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焦点问题是医改能否顺利推进(2015.12-08)

2015-12-22 12:14:49 来源:中国卫生
 
文/王明晓
 
 
  十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》,其中一个重要内容就是把推进健康中国写入全会公报。更好地理解“健康中国”和“十三五”规划的重要意义,我认为需要用系统论的方法来分析和解读,即把全世界发展趋势看做一个大系统,中国作为其中的一个子系统;把中国的国家发展和民族复兴看做一个大系统,卫生和人民的健康事业则是其中的一个子系统。
 
  首先,要有一个适当的指标体系。
 
  “健康中国”战略的总体目标,就是人民的健康水平要符合当今全人类健康发展的大趋势。在世界这个大体系下,中国人民的健康水平与发达国家、中等发达国家相比处在什么位置;与发展中国家相比处于什么位置;重大传染病预防控制取得了哪些成效;慢病管理方面有哪些体制机制上的创新;全体人民享受医疗服务制度的公平性和可及性有了哪些进展等。除了这些定性指标外,在世界范围内,还有一些公认的健康与卫生量化指标,比如人均期望寿命、孕产妇和新生儿死亡率、卫生投入占GDP的百分比以及医药费用个人负担的比例等,这些定量指标一定要明确。确立一个适当的指标体系,既是为将来一段时期内设立工作目标,也是未来考核卫生发展与改革成果的依据。
 
  第二,一定要把强基层放在突出的位置。
 
  放眼世界,已经很少有国家像中国这样,卫生资源呈倒三角形配置。中国老百姓生病先去大医院,三甲医院人满为患,甚至一些医院连妇产科都要加床,但基层医院门可罗雀,医疗资源闲置严重。造成这种现象的只有是两个原因,一是卫生管理出了问题,分级诊疗制度没有形成;二是医疗资源投入分布失衡,医疗卫生的供给无法满足群众就医需求。实际上这两个问题在我们国家各个地区都不同程度的存在。
 
  在资源配置方面,很多西方发达国家都已经建立了较为完善的家庭医生制度,并且通过该制度让群众的常见病、多发病在基层得以解决,少部分疑难重症才通过基层转诊到大医院,实现了医疗资源的“顶端小、基础大”的三角形配置。这也是我国在“十三五”期间要努力的方向。
 
  相比医疗卫生资源配置不合理,医疗卫生资源不足的问题更是容易被人忽视因素。以医疗资源相对集中的北京为例,现在北京的新建社区很少在一开始做规划时就设置医院,往往都是社区落成之后,居民发现就医不方便,才开始规划建设医院。这时候,政府投入十分有限,社会资本进入又遇到各种瓶颈,往往困难重重。
 
  因此,通过政策引导把卫生资源引向基层,在各项建设发展过程中,把医疗机构的设置放入规划设置之中,这是“十三五”时期的重要任务。而强基层的关键则是强化基层人才队伍。现在基层人才队伍流动性很大,医学人才严重匮乏和流失,一方面的原因是基层医疗卫生机构待遇低,医学人才不愿去;另一方面是基层患者少,而医学又需要终身学习,长期在基层工作医疗技术难以提升,这也是很多医学人才不愿意去基层的原因。这两个原因互为因果,恶性循环,结果就是基层医疗卫生机构既不能吸引医学人才,也无法赢得老百姓的信任。
 
  解决人才队伍建设的问题,就要针对这两大原因“对症下药”。要出台相关政策,让社区医生可以定期去三级医院培训,让他们的经验和技能也能随着年资的增长而不断提高。让医联体、双向转诊,医师多点执业等相关政策真正发挥作用。同时,政府也要从财政投入上对基层予以倾斜,提高基层医务人员的待遇,并对县和县以下医疗卫生机构加强硬件、软件建设,让基层有能力和动力去解决更多的常见疾病,让老百姓可以信任基层医疗卫生机构,更愿意首诊在基层。还要利用经济手段,比如通过差异化的报销比例,引导患者多去基层医院就医。如果政府能按照这样的思路去作为,改变医疗资源不合理分布的问题,并逐步缓解医疗资源总量不足的问题,相信强基层一定会落到实处。
 
  第三,要紧抓焦点问题。
 
  中国的“十三五”规划有两个焦点问题,一个是国企改革,一个是可持续发展。作为国家战略的子系统,“健康中国”的焦点问题就是医改能否顺利推进。“十二五”期间,医改在一些方面取得了巨大成绩,如建立了城镇职工、城镇居民医保制度和新农合制度且覆盖95%以上的国民,获得了国际上的认可,但同时也有一些方面进展较慢,甚至还没有破题,比如公立医院改革。
 
  公立医院改革的关键是公立医院的补偿问题,而这一问题还没有得到解决。数据表明,全国公立医院政府补偿比例平均占医院总收入比例不足10%,实际上很多医院远远达不到这一补偿水平。一个明显的事实是,公立医院基本上属于自收自支单位。作为一名公立医院的院长,每天想的第一件事可能不是医疗和服务质量,而是医院的经济效益如何,因为如果医院经济效益不好而陷入亏损,后果就是职工开不出工资、医院不能运转、医务人员流失……
 
  而医疗服务价格长期不予调整,也让公立医院补偿问题进一步恶化。北京市医疗服务价格目前仍执行1998年的标准,经过十几年的快速发展,社会上的工资、物价、水电气等价格已有几倍甚至十几倍上涨,而医疗服务价格仍然“岿然不动”,这岂非怪事?
 
  虽然说改革有风险,调价须谨慎,但我们仍希望政府能在“十三五”期间,拿出应有的担当,尽快完善公立医院补偿机制,并建立符合实际的医疗服务价格体系。否则,即要公立医院坚持公益性,又要让它向企业一样靠自收自支来“养活自己”,而其价格又不能像企业一样按成本核算,这是显然是有内在矛盾的。因此,公立医院的补偿机制关系到公立医院改革的内在逻辑能否成立,是医改成功推进和“健康中国”战略目标实现的关键。
 
  (作者系煤炭总医院院长)
 
  整理 姜天一

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