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多元化办医的误区与要点(2012.07-3)

2013-07-26 09:41:28 来源:中国卫生

  多元化办医的误区与要点

  复旦大学医院管理研究所  高解春

  近日,随着卫生部一系列鼓励社会办医,开放民间资本办医政策的出台,多元化办医再次成为医改的热点。纵观改革开放以来多元化办医的风风雨雨,其中折射的失误、迷茫、政策缺陷等等,值得我们认真梳理,总结反思。

  一、多元化办医是卫生体制改革的必由之路

  党的“十七大”报告,首次将包括产权制度改革的体制改革,作为医疗卫生改革的重要内容。而《关于深化医药卫生体制改革的意见》,既新医改方案,明确要求“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。……鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导意见,积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组,稳步推进公立医院改制的试点,适度降低公立医院机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。”可见,以吸引国外和社会资本办医、部分公立医院改制重组为主要手段的多元化办医的蓝图已经绘就,中国公立医院一统天下的格局将被打破。作为新医改重要内容的公立医院体制改革,将以稳步、规范、有序的姿态再次启航。

  众所周知,新中国成立以来,我国公立医院一统天下的单一办医体制,尽管具有政府主导性强、公共卫生落实相对容易等优势,在人民健康水平改善方面取得显著成就;但是与世界各国公立医院同样,其体制缺陷所导致的行政性(官僚性)治理模式、人事制度陈旧、医院结构臃肿、机制突破艰难、所有权管理权界定不清晰,结果普遍存在的效率低下、机制呆板、服务质量不尽如人意,也是不容否认的事实。而人民群众日益增长的健康要求与我国政府财力的有限,使政府只能按照政府财力确保公共卫生和兴办部分公立医院,而通过一部分公立医院改制及吸引社会资金多元化办医成为一种必然;公立医院尽管有市场和技术优势,但缺乏资金和机制的现状也使改制成为一些医院的呼唤;中国加入WTO对国外的医疗市场开放的承诺,使中国医疗市场对外开放也成迫在眉睫的趋势;国有企业二十多年来改制所营造的经济繁荣也使公立医院改制有了更多的佐证……。总之,无论理论探讨与实践反省、全球趋势还是横向借鉴,都证实新医改方案提出的“非营利性医疗结构为主体、营利性医疗结构为补充;公立医疗机构为主导,非公立医疗机构共同发展”的多元化办医将形成我国医院的新格局,而部分公立医院体制改革也成为必然趋势。

  二、多元化办医的概念混淆与认识误区

  面对多元化产权属性医院的蓬勃发展,营利性和非营利性医院的迅速兴起,在相关法律法规尚不完善的前提下,政府和社会对其的认识往往起到很大的导向作用,政府的政策制定者、医院管理者的的观念滞后与认识误区将会产生很大的不良影响:

  1、将医院产权属性与医院分类管理的概念混淆   无论从理论上和国外的医院管理实践上,医院的产权属性与医院的营利性是二个不同的概念。医院的产权属性由医院资产的投资来源,更确切的说是医院资产拥有者的身份所决定;而医院的营利性和非营利性的性质由资产所有者的投资目的,确切的说是医院投资者对医院利润的处置方式所决定。然而,长期以来,我们的卫生政策常常将这二个概念混淆起来,将国有医院与非营利性医院划等号,将营利性医院作为股份制医院、私有医院的专利;许多应该根据医院营利性和非营利性性质进行管理的政策和待遇,如价格核定、税收政策、医保定点等,均按照医院产权属性进行划分。如此必然会造成许多管理上的混乱和政策导向上的错误,即不利于国有公立医院的体制改革和积极投入市场竞争,也不利于民办医院的积极性调动和建立有序、公平的竞争机制。

  2、将医院公益性与营利性及盈利性对立化   医院不同于一般的企业,它具有卫生保健、救死扶伤的明显公益性。但人们往往将其公益性与医院的营利性绝对的对立起来,甚至将医院的公益性与盈利性对立起来。似乎只有公立医院和非营利性医院才是公益性的,才能承担医疗保健和国家医疗保险的责任;而将营利性医院和医院的盈利行为都归为非公益性医疗行为。实际上,无论是国有非营利性医院、民办非营利性医院,还是营利性医院,均应有正常盈利,以保证医院的发展和运作,这与医院承担的公益性责任并不矛盾,更不能以此对民办医院和营利性医院有政策歧视和不公正的限制。

  3、对非公立医院的认识误区   应当看到,股份制、中外合资、外资独资、集体所有制、私有制等非公立医院的崛起,对繁荣我国医疗卫生事业发展、补充国家的卫生投资不足、适应医疗市场的发展需求、对目前国有公立医院的体制机制改革、医疗业务水平促进、形成良性竞争格局,具有不可否认的积极意义,并已成为一个不可逆转的必然趋势。但仍有一些人将非公立医院认为是非主流医院,是社会发展的阶段性产物。具体的表现为对其的发展趋势不予认同,政策法规上不能给予公正、平等的待遇,过多强调对非公立医院的防范、管理和督促,而缺乏对其扶植、引导和支持。

  三、政府正确引导和规范运行是多元化办医的保证

  政府卫生行政部门转变职能的重要内容,就是要从长期只管公立医院、只办资产直属的公立医院、管办合一、监管者和服务者混淆、决策者与执行者不分的角色中转变出来,按照政事分开、管办分开、全行业、属地化管理的原则,进行卫生医疗机构的合理规划。而医疗机构的合理分布、不同类型和不同所有制医疗机构的比例的确定,将是政府规划的基本内容。公立医院在多元化办医格局中具有主导、杠杆、价格参照等积极意义;外资民营医院的介入,对公立医院亦有营造竞争、服务补充等推动作用。制定符合当地医疗服务需求、合理的多元化办医机构比例、严格准入监管,是政府对公立医院改制指导和营造健康的多元化办医格局的主要手段。而我国公立医院改制的先行探索中,某些地方政府具有明显的“卖光”式共性冲动,简单的撒手不管,对民营医院和改制医院又缺乏严格准入和有效监管,结果导致改制结果不理想,再导演出一幕幕“政府回购改制医院”。这些,有许多值得深思与借鉴的教训与启示。

  另外,政府有关社会投资办医的法律政策缺失、改制医院的产权归属不清、投资权益和回报形式不明确、国家税收、医保定点诸方面的不公平、原事业编制员工的薪酬、福利保障的利益冲突、改制过程中运作上的舞弊和不规范等等,这些法规政策及其运作问题,往往是导致体制改革结果不理想,多元化办医格局不能健康形成的深层次问题。

  随着社会多元化投资办医、民营医院、股份制医院的兴起,对我国相关卫生法律法规的亟待更加迫切。必须以法律的形式,将社会投资的权益保护、不同产权属性医疗机构在税收、医保支付、员工聘任、养老待遇上的公平地位明确规定。对民营非营利医院和营利性医院的结余分配、退出机制、股份制医院的资产界定和权益分配等,均应该有法可依,有章可循。

  总之,把握医疗服务体系发展的科学规律、正确认识医院格局的变化趋势,政府以规划、准入、监管为引导手段,注意相关法规、政策、运作的完善和规范,一定会迎来繁荣健康的多元化办医新格局。

  编辑姜天一

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