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北京友谊医院搞改革具有开创意义(2012.08-2)

2013-08-05 15:03:27 来源:中国卫生

  北京友谊医院搞改革具有开创意义

  点评嘉宾:中国人民大学医改研究中心主任 教授 王虎峰

  日前启动的北京友谊医院改革试点工作,具有探索解决“以药补医”问题的鲜明特点。在三甲公立医院搞改革具有开创意义和较强示范作用,北京市的医改工作形成了后来居上的势头。

  “以药补医”改革,水有多深?

  “以药补医”流弊对患者最直接的影响是过度治疗和过度用药,其中最为典型的就是高价药、抗生素滥用,虽然各医院情况不同,但整体来看问题比较突出。对医生来说,是长期以来事业单位工资形成机制问题,工资单上的工资额比较低,但是各种补贴和灰色收入比工资单上的还多,规范和透明的部分成了小头,不规范、不透明的部分变成了大头,这反映了长期以来包括医务人员在内的事业单位的标准工资收入和真正做出的贡献之间缺乏一个平衡机制,长期的收入和付出的背离,导致医生有收入方面的压力和动力去多用药,多做检查。从医院角度讲,经营药品成为医院长期以来弥补资金缺口,或者自身扩大规模和发展的重要渠道,比如说,有的医院要盖楼了,药商就会感觉到最近一年半年药钱收不回来了,因为医院要想发展就会在药上做文章。上述“以药补医”与最直接相关的三方面的利益联系是一个普遍存在的情况。

  试点措施作用有多大?

  其改革的主要措施是通过取消药品加成、征收医事服务费来求得新的收支平衡,当然还有法人治理结构和医保付费改革等配套措施。就已经实施、短期见效的征收医事服务费来看,可能有以下影响:

  第一,减轻患者负担。这一条应该说做得相对比较好,原因是医保给了强有力的支持,就一般就诊的医事服务费来说,大头都报销了。但是不同人群受益不同:一类是异地就医的,在没有统一协调的医保政策的前提下,报不了就只能自己负担;第二类是拿药比较少的病人,如果医事服务费比减少的药费还贵,就不太划算了,而开药越多的人就越划算。但整体来说,对患者的保护力度还是比较大的。

  第二,对医生的补助。一是不太明朗,二是还有待于规范。原因是以往医生开药,不管是从内部核算时通过收入减支出来发奖金,还是通过灰色收入,分配机制是多开药就能多赚钱;现在转为多看病人就多补贴,其中一部分直接补给就诊的医生了,这是有问题的。如果想从原来的开药创收转为医事服务创收,这个绝对不能够简单地“平移过去”,原因是真正的问题在于医事服务费不是简单弥补减少药品加成的缺口,而是改变原来各类服务收费定价偏低、不合理的情况。原来整体医疗服务定价偏低,不但包括门诊的医生,还有相当大部分的医技、护理、手术室等辅助科室的服务收费标准。如果简单地把医事服务费分给医生,这显然是不公平、不合理的。还有,究竟看一次病给医生提多少好?其实多少都不好。这个政策的切换从根本上是为了解决劳务定价过低的问题,应该根据医院各个科室的贡献、技能和复杂程度来通过新的绩效测算重新分配,如果不还原就会造成新的扭曲。而目前这种做法没有解决医务人员科学规范的工资形成机制问题,通过这个办法很难得到科学合理解决医务人员报酬问题的答案。

  第三,对医院来说,统一征收的医事服务费,实际上并不是系统地调整了原来早已扭曲的各类收费的标准,只能看作是打了一个补丁,一方面弥补了资金的缺口,另一方面掩盖了原来价格扭曲的很多问题,离真正实现按照服务收费的目标还有很大的距离。道理很简单,如果按照医事服务收费,就很难体现某一个科室,或者某一个工作岗位的劳动价值和技术含量,这对医务人员的岗位评价以及中长期的择业和择岗都不利。况且这种定额的医事服务费,未来如果推开,在医院之间统一还是不统一标准是很难抉择的。

  下一步如何深入?

  第一,跟踪监测用药量的变化。对于需方来说,要监测实施这个政策以后,患者用药量是大了还是小了。因为用药便宜了,有可能很多人来这里拿药,现在不知道有多少人是冲着药便宜来的,对单个人来讲,药可能便宜了,但是总的用药量是不是增加了?对供方来说,要监测医生的服务量和药量的关系,在这种收费机制作用下,不排除医生分解服务量,医生可能愿意多看几次门诊。这两方面有没有相互影响,是需要跟踪观察和分析的。

  第二,扩大战果,逐步深入。我从2007年就提出公立医院应该实行账目透明、阳光工资。试点医院应该顺势做公立医院账目透明的工作,只有把账目理清楚并且是透明的,才便于对改革的成效进行评估。引入第三方审计和评估,得出客观结论,赢得社会广泛支持,同时做好公立医院试点的财政保障工作。在这个基础上进行全院的绩效管理,包括绩效工资改革。目前这个改革措施明显地还是作用在临床第一线,还有很多的辅助科室后勤行政科室都要纳入改革范围。这个蛋糕如何分?不是简单的内部提成和补贴的问题。应该结合医院发展、岗位设置来给予职工合理的报酬,探索医务人员工资形成的科学机制,给他们以体面的阳光工资,从根本上解决诱导消费和过度治疗的问题。

  第三,扩大试点,抓住政策“利好”契机,攻坚克难,努力实现政策新突破。目前有一些地方在重点解决“以药补医”问题上进行探索。北京市通过医事服务费替代药品加成来解决这个缺口,有的地方是医药分开,财政补助。在这两种类型当中,都没有针对长期以来的医疗服务价格扭曲来做文章,都没有正视医务人员的报酬问题。而一旦在原有的框架下完成测算并进行了相应的补助,不管是财政补助还是开征新的收费项目,当“利好政策出尽”,就很难再回头对服务价格进行调整和对医务人员的工资进行改革了。希望有新的试点能够走出更加宽阔的改革之路,不但改医院,更要推动政府自身的改革,相关部门的配套改革更加有深远意义。总之,在重点城市的重点医院搞改革是具有开创意义的,北京市的试点对带动全国的改革来说功不可没,从全面借鉴和积累经验的角度看,三甲医院的改革更值得学习和借鉴。编辑 丁珠林

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