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试点一小步,改革一大步(2012.08-1)

2013-08-05 15:02:55 来源:中国卫生
  试点一小步,改革一大步

  文/本刊记者 丁珠林 特约记者 张海鸥

  北京友谊医院实施医药分开试点工作比预想的要平静,来自市医管局对试点启动运行以来的跟踪统计也传递出这样的讯息;总体状况良好,医院运行平稳。

  自7月1日0:00时起友谊医院医保报销和药品收费系统全部切换到位,新的收费发票(含医事服务费)正式启用。医院普通号源投放在原有的基础上增加了近20%,有15个科室实行不限号政策。在医管局对相关数据二周以来的监测统计中,医保病人次均医疗费用(381.75元)、次均药费(243.98元)双双下降,分别较上半年降低68.22元、100.44元,药费总计为患者让利342.23万元,加上取消的挂号费、诊疗费,与医事服务费收入(门诊医事服务费为418.97万元)基本持平,医院实际收益略有增加,与设计之初市政府对医药分开确定的“患者负担不增加、医院收入不减少”的目标接近。

  业内业外都需要适应

  友谊医院试点的医药分开改革以取消药品加成为突破口,同步设立医事服务费,推进建立政府财政价格补偿调控机制、医保总额预付制和按病种分组付费制等综合改革。其中,完善财政补偿与对医务人员的绩效考核,诸如次均费用、药占比、患者满意度、抗菌药物使用合格率等指标挂钩;实行医保支付方式改革,提高医保基金的使用效率;通过设立医事服务费,在调整和优化医院收入结构的同时,引导医务人员规范诊疗行为,控制医药费用,从“卖药”转变为“卖服务”,倒逼医院管理层细化以岗位管理为基础,考核服务量、服务质量和患者满意度的绩效激励措施。取消药品加成,切断医院和药品收入的利益链,对医生个人的利益也是重新规范调整的过程,靠知识技术和服务堂堂正正地获取合理合法收入体现自身价值,重拾职业荣誉感透出“友谊人”阳光的心态。

  从数据监测分析,阶梯定价式的医事服务费,犹如经济杠杆在分流患者分级就医方面效果初显,许多偏重开药做化验的慢性病患者开始选择普通号,专家号早早告罄到挂牌待选,表明患者就医趋高心理出现松动。友谊医院肝病研究中心主任贾继东的观点,设置医务服务费时间不长,成效尚需进一步观察,但从眼下医院总体情况来看,专家号紧张的局面得到明显的缓解,过去虽然规定专家一上午挂15个号,但加号情况比较普遍,现在额外加号情况明显减少。从表象看,患者就医行为趋于理性,但实际效果在助推专家号原本诊断疑难杂症的职能回归。

  其实,医事费对普通门诊的影响也不容忽视,特别是涉及非医保自费病人和外地患者。由于目前全市只有友谊医院一家在做医药分开试点工作,“洼地”效应已露端倪,一些医保病人、甚至自费病人因为药价便宜纷纷转向友谊就医,而一部分人原来计划要来的可能因为医事服务费的缘故,加之盘算后觉得不划算而放弃。其间的影响可能具有双向性。

  一部分定期到医院取药化验的患者开始感到不适应,他们发现一夜之间医院的简易门诊被取消,跨科室开药也被叫停。其实这恰恰是此次医药分开设计当中有意而为的做法。怎么利用政策杠杆把患者引导到社区实现分层就诊,是市医管局一直以来想要达到的目标。市医管局副局长毛羽就多次向记者普及这样的常识:居民在三级医院医保报销比例为70%,而在社区报销则可达到90%,好处显而易见。市卫生局、医管局正在努力与各部门协商增加社区药品品种,完善配套制度改革,为小病分流到社区清扫路障。据友谊医院副院长张建介绍,试点改革以来,医生的笔被管紧了,一些特殊病症的治疗用药,严格限定了开药医生的资质。

  试点影响已现端倪

  友谊试点的医药分开其影响首先反映在经济收支环节。不久前刚从友谊医院院长身份转任理事长职务的刘建分析说,根据病人就诊所挂的不同级别医生的号,他所支出的费用确实不一样。以普通号为例,42元的医事服务费医保直接报销40元,个人只需支付2元,而药品取消加成,这部分患者的支出会明显减少。按该院挂普通号人群占到日均就诊人数的八成计算,日均就有6000左右就医的人支出减少负担减轻。对少部分病人的影响尚难确定。但是,对医院医务人员的影响却是实实在在的发生了。

  理事长刘建算过一笔帐,药品加成在过去是医院的一大块收入来源。仅2010年、2011年友谊医院药品加成所得分别达到1.11亿元、1.26亿元。取消药品加成意味着再靠卖药医院不来钱了,医院管理模式必须随之转变,配合医保总额预付制度改革,在杜绝大药方等控制不合理药费上涨方面要见真章。与严管的同时,加大优奖,医院将在支出中逐步加大医务人员工资支出比例,合理体现医务人员的劳务价值。新设的医事服务费,60%用做奖励,而这笔增量,必然要纳入到医院整条服务链当中。刘建强调,在分配环节要做到让医生群体感受到前后的变化,远不是看一个门诊号给医生多少钱的概念。

  毛羽在新闻通气会上公布的市医管局组织的问卷调查结果表明,每日问卷调查显示,总体满意率为86.4%左右,其中十分满意为29.3%,不满意2.45%。42%的患者明显感觉到药品支出下降了。近83.59%的患者认为专家门诊的交流和解释时间增加了。毛羽说,患者对医药分开关注度比较高,并通过个人的诊疗过程感受到了药费降低带来的实惠。对病人反映看专家号的时间明显增加,专家耐心,解释到位的说法,贾继东主任最有心得,他说以前每天看20余个病人,觉得负荷很重,因为不敷衍了事,常常会拖延到下午。现在15个病人号,可以让他和患者做深入的沟通,融洽医患关系。

  应该说,随着就诊患者对医事服务费的了解,不少人转而选择了普通医生门诊。这对年轻医生来说无疑带来了更多学习锻炼的机会。贾继东主任笑言,我也是从年轻时过来的,假如没有病人,又怎么能成就今天的成就?贾继东直言不讳,长期以来那种技术不值钱药值钱的扭曲心态,恰恰促成过度医疗、过度检查。医德好、技术水平高的医生由于经验技能成熟只在需要排除症状的时候开出检查单,而绝少有大处方大检查,但如果按照原有政策,尽管是道德模范却是“荷包”缩水的人。贾主任由衷期望医事服务费迈出的打破诱导过度医疗过度检查恶性循环的这一小步,能够成为引导医生靠诚实付出智力和技术劳务得到受人尊敬的收入,而不是靠多做检查多卖药去挣钱的一大步。

  而让刘建看好医事服务费设计的原因是撬动价格坚冰方面的意义和作用。多年来医疗部门一直在呼吁改变劳务知识风险医疗服务收费过低的现象,但由于物价跟社会的稳定和人民群众的关注密不可分,每每是只听楼梯响,不见人下来。此番设立医事服务费或可视作对过去很多价格不合理的一种矫正,尽管这种力度尚显单薄,但却打开了一个良好的开端,它更现实的意义就在于体现了对医生劳务价值的尊重,会引爆思想火花和正向反应。

  市医改办主任韩晓芳表示,友谊医院的医药分开试点,切断药品收入和医院收入的利益联系,药变成了医院的成本而不是收入,会敦促医院的运行机制和管理模式发生转变。下一步改革,将出台配套举措,比如合理采购、引进物流企业搞配送等,把药价进一步降到合理水平。对取消药品加成怎么确保切断医生和药品之间的利益链这个问题,方来英局长给出的答案是,市医管局在采购环节坚持公开公正透明的原则,通过信息化手段建立医生评价机制,对具有规律性,也有特殊性的个例做到充分讨论,在评价的后台对那些不合理用药、违规使用药品的医生进行惩处。与此同时,市医管局继续加强对这支队伍的培训和管理,做到机制上保障,技术上评价,道德上培养,制度上奖惩。在方来英看来,任何一个好的制度一定是一个平衡的制度,市医管局以绩效考核指标做制衡,规范引导医院医生的医疗行为。

  按照韩晓芳主任提出的改革要算三本账的思路,经济账应该最好算,老百姓得了多少实惠、医院收益如何从数字统计中就可以获得;便利这笔账,通过改革中的政策经济杠杆,统筹分配医疗资源,缓解大城市“看病难”就不像数据统计那么简单;而健康账更需要着眼于社会经济发展中医疗卫生在其中所起到的保障和基础作用,动员社会可动员的力量,共同为实现人人享有基本医疗而奉献。

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