙头作用,是县公立医院综合改革试点中的重点,也是县委县政府所关注的焦点问题之一。包括如何优化县级医疗机构的优质资源配置,向下延伸,实现有限资源最大化的合理共享,缩小县域实际双向转诊与理想化的双向转诊之间的差距。据介绍,鉰陵县卫生行政部门已组织了包括县人民医院、疾病预防控制中心、妇幼卫生保健所等县级医疗机构医疗专家在内的医疗指导团,定期下乡指导;而在乡镇卫生院与村卫生室之间也将照此模式做二级团队,通过多措并举,使县乡村的能力建设在现阶段达到最大限度的完善。汪天平副县长说,目前从县医院到乡镇卫生院、村卫生室的改革,正在稳步推进,成效明显,老百姓得到了实惠。

  提升能力建设离不开人才。据了解,铜陵县已出台并实施了县人才引进的特殊管理办法,力争在县级医疗机构的人才引进方面有所突破。汪天平副县长分析说,目前人才问题是制约铜陵县乡医疗机构能力建设的突出瓶颈。而医学人才培养所具有的内在规律,不是政府一重视就能立竿见影解决问题,不会像盖房子那样马上就能见到成效。设备可以买,房子可以建,但是培养出一个合格的医生至少要经过七到八年的时间,才能做到独挡一面。因此,提升能力建设要有长远打算,要建立机制,县政府希望像铜陵在县与乡镇、乡镇与村开展二级医疗服务团队一样,市级层面的大型三甲医院也能够增加与县级医疗机构的密切程度,做好对县医院的技术支持和人员的传帮带,把这项工作扎实推进。据了解,铜陵县提出要把县级公立医院建成高于国家标准的二级甲等医院水平,解决临床实际问题的能力显著增强,县城内就诊率提高到70%以上,基本实现大病不出县。汪天平解释说,卫生部领导到铜陵县考察时,当时人民医院老院长曾特别向部领导汇报,鉴于铜陵县市在一起的特殊地理位置,县政府把目标定在70%以上。汪县长表示,要真正达到把70%以上的病人留在县内实际难度并不小,必须提升县级医疗机构水平,加强自身能力建设才具可能。

  汪天平副县长认为,从政府角度出发,通过转变机制,提升能力把更多的病人留在县域还有另一层重要的考虑:新农合资金和社保基金不合理使用就会减少,基金运行安全、使用效率提高,会让政府部门有空间更多考虑老百姓的受益程度问题。

  保证医改可持续,需要研究

  访谈嘉宾:江西省上饶市婺源县人民政府副县长潘显峰

  在培训间歇,婺源县副县长潘显峰接受了记者的采访。

  潘显峰副县长介绍说,婺源县极为重视和谐,长期以来对教育卫生舍得投入。婺源有县人民医院、中医院、妇幼保健院三家公立医院,基本上建立了县、乡、村三级卫生医疗防保网。县内医疗服务总体能力比较强,基本解决了看病就医的问题,周边的百姓也会到婺源县看病。这次婺源县人民医院入选国家首批试点县,也是上饶市唯一一家公立医院综合改革试点医院。

  分管卫生工作的潘显峰县长说,从政府角度看,县域医改必须在国家的统一的领导下整体推进。公立医院改革的主战场在公立医院。为了制定婺源县公立医院综合改革试点实施方案,前期县政府领导深入医院做调研、召开座谈会,了解医务人员的想法,听取他们的意见和建议,目的就是要让实施方案真正具有可操作性。

  潘显峰说,我们在医院管理体制、医院运行机制、补偿机制和监管机制四个方面推进改革。比如在探索医院管理体制改革方面,为体现政府举办公立医院的公益性,由政府牵头成立公立医院管理委员会,政府常务副县长担任管理委员会主任,我任副主任,发改委、卫生局、物价、人保、编办、监察等相关部门为成员,办公室设在卫生局,卫生局局长兼任办公室主任。这样设置的好处就是政府履行职责会逐渐到位同时避免越位。

  婺源县人民医院综合改革试点,以破除“以药补医”机制为关键环节,以改革补偿机制为切入点,陆续推进县级医院人事、编制、分配、价格、支付制度、监管等综合改革,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的机制。按照卫生部和省里所提出的要求,加强以人才、技术为核心的能力建设,推进三级医院与县级医院对口支援协作,提升县级医院服务能力,提高县域内就诊率。

  潘显峰说,试点医院运行机制改革也在推进,合理定编,实行人员聘用上岗,以事定岗,竞聘上岗,以岗位定薪酬,实行合同管理,根据医务人员的业绩、技术水平进行绩效考核,实施基础性和奖励性的绩效工资制,既要调动积极性,又要确保其岗位责任的落实。

  潘副县长说,婺源县出台了乡镇卫生院“基药”药费全额报销制度,配套了管理办法,把病人引导到基层就医,试行半年以来效果很好。同时,我们提出县医院基药要达到50%的目标,现在已接近30%。目前随着改革的深入,加强公立医院服务行为、质量安全和运行监管,大力推行临床路径,开展单病种质量控制,落实便民惠民措施等项工作正在逐步推进。她乐观地表示,在走出去考察其他地方的经验和做法后,我们还是比较自信。

  在潘显峰副县长看来,现在许多政策都提出要基层财政配套投入的要求,这对地方财政是个不小的压力。婺源县会尽全力支持医改,把利国惠民的事情办好。但是怎么保证改革的可持续需要研究。她建议国家对不同地区采取相应的对待,适当给予倾斜政策,千万要避免医改后反而出现新的看病就医难。达到将90%的病人留在县内的目标,在婺源县可以完成。

  潘显峰副县长也道出自己的担忧,目前大量在外务工人员异地就诊的报销比例可能会对将来医保统筹基金带来压力。外出务工人员在外地就医,特别是在经济发达地区就医,费用不菲。根据国家有关规定参合报销给予一定的比例,这将对统筹基金形成压力和冲击。需求是无限的,资源是有限的,如何引导患者合理就医,提高医改的有效性是政府层面需要认真思考并加以应对的。保基本、强基层、建机制,最关键的在于通过改革建立起可持续的机制。

  现在需要考虑怎样更好地提供服务了

  访谈嘉宾:山东聊城市东阿县人民政府副县长 陈荣梅

  说到东阿县入选国家首批县公立医院综合改革试点县,陈荣梅快人快语:东阿县党委政府,特别是县委书记刘国强多次提出,改善民生是最大的政绩,要用这种理念把县域医改这项惠民工程坚持做下去,有数据表明,东阿县每年用于民生建设的投入已占到全县财政投入的60%。

  分管卫生的陈荣梅县长对近年来推进深化医改工作收到的成效如数家珍:2008年,从乡镇卫生院上划到县,到之后开展提升乡镇卫生院服务能力建设,东阿县都是走在全市前列,包括乡镇卫生院的建设资金也是东阿县县长第一个带头签字配套的。据介绍,东阿县于2010年3月1日在全省率先实行了基本药物制度,截止去年10月,全县所有县级公立医院、政府举办的乡镇卫生院以及村卫生室全部实行了药品零差率销售。让陈荣梅颇感自豪的是,今年春节期间,省卫生厅厅长刘奇一行初四便到东阿县调研座谈了解情况时,将东阿县誉为山东省改革第一县。

  陈荣梅表示,前些年开展基层医疗机构建设中,随着服务能力的提升,老百姓受益明显。党委政府本着医改就是要让群众享受到改革成果的执政理念,把取消以药补医作为改革的切入点,大力推动。县财政对三级医疗机构在原有投资的基础上,仅专门用于对药品零差率的补贴每年就达2490万元。分别对县医院、政府举办的乡镇卫生院和村卫生室实行药品零差率销售给予补贴1800万元、600万元和90万元。而县卫生局对实行药品零差率的所有医院,从组织领导、费用指标等5大方面的34小项进行考核,分值达到80%才会把这些钱全部给医院,不达标的还会有相应的行政及资金处罚。县财政不断加大对公立医院的投入,目前尚在建设中的县医院新病房楼、手术楼,县财政每年拿出720万元给予补贴。

  让记者感到意外的是,对医改如此下本投入的东阿县财政并不富有。陈荣梅说,东阿县即使在山东省内也是经济欠发达县,属于“吃饭财政”。之所以这样做就是从县党委政府一班人的思想认识上已经达成共识,要把民生建设放在第一位。

  陈荣梅坦言,县公立医院综合改革回归公益是一个大趋势,老百姓才能够真正得到实惠。她说,分管卫生工作在基层体会更深,以前老百姓有病不敢看,有了大病就等死,而现在县里把查体、健康档案都规范起来,防治结合提倡治未病。政府注重宣教,所以尽管东阿县经济欠发达,但是,老百姓的幸福感高。

  提高医务人员能力建设成为一项重头工作。陈县长介绍说,全县从乡镇卫生院的医务人员到村医,采取国家和县里配套出资的办法,已经解决了基本收入问题,不用再琢磨怎么挣钱养活自己,就需要考虑怎么更好地提供服务。但是人才问题也是提升能力的瓶颈,像其他欠发达地区一样,名校毕业的本科生落不到基层。陈荣梅急切地表示,要能让老百姓留在县域看得上病,还要治得好病。东阿县的改革在药品零差率销售这一块财政投入全部到位,但是其他涉及深层次的改革尚未深入。陈荣梅说,下一步将开展公立医院运行机制、管理机制、监督机制改革,积极探索人事制度、收益分配、绩效工资,岗位聘任等改革。从政府主导的角度,准备建立医院管理中心,代表出资人负责监管医院的运行和服务。这次培训回去后,将完成方案向卫生厅汇报。上级部门的指导意见非常重要。

  贫困县医改三难,缺钱缺人居首位

  访谈嘉宾:湖南省湘西土家族苗族自治州龙山县人民政府副县长 余佳祥

  湘西土家族苗族自治州龙山县是少数民族聚集,财政收入和老百姓的腰包主要靠农业烤烟、百合和橙等作物,是国家重点贫困县。副县长余佳祥说,从入选国家县公立医院综合改革试点县后,他们开展大量的调研,不久前还到陕西神木县、子长县,甘肃的陇西县等先期探索县域改革有成效的地区考察。这次来京参加培训,准备回去后制定方案。

  余佳祥掰着手指谈他对下一步县公立医院综合改革的设想:

  首先,从政府层面,继续加大对卫生事业的投入。余县长说,他在前期调研到过的地方发现有一个共同的特点,就是将政府举办的乡镇卫生院全部纳入全额财政拨款单位。龙山县在2011年借助国家加大对乡镇卫生院建设的支持,乡乡建起了卫生院,同时,按照财政投入的要求,将乡镇卫生院纳入财政差额拨款,下一步要考虑解决基层医疗机构全额拨款的问题。余佳祥告诉记者,目前县里已开始加大对医疗设施建设的投入,整合县内公立医院资源,正在新建1200张床位的边区医院,2014年建成投入运营。加强医疗体系建设,将边区医院打造成县医疗体系的龙头,发挥对乡镇卫生院的指导和辐射作用,使乡镇卫生院达到基本的医疗水平,争取每个村都建村卫生室,做到小病不出村、不出乡,大病不出县的目的。

  据介绍,龙山县2010年启动乡镇卫生院的基本药物制度,实现了药品零差率销售,今年已经扩大到村卫生室。另外,从2010年起,龙山县乡镇卫生院实行了岗位绩效考核,余佳祥的观点:通过分配制度改革调动医务人员积极性,既要考虑财政对他们基本工资的保障,同时要通过绩效,通过多劳多得、不劳不得,通过适当的拉开工资分配的差距,通过对重点学科的鼓励调动积极性。

  余佳祥实话实说,要完成县域内就诊率提高到90%左右的任务十分艰巨。目前县里参加新农合和城镇医保的居民,到上级医院就诊的比例比较大,主要原因还是县域内医疗人才缺乏,医疗水平相对较低。而老百姓对医疗需求的趋高性并不因为贫困而降低,他们会跨县到湖北恩施等地求医。

  作为分管卫生工作的县政府领导,余佳祥觉得目前改革面临的主要困难有三。第一,财政投入匮乏,这对贫困地区来说是个突出的问题。去年县财税收入只有2﹒68个亿,保证全县工作正常运转的经费都不够,即使把公立医院纳入全额预算这件事可以做到,但是除了人员基本工资以外,医院的发展、医疗水平的提高,包括配套的设施设备都需要投入,是件非常棘手的事情。

  第二,医务人才匮乏。现在是好的人才不愿意来,稍微有点技术的人员又想往更高一级的地方去发展,造成县医院医疗水平长期难于提高,这种状况在乡镇卫生院更为突出。余佳祥说,湖南省搞了一个支持贫困地区人才的计划,省里拿钱,解决边远山区的医务人员缺乏的问题,我们曾经引进了几个,但是在这里呆得最长的3个月,最短的不到1个月就回去了,根本留不住人。

  第三,新农合参保扩面难。龙山县从2007年启动新农合到今年,参保率从最初的88%提高到96%,增长幅度比较大,但是每年为此耗费大量的人力和物力,扩面达到100%很难,不少家庭整个外迁务工,而新农合参保一般是在10月份开始征缴,过了12月31号,即使再想参保也不可能。

  余佳祥说,这几天他认真听讲座,国家的政策总体来讲非常好,但是有些政策到下边具体操作时难度要比上边专家所预期的大。他建议从国家层面对像他们这样的国家重点扶贫县,或是经济社会发展比较落后的地区,在投入方面应该予以相应的保障,要分类区别、分别对待。余佳祥副县长表示,通过国家转移支付给予适当的财政补偿,加在地方政府的不懈努力,推进医改的效果会更好。假如财力保障不到位,即使我们努力往前走,但会很艰难。

  依托特色的医改路径

  访谈嘉宾:云南省嵩明县副县长姚晓怡

  如果给云南省嵩明县的医改之路找一个关键词来描述,那这个词无疑是“中医”。嵩明县依托自身特色,以发展中医药为突破口,全面推进县级公立医院综合改革,实现了百姓得实惠、医疗机构得发展、医务人员待遇提高的“多赢”局面。

  副县长姚晓怡介绍,嵩明县位于云南中部,地处昆明市东北,为昆明市辖近郊县。特殊的地理位置和自然环境决定了嵩明县拥有丰富而独特的中药材资源,同时作为二十多个少数民族聚居地区,民族医药也是百花齐放,世代传承。

  姚晓怡介绍,为保障以发展中医药为抓手的医改工作顺利进行,崇明县政府充分发挥政府主导的作用,成立了由分管卫生工作的副县长任组长、县卫生局局长任副组长,有关部门主要负责人为成员的中医药工作领导小组。把中医药工作纳入全县经济社会发展目标,明确有关部门在中医药工作中的职责。

  医改三年来,县财政累计投入近4000万元,帮助县中医院完成异地迁建和升级改造。县、镇级政府主办的医院都开设了中医科,做到有医有药有设备。县人民医院及中医院开设中医住院病床180张,占县级床位740张的25%。姚晓怡说,县政府特别重视把中医药服务送到群众家门口,要求没有中医的村卫生室再增加一名中医,政府还为此拨付了专项补助。目前县辖4个乡镇卫生院、74个村卫生室全部开展基本中医药服务,并且由政府买单为这些医疗机构配备了基本中医药服务设施。

  姚晓怡说,“强基层”一定要重视卫生人才队伍的建设。嵩明县通过“西学中、师带徒”等措施加强中医药人才培养,以县中医院为依托,举办镇村医疗卫生机构中医药技能培训班,推广中医药临床适宜技术。在政府扶持和政策鼓励下,县城、村涌现了一批知名度较高的新老中医。县里还完善了医卫人才培养规划,每年组织各镇卫生院和村卫生室医务人员进行短期的集中中医药业务知识及中医药适宜技术培训推广,不定期聘请知名专家教授到嵩明举办学术讲座并临床带教,乡镇卫生院利用每个月的乡村医生例会,对乡村医生进行中医中药的业务知识培训,指导乡村医生运用中医中药开展防病治病工作。如今,县、镇两级从事中医药工作的医务人员47人,其中正高3人,副高6人,主治医师16人,医师22人,占县级医生150人的32%。今年县政府针对高级人才匮乏的情况,还专门为县中医院引进一名中医学博士。崇明县中医药人才队伍结构不断合理,水平不断提高。

  姚晓怡介绍,为鼓励和引导参合农民享受中医药服务,嵩明县2008年根据昆明市卫生局的要求,提高中医药服务报销比例,即对住院的新农合参合人员实行再次报销20%的二次补偿政策,一方面扶持了中医药事业的发展,另一方面降低了就医门槛,满足了参合农民对中医药的需求。

  “目前的制约因素有两个。”在谈到崇明县医改的困惑时,姚晓怡副县长毫不讳言。一个是由于新农合和城市医疗保险的管理体制不同,二次补偿政策目前还只能在卫生局管理的新农合内开展,限制受惠群众的范围;二是人才仍是弱项,在培养机制上还缺少自上而下的整体考虑,应该出台类似于全科医生培养,在国家层面制定政策并给与扶持。

  院长是改革的关键环节

  访谈嘉宾:河南修武县副县长牛慧玲

  修武县在医改的前一段,实行了包括基本药物制度、药品零差率销售、医院内部管理、人事制度和绩效考核等一系列基础性工作,改革“深水区”的问题也逐渐显露出来。牛慧玲认为,医改是世界性难题,修武县的医改也采取了相对稳妥的做法,一步步向前推进。牛慧玲说:“‘零差率’和退休人员工资是可以兜底的,我们县现在已经把药品零差率和退休工资已经有县财政补贴到位,每月投入81万元。但大型设备、基础设施和历史债务等问题,由于资金需求量很大,仅靠县级政府去解决难度很大。

  “现在遇到的问题主要集中在医院大型设备的购置、基础设施建设投入、医院债务化解、医疗技术人才的引进、信息化建设等方面。”牛慧玲说,要解决这些问题显然需要大量的资金投入,而县级财政对医院的补贴是很有限的。

  尽管困难很多,但县政府决心下一步还要继续向财政兜底的方向走。修武县对医疗机构近三年的经济运行数据进行测算,据此确定政府每年按照“缺多少补多少”的原则补贴医院。作为回应,医院要给县政府做出承诺,并与政府签订合同。“这也就意味着要对县医院院长实行合同制管理。”“政府加大了投入、履行了办医责任,还调整了四项医疗收费价格,使医疗业务收入能够大部分冲抵药品零差率销售带来的收入减少,那么作为医院院长应该对政府有一个承诺。”

  牛慧玲介绍,院长的承诺应该包括医院医疗收入要有增长目标,职工工资要有多大幅度的增长,行政性支出要控制在什么范围内,医院门诊量和床位周转率要有稳定的增幅等等指标。“合同里规定了院长完成了这些指标有什么奖励,没完成目标会受到什么处罚。”

  牛慧玲认为,公立医院院长在医改中发挥着特殊作用,要特别重视调动院长的医改主动性。她说,政府举办公立医院解决老百姓的健康和医疗问题,公立医院就是政府体现公益性的载体。而政府不能直接干预医院内部管理,只能通过院长对医院科学有效地管理,调动医院职工的积极性,为老百姓提供更好的服务。因此,修武县特别重视院长在医改中的作用。

  社会监督体系也是修武下一步要做的重点工作。牛慧玲说,这是与政府投入提高和对院长实行合同制管理之外的第三项管理改革,三者是相辅相成的。

  修武县的社会监督体系将由三个方面构成:一方面,县政府将组织社会各界的人大代表、政协委员,还包括患者及其家属代表,定期召开座谈会,听取他们的意见和建议。另一方面修武县通过财政、纪检、检查等卫生部门外部的监督力量。第三方面,县卫生部门还会定期——比如每半年或一年——对县医院的收支情况、经营情况、资金使用情况进行审计。监督体系的逐步完善是改革向纵深发展的必然要求,是通过外部力量督促,使医院在得到政府补偿后,能够改过去的趋利性经营为公益性经营。

  医改以前,修武县政府对县医院的投入非常少,通常每年还不到200万元。在医院运行的成本大部分要靠医院自己赚钱来弥补的情况下,政府没办法对医院行为作出更多的约束。而现在情况完全不同了,县政府对医院的投入每年超过1000万元,医院生存和发展的“担子”政府挑起了大半,政府就有权力也有条件对医院行为、发展方向提出要求,并对其进行目标考核。院长作为医院的第一责任人,是政府要求的执行者,所以“院长是关键。”牛慧玲说。

  走出大山觅人才

  访谈嘉宾:陕西省佛坪县副县长原颖娜

  2012年5月,陕西省汉中市佛坪县组建了一支“规格很高”的“猎头”工作组:组长是佛坪县分管卫生的副县长原颖娜,队员包括了县卫生局局长、县人事局局长和县医院院长。他们的目标很简单,就是为县医院招聘大学生,他们的任务却很艰巨——在这个山大沟深的贫困县,县医院已经有很多年没招聘到大学生了。

  原颖娜说,医院最终是靠医务人员提供服务的,就医环境和诊疗设备等等都是辅助条件,人的素质才是决定服务质量的根本因素。对于县级医院来讲,医科大学毕业生是最现实、最适用的人才,但对于西部欠发达地区,也往往是最匮乏的人才。然而,佛坪是个国家级贫困县,地处偏远山区,即使参加“振兴计划”的毕业生里,也少有人主动愿意来佛坪发展,县医院的岗位一“虚”就是很多年。

  新医改让佛坪的卫生事业迎来了大发展的机遇。县医院“硬件”条件一天天加强了,可“软件”能力却跟不上,眼看着政府大把的卫生投入进去,但县内医疗服务质量却和老百姓的需求有着较大差距。而在年初,按照汉中市政府和佛坪县政府签订的责任书,年内县医院的本科生比例必须达到15%!对于之前只有两名本科生的县医院来说,短时间内提高到15%几乎是不可能完成的任务。县政府主要领导审时度势后做出决策:要打破人才瓶颈就必须突破常规做法,在县里“等”,不如走出去“请”!于是,县政府研究决定组成了文章开头介绍的工作组——他们要走出大山寻觅人才。

  他们先联系全国各大医学院校的“招生就业处”,了解毕业生的就业情况,最终确定了5所生源比较合适的医学院校。之后,原颖娜带领工作组前往这些院校,向毕业生介绍佛坪的县情,特别是佛坪县近年来卫生事业的飞速发展情况,公立医院改革方面所取得的成就和各种引进人才的优惠政策。他们还把有意向来佛坪工作的大学生请到佛坪县考察,充分展示县政府招贤纳士的诚意。在实地考察之后,有49名大学生们表示愿意到佛坪县工作。“有这么多大学生有意向到县医院工作,这在佛坪县历史上还是头一次!”原颖娜说。

  经过县里严格规范的考核和选拔,49名大学本科毕业生最终有8名进入县医院:6名临床医学专业,2名护理专业。“猎头”工作组首战告捷!

  留住人才  建设梯队

  原颖娜说,通过对今年的招聘情况的分析,未来人才来源将不再是问题。但是请进人才是一回事,留住和用好人才是另一回事,为此佛坪县政府专门制定了《关于加强卫生人才队伍建设的实施意见》。县里按照德才兼备的标准和岗位所需的资格条件,采取考试与考核、重学历与重资质相结合的方法,面向社会公开招聘卫生技术人才,对医学类紧缺专业本科及以上学历的人员,在考核、录用、工资待遇、生活补助、住房、科研、培训与深造等方面规定了一系列优惠政策。县财政每年还预算安排20万元作为卫生人才培养基金,用于卫生人才培养奖励补助,提高他们的业务技术水平……原颖娜说,今后佛坪县将不断加强卫生专业技术人才的公开招聘和引进力度,把更多优秀的卫生技术人才留在佛坪。

  “人才队伍建设是个慢功夫,不能一蹴而就。我们县医院现在还有很多空余编制,但今年只招收8名大学生。我们下一步的设想是按专业需求、分批次招录人才。这样在若干年后,我们县的医疗机构就拥有一支年龄层次、学历和专业结构都较为合理的人才梯队,真正把人才缺乏这块短板补起来。”原颖娜说。

  现实窘迫 慎对医改

  访谈嘉宾:贵州省道真自治县副县长李德荣

  贵州省遵义市道真仡佬族苗族自治县(后简称道真县)是位于贵州省最北端的山区县,地理条件差,经济落后,用副县长李德荣的话说,是“欠发达省份里的贫困地区”,老百姓看病就医的条件很艰苦。 2002年,道真县被划定为国家扶贫开发工作重点县,到了2010年县财政收入首次过亿。县里卫生事业也有所发展:县医院争创二甲成功,不仅院内卫生条件、就医环境大为改观,一些从前不能开展的如腔镜手术等诊疗技术也得以开展,很多老百姓不用再跑到180公里的昆明市去手术了。随着新农合覆盖率达到90%以上,农民的健康意识和就医需求也大为提高,也促进了县医院和基层医疗卫生机构的发展。

  然而,当谈及县域医改的话题,副县长李德荣却说:“目前我县医改工作还只是在外围开展,进行改革的宣传教育和统一思想的工作,还没有实质性的改革举措。”副县长的表述十分直白,也透出了贫困地区政府改革的无奈——窘迫的现实让县政府格外慎重的对待医改。

  “比如人员经费的问题。”李德荣说,目前县级医院人员工资来源是“四六开”:财政负担6成,剩下4成靠医院自己赚,来源主要是药品加成收入。医务人员工资按照事业单位人员标准发放。下一步县医院改革取消药品加成后,人员经费必然会有很大“窟窿”,需要通过财政投入和价格调整来填补。在新的收入结构下,政府财政该负担多少、医院自己又该负担多少?“在上级政府没有明确要求之前,我们不敢贸然改革。”李德荣说。

  “医院债务如何化解也是一个需要上级进一步明确的问题”。李德荣说,现在虽然原则性提出,政府财政是化解医院历史债务的主要资金来源,但却没有明确各级政府的责任划分。“地方财政出多少、上级财政转移支付承担多少,这是需要明确的问题。”据李德荣介绍,近年来县医院为了发展,已累计产生了大约2000万的债务,而道真县去年的县级财政收入总额不到1.2亿。李德荣表示,没有上级政府的支持,县级财政很难独自“啃下”这块骨头。

  要提高医院服务能力的水平,就必须要提高医务人员的技术水平。而对于道真县这样的贫困县来说,人才队伍的建设恰恰也是最难的环节之一。“我们是山区县,生活条件差、待遇低、医院效益也不高,这些都是引进医学人才的障碍。”李德荣说,受地方财力和医院业务量所限,外聘技术人才很难留在县医院工作,培养技术骨干基本只能靠本土人才的培养和积累。而本土医生数量和水平又相对较低。

  “我县教育水平总体不错,每年‘一本’、‘二本’的升学率加起来能到50%。但是考到外地上大学的孩子很少有愿意回到我们大山里的,医学生也是如此。”李德荣说,人才匮乏是瓶颈因素,制约着县里医疗卫生水平的提高。

  尽管这些困难大多与地方财政拮据有关,但医改也不必等到经济发展了再搞。李德荣认为,目前的很多问题完全是由于一些改革政策不够清晰造成的,可以通过国家以下达文件的办法,把各政府的责任范围进一步明确下来。比如对政府举办的医疗机构,政府该按多大比例承担医疗机构的人员经费?对医院的历史债务各级政府又该按照怎样的比例、在多长时间内偿还?

  李德荣还认为,目前在国家层面树立的几个改革样板,其经验对于像道真县这样的“非典型”地区来说很难借鉴。我国地域辽阔,各地的经济、社会环境差距太大,很难找到普遍适用的改革路径和方案。李德荣说,应该把发现改革样板和制定改革路径的工作放在省一级范围内,因为省内各地区的发展不平衡程度相对较小,这样便于寻求更贴近实际、能够推广的改革模式。

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