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破解医患僵局的关键(2012.06-2)

2013-07-17 13:40:01 来源:中国卫生

  破解医患僵局的关键

  文 / 北京大学医学人文研究院教授   王岳

  日前,卫生部和公安部联合下发了《关于维护医疗机构秩序的通告》。但是笔者认为,这个《通告》的作用是非常有限的,或者说《通告》也许会产生一段时间的作用。其实早在2001年卫生部、公安部就联合发布了《卫生部、公安部12号通告》以及《关于加强医疗机构治安管理维护正常诊疗秩序的通知》,其内容与此次《通告》的内容是大同小异的。而医院的正常诊疗秩序以及医务人员的人身安全保护在我国《刑法》、《治安管理处罚法》乃至《侵权责任法》都有明文规定。可见,今天的医院是否可以有一个良好的秩序,医务人员是否可以有人身安全,绝非立法问题,从“对症”的角度应该反思的是执法问题;从“对病”的角度应该反思的是医疗服务水平严重滞后于公众期望的改革与创新问题。

  卫生部和公安部联合发通告是没有问题的,因为目前公立医院的综合主管部门就是卫生部,医院内部的秩序当然属于其不可推卸的责任。我们应该思考的是基层公安机关为什么敢“有法不依”,对医院发生的患者或家属扰乱秩序行为“不作为”。其一是公立医院在公安机关行政“不作为”的情况下,不可能采取行政复议或行政诉讼的救济途径对其行为进行纠错。导致在法律制度中原本设计监督公安机关执法效果的行政救济完全失灵。其二是有些所谓扰乱正常医疗秩序的行为确实很难与医疗纠纷的协商做到泾渭分明。摆花圈、停尸、打砸医院财务往往好界定,公安机关也一般会做处理。而患者或家属如果就找你医院负责人就医疗纠纷协商谈判,不停的谈判,试问你又能如何之呢?所以,我们该把解决目前窘境的重点放在“对病”上,而非“对症”上。

  其实剥去“医闹”表面上的荒诞,追溯其利益博弈的本质,我们不得不承认在此类利益博弈过程中确实有其存在的“合理性”,对“医闹”不该只是高调的谴责。“医闹”反映出的是患者在我国医疗保障制度转型期,对国家医疗保障制度的不满、反映出的是患者对我国医疗纠纷处理机制的失望,反映出的是患者对自己损残后生活的不安……

  首先,医学亟待呼唤人文关怀,转变医疗服务模式,重塑医患信任基石。今天中国的医疗服务模式仍然仅仅定位于“救死扶伤”与国际社会提出的“帮助病人,爱病人”差距太大了!看看网上对伤医事件评论的网友,简直让卫生系统人士无法忍受。但是,抛开情感上的不理智,你却会发现几乎所有“落井下石”的网友都是因为自己或家人就医中医务人员的态度而发难。确实,医生的第一大敌人就是“冷漠”。由于种种原因,医生这一职业非常容易对病人表现出“冷漠”。而病人是非常非常需要你的帮助、安慰和关怀。强烈的期望与残酷的现实,使得病人见到医生往往都非常失望,他们会将不满积蓄、积蓄、再积蓄,最后一次性的爆发出来。所以医生必须克服“冷漠”,而要以“爱心”来面对病人,看着你的病人,做到“感同身受”,体谅他的痛苦和不便,伸出你温暖的手触摸她、安慰她。

  其次,我国亟待疏通医疗纠纷的救济途径,发挥非诉讼纠纷解决机制的作用。无论国内外,都存在大量医患冲突。在宾夕法尼亚州,总共 800位骨科医生,就有 400 位曾经被患者提起过民事诉讼。但美国人不会选择“医闹”,原因就是美国的医疗纠纷救济机制在发挥着公正、高效的作用。我国医疗纠纷的救济机制发挥了有效的作用吗?古老的西方法谚——“迟来的正义不是正义”反映了正义的时效问题,也就是说正义本身具有时效的内涵。迟来的正义没有实际意义,对于渴求正义的人们来说实际上是不正义的东西。一个得到赔偿的胜诉者,胜诉后看着在诉讼中因后续治疗不充分而死去的亲人尸体;一个因为8年诉讼而丢掉原有工作的胜诉者,胜诉后似乎失去了继续生活的目标;一个因为诉讼而花费大量时间“精通”涉案医学、法学知识的胜诉者,胜诉后看着堆积如山的买来的专业书籍,他们是该哭呢还是笑呢?这些迟来的正义判决恰恰反映了生活中诸多不正义的事实。

  第三,必须纠正现有处理医疗纠纷的思维模式,树立起“弱化责任、强化救济”的医疗纠纷调处原则。一方面多数医疗纠纷由于现有的医学技术的局限性很难认清事实。特别是因果关系连精通医术的医学专业也搞不清楚,如果让患者举证则更加势必登天。另一方面,医生在临床工作中是难免发生技术性过错的。可以说,医生是在不断错误和总结中不断成熟起来的。我们应当严惩的是责任性过失而不应当严惩技术性过失。对于技术性过失和说不清因果关系的情况,应当强化赔偿救济。分别通过医疗责任保险和医疗意外保险制度,将医疗的高风险进行“社会化均摊”。近些年来,国内的一些地方开始推行“医师责任险”,但是发现效果并不是非常好。究其原因,就是对保险的理解存在误区。“医闹”大体可以分为两类,一类是医院有错的,一类是医院没错的。“医师责任险”解决的是医院有错的纠纷,那么医院没错的呢?医院没错还在“闹”的患者,被人们视为百分百的“刁民”。但是,想一想为什么医院没错,这些“刁民”还要“闹”,原因只有一个——他们的身上确实发生了损害。根据民法的精神,有损害结果就应当得到民事救济,无论是否有错。我们可以将社会上损害的成因概括为两类:其一叫作“不法之行为”,其二叫作“不幸之事件”。医院有错的纠纷属于前者,而医院无错的纠纷属于后者——“不幸之事件”。法律对“不法之行为”,通过设定过错归责原则,以赔偿实现对被侵权人救济、对侵权人惩戒的法律价值。法律对“不幸之事件”,则是通过设定无过错归责原则(no-fault liability),以强制性无过错保险实现对受害者的救济,以实现民法所追求的利益价值。无过错医疗意外保险恰恰发挥了保险社会化均摊不幸的优势。然而,我们忽视了医疗行为高风险的特点,忽视了医疗不幸的受害人利益,将我们的工作重点放在了旨在均摊过错者法律责任的执业险上,说明卫生系统又一次“以医方为中心”而没有“以患者为中心”。

  第四,对于个别严重医疗损害导致的人身伤害,应该建立救助基金制度。全国各地每年都会发生不少由于抗菌素滥用导致失明、失聪的严重医疗损害,按照目前的赔偿标准有的失明患者仅仅通过司法救济也就只能得到三四十万的赔偿。我国目前的人身损害赔偿还是一个补偿原则,所以有些案件当事人为什么不愿意走法律途径,也是源于赔偿标准偏低,患者或家属认为无法弥补自己肉体和精神的创伤,所以一方面呼吁立法机关提高赔偿标准,而另一方面卫生行政部门应该积极引导社会慈善力量建立专门的救助基金项目,为社会矛盾减压。

  笔者认为,这些年我们处理不好医疗纠纷,《医院投诉管理办法(试行)》和《医疗事故处理条例》也没有实现立法者的立法目的,其主要原因就是我国卫生系统的思维模式出了问题。我们总喜欢将医患对立起来去想解决问题的方法,结果毫无建树。思维模式不改变,立什么法也是没有用的。而医患绝非不可对立,因为如果患者的问题解决不好,医生是很难有一个好的职业环境的,这是毫无疑问的。所以我们应该做任何决策时真正做到从患者利益出发,以患者为中心,将患者的疾苦、困难放在第一位。 编辑 王朝君

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