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“药房托管” 升温还是降温?(2015.08)

2015-10-20 14:45:42 来源:
 
  文/中国医院协会课题组
 
  整理/刘也良
 
  取消以药补医后,采用何种补偿方式以及如何补偿到位,是医院是否正常运营与健康发展的关键因素。目前,在增加医事服务费,政府加大投入等主要补偿方式外,沉寂几年的药房托管形式再度升温。
 
  那么,开展药房托管是否有助于实现医改的目标,该模式对我国医药卫生体制改革将带来什么影响?推行中需要注意什么问题?
 
  2014年2月~7月,中国医院协会通过问卷调查、实地调研、召开专家座谈研讨会议、文献资料收集等调研方法,收集整理了药房托管的相关数据和信息,并在此基础上进行了分析研究。
 
  争议一路相伴
 
  所谓药房托管,通常情况下是指医疗机构通过契约的形式,将药房交由具有较强经营管理能力,并能够承担相应风险的医药(流通)企业进行有偿的经营和管理,双方明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系,在保证医院供药的前提下,使药房财产保值增值的一种经营活动。
 
  药房托管最初产生于2001年的广西柳州,国内著名药企三九集团从2001年开始托管了柳州市中医院等7家医院药房(药剂科),结果这个最早的药房托管试验,在几年后以医院相继收回药房而告终。
 
  到2006年,南京市政府在全市范围内强力推行药房托管试验,掀起了药房托管第二轮热潮。此轮实验由南京市纪委牵头,从2003年开始在栖霞区尧化医院试点,自2006年4月起,分批在全市156家二级以下医疗机构全面推广。此后,还曾尝试将药房托管推行到市属9家三级医院。结果,随着2009年新一轮医改,基层医疗卫生机构基本药物统一招标制度的推行,这场由地方政府强势推进,主要由国企南京医药集团所属医药企业参与的药房托管实验也随之偃旗息鼓。
 
  沉寂数年后,从2013年开始,药房托管开始了又一轮的回温。特别是2014年1月~2月间,上市企业康美药业连续发布四则公告,宣称已和81家公立医院签订药房托管协议,在业界引发了巨大反响,也引发了对药房托管的新一轮讨论热潮。
 
  此次药房托管再度升温,除了以往寄予该模式的各种诉求外,无论是政府还是参与托管的各相关方,此番诉求更突出、更集中体现在经济利益方面:
 
  从政府方来说,实行药品零差率须基于政府加大医疗投入,然而,在目前一些地方经济环境趋紧、经济下行压力较大,财税收入减少且正值政府性债务还债高峰期的现实情境下,地方政府无力也无意再加大投入,药房托管作为减少政府投入的补偿方式受到某些地方政府的认可。
 
  而从企业方来看,医药流通龙头企业希望凭借自身优势抢占医院药品供应市场,稳定企业销售渠道,扩大经营范围,实现相对垄断。
 
  随着药品零差率及医保支付制度改革等,医院收费方法也将随之改为总额预付与按病种付费等结合的复合型付费方式,医院将通过尽量结余更多的医保资金来提高盈利能力,而不是通过出售更多、更贵的药品来获利,盈利模式发生改变。药品零差率使药房从医院收入部门变成为成本部门。为了保住医院原有的利益,有意愿实施药房托管的医院越来越多,其被寄予的希望也越来越大。
 
  除了商务部鼓励实施该模式外,目前,一些地方政府推行药房托管的力度也较大,该模式有在全国范围内快速推行之势。药房托管备受业内外关注。
 
  目前,从经济发达的“北上广”看,北京托管的药房比例尚不大,例如完全托管的有北京朝阳医院自费药房(和寿春大药房),托管方为嘉事堂公司;上海有上海市第六人民医院东院、上海市东方医院南院等,其组合托管给上药集团和国药集团;广东两大龙头医院广东省人民医院和中山大学附属第一医院,以物流延伸服务形式交由华润托管,广东省第二人民医院则由广药托管。
 
  康美药业快速拿下81家医院,也被指与政府关系融洽。例如,它们旗下有吉林省通化市45家医院;广东普宁市人民医院、普宁华侨医院等9 家医院,广东揭阳市10家医院,辽宁中医药大学直属的4家医院和辽宁省中医医疗集团所属的22家医院的中医药房等。
 
  经济欠发达地区,托管也在进行。
 
  除几大上市公司积极“圈地”外,地方公司也不示弱,例如宁夏回族自治区人民医院宁南医院由宁夏的大型药品配送公司托管。山西阳泉市城区人民医院由阳泉市医药药材公司托管等。
 
  我国目前药房托管多种模式并存,在主体上,既有医院将药房或涉及药的事务托管给有实力的医药流通企业,也有医疗机构利用自我平台自办企业或入股企业托管药房。
 
  在托管形式上:①全托:把涉及药的事务交由相关企业管理。这种方式看似医药分家,其实医院与企业间仍存在利益捆绑,且面临药学人员权益、药学服务、用药安全、责任划分等诸多考验。②部分托管:医院将部分药房,通常是将门诊药房托管出去,但院内用药部分仍由医院管理。③物流延伸:将物流部分托管给相关企业,在药品发到病人手中之前的供给及质量管理由企业承担,医院承担用药责任。
 
  由于药房托管从一开始就存在很大争议,特别是前些年的托管实践,多数因利益分配、政策调整等诸多原因而告终。为避免重蹈覆辙,也为了规避风险和防止可能出现的问题。政府、医院都希望寻找更为妥善的办法,不去触及政策的天花板。而企业,为了获得更大的终端市场和规模效益,也进行了一些改良性的探索,出现了一些新现象、新苗头。
 
  1)让利患者:在新一轮药房托管中,体现对患者的关切是一亮点。无论是直接让利,还是通过自动化和信息化改造提高患者满意度,都表明关联方希望通过让患者受惠获得对改革的认可。
 
  2)注重药学人员待遇:药房托管在很大程度上挫伤了医院药师的积极性和自尊心,影响了医院药学的健康发展和全国37万名药学技术人员积极性。特别是完全托管方式,将药学人员托由企业管理,卖药与用药的执业理念冲突,较高的职业素养和低水平的要求,负责监管用药者反置于被管理的尴尬局面,使得药房托管受到医院医学人员的强烈反对,势必会影响到医改的顺利进行。新一轮托管,较为重视药学人员的待遇水平和发挥其专业技能。
 
  3)强调阳光采购:新一轮药房托管中,较为重视由医院方确定药品目录,且采购在政府指定目录范围内,强调遵循政府有关药品阳光采购的规定。
 
  4)配送责任:独家或少数几家托管,企业责任更为明晰,“利大一窝蜂,利小全避让”的情况受到遏制。
 
  5)加强信息化和自动化管理水平:引入企业管理方式,配备或更新药品发放管理设备。
 
  托管企业所进行的一些改良性探索值得鼓励,但这种在局部出现的好苗头能否继续保持下去,甚至进一步扩大范围,目前还不能肯定;这种良性现象是不是短期的,是不是企业的一种策略,目前还有疑问。我们应该保持一种更冷静、更理性的认识,那就是——只要托管企业依然能够依靠医生的处方权来实现利润,只要旧的利益机制依然能够顺畅运转,托管企业没有理由放弃能够带来巨大利益的旧路径、旧机制,除非有证据表明旧的做法已经得不偿失了。
 
  42.5%的人否定该模式
 
  在中国医院协会收到的有效调查问卷3362份中,药师比例高达77.67%,医院管理者占参调人数12.78。在参调人员中,有69人来自实施药房托管医疗机构。
 
  在对药房托管模式进行评价,认可这种模式的占到16.9%,否定这种模式的高达42.5%,其他约40%的人对这种模式未给予赞成或反对。
 
  在回答“你认为取消以药补医后的补偿形式应该是什么”(多选题),选择政府加大投入的占82.0%,选择增加医(药、护、技)事服务费的占到78.41%,而选择药房托管的仅占6.19%,还有8.16%的为其他。
 
  在回答“药房托管是否有利实现公立医院改革目标”,认为不利的占68.80%,而选择有利的仅占5.06%,选择可能有利的占12.55%,选择没有影响的占13.59%。
 
  在回答“药房托管对我国实施基本药物制度的影响”,认为不利的更是高达70%,而选择有利的不足5%。
 
  在回答“托管后医院是否有利于规范医师处方”,有5.18%的人选择了有利,而选择可能有利的为230人,有2348人认为药房托管后不利于规范医生处方,这一比例占到69.84%。
 
  关于回答“您认为药房托管后医院如何指导并管理临床用药”,认为可交由托管机构管理的占总数的5.71%,选择由医院管理的高达70.85%。由此说明,参调者普遍对托管公司管理临床用药持不信任态度。
 
  对于“您认为区域性托管是否易形成商业垄断行为?”做肯定回答的人数高达96.07%。可见,无论是否赞成药房托管,对托管行为易形成商业垄断是基本认同的。
 
  “药房托管是否会影响到临床药学学科的发展”,这一问题也许最受业内人员关心。而临床药学服务对于保障医疗质量安全,服务医生和指导患者正确用药起着重要作用。本学科无论在国内外均有很强的专业性。这也是为什么在大医院,从事临床药学人员的学历普遍较高的原因。对于这个问题,毫无悬念地有多达71.62%的选择了药房托管不利于临床药学学科发展。选择有利于学科发展的为6.63%。
 
  在回答“您认为实施药房托管对医保的影响”,59.25%的参调者选择了不利, 24.75%的参调者选择了没有影响,选择有利的仅有4.73%。
 
  “药房托管是否有助于防止商业贿赂?”回答无助于防止商业贿赂的占54.13%,回答没有影响的占31.14%,回答有助于防止商业的为5.02%。
 
  对于药房托管是否存在潜在风险的问题,选择存在风险或可能会有风险的比率更是高达了97.02%。这是在所有选项中,认同比率最高的一项。这表明,绝大多数人认为药房托管存在风险,这不得不引起我们高度关注。
 
  那么对实施药房托管会不会在近期减少患者的医疗费用呢?有4.76%的参调者认为可以减少患者费用;更多的人不认可近期能降低患者费用,这一比率占62.88%。不过,需要说明的是,在实地调研中,确有一些医疗机构做到近期减少患者医疗费用。
 
  相比与近期能否减少患者医疗费用,对远期能否降低患者医疗费用,参调者就显得更加不确定。大家对通过药房托管这种模式来改变看病贵的顽疾是质疑的。超过半数的人选择了可能会增加。
 
  在“您对药房托管这种方式有什么看法与建议”的文字叙述中,我们看到更直接的反对意见: “药房托管并不能有效地防止商业贿赂,托管后,医生处方无形中少了医院的监控。会因为利益关系,而减少对基本药物的引进。病人的药费无形中会增加。”
 
  当然,也有赞成的声音。一位本医院实施了托管的医务人员写道:“自动化、信息化减少了人力,但希望托管后能对医院药学发展提供真正帮助。”
 
  也有一些人建议 “医院药房可以把药学技术含量差的部门托管出去,如药库管理;而不能把调剂和其他部门如配液中心、临床药学、制剂室等托管。托管方式建议医院药师还需要医院管理。”
 
  利弊怎么看
 
  药房托管现实存在之因
 
  在一定程度上缓解了政府投入不足,有助于保障医院运营与发展。
 
  企业通过托管占有更多资源,有助于做大做强。国内药品销售的强劲增长势头和巨大潜力市场,将吸引国外医药企业和物流企业进驻,我国药品流通企业面临巨大压力。药房托管或可使我国医药流通龙头企业增加与国外企业的竞争力。
 
  增加基层药品品种,方便患者用药。实施基本药物制度后,基层医疗卫生机构所配备药品种类受到限制。托管后可以绕开药品种类限制,在保证“基本药物”比例情况下,增加“非基本药物”品种,方便患者用药。
 
  为探索医药分开提供一定经验。药房托管实现了所有权和经营权的分离,在某种意义上为探索医药分开提供一定的经验。
 
  企业责任相对明晰。药房托管后,医院与企业的责任划分更为清晰,医疗安全、药品质量、患者权益等都将通过托管合同对托管方进行约束。
 
  有助于切断既往药品利益链。商业贿赂问题,托管前就存在,通过托管有助于切断原有利益链,对既有商业贿赂起到一定的遏制作用(随着时间推移,托管后有可能形成新的利益关系,衍生新的商业贿赂问题),利益链切断同时,会带来药品使用量的下降。
 
  采购渠道相对规范。托管方通常都是有实力的大型药品流通企业,企业管理较为规范,采购的渠道也相对规范。相对于众多参差不齐的企业“混战”,有助于保证药品质量。
 
  专业化物流管理,减少了药品损耗,降低了药品配送的差错率。
 
  减少中间环节,有助降低药价。
 
  药房托管的弊端
 
  1.存在用药安全隐患
 
  监管不到位。托管后,医院对药品的质量监管,包括进药途径、药品贮存等责任更多地推卸给了企业,由于疏于监管,将给患者用药安全带来隐患。
 
  临床药师工作难以开展,特别是当药学人员归企业管理时,更不利于职能的发挥,不利于安全、有效、合理用药。
 
  药品短缺或频繁换药。托管后,因失去了竞争,廉价良效药品短缺的现象将更加突出。受托企业为追求利益最大化,运用垄断排斥其他企业的药品,或优先选择销售差、价格贵的药品。这一行为受药品价格波动而变动,从而导致医生熟悉性能的药品短缺或被取代。医生对更新药品的性能、剂量、用法、不良反应及其他注意事项缺乏了解,易于引发不安全用药。此外,不同厂家产品质量存在差别,“唯低不唯质”,将造成品牌药、利润空间小的药品被排斥。被迫换药,一方面造成治疗困扰,增加患者负担;另一方面也使医生承担换药风险。
 
  药师短缺。门诊药房托管,原门诊有经验的临床药师被抽调病房,而零售企业中执业药师的力量相对薄弱,很难做到对临床用药的咨询和指导。
 
  2.不利于临床药学发展
 
  在医药科技高度发达的今天,一流的医疗质量必须依靠由医师、药师、护师等专业人员组成的医疗团队的密切配合来实现,以往的以药补医政策,使得医院管理者考核医院药师工作价值的时候,更注重的是药品销售带来的经济利益,而忽视药学服务、促进合理用药带来的社会价值和间接经济价值。药房托管不仅未纠正这一偏差,反而愈发走偏,严重影响了临床药学发展,影响了专业学科建设,影响了患者安全、合理、有效用药。
 
  3.挤压上游药厂利润空间
 
  与托管前相比,医院在没有增加任何投入的情况下,获得了更多的利益(包括:转移药师人员的成本、获得自动化设备和软件、科研支持、支付租金等),医药商业公司通过增加份额远远不能实现成本回收,只有通过促使医院多用药和大幅挤压生产企业的利润(一般要求再让利15%~30%)回收成本。
 
  4.加大寻租
 
  药房托管中总能看到政府之手。不久前,饱受舆论指责的康美药业药房托管,即因有关合作规则未公布于众,被指缺乏公平竞争和有碍阳光操作,存在寻租。寻租从根本上是与公平原则相违背的,也是对公共资源的侵害和浪费。今年3月,部分医药界人士在北京联名提议叫停药房托管。他们认为,所谓药房托管是以行政权力配置资源的形式。
 
  5.劣币逐良币
 
  当前,医药生产企业面临招标、托管,生存环境“恶劣”。在这种竞争环境下,唯有生产成本低的药品。这是一种劣币驱除良币的行为,此种情况如不扭转,必将使我国医药行业发展走向畸形,更无助提高研发能力。无力创新,简单仿制,势必造成我国这一用药大国成为医药科技弱国,新药研发贫国。
 
  6.面临法律困窘
 
  法学专家分析,药房托管是一种有偿的经营和管理行为,医疗机构可依法授权给受托方。而受托方为了完成相应的经营指标,必然要付出人力、物力财力,医疗机构应支付其一定报酬所得。这可以理解为《合同法》范畴。然而,目前的情况是受托方将部分经营所得以“托管费”或其他形式支付给医疗机构,这就是变相的“承包”医院药房,其所得涉嫌侵吞国有资产。
 
  从目前来看, 药房托管缺乏法律的明确支持与保护。虽然具有类似于委托的合同关系,但不能按照《合同法》分类关系来调整约束,而且随着医疗机构和受托药品商业企业关系的多样化,两者之间将形成更多的法律联系,一旦出现纠纷,争议将会更大。
 
  没有质量与安全保障的药品在患者使用后一旦出现问题,产生了纠纷,责任到底由谁负责,这又存在法律的空白以及政策的漏洞。
 
  7.滋生腐败及助长不正之风
 
  药房托管并未切断原有利益链条。医院通过转让终端权利索取管理费用,托管后对医生个人的商业贿赂将从明处走向暗处。药厂和药品经销商照样可以影响医生的处方行为。处方权决定药品销售的格局未变,旧有的腐败利益链条被新的替代了,指望通过药房托管来降低患者买单额度极不现实。药房托管实际上是以医院药房名义对外开展经营活动,类似药品销售外包。所以药房托管并不能解决以药补医的问题,反而会加剧医药腐败。药房托管在信息化建设同时也方便了企业“统方”。
 
  8.垄断影响公平竞争
 
  托管企业将医院作为自己的利润“领地”,排斥其他药品经销商代理的产品。托管的范围越广,医院越多,越有可能达到经销垄断的目的,破坏市场公平竞争的原则。托管方靠掌握对医院药房的经营权,可直接面向制药企业议价,差价归托管企业所有。借助垄断的二次议价,严重违反国家相关的法律法规及政策规定。
 
  另一个为人诟病的方面是受托企业拥有独家采购的话语权。所有药品入院时须经过托管方,这种垄断行为,有碍公平竞争。一旦托管方的药企形成垄断,其他医药生产企业只能选择和托管方单方打交道。
 
  9.无助实现公立医院改革目标
 
  一组比较药房托管是否从总体上降低患者药费水平的调研数据表明,对比期间,公立医院门诊人次数大幅增长,上升为28.62%,而门诊次均药品费用却有所下降,但降幅相对较小,只有19.72%。可见,从总体上并未降低患者的药费水平。医院通过药房托管将政策风险转嫁给了企业,企业再转嫁给患者,于是最终损失的还是消费者口袋里的钱,无助于公立医院改革预期目标的实现。
 
  叫停还是淡出
 
  在补偿机制尚不完善的状况下,药房托管作为政府减少投入,企业扩充市场,医院获得利益(补偿)的一种探索方式,有着迫不得已的因素,具有一定阶段性的政策合理性。
 
  因此,立刻叫停恐怕引起较大波动会带来相关方的重大经济损失。在过渡阶段,对已经开始运转的药房托管(物流延伸),最现实的作法是严格规范、限制,遏制其弊端,避免改革走弯路。
 
  随着医药卫生体制改革的深入,该模式必将失去存在的价值而淡出。
 
  建立科学补偿机制
 
  根据深化医改的要求,公立医院改革试点地区在取消药品加成后,应综合考虑医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素,完善科学补偿机制。与此同时,医院应加强成本控制管理、节约运行成本。
 
  除中央财政给予补助外,地方财政也要加大投入,应全面落实对公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政策。同时调整支出结构,调整医疗技术服务(医、药、护、技)价格,充分体现医务人员技术劳务价值,恢复医务人员职业尊严,避免医务人员通过诊疗行为创收,减少医患纠纷,保障医疗质量安全,防止过度医疗。
 
  利用医保支付手段转移投入,也有助于促进医院转变经营理念。
 
  完善规范药品采供
 
  建议各地在积极探索和创新破除以药补医机制的改革中,注重完善工作制度、规范工作程序,坚决杜绝通过药房托管费用等形式变相获利等违规、违纪、违法现象的发生。
 
  公立医院要遵守药品招标采购相关规定,按照规范的程序选择实力强、信誉好、品种全、配送及时的医药商业公司。所有药品采购均应当遵循阳光采购原则,使相关活动透明化。
 
  目前要完善药品供应保障制度,建立医院药品处方集和基本用药供应目录,明确供货方责任和特殊情况下的医院药品自主采购权,避免随意频繁更换药品品种和对部分价格低、用量少的药品供货不及时现象的发生。确保基本药物使用比例符合相关规定。医院药事管理委员会应对药品质量、价格、供应、药学服务等活动进行监督,一旦出现损害医院利益和患者权益的行为应及时纠正。对已实行托管的医院,必要时应解除托管合同。
 
  确立对各级各类医院的投入标准
 
  建议国家有关部门对公立医院运营情况进行精确测算。并在此基础上确立对各级各类以及不同地区医院的投入标准。
 
  不仅测算医院的账,更要测算社会医疗支出的大账。打破医院信息化孤岛,完善并充分利用信息化技术,在保障信息安全情况下,了解医院运营的情况。(公立医院信息不仅包含中国经济诸多重要信息,也存在国民体质数据,这些数据应该受到严格保护。)
 
  加强药师队伍建设
 
  药房托管一大弊端即存在削弱药事管理,不利于药师队伍建设。为此,有必要强调政府要加强临床药学服务体系建设,制定药学服务技术标准,加快推进临床药师制和临床药师培训基地建设,建立长效投入机制。各级卫生计生行政部门应强化对医疗机构药事管理工作的监督管理,加强药事管理组织体系建设,加大药学人才培养力度,依托对口支援、定向培养、进修等方式,做好药学专业技术人员继续教育。
 
  医疗机构应当依据《医疗机构药事管理规定》配备药学专业技术人员,保障药学专业技术人员合理待遇,认真落实临床药师全程参与临床用药、处方审核和处方点评等制度,防范用药风险,提升合理用药水平。
 
  规范行为杜绝商业贿赂
 
  公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则,在开展药学部门相关改革工作中要以破除以药补医机制为落脚点,坚持公开、公平、公正和透明化的原则,严格杜绝腐败行为。在探索引入第三方物流管理参与药房改革时,禁止涉及住院药房,不得削弱医疗机构药事管理职能和药师职责。
 
  建议改革过程中,医院不得利用医药企业药品质量保证金进行投资建设等方式获取利益;不得有统方、开单提成等将医务人员收入与药品销售挂钩的行为。相关企业不得干预医院药品采购品种或临床用药目录。严格防范药房改革过程中出现滥用市场支配地位实施垄断经营和不正当竞争行为。
 
  医院是药品、耗材的使用终端,杜绝药品、检查、耗材等收益与医务人员自身利益挂钩。严格执行廉洁自律各项规定,落实医疗卫生行风建设“九不准”要求,严格规范诊疗行为。严厉打击医药购销领域商业贿赂等不正之风,对向采购机构、医疗机构和个人进行贿赂或变相贿赂的单位和责任人依法进行处理,维护和健全医药购销市场秩序。
 
  严格限定托管红线
 
  药房托管有悖于医改大目标,不应该提倡。建议对已经实施药房托管(物流延伸)的医疗机构,严格规范其托管行为。为此,建议政府在加强监管时有必要设定叫停红线,一旦触线,坚决叫停。
 
  制定和完善法律法规,明确托管合同性质、药房所有权及各自职责。按照现有法律法规,公立医院无权自行签署托管合同。该合同必须由政府授权。合同应明确规定,药房所有权归医院,企业仅代为行使相应业务职能。通过合同严格限定关联方的责权利。
 
  托管过程公开、公正、透明。体现市场公平竞争,防止权力寻租,监管托管行为,让整个过程公开、公正、透明。
 
  防止利用垄断谋不当利益。事实一再证明,绝对的垄断必然带来绝对的腐败。制定有关措施,防止受托方利用垄断谋求不当利益,保护生产厂商和其他流通企业的正当权益。制定有关措施,保护医院药品供应与用药安全。
 
  试行建立采购中心集中托管。药房托管普及过程将是医院让渡终端控制权过程,不利于医改大局。试行建立采购中心集中托管,可以提高议价能力,而不是让企业进入医院内部,形成新的利益链。有学者建议,可以借鉴其他机构的相关措施,比如参照科研机构一院两制。
 
  配套改革未到位,不宜门诊药房社会化。目前,门诊药房社会化的呼声渐高。国外的门诊药房社会化有其必然性,照搬国外模式在目前中国时机不成熟。目前,中国医疗信息不畅通、社区药房(店)的诚信度差及药师学历低、能力差(平均一家药店只有0.1个执业药师)。分级诊疗等相关改革未到位,中国大型医院的门诊量极大,其门诊用药是目前社会药房远远无法满足的。如果门诊药房快速社会化,其后果将是灾难性的。

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