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四种模式各有利弊(2016.08-1)

2016-09-27 09:56:21 来源:中国卫生
  
  
  中国医学科学院卫生政策与管理研究中心基层卫生与妇幼保健研究室主任王芳说,目前,我国社区层面的医养结合有4种模式:
  
  1.医疗机构与养老机构开展合作,通过签订合作协议,开设绿色通道。
  
  例如,北京市金融街民康社区卫生服务站和政府举办、社会力量经营的街道老年公寓比邻而居,两家机构既保持独立,又连在一起,方便提供服务,除了提供基本医疗和基本公共卫生服务外,社区卫生服务站还要完成医养结合工作。
  
  这种模式简便,形式灵活多样,程序简化,资源互补,但是关系比较松散,可能出现制度约束不够的情况,责任界限不清的问题。费用上通过医保实现部分自付,不在医保覆盖范围内但又不想增加老年人负担的服务免费,其不合理之处在于医务人员劳动没有得到承认。
  
  2.养老机构内开设医疗机构、康复院、护理院等,养中有医。
  
  比如,山东省青岛市的老年公寓就建立了专科康复医院,有床位100张,医务人员60多名。
  
  而上海市的特点是注重总体规划,比如150张床位以上的养老机构才可以开设医疗机构,并纳入为民办实事项目,激励方面采取以奖代补的方式,对人员和机构进行相应的补助和奖励,开设医疗机构的养老机构将被医保覆盖,这是比较周全的考虑。
  
  这种模式效率高,在一家机构内可以得到所有服务,但准入门槛高,必须具备相当强的实力。
  
  3.医疗卫生服务延伸至家庭社区,这是各地普遍实践的一种模式,社区医生提供家庭巡诊、社区护理、家庭病床等服务。
  
  上海市依托家庭医生制度,颁布了家庭病床服务规范,为签约老人提供家庭病床服务,医护人员定期上门查床,实现医护协作,护士按照医嘱为老人提供不仅医疗服务,还有预防保健服务。
  
  山东省曲阜市探索医、康、养一体化服务,其特点是服务团队比较庞大,包括医生、护士、康复、心理等多方面人员组成专门团队,服务对象是行动不便老人、空巢老人等,医疗服务费用纳入医保报销范围。
  
  从社区延伸到家庭是未来医养结合工作的重点,能够满足老百姓的健康需求,使他们在家就可以获得医疗康复服务,但最大的问题是社区医务人员缺口大,医务人员开展基本医疗和公共卫生服务任务重,还要兼顾医养结合工作困难大。
  
  4.医疗机构开设养老服务,医中有养,或医院转型为康复医院、老年护理院等。
  
  由于天然的医护背景,医疗机构提供养老服务在基层非常受欢迎,尤其是失能失智老人。
  
  例如,上海市现有76家医疗机构设立了居家舒缓疗护床位1700多张,2020年全市养老床位要达到户籍老年人口数的3.75%,老年护理床位要占1.5%,卫生系统要负责其中的0.75%,由专门的全科医生和护师负责舒缓疗护区工作。
  
  山东省青岛市依托长期护理保险,在二级以上医疗机构开设养老床位和专护病房。
  
  北京市玉渊潭社区卫生服务中心开设了养护院,通过民政审批,设立了120张床位,实际开放50张,提供短期日间照料门诊服务。
  
  这种模式的优势是专业化、标准化水平高,但是资源有限,而且老年专科医院缺乏动力,激励机制不够,医保资金管理还需要进一步规范。
  
  政策放开促服务开展
  
  社区层面的医养结合工作正处于起步阶段,配套政策仍显不足,经费投入、机构准入、建设标准、资源配置、服务规范、收费标准等还需要完善,下一步政策要及时跟进,这是医养结合工作开展的先行条件。
  
  长期护理保险制度的建立非常重要。王芳表示,目前有的城市建立了长期护理保险,但资金来源于医保结余资金,很多地区医保资金已经穿底,拿不出钱来,因此这种方式无法复制。而且,一些地方长期护理保险实行的是城镇职工医保和居民医保待遇相同,而二者的筹资水平、缴费标准不一样,可能产生不公平问题,很多医养结合的护理服务项目也不在医保报销范围内。
  
  因此,长期护理保险要不要建、怎么建,是独立建,还是依托于医保来建,必须考虑清楚。更重要的是必须建立以老年人生活自理为目标的身体能力需求评估标准和服务标准,判断老人身体情况属于什么级别,享受什么样的保障,进入以后如何退出。标准问题解决了,长期护理保险才有了依据。现实是,这些标准已经有所探索,但在民政、卫生计生等部门标准不一,体系不一,各部门从自己的角度出发,没有很好的融合。
  
  另一项就是要解决法律法规政策自相矛盾的问题。民政部社会福利中心党委书记甄炳亮说,目前,我国正在鼓励医养结合的发展,但是随着一些养老机构出现了火灾等事故,造成了重大社会影响,医养结合相关机构的准入门槛也随之提高了,这种政策矛盾导致医养结合机构在松与紧中面临困境。
  
  还有家庭病床问题,目前,我国各地正在实践探索社区卫生服务机构上门为老人提供家庭病床服务,而法律规定医生的执业地点在医疗机构,上门开展诊疗服务面临违法窘境,医疗风险问题没有明确界定,导致有的地方不敢开展家庭病床服务,而且,上门服务导致医务人员的人身安全遭到威胁该如何处理,法律也要有所考虑。
  
  甄炳亮建议,政府提供基本养老服务的对象应该集中关注失能失智老人,而不是所有人群面面俱到,方式方法要多种多样,给予服务对象补贴,让老年人自己选择机构,鼓励竞争,而不是由政府直接办理。做好规划,失能失智老人的比例是大概恒定的,应分区分级建立医养结合机构,通过资源配置,使床位既不要浪费,也不要缺少,打通养老医疗机构的社保通道,制定护理站、医务室、门诊部的申报审批程序,打通医养结合机构发展的路径。

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